Chronická parodontitida

Chronická parodontitida je jednou z forem zánětu v periapikálních tkáních zubu. Jako typ patologie parodontálních vazů se chronický zánět může vyvinout bez klinicky vyjádřené exacerbace nebo být důsledkem akutní formy parodontitidy, která nebyla adekvátně léčena.

Chronický zánět parodontu je vždy způsoben možností odtoku exsudátu, obvykle do zubní dutiny. Neustálý příliv patogenních mikroorganismů do parodontálních tkání vyvolává aktivaci dalších zánětlivých procesů v oblastech těla vzdálených od zubů - ve vnitřních orgánech a systémech. V závislosti na příčině, která proces vyvolává, může být chronická parodontitida dlouhodobá a asymptomatická, má tendenci se periodicky zhoršovat a odeznívat. Neustálé a progresivní patogenní účinky na parodontální mezeru nejčastěji vedou k destabilizaci zubu, destrukci kostní tkáně a závažným komplikacím, včetně osteomyelitidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny chronické parodontitidy

Hlavními faktory, které vyvolávají chronický zánět parodontální tkáně, jsou kaz a jeho důsledek – pulpitida. V závislosti na lokalizaci zánětlivého procesu mohou být příčiny chronické parodontitidy spojeny jak s infekční kontaminací, tak s traumatickým poškozením zubu.

Apikální, tj. apikální parodontitidu, vyvolává infikovaná zubní dřeň a marginální neboli okrajový zánět parodontu je nejčastěji způsoben mechanickým mikrotraumatem - zvykem okusovat pero, tužku, louskáním ořechů, méně často údery nebo modřinami. Třetí nejčastější příčinou v seznamu příčin je lékový faktor, kdy je zánětlivý proces vyvolán nesprávnou léčbou pulpitidy, stejně jako lokální alergickou reakcí na injekčně aplikovaný lék nebo zubní materiál během plombování zubu.

V zubní praxi podle statistik zaujímá vedoucí postavení infekční chronická parodontitida, která se rozvíjí v důsledku poškození periapikálních tkání nehemolytickými a hemolytickými streptokoky. Toxické látky uvolňované patogenními mikroorganismy do zubní dřeně vstupují do parodontální tkáně kořenovým kanálkem, méně často infekce proniká do parodontu hematogenně nebo lymfou.

Kromě toho existují tzv. sekundární faktory, které aktivují příčiny chronické parodontitidy:

• Porušení rovnováhy mikroflóry v ústní dutině.
• Malokluze zubů (malokluze).
• Metabolická porucha v těle.
• Nerovnováha mikroelementů a nedostatek vitamínů.
• Chronická onemocnění vnitřních orgánů.
• Stav po infekčním nebo virovém onemocnění.
• Diabetes.
• Endokrinní patologie.
• Významné snížení imunitní aktivity.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky chronické parodontitidy

Nebezpečí chronické parodontitidy spočívá v jejím asymptomatickém průběhu, kdy člověk zánět prakticky nepociťuje. Vymazané příznaky chronické parodontitidy neumožňují včasnou diagnostiku a léčbu, což vede k předčasné ztrátě zubů. Mezi alarmující příznaky, kterým stojí za pozornost, patří mírná bolest při kousání tvrdých potravin. Mírné nepohodlí je možné i při perkusii, poklepávání na zub. Za výraznější příznak zánětu lze považovat vznik píštěle na dásni, což je zpravidla cesta odtoku nahromaděného zánětlivého exsudátu. Bohužel, když se píštěl vytvoří, produkty rozkladu vyjdou ven, všechny bolestivé příznaky ustoupí, takže je poměrně vzácné, aby člověk šel k zubaři a spustil zánětlivý proces, který se dále rozvíjí po dlouhou dobu, až do závažného zhoršení.

Projevy a příznaky chronické parodontitidy závisí na typech zánětu, které mohou být následující:

• Chronická fibrózní parodontitida. Poměrně vzácná forma zánětlivého procesu, charakterizovaná postupnou náhradou postižených parodontálních tkání hustšími vláknitými vlákny. Průběh zánětu je velmi pomalý, člověk prakticky nepociťuje nepohodlí, jsou možné krátkodobé pocity bolesti, které rychle beze stopy odezní. Fibrózní forma zánětu je zpravidla diagnostikována náhodně, když pacient navštíví zubaře z úplně jiného důvodu, například k ošetření blízkého zubu.
• Chronická granulační parodontitida je výraznější a projevuje se tvorbou píštělí pod sliznicí alveol. Zánětlivý proces je doprovázen destrukcí kostní ploténky alveolárního výběžku, granulace se šíří přes vytvořené kostní defekty, aniž by způsobovala bolest. Absence bolesti je vysvětlena skutečností, že exsudát nachází výstup otvorem píštěle, ale pokud granulační útvary rostou, může člověk při konzumaci pevné stravy pociťovat bolest a nepohodlí. Kromě toho je těžké si velké píštěle nevšimnout, tento příznak by měl sloužit jako důvod k okamžité lékařské pomoci.
• Chronická granulomatózní parodontitida je zánět parodontálních tkání s tvorbou specifické kapsle vyplněné granulomy. Tento typ zánětlivého procesu je nejčastěji asymptomatický a je nebezpečný, protože zvětšený cystogranulom vyžaduje chirurgickou léčbu. Mezi varovné příznaky může patřit změna barvy zubů, reakce na teplotu jídla a mírné nepohodlí při kousání do tvrdých potravin.

Všechny typy chronické parodontitidy, navzdory asymptomatickému průběhu, se vyznačují celkovým intoxikačním účinkem na organismus, proto je mezi sekundárními nediferencovanými příznaky třeba zaznamenat periodické zhoršování zdravotního stavu, malátnost, sníženou aktivitu, některé příznaky podráždění CNS. Kromě toho chronický zánět parodontu tak či onak ovlivňuje lymfatický systém, který reaguje na patologický proces zvětšením regionálních uzlin.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Exacerbace chronické parodontitidy

Jediným způsobem, jak včas odhalit a diagnostikovat chronický průběh zánětlivého onemocnění parodontu, je exacerbace. Nejčastěji se exacerbace chronické parodontitidy rozvíjí na pozadí souběžného celkového onemocnění a má závažné následky v podobě abscesů, periostitidy, flegmóny nebo osteomyelitidy čelistní kostní tkáně. Odontogenní exacerbace jsou možné i jako samostatný stav, kdy patogenní mikroorganismy pronikají do maxilofaciálních tkání hematogenní nebo rhinogenní cestou, ve většině případů se jedná o stafylokokovou nebo streptokokovou infekci.

Příznaky exacerbace chronické parodontitidy:

• Zhoršení celkové pohody v důsledku intoxikace těla.
• Je možné zvýšení tělesné teploty.
• Bolest hlavy.
• Bolest v oblasti infikovaného zubu.
• Jasná lokalizace bolesti, pacient vždy přesně ukáže na bolavý zub.
• Otok dásní, infiltrace.
• Absces se může vytvořit, pokud zánětlivý exsudát nemá žádný odtok.
• Zvýšená bolest zubů při jídle nebo poklepávání.
• Pohyblivost zubů.
• Pocit „růstu zubu“; zub se zdá být vymrštěn z lůžka kvůli oteklým periapikálním tkáním.
• Zvětšení regionálních lymfatických uzlin.
• Je možný asymetrický otok obličejových tkání.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Chronická parodontitida v akutním stádiu

Exacerbace chronického zánětu je v klinickém smyslu shodná s příznaky akutní hnisavé parodontitidy. Stádium exacerbace má zpravidla předchozí epizody mírné aktivace symptomů, které samy odezněly a pacient nevyhledal lékařskou pomoc.

Nejčastěji se u chronické parodontitidy v akutním stádiu projevuje prorůstání granulačních útvarů v parodontálních tkáních. Periodontitida chronika granulans exacerbata je poměrně závažný zánětlivý proces, kdy se objevují znatelné klinické příznaky ve formě bolesti při jídle, pocitu zvětšeného zubu (typický syndrom zarostlého zubu), otoku dásní a méně často obličeje. Objektivními příznaky jsou hluboká kazivá dutina, často gingivální píštěl s uzavřeným průchodem, bolestivé pocity při perkusi zubu, hyperemická sliznice ústní dutiny.

Chronická parodontitida v akutním stádiu se může klinicky podobat akutní osteomyelitidě čelisti, abscesu parodontální tkáně, exacerbaci hlubokého kazivého procesu nebo akutní sinusitidě. Potřeba rozlišovat klinické projevy u chronické formy parodontitidy může komplikovat diagnostiku, ale moderní stomatologie má přesné metody a vybavení, které umožňují včasné objasnění a potvrzení správné diagnózy. Primární diagnostické předpoklady jsou vyloučeny nebo potvrzeny rentgenovým vyšetřením, přesněji řečeno snímkem, který jasně ukazuje rozšířenou parodontální mezeru s charakteristickým „plamenným“ vzorem. V případě potřeby se provádí několik rentgenových vyšetření (panoramatických snímků), které pomáhají sledovat dynamiku účinnosti terapie.

Chronická parodontitida v akutním stádiu se nejčastěji léčí konzervativně, což zahrnuje vytvoření přístupu do kanálku, mechanickou sanaci a ošetření, včetně podání antiseptik a potřebných léků. Po zastavení hlavního zánětlivého procesu se zub uzavře trvalou výplní. Pokročilý zánět, komplikovaný periostitidou a flegmonou, který vylučuje možnost zachování zubu, však může vyžadovat chirurgický zákrok. Aby se zabránilo šíření infekce do okolních tkání a zubů, provede se řez v dásni, vytvoří se podmínky pro odtok hnisavého exsudátu a provede se léčba zaměřená na neutralizaci intoxikace organismu.

Možná je také hemisekce nebo amputace kořene, částečná resekce apexu a zub může být kompletně odstraněn, pokud konzervativní terapie nepřinese výsledky a zánět neustoupí do 5-7 dnů.

Exacerbace jsou možné u jakéhokoli typu chronického zánětu v parodontu, ale podle statistik v tomto seznamu „vede“ granulující parodontitida, která se vyznačuje opakujícím se průběhem a poměrně rychlým vývojem procesu v důsledku proliferace granulací.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Chronická parodontitida u dětí

Chronický zánět v parodontu je častější u dětí než u dospělých, obzvláště častá je chronická granulující parodontitida mléčných zubů v oblasti molárů (rozdvojení kořenového systému). Etiologie a faktory, které vyvolávají chronickou parodontitidu u dětí, se příliš neliší od příčin zánětlivého procesu u starších pacientů, nicméně existují určité zvláštnosti. Specifičnost struktury parodontální tkáně v dětství je taková, že jak dáseň, tak periapikální aparát mají řídkou strukturu, tkáňová vlákna nemají dostatečnou hustotu. To činí parodont náchylnějším k infekcím, poranění, ale také vytváří podmínky pro neustálé rozložení a odtok zánětlivého exsudátu, což brání jeho hromadění a tvorbě cyst a granulomů.

Chronický zánět parodontitidy u dětí může být jak primární, tak se může vyvinout v důsledku zmeškané a neléčené exacerbace, včetně exacerbace pulpitidy. Vedoucí místo v seznamu etiologických příčin zaujímá caries dentis - zubní kaz, který je dnes podle statistik diagnostikován u 80 % dětí. V důsledku kazivého poškození zubu se rozvíjí pulpitida, která se také často neléčí včas, pokročilý zánět dřeně vytváří všechny podmínky pro pronikání infekce do parodontální tkáně, což často vede k předčasné ztrátě zubů. Nebezpečí, které chronická parodontitida u dětí s sebou nese, je patogenní účinek na základy blízkých zubů, když se posunou, kořen přestane růst podle fyziologických norem, zub buď prořezá před datem splatnosti, nebo vyroste vadný.

Klinické projevy chronického zánětu v parodontu nejsou vyjádřeny, dítě může často pociťovat dočasné nepohodlí při jídle, ale nevěnuje mu pozornost. Detekce parodontitidy je možná pouze při exacerbacích procesu, kdy se objeví silná bolest, nebo při pravidelných dispenzárních prohlídkách, které by se měly stát pravidlem pro každé moderní dítě.

Parodontitidu mléčných zubů lze léčit konzervativně i chirurgicky, vše závisí na stavu zubu a stupni zanedbání zánětu. Pokud jsou parodontické tkáně zcela zanícené, existuje riziko poškození zárodku sousedního zubu, a proto je nutné extrahovat zub, který způsobil parodontózu. Pokud je možné mléčný zub zachránit, provede se sanace kanálku, zastavení zánětu a vyplnění zubu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Chronické formy parodontitidy

V závislosti na povaze deformace periapikálních tkání, morfologickém a klinickém obrazu mohou být chronické formy parodontitidy následující:

1. Fibrózní parodontitida.
2. Granulující parodontitida.
3. Granulomatózní parodontitida.

Vláknitá forma chronického zánětu parodontu se vyznačuje dlouhým asymptomatickým průběhem procesu, při kterém jsou tkáně parodontální mezery nahrazeny hrubšími, hustšími vláknitými vlákny. Pojivová tkáň není fyziologicky a anatomicky přijatelná pro periapikální aparát, nevytváří podmínky pro normální prokrvení zubu, takže vazy postupně ztrácejí své funkce. Nejčastěji člověk nepociťuje nepohodlí a bolest, zánět se klinicky prakticky neprojevuje. Vláknitý zánět je možné diagnostikovat pouze pomocí rentgenového snímku, k tomu dochází při běžném vyšetření nebo při ošetření blízkého zubu.

Granulující forma parodontitidy se také vyvíjí bez zjevných klinických příznaků, ale zánět rychleji postihuje parodont. Kromě toho může vzniklou píštěl pacient odhalit sám a může být důvodem k návštěvě zubního lékaře. Pokud má píštěl otevřený průchod, zánětlivý exsudát proudí do ústní dutiny, což pomáhá snižovat bolest a také zajišťuje pomalý průběh procesu. Nebezpečí granulující parodontitidy spočívá v postupné destrukci alveolárního výběžku, pokročilý proces často neumožňuje zachovat zub a musí být zcela odstraněn.

Granulomatózní parodontitida je charakterizována postupnou tvorbou cysty, která nezpůsobuje bolest. Granulom tlačí na alveolární výběžek, postupně jej posouvá a ničí, což vede k nevratnému procesu v podobě zlomeniny kořene zubu nebo osteomyelitidy. Cystogranulomy jsou navíc zdrojem neustálé infekce uvnitř těla a vytvářejí podmínky pro chronické zánětlivé procesy ve vnitřních orgánech.

Špatné klinické projevy neumožňují včasnou detekci granulomatózního zánětu a nejčastěji se léčí chirurgicky.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Chronická granulující parodontitida

Chronický zánět v granulační formě je považován za jeden z nejaktivnějších typů chronické parodontitidy, protože samotná tvorba granulací nemůže jinak než způsobovat nepohodlí, proto má pacient možnost neprodleně kontaktovat zubního lékaře a získat odpovídající pomoc. Granulační tkáň se může šířit stěnou alveolárního výběžku až na kůži obličeje a někdy zcela nahradit kostní tkáň alveoly. Periodické akutní fáze procesu doprovázejí tvorbu píštěle, kterou nahromaděný exsudát nachází odtok. Jakmile je obsah schopen vystoupit, exacerbace ustoupí a proces se opět stává pomalým, asymptomatickým. Klinické příznaky také chybí v důsledku senzibilizace organismu, který se jedinečným způsobem přizpůsobuje neustálé infekci ze zdroje odontogenního zánětu. Chronická granulační parodontitida je také charakterizována toxickým účinkem na organismus v důsledku resorpce v alveolárním výběžku a absorpce produktů zánětu do krevního oběhu. Paradoxně, píštěl, která uvolňuje exsudát do ústní dutiny, může snížit intoxikaci; Jakmile se píštěl ucpe, proces přechází do akutního stádia a aktivuje celkovou otravu organismu. Granulující forma zánětu je považována za poměrně dynamickou a snadno diagnostikovanou, na rozdíl od jiných typů chronického zánětu parodontální tkáně.

Příznaky chronické granulační parodontitidy závisí na fázi procesu (exacerbace nebo remise) a mohou být následující:

• Během akutní fáze se může při mechanickém tlaku na zanícený zub objevit mírná bolest.
• Bolest má paroxysmální charakter a zesiluje se při konzumaci pevné stravy.
• Kolem postiženého zubu se může objevit mírný otok dásní.
• V oblasti vrcholu zubu je jasně hmatatelný infiltrát.
• Exacerbace nejčastěji končí tvorbou píštěle, která neutralizuje bolest.
• Pokud se granulační tkáň aktivně šíří, může člověk pocítit vznik atypického těsnění v ústní dutině - pod sliznicí.
• Během fáze remise se může při konzumaci teplého jídla objevit bolest.
• Nejčastěji se v zubu nachází kazová dutina, do které se při vniknutí kousků jídla může dostavit bolestivý pocit, který po ošetření dutiny a odstranění částic jídla odezní.

Chronická granulující parodontitida se léčí dlouhodobě, prognóza závisí na stádiu zánětu a délce jeho průběhu. Moderní stomatologie usiluje o zubošetřující metody léčby, ale zcela zničený kořenový hrot a hrozba šíření infekce do okolních tkání mohou být důvodem k extrakci původce.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Chronická granulomatózní parodontitida

Granulomatózní forma chronické parodontitidy je považována za jednu z nejpomalejších klinických projevů. Tento typ zánětu se může vyvinout jako samostatné onemocnění, ale může být také důsledkem granulačního procesu ve fázi remise, kdy se v apexové zóně vytvoří vláknitá kapsle, která se mění v cystogranulomový stav. Je to hustá vláknitá tkáň, která brání dalšímu pronikání infekce do těla a slouží jako bariéra proti šíření bakteriálních produktů rozpadu. Chronická granulomatózní parodontitida se vyznačuje dlouhým asymptomatickým průběhem, jediným znatelným příznakem může být poměrně velká granulomatózní formace v projekci apikální zóny kořene zubu.

Podle morfologických znaků se granulomatózní parodontitida dělí na 3 typy zánětu:

1. Jednoduchá granulomatózní parodontitida, při které granulomy sestávají z husté vláknité tkáně.
2. Epitelová granulomatózní parodontitida, kdy struktura granulomů zahrnuje epitel. Takové útvary vypadají jako radikulární cysty a mohou být známkou primárního onkologického procesu v čelisti.
3. Cystogranulomatózní parodontitida, při které granulomy tvoří cysty se zánětlivým exsudátem uvnitř.

Granulomy bývají lokalizovány jak v apexové zóně, tak i na straně kořene (apikálně-laterální), a také v bifurkační zóně vícekořenových zubů.

Ošetření jednokořenových zubů postižených granulomatózní parodontitidou se provádí v jednom sezení, za předpokladu, že je kanálek dobře ošetřen. Léčebný režim je standardní:

• Otevření a mechanické ošetření apikálního kořenového kanálku.
• Sanace kanálu a ošetření zánětlivého ložiska až do úplného odtoku exsudátu.
• Uzavření kanálu výplní.

Vícekořenové zuby se léčí obtížněji, protože přístup k parodontitidě je buď uzavřený, nebo obtížný. Taková parodontitida je plná komplikací ve formě exacerbací procesu, které se zastavují pomocí fyzioterapie, protizánětlivých léků a pravidelných aseptických výplachů. Pokud se infekce rozšířila pod periost, dáseň, používá se disekce dásňové tkáně k vytvoření vývodu pro nahromaděné produkty rozpadu. Pokud konzervativní terapie není účinná, lékař provede částečnou nebo úplnou resekci zaníceného kořenového vrcholu nebo replantaci při léčbě vícekořenového zubu.

Obecně lze granulomatózní parodontitidu považovat za vyléčenou nejdříve po roce, kdy dojde k úplnému zjizvení a regeneraci tkáně v místě granulomů.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chronická fibrózní parodontitida

Nejmírnější formou zánětu parodontu, nejméně asymptomatickým a klinicky neprojevným typem, je chronická fibrózní parodontitida (periodontitis chronika fibroza).

Patogeneticky dochází k fibrotickému růstu postupně, nepozorovaně a může být nezávislým procesem, ale také důsledkem zhoršení granulomatózního nebo granulujícího zánětu parodontální tkáně. Kromě hrubých fibrózních vláken nahrazujících parodontální struktury jsou v ústní dutině při vyšetření viditelné drobné ložiskové infiltráty obsahující lymfocyty, apikální otvor kořene obsahuje zvýšené usazeniny cementových prvků (hypercementóza) a podél obvodu parodontu se tvoří oblasti osteosklerózy. V důsledku neustálé náhrady tkání se parodontální štěrbina rozšiřuje a parodont postupně ztrácí své funkční vlastnosti.

Zánět probíhá bez diskomfortu a téměř bez bolesti. Velmi vzácně mohou pacienti pociťovat mírnou bolest při silném tlaku na způsobený zub, zpravidla se to stává při neúspěšném kousání tvrdého jídla, ořechů nebo pecek. Chronickou fibrotickou parodontitidu lze diagnostikovat pouze pomocí rentgenu a termických testů. Diagnostika se provádí v diferenciálním kanálu, protože fibrotická forma bez specifických příznaků může připomínat pulpitidu v gangrenózním stádiu, kaz.

Léčba fibromyalgie je poměrně úspěšná, jedná se o nejpříznivější formu parodontitidy z terapeutického hlediska. I když je zubní kanálek utěsněn, neotevírá se, protože není nutné vytvářet odtok pro neexistující exsudát. Zánětlivý proces postihuje pouze parodontální mezeru, aniž by ovlivňoval okolní tkáně. Pokud je infekční ložisko velké a nachází se v oblasti vrcholu, je možné kanálek otevřít a sanovat, diatermokoagulace zubní dřeně je extrémně vzácná. Po sanitaci se umístí dočasná výplň a při druhé návštěvě zubního lékaře se pacientovi zub uzavře trvalou výplní.

Chronická apikální parodontitida

Chronická forma zánětu v parodontu se dělí na typy podle lokalizace procesu:

• Apikální nebo chronická apikální parodontitida.
• Marginální nebo gingivální (marginální) chronická parodontitida.

Nejčastější formou chronického zánětu je apikální forma; gingivální (marginální) parodontitida je nejčastěji důsledkem neustálého mikrotraumatu.

Apikální zánět vděčí za svůj název lokalizaci zánětu – v apexu (vrcholu) kořene. Chronická destrukce parodontálních tkání zpravidla začíná právě v této zóně, což je vysvětleno vertikální cestou šíření infekce.

Chronická parodontitida v zóně kořenového vrcholu je zánět periapikální struktury, lokalizovaný přímo v blízkosti apikálního otvoru, méně často postihující ústí laterálních částí vazů. Zánětlivý proces může nabýt chronické formy pouze za podmínky senzibilizace organismu, jeho adaptivní reakce na neustálý vliv patogenních mikroorganismů. Taková podmíněná rovnováha mezi infekcí a lokální ochrannou reakcí může trvat roky, zhoršovat proces a vytvářet prostředí pro postupnou infekci vnitřních orgánů a systémů.

Apikální parodontitida může mít fibrózní, granulující a granulomatózní formu; všechny tři typy zánětu se vyznačují asymptomatickým průběhem a jsou diagnostikovány pouze v akutním stádiu nebo náhodně při běžných zubních prohlídkách.

Etiologie chronické apikální parodontitidy, zejména u dětí, je spojena s infekcí, která se může vyvinout v ústní dutině v důsledku pokročilého kazu, a následně pulpitidy. Jakýkoli typ chronického apikálního zánětu je náchylný k exacerbacím, přechodu do hnisavého procesu a také k relapsům.

Nejpříznivějším průběhem je fibrotická apikální parodontitida, týká se stabilizačních, adaptačních procesů. Granulující a granulomatózní parodontitida jsou destruktivní záněty, často obtížně diagnostikovatelné, plné komplikací a obtížně reagující na konzervativní zubošetřující terapii.

Chronická apikální parodontitida

Než pochopíme příčiny, které vyvolávají Periodontitidu chronika apicalis – chronickou apikální parodontitidu, je nutné objasnit, jak je anatomicky propojen apikální otvor kořene zubu a parodontální tkáň.

Zubní dřeň má přímé spojení s vrcholem parodontu, její tkáně jsou spojeny s vrcholem parodontu pomocí bočních otvorů a kanálků. Pokud se dřeň zanítí a není včas ošetřena, produkty zánětlivého procesu se postupně šíří přes apex do všech parodontálních tkání, ale nejprve je postižen apikální otvor. Takto se rozvíjí chronická apikální parodontitida, která je nejčastěji důsledkem dlouhodobého poškození kazem, a poté pulpitida. Vzhledem k tomu, že parodont je ve svých ochranných vlastnostech mnohem aktivnější než tkáň dřeně, zánětlivý proces se zřídka projevuje výraznými příznaky, patologická rovnováha a neustálý „boj“ s infekcí v parodontu může trvat roky, aniž by byl doprovázen znatelným diskomfortem nebo bolestí. Jediným příznakem po určité době může být tvorba granulomu nebo cysty dostatečně velké, aby ji pacient začal cítit v ústní dutině.

Takový latentní průběh procesu je spojen s mnoha obtížemi, a to jak diagnostickými, tak terapeutickými. Chronický apikální zánět se svými pomalými a neprojevenými příznaky může podobat periapikální osteofibróze, sklerotizujícímu fibromu, neoplazii a následkům traumatu dásní.

V etiologickém smyslu je příčina chronického apikálního zánětu snadněji hledatelná, nejčastěji je způsobena pulpitidou, která je potvrzena rentgenovým snímkem. Rentgen jasně určuje patologické rozšíření parodontální mezery, vyšetření umožňuje identifikovat citlivost kauzálního zubu na poklep.

Další příznaky, které mohou doprovázet chronický apikální výběžek v parodontu:

• Během období exacerbace zánětu je možná znatelná bolest, která se zesiluje mechanickým tlakem na postižený zub.
• Bolest je bolestivé povahy a může sama od sebe ustupovat a znovu se objevovat.
• Nedochází k otoku dásní.
• U granulující formy apikálního zánětu lze na sliznici v oblasti kauzálního zubu pozorovat infiltráty vyplněné lymfocyty.
• Granulomatózní forma apikální parodontitidy je charakterizována tvorbou poměrně velkých cystogranulomů.
• Když se vytvoří píštěl a exsudát odteče, bolest ustoupí.
• Možné jsou sekundární příznaky celkové intoxikace, které nejsou specifické a nejčastěji nejsou diagnostikovány jako důsledek chronické infekce organismu. Slabost, únava, ztráta chuti k jídlu, nezpůsobené zjevnými faktory, by měly být pečlivě vyšetřeny na souvislost s chronickým zánětem v ústní dutině.

Léčba chronického apikálního zánětu v parodontu závisí na složitosti, stupni zanedbání procesu a formě parodontitidy. V současné době se zubní lékaři snaží o metody šetrné k zubům, takže pokud je to možné, provede se sanitace zubního kanálku a vytvoří se podmínky pro dostatečné odstranění zánětlivého exsudátu. Po zastavení zánětu se zub utěsní plombou. Extrakce zubu je možná i v případech, kdy je zubní kost důkladně zničena, pohyblivost zubu je vysoká a existuje riziko šíření infekce do dalších, zdravějších tkání.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Diagnóza chronické parodontitidy

Diagnóza zánětlivého procesu v periapikální struktuře se provádí podle standardního schématu, ale diagnóza chronické parodontitidy je vždy poměrně obtížná kvůli pomalému a asymptomatickému průběhu procesu.

Ústní vyšetření se provádějí podle obecně uznávaného algoritmu v zubní praxi - dotazování a sběr anamnézy, vyšetření ústní dutiny, analýza a hodnocení výsledků klinických a instrumentálních vyšetření. Hlavními metodami, které pomáhají potvrdit chronickou formu parodontitidy, jsou vyšetření a rentgen.

Rentgenové snímky se pořizují opakovaně - při první návštěvě lékaře, po terapeutických opatřeních a také během endodontického ošetření, aby se sledovala dynamika a účinnost provedených opatření. Kromě rentgenových snímků jsou důležitými ukazateli kvantitativní výsledky založené na bodové stupnici; tato metoda se používá k určení stupně destruktivního poškození kořenového vrcholu a celkového narušení periapikálních tkání.

Klinické vyšetření zahrnuje následující metody:

• Důkladné vyšetření celé ústní dutiny.
• Perkuse kauzálního zubu.
• Palpace ústní dutiny a periapikálních tkání.
• Sondování vstupu do zubního kanálku (stanovení obstrukce a bolesti při průchodu).
• Je možné provádět teplotní testy, které jsou nejúčinnější pro vyšetření dospělých pacientů. Diagnóza chronické parodontitidy u dětí zpravidla nezahrnuje teplotní metodu kvůli věkovým charakteristikám pacienta a subjektivitě popisu pocitů.
• Určení stupně pohyblivosti kauzálního zubu pomocí správného tlaku nebo translačních pohybů.
• Lze použít radioviziografii a elektroodontodiagnostiku. Elektrodiagnostická metoda umožňuje posoudit vitalitu zubní dřeně.

Nejvíce informativní je rentgenový snímek zubu a okolních tkání; interpretace výsledků rentgenového snímku zase závisí na zkušenostech zubního lékaře, protože chronická parodontitida často nemá specifické projevy, ale je klasifikována jako zánět v různých formách - granulační, fibrotické nebo granulomatózní.

Diagnóza chronické parodontitidy podle typu:

1. Chronický fibrotický zánět parodontu je velmi obtížně diagnostikovatelný, což je vysvětleno absolutně asymptomatickou povahou procesu. Kromě toho je morfologicky a patogeneticky fibrotický zánět velmi podobný chronické gangrenózní pulpitidě, takže hlavní metodou diferenciace je rentgenový snímek a jeho interpretace. Objektivní vyšetření ústní dutiny ukazuje zjevný kaz (v 95 % případů), sondáž kanálku je bezbolestná, zubní korunka je intaktní, zub nereaguje na teplotní podněty, perkuse nejčastěji není doprovázena bolestivými pocity. Rentgenový snímek jasněji definuje zřetelně deformovanou parodontální mezeru, která je směrem k vrcholu znatelně rozšířená.
2. Chronická granulační parodontitida je o něco snadněji diagnostikovatelná než jiné typy chronického zánětu parodontu. Při vyšetření ústní dutiny je viditelná hyperemická sliznice, dásně jsou mírně oteklé, je přítomen příznak vazoparalýzy (při tlaku na dáseň se objeví důlek, který se pomalu vyrovnává). Palpace a perkuse způsobují snesitelnou bolest, lymfatické uzliny jsou zhutněné, mohou být zvětšené. Rentgenový snímek ukazuje charakteristický obraz zředění kostní tkáně v oblasti vrcholu (plamenný vzor).
3. Granulomatózní chronická parodontitida je také obtížně diagnostikovatelná, pokud se granulom nachází v hlubokých vrstvách dásní a není jasně projeven. Pokud je granulom lokalizován v oblasti líc, v oblasti horních molárů, pak pacient sám přesně uvede místo výčnělku. Kazivová dutina v kauzálním zubu může být skrytá, perkuse nezpůsobuje bolest, pomocí palpace je možné detekovat malé oblasti zhutnění tkáně v projekci skrytého granulomu. Rentgenový snímek jasně odhaluje zónu zředění kostní tkáně, nejčastěji zaobleného tvaru, destruktivní proces je patrný i v celém zubu, zejména v oblasti vrcholu, v okrajových oblastech kořene jsou patrné známky hypercementózy.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Diferenciální diagnostika chronické parodontitidy

Chronický zánět v periapikálních tkáních je obtížné diagnostikovat kvůli pomalému průběhu procesu, latentním klinickým příznakům a absenci specifických symptomů. Proto je diferenciální diagnostika chronické parodontitidy tak důležitá pro volbu terapeutického směru, který pomáhá odlišit parodontální zánět od chronické pulpitidy, periostitidy, osteomyelitidy a dalších onemocnění, která jsou si klinicky podobná. Hlavním „asistentem“ zubaře v tomto obtížném procesu je rentgen, samozřejmě i praktické lékařské zkušenosti ovlivňují přesnost diagnózy a včasné vyhledání pomoci pacientem pomáhá stanovit typ onemocnění, což se bohužel nestává tak často.

Diferenciální diagnózu chronické parodontitidy lze provést podle následujících znaků:

Chronický fibrotický zánět parodontu	Zubní kaz
Znatelná změna barvy zubů	Barva zubu zůstává nezměněna
Sondování je prakticky bezbolestné	Procházení zubním kanálkem způsobuje bolest
Teplotní dráždivé látky nezpůsobují bolestivé pocity	Zub reaguje na teplotní testy
Rentgenový snímek ukazuje deformaci, destrukci kosti a parodontální tkáně zubu	Rentgenový snímek neukazuje žádné znatelné destruktivní změny v zubních tkáních.
Prahové hodnoty elektrické excitability přesahují 100 μA	Prahové hodnoty elektrické excitability jsou nízké - od 2 do 6 μA.

Granulující parodontitida	Lokální gangrenózní proces v buničině
Zub nereaguje na teplotní podněty	Bolest zubů se zhoršuje při konzumaci horkého jídla
Bolest je palčivá, snesitelná a spontánně odezní.	Bolest je neustálého, bolestivého charakteru.
Sliznice ústní dutiny mohou být hyperemické	Sliznice ústní dutiny jsou nezměněny.
Průchod zubním kanálkem nezpůsobuje bolest	Sondování kanálu je doprovázeno silnou bolestí
Rentgenové snímky ukazují viditelné změny v parodontálních tkáních	Rentgenový snímek ukazuje změny v tkáni dřeně
Existují příznaky celkové intoxikace.	Celkový zdravotní stav není narušen

Granulomatózní parodontitida	Chronická pulpitida
Příznak bolesti není výrazný, bolest se nezvyšuje z horkého jídla	Zub bolí při interakci s horkým jídlem a nápoji
Barva zubu se znatelně mění	Barva zubů nezměněna
Sondování není doprovázeno bolestí	Průchod kanálem je velmi bolestivý
Teplotní testy nezpůsobují reakci	Reakce na teplotní testy
Rentgenový snímek ukazuje rozšíření parodontálního prostoru, destrukci kostní tkáně	Rentgenové snímky mohou ukázat změny v kostní tkáni ve 20–25 % případů.

Diferenciace klinických projevů a výsledků instrumentálních vyšetření umožňuje zvolit léčebnou taktiku, která je adekvátní pro dané onemocnění, což může následně ovlivnit zachování a obnovení funkce zubu.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Léčba chronické parodontitidy

Léčba chronických forem parodontitidy, stejně jako léčebná opatření v případech exacerbace zánětlivého procesu, může být konzervativní i chirurgická. Hlavním úkolem zubaře je rychle zastavit zánět pomocí důkladné sanace zdroje infekce. Prevence šíření infekce do okolních tkání, protizánětlivá terapie je možná pouze za určitých podmínek: •

• Průchodnost zubního kanálku.
• Jasně lokalizovaný zánětlivý proces.
• Zachování většiny kostní tkáně.
• Absence příznaků těžké intoxikace a bolesti.

První fáze léčby chronické parodontitidy obvykle spočívá v mechanickém ošetření zubní dutiny a kanálku. Ty se očistí od produktů kazu, ošetří se speciálními antiseptiky a pokud je to možné, dutina se uzavře trvalou výplní. Při pomalém zánětu a významném hromadění exsudátu se vytvoří vývod, nejčastěji otevřením obturovaného kanálku, a poté se umístí dočasná výplň. Po 2–3 dnech se provede opakovaná sanace a zub se uzavře trvalou výplní. Zánět se zcela odstraní pomocí antibakteriálních zubních materiálů (past), lze použít diatermokoagulaci, velmi účinné jsou laserové metody sanace a ošetření kanálku. Chemické ošetření zubní dutiny se v současnosti používá stále méně kvůli riziku možných komplikací (léková parodontitida). Moderní stomatologie se navíc zaměřuje na maximální zachování chrupu a chemická dezinsekce v tomto smyslu má poměrně agresivní účinek na kostní tkáň, proto je nahrazována bezpečnějšími a účinnějšími metodami sanace.

Chirurgické metody léčby:

• Amputace kořene zubu.
• Hemisekce je odstranění kořenů u vícekořenového zubu.
• Vyříznutí kořenového vrcholu.
• Extrakce (vytržení) zubu.
• Incize a drenáž dásně.

Tyto metody se používají pouze v případech, kdy není přístup do kanálku, například při léčbě chronické parodontitidy zubu moudrosti nebo při léčbě vícekořenových zubů. Chirurgické metody jsou také indikovány, pokud intrakanálková terapie nepřináší očekávaný výsledek a existuje riziko úplného rozšíření infekce do všech tkání ústní dutiny. Je třeba poznamenat, že chirurgický zákrok ve stomatologii je extrémním opatřením, zejména s ohledem na dostupnost moderního vybavení a účinných léků. Chronický zánět v parodontu však může vést ke stavům, kdy je konzervativní léčba v zásadě nemožná. To je dáno dlouhým trváním zánětu, jeho chronicitou a rozsahem destruktivního poškození periapikálních tkání.

Endodontická léčba chronické parodontitidy je samozřejmě příznivější z hlediska prognózy a zachování zubu, kdy korunková část zubu a tvrdé struktury kořene zůstávají neporušené. V takových případech, za předpokladu relativně zdravého parodontálního aparátu, je možná estetická obnova chrupu nebo ortopedie, která umožňuje zachovat nejen vzhled zubů, ale i jejich normální funkci.

Léčba chronických forem parodontitidy

Léčba chronických forem parodontitidy přímo souvisí s diagnostickými výsledky, které určují typ zánětu – granulační, fibrotický nebo granulomatózní. Konzervativní metody léčby jsou nejběžnější, protože moderní stomatologie se zaměřuje na terapii zachovávající orgány. Chirurgický zákrok je považován za extrémní opatření, pokud endodontické metody nepřinášejí výsledky.

První návštěva zubaře obvykle začíná lokální anestezií, poté se provede sondáž zubu a sanace kanálku. Souběžně se kanálek mechanicky nebo chemicky očistí od produktů kazu, od kazivých usazenin. Stupeň plombování závisí na závažnosti procesu, pokud je to možné, zub se okamžitě uzavře, pokud zánět vyžaduje delší léčbu, umístí se dočasná plomba. Nejpříznivější léčbou je fibrózní parodontitida, která se nejčastěji léčí fyzioterapeutickými procedurami a pravidelnými výplachy. Granulující parodontitida je obtížnější a vzhledem ke své prevalenci se léčí déle. Granulomatózní parodontitida je považována za důsledek granulace, takže způsob její léčby je shodný s terapií granulujícího zánětu.

Extrakce zubu, jeho replantace, cystotomie nebo resekce kořenového vrcholu se provádějí striktně podle indikací, pokud konzervativní metody nejsou účinné.

V každém případě léčba chronických forem parodontitidy závisí na závažnosti zánětu a lékař volí adekvátní a nejšetrnější způsob neutralizace patologického procesu.

Léčba chronické granulomatózní parodontitidy

Granulomatózní parodontitida je obvykle důsledkem předchozí granulační formy zánětu. Cystické útvary a granulomy se od sebe liší velikostí, a to určuje volbu léčebné metody.

Granulom je absces v parodontální tkáni, nejčastěji v oblasti apexu, velikost granulomu je menší než 0,5 centimetru. Pokud útvar přesáhne velikost 0,5 cm a dosáhne centimetru, je definován jako cystogranulom.

Léčba granulomatózní parodontitidy může být chirurgická nebo konzervativní, vše závisí na umístění formací a jejich stavu.

Jednokořenové zuby, za předpokladu, že se vytvořil granulom a kanálek je dobře prokrvený, se ošetřují v jednom sezení, během kterého se kanálek sanuje, ošetří, provede se apikální terapie (diatermokoagulace) a zub se utěsní plombou.

Vícekořenový zub, včetně zubu moudrosti, zpravidla neposkytuje možnost sanace kanálku, proto se ho snaží léčit konzervativně impregnačními metodami (stříbrění, resorcinol, jodid draselný). Pokud se během léčby objeví komplikace, nejčastěji se předepisuje zánět vyvolaný léky, fyzioterapie a antiseptické výplachy.

Období úplné obnovy parodontálních tkání může trvat 12 měsíců, takže léčba granulomatózní parodontitidy je považována za poměrně obtížnou a zdlouhavou. Proces jizvení a regenerace tkání je neustále sledován pomocí vyšetření a rentgenových snímků. Pokud po měsíci konzervativní terapie lékař nevidí pozitivní dynamiku, je možné použít chirurgické metody - resekci apexu, replantaci zubu.

Léčba chronické granulující parodontitidy

Chronická granulující parodontitida vyžaduje dlouhodobou léčbu, někdy až šest měsíců.

Pacient musí absolvovat alespoň 4 návštěvy zubaře a kromě nich ještě několik preventivních návštěv k vyšetření a potvrzení účinnosti zvolené metody terapie.

1. První návštěva:
   • Diagnostika.
   • Anestézie.
   • Otevření kanálu.
   • Sanace kanálků, odstranění kazivých usazenin.
   • Odstranění zbytků nekrotické dřeně.
   • Propláchnutí kanálu antiseptiky.
   • Zavedení protizánětlivého činidla do zubního kanálku.
   • Umístění dočasné výplně.
   • Antibiotika mohou být předepsána ve formě tablet.
2. Druhá návštěva:
   • Vyšetření ústní dutiny.
   • Odstranění dočasného výplňového materiálu.
   • Proplachování kanálů, sanitace.
   • Další dočasné vyplnění kanálku antiseptickým materiálem.
   • Náplň vydrží 2-3 měsíce.
3. Třetí návštěva u lékaře:
   • Rentgenová kontrola.
   • Otevření kanálu a jeho ošetření.
   • Trvalá zubní výplň.
4. Čtvrtá návštěva lékaře je nutná k potvrzení účinnosti léčby a absence komplikací.

Léčba granulující parodontitidy může také skončit chirurgickým zákrokem, pokud je zánětlivý proces pokročilý.

V jakých případech je indikována chirurgická léčba granulující parodontitidy?

• Abnormální poloha vrcholu, zakřivení vrcholu.
• Nemožnost sondování kanálu, jeho obstrukce.
• Nedostatek účinnosti konzervativní léčby do jednoho měsíce.
• Progrese zánětu během léčby.

Prevence chronické parodontitidy

Preventivní opatření k prevenci chronické parodontitidy jsou v první řadě prevence zubního kazu a poté pulpitidy. To je možné pouze za následujících podmínek:

1. Pravidelná a důkladná péče o ústní dutinu.
2. Jezte rozumně a omezte sladká jídla.
3. Pravidelné návštěvy zubaře od dětství. Podle statistik snižují zubní prohlídky výskyt zubního kazu o 65–70 %.
4. Při prvních alarmujících příznacích vyhledejte včasnou lékařskou pomoc.
5. Dodržování všech doporučení zubního lékaře během léčby parodontitidy.

Prevence chronické parodontitidy je systémový problém, který vyžaduje nejen vědomý přístup k vlastnímu zdraví ze strany pacienta, ale také neustálou vzdělávací práci ze strany zubních lékařů. Naštěstí moderní medicína, zejména stomatologie, přestala být traumatizující a dnes by návštěva zubaře neměla vyvolávat odmítnutí ani strach. Použití vysoce účinných metod, dostupnost přesného vybavení a rozmanité metody úlevy od bolesti činí zubní ošetření zcela bezpečným. Proto je v prevenci hlavní věcí pravidelné kontroly u lékaře, protože pouze specialista dokáže včas odhalit první příznaky kazu, zánětlivého procesu a pouze zubní lékař může zvolit správnou metodu léčby.

Chronická parodontitida je v současnosti nejčastěji diagnostikovaným onemocněním ústní dutiny a v smutném seznamu zubních problémů se řadí na druhé místo hned po zubním kazu. Chronická forma zánětlivého procesu je nebezpečná nejen absencí klinických projevů, ale také tím, že je neustálým zdrojem infekce vnitřních orgánů, takže jediný způsob, jak se v tomto smyslu chránit, je nebát se návštěv zubaře. I v případě exacerbace bude lékař schopen zvolit nejšetrnější metodu léčby a bude se snažit udělat vše pro zachování zubu a jeho funkce. Návštěvou lékaře jednou za šest měsíců nejen předejdete parodontitidě, ale také zajistíte absenci kazu, zubního kamene, a tedy skutečně zdravý úsměv.