Zubní kaz

Zubní kaz je akutní nebo chronický patologický proces, který se projevuje změnou barvy, demineralizací a destrukcí tvrdých zubních tkání a probíhá za aktivní účasti mikroorganismů.

Během staleté historie tohoto oboru bylo navrženo více než 414 teorií, názorů a konceptů tohoto onemocnění. V roce 1898 Miller představil obecně přijímanou a mnoha vědci potvrzenou chemicko-parazitickou teorii vzniku zubního kazu. Podstata teorie spočívá v tom, že mikroorganismy v ústech, které způsobují zubní kaz, za přítomnosti speciálních nízkomolekulárních sacharidů produkují organické kyseliny. Při jejich prodlouženém působení na zubní sklovinu dochází k její demineralizaci a vzniku kazivé dutiny. Současně existují sekundární faktory, které způsobují zubní kaz. Patří mezi ně rychlost sekrece a složení ústní tekutiny, pH, pufrovací kapacita slin, frekvence a trvání působení sacharidů, poruchy skusu a patologie tvorby zubů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje zubní kaz?

Jedním z hlavních faktorů, které způsobují zubní kaz, je zubní plak. Zubní plak je strukturovaný viskózní usazenina na zubu, která se skládá ze složek slin, bakterií, produktů bakteriálního metabolismu a zbytků potravy.

Proces začíná tvorbou supragingiválního plaku na obtížně čistitelných oblastech zubů (fisury, aproximální plochy, krčkové oblasti korunky). Zubní plak se tvoří v několika fázích. Zpočátku se na povrchu zubu vytváří nestrukturovaný film o tloušťce 0,1 - 1 μm, sestávající ze slinných proteinů. Obsahuje kyselé proteiny bohaté na prolin, glykoproteiny, sérové proteiny, enzymy, imunoglobuliny. Tyto inkluze jsou vzájemně elektrostaticky propojeny. Acelulární film funguje jako polonepropustná membrána, která řídí výměnné procesy mezi ústním prostředím, plakem a zubem.

Ve druhé fázi se na vytvořený film přichytávají grampozitivní koky (Streptococcus sanguis), aktinomycety, veillonella a filamenty. Plak se zvětšuje dělením a dalším hromaděním bakterií. Zralý plak se skládá z husté vrstvy bakterií, která tvoří 60–70 % jeho objemu. Nesmývá se slinami a je odolný vůči vyplachování úst. Složení matrice plaku závisí na složení slin, povaze výživy a produktech bakteriální aktivity. Vzniklý mikrobiální plak je klíčovým faktorem, který způsobuje zubní kaz. Vedoucí roli v procesu tvorby kazu hraje Str. mutans, který se nachází v mikrobiálním plaku a má významnou produktivitu v metabolismu. V přítomnosti cukru Str. mutans pomocí glukosyltransferáz zajišťuje pevnou adhezi mikroorganismů k povrchu zubu. Díky anaerobní glykolýze streptokoky tvoří organické kyseliny (laktát, pyruvát), které po kontaktu se zubní sklovinou demineralizují tvrdé tkáně. Str. mutans je spolu s tvorbou organických kyselin odolný vůči kyselému prostředí. Může existovat při kyselosti pod 5,5. Za těchto podmínek další mikroorganismy hynou. Dalšími mikroorganismy ústní dutiny, které hrají roli v patogenezi zubního kazu, jsou laktobacily a aktinomycety. Laktobacily vykazují metabolickou aktivitu v kyselém prostředí. Aktinomycety mírně zvyšují kyselost zubního plaku, ale přispívají k rozvoji zubního kazu. Zejména Orlander a Blayner v roce 1954 v experimentech na zvířatech prokázali, že pokud jsou chována ve sterilních podmínkách a krmena kariogenní stravou, zubní kaz se nevyskytuje. Jakmile se objeví Str. mutans, kaz se u zvířat vyvinul. Kariogenní infekce se může přenášet i z jednoho zvířete na druhé. Tím byla prokázána možnost přenosu kazem u lidí, zejména z matky na kojence prostřednictvím dudlíku.

Kvalita výživy a frekvence konzumace sacharidů (sacharóza, glukóza, fruktóza, laktóza a škrob), které tvoří živné médium pro mikroorganismy, jsou hlavními faktory, které způsobují zubní kaz. Ústní tekutina má velký význam v systému ochrany dutiny ústní. Obsahuje 0,58 % minerálních složek (vápník, fosfor, fluor atd.). pH je 6,8 ± 4. Denně se vyloučí až 1,5–2 litry. Funkce ústní tekutiny jsou četné. Patří mezi ně: oplachování orgánů dutiny ústní, neutralizace kyselin (hydrogenuhličitany, fosfáty, bílkoviny), remineralizace skloviny (fluoridy, fosfáty, vápník), vytváření ochranné vrstvy na povrchu zubu (glykoprotein, mucin), antibakteriální účinek (protilátky, lysozym, laktoferin, laktoperoxidáza), účast na trávení (amylázy, proteázy). Změny objemu ústní sekrece (hyposalivace) a jejích biochemických vlastností přispívají k rozvoji kazu.

Zubní kaz v bodovém stádiu (počáteční kaz)

Nejsou žádné stížnosti na bolest. Kosmetická vada: bílá nebo pigmentovaná skvrna. Možný pocit bolesti.

Anamnéza: skvrna se objevila nedávno (dny, týdny, pigmentovaná - měsíce). Velikost a intenzita barvy skvrny se zvětšují. Bílá skvrna se může pigmentovat.

Vyšetření odhalí bělavou oblast skloviny nebo pigmentaci skloviny. Bílá je typičtější pro dětské zuby, zatímco pigmentové skvrny jsou typičtější pro dospělé. Lokalizace: krčkové oblasti zubu, jamky, fisury, proximální plochy. Přísná symetrie lézí není typická; možný je mnohočetný zubní kaz. Vysychání zvyšuje matnost a bělost skvrny.

Objektivní údaje. Sondování: povrch skloviny je klinicky nezměněn, sonda se nezdržuje, klouže po povrchu; není drsnost. Není zaznamenána žádná bolest. Termometrie: fyziologická citlivost je nezměněna (zub nereaguje na chlad). Perkuse - reakce je negativní. Postižená oblast skloviny je obarvena methylenovou modří. Transiluminace odhaluje oblast zániku luminiscence. Elektrická dráždivost zubu je v normálním rozmezí (2-5 μA). Na rentgenovém snímku nejsou žádné změny tvrdých tkání a parodontu. Diferenciální diagnostika se provádí s nekazivými lézemi skloviny.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Jaké druhy zubního kazu existují?

Pro zaznamenávání stavu zubů v klinických dokumentech bylo navrženo více než 20 systémů. V naší zemi se používá systém digitálního označování zubů horní a dolní čelisti, který navrhl Zigmonoidi v roce 1876.

V roce 1970 v Budapešti schválily Mezinárodní stomatologická federace (FDI), Mezinárodní organizace pro normalizaci (ISO) a Světová zdravotnická organizace (WHO) mezinárodní systém označování zubů, kde je každá polovina horní a dolní čelisti označena číslem.

Číslo zubu je označeno od měřicího řezáku po třetí molár čísly od 1 do 8.

Ve Spojených státech byl přijat univerzální numerický systém Americké stomatologické asociace.

Trvalý skus:

• 1–8 9–16
• 32–25 24–17

Dočasný skus:

• ABCDE FYHI
• TSRQP ONMLK

ISO doporučuje, aby název zubního povrchu přijatého v klinice byl označen písmeny:

• okluzální - O (O),
• meziální - M (M),
• distální - D (D),
• vestibulární (labiální nebo bukální) - B (V),
• lingvální - L,
• radikulární (kořen) - P (G).

Klasifikaci karyózního procesu lze prezentovat podle následujících znaků.

Topografické:

• zubní kaz v bodovém stádiu;
• povrchový zubní kaz;
• středně těžký zubní kaz;
• hluboký zubní kaz.

Anatomický:

• zubní kaz skloviny;
• kaz dentinu;
• cementový kaz.

Podle lokalizace:

• fisurální kaz zubů;
• aproximální zubní kaz;
• cervikální zubní kaz.

Podle Blacka (1914) se rozlišuje pět tříd na základě lokalizace kariózních lézí.

• Třída 1 - kazy umístěné v jamkách a fisurách molárů a premolárů, lingvální ploše horních řezáků a vestibulárních a lingválních drážkách molárů.
• Třída 2 - kazy na aproximálních (kontaktních) plochách molárů a premolárů.
• Třída 3 - kazy na aproximálních plochách řezáků a špičáků bez poškození řezných hran.
• Třída 4 - kazy na aproximálních plochách řezáků a špičáků s poškozením břitu.
• Třída 5 - kazy v krční oblasti na vestibulárních a lingválních plochách.

Američtí zubaři také rozlišují 6. třídu.

Třída 6 - kazy na břitu řezáků a na vrcholcích tuberkul.

Podle délky trvání kurzu:

• rychle postupující zubní kaz;
• pomalu postupující zubní kaz;
• stabilizovaný zubní kaz.

Podle intenzity vývoje kazu:

• kompenzovaný zubní kaz;
• subkompenzovaný zubní kaz;
• dekompenzovaný zubní kaz (u dětí).

Řada autorů navrhla klasifikace, které zohledňují výše uvedené vlastnosti kazivého procesu. EV Borovsky a PA Leis (1979) tak navrhli následující klasifikaci.

Klinická forma:

• a) bodové stádium (kazivá demineralizace);
• b) progresivní (bílé a světlé skvrny);
• c) přerušované (hnědé skvrny);
• d) zavěšené (tmavě hnědé skvrny).

Kazivý defekt (rozpad):

• sklovina (povrchový zubní kaz);
• dentin;
• středně těžký zubní kaz;
• hluboký zubní kaz;
• cement.

Podle lokalizace:

• fisura kaz zubní kaz;
• kaz v krčkové oblasti.

Po proudu:

• rychle postupující kaz zubní kaz;
• pomalu se rozvíjející kaz zubní kaz;
• stabilizovaný proces.

Podle intenzity poškození:

• izolované léze;
• mnohočetné léze;
• systémové léze.

Zubní kaz

Zubní kaz je charakterizován bolestmi zubů, které jsou striktně kauzální povahy a mizí ihned po odstranění dráždivého faktoru. Přítomnost defektu v tvrdých tkáních zubu.

Anamnéza. Dynamika pocitů: v raných stádiích - pocit bolesti, poté - bolest od sladkostí, poté - bolest od tepelných a mechanických dráždivých látek. Zubní vada se objeví po prořezání (zub prořezává neporušený).

Vyšetření. Lokalizace mimo imunitní zóny (gingivální, proximální plochy, oblast jamek a fisur). Neexistuje striktní symetrie lézí. Možné jsou jednotlivé defekty jednotlivých zubů nebo vícečetné zubní kazy. Během vyšetření se určí skvrna nebo dutina.

Objektivní údaje. Drsnost při sondování dna a stěn kavity. Perkuse je bezbolestná. Elektrická dráždivost zubní dřeně je v mezích fyziologické citlivosti (2-10 μA). Na rentgenovém snímku nejsou patrné žádné změny v periodontálním prostoru.

[ 11 ], [ 12 ]

Povrchový zubní kaz

Stížnosti: bolest z chemických dráždivých látek (ze sladkostí). Je zjištěna kosmetická vada ve formě mělké dutiny, porucha barvy. Je zjištěna drsnost skloviny.

Anamnéza: pocity se objevily nedávno (týdny). Dříve došlo ke změně barvy skloviny v oddělené oblasti zubu. Když se v změněné oblasti objeví pigmentace, bolest ze sladkostí může zmizet.

Inspekce: defekt uvnitř skloviny - stěny jsou bělavé nebo pigmentované. Lokalizace - oblasti s nízkou rezistencí skloviny (cervikální, proximální oblasti, jamky, fisury).

Objektivní údaje. Sondování odhaluje drsnost povrchu. Bezbolestné. Termometrie a perkuse jsou bezbolestné. Sklovina kolem defektu je obarvena methylenovou modří. Transiluminace odhaluje zánik záře. Elektrická dráždivost zubní dřeně je v normálním rozmezí (2-5 μA). Na rentgenovém snímku nejsou patrné žádné změny v periodontální mezeře.

Sondování poskytuje doplňující informace. V případě kazu a kyselé nekrózy je povrch drsný, hrot sondy je zadržen v mikrodefektech. V případě hypoplazie, fluorózy, eroze, klínovitého defektu hrot sondy klouže po povrchu, není detekována žádná drsnost, povrch defektu je hladký a lesklý.

Středně závažný akutní zubní kaz

Stížnosti na bolest způsobenou chemickými, tepelnými a mechanickými účinky, která mizí ihned po odstranění dráždivé látky. Přítomnost dutiny, uvíznutí jídla.

Anamnéza: Kaz může existovat několik týdnů nebo měsíců. Dříve se vyskytovala změna barvy skloviny v oddělené oblasti zubu, drsnost skloviny, bolest od sladkostí.

Vyšetření odhalí dutinu v plášťovém dentinu (střední hloubky), dentin je světlý, bez pigmentace. Lokalizace je oblíbená pro kaz (cervikální oblast, proximální oblast, okluzální plochy, fisury, jamky). Možné jsou jak jednotlivé, tak i vícečetné léze.

Objektivní údaje. Sondování odhaluje drsnost dna a stěn kavity, bolestivost v oblasti spojení sklovina-dentin. Preparace této oblasti frézkou je bolestivá. Termometrie je bolestivá: směrovaný proud chladicí kapaliny vyvolává krátkodobou bolestivou reakci. Perkuse je bezbolestná. Sklovina kolem defektu je obarvena methylenovou modří. Elektrická dráždivost zubní dřeně je nezměněna (2-5 μA). Na rentgenovém snímku nejsou patrné žádné změny v parodontální mezeře, v oblasti kariózní dutiny je zjištěna oblast prosvětlení.

Středně těžký chronický zubní kaz

Stížnosti na přítomnost kazu (uvíznutí jídla). Dno a stěny kazu jsou pigmentované. Bolest chybí nebo je striktně kauzální (z chladu), nízké intenzity.

Anamnéza: kaz může existovat několik týdnů nebo měsíců. Dříve se vyskytla změna barvy skloviny v oddělené oblasti zubu, zdrsnění skloviny. S objevením pigmentace v změněné oblasti mohla bolest vymizet.

Inspekce: kavita se nachází v plášťovém dentinu (střední hloubka a velikost), dno a stěny jsou pigmentované. Lokalizace je oblíbená pro kaz (krčková oblast, proximální, okluzální plochy). Symetrické léze jsou možné, ale častěji izolované.

Objektivní údaje. Sondování odhaluje drsnost povrchu defektu, sondování může být v oblasti spojení skloviny a dentinu bezbolestné nebo mírně citlivé. Preparace EDS frézkou je bolestivá. Termometrie: směrovaný proud chladicí kapaliny může způsobit krátkodobou bolestivou reakci nízké intenzity. Perkuse je bezbolestná. Sklovina kolem defektu není obarvena methylenovou modří. Elektrická dráždivost zubní dřeně je zachována. Na rentgenovém snímku nejsou žádné změny v parodontu, v oblasti kariózní dutiny je detekována oblast prosvětlení.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hluboký akutní zubní kaz

Stížnosti: akutní bolest z chemických, tepelných a mechanických dráždivých látek, která mizí ihned po odstranění příčinné příčiny. Možná změna barvy zubu, defekt korunky, značná velikost kazu, uvíznutí jídla.

V anamnéze je uvedena bolest z chemických dráždivých látek (sladkosti), přítomnost malé dutiny, která se postupně zvětšovala.

Vyšetření odhalí hlubokou kazivou dutinu (značné velikosti). Vstupní otvor je menší než šířka dutiny, což lze snadno zjistit sondáží. Sklovina/dentin na stěnách dutiny může být světlý nebo křídový.

Objektivní údaje. Sondování dna kariózní dutiny je bolestivé, změkčený dentin je poddajný a odstraňuje se po vrstvách. Tepelné podněty způsobují intenzivní, ale krátkodobou bolestivou reakci. Perkuse zubu je nebolestivá. Elektrická dráždivost dřeně je v normálních mezích nebo mírně snížená (až do 10-12 μA). Rentgenový snímek ukazuje oblast projasnění v oblasti kariózní dutiny. Není komunikace s dřeňovou komorou. Na rentgenovém snímku nejsou patrné žádné změny v parodontu.

Hluboký chronický zubní kaz

Stížnosti na kauzální bolest jsou slabě vyjádřeny nebo mohou chybět. Znepokojující je přítomnost kazu, kterým se dostává jídlo, a změna barvy zubu.

Anamnéza: bolest z chemických, tepelných, mechanických dráždivých látek - čistě kauzální, krátkodobá. Při chronickém průběhu - příznaky jsou slabě vyjádřené, periodické.

Při vyšetření je zjištěna kariózní dutina značné hloubky, zasahující do peripulpárního dentinu. Charakteristický je široký vstupní otvor. Dno a stěny dutiny jsou pokryty pigmentovaným dentinem.

Objektivní údaje. Při sondování není cítit bolest nebo je slabě vyjádřená v oblasti dna kavity. Dentin je hustý. Není komunikace s dření. Termometrie je bezbolestná nebo slabě citlivá. Elektrická dráždivost dřeně je někdy mírně snížená (10-12 μA). Na rentgenovém snímku lze určit velikost kariózní dutiny podle oblasti prosvětlení. V parodontu nejsou detekovány žádné změny.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Proximální zubní kaz

Stížnosti: typické je uvíznutí jídla mezi zuby. Změna barvy proximální části zubu. Možná bolest z chladu.

Anamnéza poskytuje jen málo informací.

Při vyšetření nebyl zjištěn kaz. Mohou být detekovány zbarvené oblasti skloviny: křídové nebo pigmentované.

Objektivní údaje. Konvenční sondování přístupných povrchů zubů neodhaluje kazy. Pečlivé sondování proximální oblasti ostrým nástrojem odhalí drsnost - hrot sondy je zadržen v dentinu. Vyplachování úst studenou vodou nemusí způsobit bolest. Cílený proud chladicí kapaliny vyvolává krátkodobý záchvat bolesti. Perkuse zubu je bezbolestná. Transiluminace odhalí oblast zániku luminiscence v proximální části. Elektrická dráždivost zubu je v normálních mezích nebo mírně snížená (2-12 μA). Velký význam má rentgenová diagnostika: rentgenový snímek odhalí oblast prosvětlení v oblasti kariózní dutiny.

Cementový kaz

Počáteční stádium kazu se vyznačuje změknutím cementu. Defekt není detekován, ale povrch se vyznačuje změnou barvy: zesvětluje nebo naopak pigmentuje a získává světle hnědý, načervenalý odstín. Stanovuje se náchylnost k sondování. Vzhled kazivé dutiny je doprovázen destrukcí dentinu. V důsledku toho se hrot sondy snadno ponoří do kořenové tkáně. Termometrie a sondování se stávají bolestivými, což odpovídá klinickému obrazu dentinového kazu (středního nebo hlubokého).

Cementový kaz se může šířit po obvodu zubu, kruhově, směrem k vrcholu kořene nebo naopak směrem ke sklovinno-dentinovému spojení. Vývoj defektu na proximální ploše může probíhat asymptomaticky až do vzniku pulpitidy.

Odstranění zubního plaku usnadňuje vizuální detekci skrytých cementových lézí. Použití ostré sondy umožňuje stanovit změknutí dentinu a úroveň hmatové citlivosti.

Rentgenové vyšetření - k diagnostice proximálního zubního kazu.

Vznik kazu je možný i pod umělou korunkou. Léze omezená na sklovinu je vzácná, pokud je zub pod umělou korunkou krátkou dobu. Pokud je tato doba delší, je dvakrát častější kazivé poškození dentinu. Vznik cementového kazu závisí také na době používání umělé korunky. Kombinované poškození korunky a kořene zubu přímo souvisí s délkou nošení konstrukce. Počet kazivých dutin v oblasti dásní se výrazně zvyšuje a u starších pacientů se vyskytuje kruhový zubní kaz.

Horizontální destrukce korunky zubu, bez jasně vyjádřené kazivé dutiny, je zaznamenána, pokud je zub dlouhodobě pod umělou korunkou. Štěrbinovitý defekt v oblasti dásní se vyskytuje v každém čtvrtém případě. S prodlužující se dobou nošení korunky se zvyšuje výskyt gingiválního kazu. Porušení okrajového utěsnění výplně, rozvoj sekundárního kazu, dochází bez ohledu na dobu, po kterou je zub pod umělou korunkou.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Jak rozpoznat zubní kaz?

Diagnóza zubního kazu krytého umělou korunkou vyžaduje pečlivé vyšetření krčku zubu. Reakce na termometrii se provádí pomocí chladicí kapaliny s nasměrovaným proudem (Coolan). Diagnóza je výrazně usnadněna po odstranění umělé korunky.

Důkladné vyšetření odhalí ztrátu přirozeného lesku postižené oblasti skloviny. Ta se stává matnou a později, když dosáhne chronického stádia s ukládáním melaninového pigmentu a dalších barviv, získá hnědou nebo dokonce černou barvu. Pacient nereaguje na účinky teplotních podnětů. Perkuse tohoto zubu je bezbolestná. Elektroodontometrie diagnostikuje přítomnost indikátorů rovných 3-6 μA, což odpovídá normě.

Na rentgenovém snímku, zejména na aproximálních ploškách zubů, je možné identifikovat ložiska demineralizace, určit postiženou oblast, další průběh a výsledky remineralizační terapie.

V klinické praxi se používají základní a doplňkové metody diagnostiky kazů; mezi základní metody patří:

1. Stomatoskopie. Ozařování zubů ultrafialovou lampou. Při absenci kazu bude zubní sklovina fluoreskovat nažloutlým světlem a v případě poškození zubní struktury (demineralizace) bude zaznamenán pokles fluorescence.
2. Metoda transiluminace. Metoda spočívá v prosvícení zubních tkání halogenovou lampou za účelem vytvrzení kompozitních materiálů nebo speciální lampou s optickými vlákny. Poškození zubní struktury se projeví jako ztmavnutí partií. Metoda se používá k detekci sekundárního kazu kolem výplňového materiálu, trhlin v zubní sklovině a ke kontrole úplnosti odstranění změněného dentinu při ošetření kazivé dutiny.
3. Vitální barvení. Metoda je založena na zvýšení propustnosti sklovinné bariéry barvivy a zóny demineralizace nebo leptání skloviny kyselinou. Zub očištěný od plaku a vysušený se barví 3 minuty tampony s 2% vodným roztokem methylenové modři. Poté se barvivo smyje vodou a zůstává obarvená leptaná oblast skloviny. Intenzita barvy se pohybuje od světle modré po jasně modrou s intenzitou barvy od 0 do 100 % a v relativních číslech od 0 do 10 nebo 12 v závislosti na rozdílu v měřítku. Kontrola se provádí po 24 hodinách, normální sklovina je do této doby obnovena a není obarvena nebo v případě změny kyselinovzdornosti zůstává obarvena ještě několik dní. Doba retence barvy může být použita k posouzení stavu demineralizace skloviny.
4. Kolorimetrický test. Metoda spočívá v postupném vyplachování ústní dutiny 0,1% roztokem glukózy a 0,15% roztokem methylenové červeně. V oblastech skloviny, kde se pH mění na kyselou stranu při 4,4-6,0 a nižších hodnotách, se barva mění z červené na žlutou. Míra detekce kazu je 74,8 % (Hardwick).
5. Reflexe. Detekce kazivého procesu v krčkové oblasti zubu odraženým světlem z lampy osvětlovací soupravy.
6. Přístroj KAVO Diagnodent, jehož laserová dioda vytváří pulzní světelné vlny, dopadající na povrch zubu. Jakmile je změněná zubní tkáň tímto světlem excitována, začne fluoreskovat světelnými vlnami různé délky. Délku odražených vln přístroj analyzuje. Stupeň změn tkáně se na displeji přístroje zobrazuje ve formě digitálních indikátorů nebo zvukového signálu. Přístroj umožňuje identifikovat těžko dostupná místa demineralizace, fisurové kazy zubů aproximálních ploch nebo změněné tkáně během ošetření kazivé dutiny. Provoz přístroje nezpůsobuje pacientovi žádné nepříjemné pocity.

Vyšetření zubních pacientů nám umožňuje posoudit predispozici pacienta ke kariogennímu procesu. Predispozice zubů k kariózní destrukci je charakterizována následujícími znaky: kaz zubů přední řady, rychlá ztráta výplní a vznik nových kariózních kazů do jednoho roku po sanaci, přítomnost několika kariózních kazů na jednom zubu, přítomnost depulpovaných zubů a velké množství zubního plaku.