Hemochromatóza

Hemochromatóza (pigmentová cirhóza jater , bronzový diabetes) je dědičné onemocnění charakterizované zvýšenou absorpcí železa ve střevě a ukládáním v orgánech a tkáních pigmentů obsahujících železo (hlavně ve formě hemosiderin) s rozvojem fibrózy. Kromě dědičné (idiopatické, primární) hemochromatózy existuje také sekundární, která se vyvíjí na pozadí určitých onemocnění.

Tato nemoc byla poprvé popsána v roce 1886 jako bronzový diabetes. Dědičná hemochromatóza je autosomálně recesivní metabolická porucha, při které dochází po mnoho let ke zvýšené absorpci železa ve střevě. Ve tkáních se hromadí nadbytečné množství železa, které může dosáhnout 20–60 g. Pokud je 5 mg železa spotřebovaného s jídlem zadrženo denně ve tkáních, pak bude trvat asi 28 let, než se nashromáždí 50 g.

[1], [2], [3]

Příčiny hemochromatóza

V současné době je prokázána role genetických faktorů ve vývoji idiopatické hemochromatózy. Prevalence genu pro dědičnou hemochromatózu (je lokalizována na krátkém rameni chromozomu VI a úzce souvisí s oblastí antigenů systému histokompatibility HLA) je 0,03-0,07% s frekvencí heterozygozity v evropské populaci asi 10%. Hemochromatóza se vyvíjí v 3–5 případech na 1 000 nosičů genu dědičné hemochromatózy a přenáší se autozomálně recesivně. Byl vytvořen vztah mezi dědičnou hemochromatózou - vrozenou vadou enzymu vedoucí k akumulaci železa ve vnitřních orgánech a histokompatibilními antigeny systému HLA -A3, B7, B14, A11.

Molekulárně genetické mechanismy hemochromatózy

Sheldon ve své klasické monografii popsal idiopatickou hemochromatózu jako vrozenou metabolickou poruchu. Objev genetického vztahu hemochromatózy s antigeny HLA umožnil prokázat, že k dědičnosti dochází autozomálně recesivním způsobem a že gen je umístěn na chromozomu 6. Mezi bělošskou populací je frekvence homozygozity (onemocnění) 0,3%, frekvence heterozygotního transportu je 8-10%.

Genetická vazba s HLA-A je stabilní, rychlost rekombinace je 0,01 (1%). Proto byl nejprve defektní gen regulující absorpci železa hledán v oblasti genu HLA-A, ale nebyl tam nalezen. Metody molekulární genetiky umožnily získat oblasti DNA umístěné blíže k telomerám a odhalit nové polymorfní markery. Studium nerovnováhy vazeb pomocí těchto markerů ukázalo vztah hemochromatózy s D ₆ S ₁₀₅  a D ₆ S ₁₂₆₀. Další studie v tomto směru a analýza haplotypů naznačují, že gen se nachází mezi D ₆ S ₂₂₃₈  a D ₆ S ₂₂₄₁, 3–4 megabázemi z HLA-A směrem k telomerám. Pečlivé vyhledávání v oblasti o hmotnosti 250 kilobází umístěné mezi těmito markery odhalilo nový gen, označovaný jako HLA-H. K mutaci tohoto genu (Cis282Tyr) dochází v chromozomech pacientů s hemochromatózou v 85% případů, zatímco u kontrolních chromozomů byla její frekvence 3%. 83% pacientů s hemochromatózou bylo pro tuto mutaci homozygotní.

Předpokládaný gen hemochromatózy je homologní s HLA a zdá se, že mutace ovlivňuje funkčně důležitou oblast. Nicméně protein kódovaný tímto genem zůstává studován, jeho role v metabolismu železa a tedy potvrzení, že tento gen je genem pro hemochromatózu. Dříve byl vztah mezi antigeny HLA a metabolizmem železa prokázán pouze u myší s nedostatkem beta ₂ -mikroglobulinu, u nichž se železo akumulovalo v parenchymálních orgánech neznámým mechanismem.

Studie ukázaly, že asi v 50 % případů obsahují chromozomy s defektním genem způsobujícím hemochromatózu stejnou sadu alel markeru mezi HLA-A a D ₆ S1 ₂ 60, což se u lidí bez hemochromatózy vyskytuje zřídka. Byl pojmenován obecný haplotyp. Předpokládá se, že je to haplotyp první osoby, která vyvinula hemochromatózu a obsahuje nedávno popsaný mutovaný gen. Srovnání haplotypu se stupněm akumulace železa ukázalo, že generický haplotyp je kombinován s těžším ukládáním přebytečného železa. Výsledky stanovení hladiny železa navíc naznačují, že heterozygoti mohou být chráněni před nedostatkem železa. To může zajistit větší přežití a vysvětluje, proč je hemochromatóza jednou z nejčastějších chorob spojených s mutací jednoho genu.

Protože je hemochromatóza úzce spojena s antigeny HLA, je jejich sérotypizace důležitá pro včasnou (před akumulací železa) detekci hemochromatózy u sourozenců pacienta. V budoucnu však tuto studii nahradí mutační analýza genu pro hemochromatózu.

• Heterozygoti

Čtvrtina heterozygotů vykazuje mírný nárůst sérového železa, ale bez nadměrné akumulace železa nebo poškození tkáně. To se však může stát, pokud heterozygoti trpí také jinými nemocemi doprovázenými poruchami metabolismu železa, například hemolytickou anémií.

[4], [5], [6], [7]

Patogeneze

U dědičné hemochromatózy nebyly dosud identifikovány žádné strukturální abnormality feritinu nebo transferinu. Bylo však prokázáno porušení procesu blokování receptorů transferinu v duodenu (ale ne v játrech). Defektní gen se nachází na chromozomu 6, což umožňuje vyloučit primární defekt feritinových podjednotek exprimovaných geny lokalizovanými na chromozomu 11 (podjednotka H) a 19 (podjednotka L), transferin a jeho receptor exprimovaný geny na chromozomu 3, a regulační protein, jehož gen je lokalizován na chromozomu 9. Pokud se prokáže, že gen nacházející se na chromozomu 6 je zodpovědný za výskyt hemochromatózy, popis jím kódovaného proteinu umožní nový pohled na regulaci metabolismus železa.

U idiopatické hemochromatózy je primárním funkčním defektem dysregulace příjmu železa buňkami gastrointestinální sliznice, což vede k neomezené absorpci železa, následované nadměrným ukládáním pigmentu hemosiderinu obsahujícího železo do jater, slinivky břišní, srdce, varlat a další orgány (žádné „omezení absorpce“). To způsobuje smrt funkčně aktivních prvků a rozvoj sklerotického procesu. Existují klinické příznaky jaterní cirhózy, diabetes mellitus, metabolické kardiomyopatie.

Tělo zdravého člověka obsahuje 3-4 g železa, s hemochromatózou-20-60 g. To je způsobeno skutečností, že s hemochromatózou se absorbuje asi 10 mg železa denně, zatímco u zdravého dospělého člověka je to asi 1,5 mg (maximálně 2 mg). Ročně se tedy v těle pacienta s hemochromatózou hromadí asi 3 g přebytečného železa. Proto se hlavní klinické příznaky hemochromatózy objevují přibližně 7-10 let po nástupu onemocnění.

Sekundární hemochromatóza se nejčastěji vyvíjí s cirhózou jater, zneužíváním alkoholu a nedostatečnou výživou bílkovin.

Při cirhóze jater klesá syntéza transferinu, který váže železo v krvi a dodává jej do kostní dřeně (pro erytropoézu), do tkání (pro aktivitu tkáňových respiračních enzymů) a do skladiště železa. Při nedostatku transferinu dochází k akumulaci železa, které se nepoužívá pro metabolismus. Při cirhóze jater je navíc narušena syntéza feritinu, což je forma železného skladu.

Zneužívání alkoholu vede ke zvýšené absorpci železa ve střevě, což přispívá k rychlejšímu nástupu symptomů dědičné hemochromatózy nebo poškození jater a rozvoji sekundární formy onemocnění.

Přítomnost anastomóz v portálovém systému zvyšuje ukládání železa v játrech.

V případě anémie refrakterní na železo (sideroachrsistická) a thalassemia major se absorbované železo nepoužívá, ukazuje se, že je nadměrné a ukládá se v játrech, myokardu a dalších orgánech a tkáních.

Pathomorfologie hemochromatózy

Kdekoli se železo ukládá, vyvolává tkáňovou reakci ve formě fibrózy.

V  játrech  v raných stádiích lze zaznamenat pouze fibrózu portálních zón s ukládáním železa v periportálních hepatocytech a v menší míře v Kupfferových buňkách. Poté vláknité přepážky obklopují skupiny lalůčků a uzlů nepravidelného tvaru (obrázek připomínající  list cesmíny). Architektonika jater je částečně zachována, i když v důsledku toho se vyvíjí velko-nodulární cirhóza. Mastné změny jsou netypické, obsah glykogenu v hepatocytech je normální.

U pacientů s cirhózou jater s oblastmi bez železa je zvýšené riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu.

V  pankreatu  je detekována fibróza a parenchymální degenerace s ložisky železa v acinárních buňkách, makrofágech, Langerhansových ostrůvcích a ve vazivové tkáni.

Výrazné změny se vyvíjejí v srdečním svalu  ,  ve jehož vláknech se hromadí pigment obsahující železo. Degenerace vláken je neobvyklá a často je pozorováno kornatění koronárních tepen.

Usazeniny železa nelze detekovat ve slezině, kostní dřeni a duodenálním epitelu. Obvykle chybí  v mozku  a  nervové tkáni.

Atrofie epidermis může způsobit výrazné ztenčení  kůže. Vlasové folikuly a mazové žlázy nejsou vyjádřeny. Charakteristické je zvýšení obsahu melaninu v bazální vrstvě. V epidermis železo obvykle chybí, ale nachází se v jeho hlubokých vrstvách, zejména v bazálních.

Depozice železa a fibróza se nacházejí  v endokrinních žlázách,  včetně kůry nadledvin, přední hypofýzy a štítné žlázy.

Vejce jsou malé a měkké struktury. Vykazují atrofii embryonálního epitelu bez ukládání železa, intersticiální fibrózu a železo se nachází ve stěnách kapilár.

• Odkaz na alkoholismus

Alkoholismus se často vyskytuje u pacientů s klinickými projevy hemochromatózy, ale zřídka u příbuzných s asymptomatickým průběhem onemocnění. Zneužívání alkoholu může urychlit akumulaci železa u jedinců s genetickou predispozicí k hemochromatóze. U pacientů s hemochromatózou zhoršuje konzumace alkoholu poškození jater. V experimentu s alkoholickým poškozením jater vedlo přidání železa do jídla k cirhóze.

Symptomy hemochromatóza

Hemochromatózou trpí převážně muži (poměr mužů a žen je 20: 1), podrobné příznaky hemochromatózy se objevují ve věku 40–60 let. Nižší výskyt onemocnění u žen je způsoben skutečností, že ženy ztrácí železo menstruační krví během 25-35 let. Přebytečné železo u žen se odstraní během menstruace a těhotenství. U žen s hemochromatózou menstruace obvykle (ale ne vždy) chybí nebo je malá nebo je v anamnéze hysterektomie nebo prodloužená (po mnoho let) postmenopauza. Jsou popsána pozorování familiární hemochromatózy, kdy menstruace přetrvávala u 2 žen patřících do různých generací. Byla také popsána familiární juvenilní hemochromatóza. U mužů se příznaky hemochromatózy objevují v mladším věku než u žen.

Hemochromatóza je zřídka diagnostikována u pacientů mladších 20 let, nejčastěji je detekována ve věku 40 až 60 let. U dětí je hemochromatóza onemocnění akutnější a projevuje se pigmentací kůže, endokrinními poruchami a poškozením srdce.

Klasické příznaky hemochromatózy: letargie, apatie, pigmentace kůže, zvětšení jater, snížená sexuální aktivita, vypadávání vlasů v oblastech sekundárního růstu vlasů, často diabetes mellitus.

Možnost hemochromatózy by měla být zvážena ve všech případech asymptomatické hepatomegalie u muže s prakticky normálními biochemickými parametry funkce jater. Vzhledem k vysoké frekvenci heterozygotů v populaci se domníváme, že se nemoc vyvíjí častěji, než je diagnostikována. Od okamžiku, kdy se objeví první příznaky, dokud není stanovena diagnóza, uplyne v průměru 5-8 let.

Hlavní příznaky hemochromatózy:

1. Pigmentace kůže (melasma) je pozorována u 52-94% pacientů. Je to způsobeno ukládáním pigmentů neobsahujících železo (melanin, lipofuscin) a hemosiderinu do epidermis. Závažnost pigmentace závisí na délce onemocnění. Kůže má kouřovou, bronzovou, šedavou barvu, nejnápadnější na otevřených oblastech těla (obličej, ruce), na dříve pigmentovaných oblastech, v podpaží, v oblasti genitálií.
2. Zvětšená játra  jsou pozorována u 97% pacientů v pokročilém stádiu onemocnění, játra jsou hustá, často bolestivá.

V 37% případů je zaznamenána bolest břicha, obvykle tupá, doprovázená bolestivostí jater. Bolest je však někdy tak intenzivní, že simuluje ostré břicho a může se zhroutit a vést k náhlé smrti. Mechanismus těchto klinických projevů není jasný. Určitou roli připisuje uvolňování feritinu z jater, který má vazoaktivní vlastnosti.

Známky hepatocelulárního selhání obvykle chybí a ascites je vzácný. Slezina může být palpována, ale jen zřídka dosahuje významné velikosti. Krvácení z křečových žil jícnu není běžné.

Primární rakovina jater se vyvíjí  u  15-30% pacientů s cirhózou. Lze ji diagnostikovat při prvních klinických projevech onemocnění, zejména u starších pacientů. Mělo by být podezření, když se stav pacienta zhorší, doprovázený rychlým nárůstem jater, bolestí břicha a ascitu. Možná zvýšené hladiny alfa-fetoproteinu v séru

4. Endokrinní poruchy.

Přibližně u dvou třetin pacientů se rozvinou klinické projevy diabetu, které mohou být komplikovány nefropatií, neuropatií, onemocněním periferních cév a proliferativní retinopatií. U některých pacientů je cukrovka snadno léčitelná, u jiných nemají ani velké dávky inzulinu žádný účinek. Vývoj diabetu může být podpořen dědičnou predispozicí, cirhózou jater, což vede k narušení tolerance glukózy, přímému poškození slinivky břišní usazeninami železa.

Asi u dvou třetin pacientů se jedná o dysfunkci hypofýzy různé závažnosti. Může to být způsobeno ukládáním železa v přední hypofýze a nezávisí to na závažnosti poškození jater nebo na stupni poruchy metabolismu železa. Buňky produkující gonadotropní hormony jsou selektivně ovlivňovány, což se projevuje snížením bazální hladiny prolaktinu a luteinizačního hormonu v séru a sníženou reakcí na podávání příjmu thyro- a gonadotropinu a klomifenu. Nedostatek gonadotropní funkce hypofýzy vede k atrofii varlat, impotenci, ztrátě libida, atrofii kůže a vypadávání vlasů v oblastech sekundárního růstu vlasů. Úroveň testosteronu se zavedením gonadotropinů zvyšuje, což naznačuje zachovanou citlivost varlat na tyto hormony.

Méně častý je panhypopituitarismus s hypotyreózou a adrenální insuficiencí.

5. Srdeční selhání.

Kardiomyopatie je  doprovázena zvětšením srdce, poruchami rytmu a postupným rozvojem srdečního selhání, které je odolné vůči léčbě srdečními glykosidy. 35% pacientů s hemochromatózou umírá na městnavé srdeční selhání.

Změny na EKG v době diagnózy jsou pozorovány u 88% pacientů s dědičnou hemochromatózou. Někdy, zvláště u mladých pacientů, se nemoc může nejprve projevit jako známky srdečního selhání. Poškození srdce je charakterizováno postupným selháváním pravých částí, poruchami rytmu a někdy vede k náhlé smrti. Může připomínat konstriktivní perikarditidu nebo kardiomyopatii. Srdce je často sférické. „Železné srdce“ je slabé srdce.

Dysfunkce srdce je spojena hlavně s ukládáním železa v myokardu a vodivém systému.

6. Syndrom metabolické malabsorpce  je způsoben dysfunkcí tenkého střeva a slinivky břišní v důsledku ukládání pigmentu obsahujícího železo do těchto orgánů.
7. Artropatie

Přibližně u dvou třetin pacientů se rozvine charakteristická artropatie, která postihuje metakarpofalangeální klouby. Postiženy mohou být i kyčelní a zápěstní klouby. Artropatie může být prvním projevem hemochromatózy a je způsobena akutní synovitidou způsobenou ukládáním krystalů pyrofosfátu vápenatého. Rentgenové vyšetření odhalí obraz hypertrofické osteoartrózy, chondrokalcinózy menisků a kloubní chrupavky.

Příznaky hemochromatózy se mohou projevovat po dlouhou dobu (15 let a více), s rozvojem cirhózy jater, délka života nepřesahuje 10 let. U sekundární hemochromatózy je délka života kratší.

[8], [9], [10], [11]

Formuláře

1. Dědičná (idiopatická, primární) hemochromatóza.
2. Sekundární hemochromatóza, formy:
   1. Posttransfuze (u chronické anémie, při jejíž léčbě se dlouhodobě používají krevní transfuze).
   2. Alimentární (hemochromatóza kmene afrických Bantů v důsledku nadměrného příjmu železa s jídlem a vodou; alkoholická cirhóza jater; pravděpodobně Kashin-Beckova choroba atd.).
   3. Metabolické (narušení metabolismu železa u přechodné B-talasemie, u pacientů s cirhózou jater s rozvojem nebo uložením portocavalní anastomózy, s ucpáním pankreatického kanálu, kožní porfyrií atd.).
   4. Smíšený původ (thalassemia major, some types of dyserigropoietic anemia - iron refractory, sideroachrestic, sideroblastic).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnostika hemochromatóza

• Laboratorní údaje pro hemochromatózu

1. Kompletní krevní obraz: známky anémie (ne u všech pacientů), zvýšená ESR.
2. Obecná analýza moči: je možná mírná proteinurie, urobilinurie, glukosurie; vylučování železa močí se zvyšuje na 10-20 mg denně (norma je až 2 mg / den).
3. Biochemický krevní test: hladina sérového železa je více než 37 μmol / l, sérový feritin je více než 200 μmol / l, procento saturace transferinu železem je více než 50%, zvýšení ALT, gama globulinů, thymolový test, zhoršená tolerance glukózy nebo hyperglykémie.
4. Snížení krevních hladin 11-OCS, 17-OCS, sodíku, chloridů, hydrokortisonu, snížení denního vylučování 17-OCS, 17-KS močí, snížení hladiny pohlavních hormonů v krvi a moči.
5. Sternální defekt: punktát má vysoký obsah železa.
6. Při biopsiích kůže - nadměrné ukládání melaninu, při biopsiích jater - ukládání hemosiderinu, lipofuscinu, obraz mikronodulární cirhózy jater. Podle údajů z výzkumu se obsah železa v játrech při primární hemochromatóze zvyšuje téměř 40krát ve srovnání s normou a 3-5krát při sekundární hemochromatóze.
7. Desferal test - založený na schopnosti desferalu vázat železný feritin a hemosiderin a odstranit ho z těla. Test je považován za pozitivní, pokud se po intramuskulárním podání 0,5-1 g desferalu denně vyloučí více než 2 mg železa močí.
8. F erritinové sérum

Feritin je hlavní buněčný protein, který uchovává železo. Sérový feritin obvykle obsahuje malé množství železa a jeho funkce není známa. Jeho koncentrace je úměrná zásobám železa v těle. Diagnostickou hodnotu má však pouze při nekomplikovaném nadbytku železa a neumožňuje spolehlivě diagnostikovat precirhotické stadium hemochromatózy. Normální hodnoty nevylučují nadbytečnou akumulaci železa. Tento indikátor lze použít ke sledování účinnosti léčby.

Při těžké nekróze hepatocytů se hladina feritinu v séru zvyšuje v důsledku jeho uvolňování z jaterních buněk. Kromě toho jsou u některých druhů rakoviny pozorovány vysoké hladiny sérového feritinu.

9. Punkční jaterní biopsie

Biopsie jaterní punkcí je nejlepší metodou pro potvrzení diagnózy a také vám umožňuje určit závažnost fibrózy nebo cirhózy jater a stupeň akumulace železa. Množství železa v bioptickém vzorku koreluje s celkovým uložením železa v těle. Punkční biopsie může být obtížná s hustou fibrózní játrou, ale pokud je získána biopsie, může odhalit charakteristickou pigmentovou cirhózu.

Řezy jater jsou obarveny činidlem Perls. Stupeň akumulace železa se hodnotí vizuálně (od 0 do 4+) v závislosti na procentu obarvených parenchymálních buněk (0-100%). Chemickými metodami se také stanoví množství železa. Pokud není k dispozici žádný čerstvý vzorek, můžete prozkoumat tkáň uloženou v parafínovém bloku. Při znalosti obsahu železa (v mikrogramech nebo mikromolech na 1 g suché hmotnosti) se vypočítá index železa v játrech (obsah železa v mikromolech na 1 g suché hmotnosti dělený věkem v cílech). U pacientů s hemochromatózou závisí obsah železa v játrech na věku. Ukázalo se, že jaterní index železa umožňuje odlišit homozygoty (index nad 1,9) od heterozygotů (index pod 1,5) a pacienty s alkoholickým onemocněním jater. U heterozygotů i pacientů s alkoholickým onemocněním jater může dojít ke zvýšení hladin feritinu a / nebo procenta sytosti.

Při absenci jiné patologie (například přetížení železem způsobené transfuzí krve, alkoholismus, virová hepatitida C, krevní onemocnění), střední a závažná sideróza (od 3+ do 4+) naznačuje dědičnou hemochromatózu. Pro potvrzení diagnózy je množství železa určeno chemickými metodami a jaterním indexem železa. U mírné siderózy (od 1+ do 2+) nebo přítomnosti jakéhokoli souběžného onemocnění (alkoholismus, virová hepatitida C) je pro vyloučení dědičné hemochromatózy nutné stanovit index železa v játrech.

U pacientů s přetížením železa transfuzí krve tento index nemá žádnou diagnostickou hodnotu.

Jaterní biopsie není nutná ke sledování nedostatku železa během léčby. Stačí určit parametry metabolismu železa v séru.

• Instrumentální data

1. Ultrazvukové a radioizotopové skenování: zvětšení jater, slinivky, difúzní změny v nich, splenomegalie.
2. FEGDS: s rozvojem cirhózy jater se odhalují křečové žíly jícnu a žaludku.
3. Echokardiografie: zvýšení velikosti srdce, snížení kontraktilní funkce myokardu.
4. EKG: difúzní změny myokardu (snížená T vlna, ST interval), prodloužení QT intervalu, poruchy srdečního rytmu.
5. U jednofotonové emisní počítačové tomografie (CT) stupeň útlumu signálu játry koreluje s hladinou sérového feritinu, ale tato metoda zkoumání neodhalí přetížení jater železem v případech, kde je jeho obsah menší než 5násobek normy (40% pacientů).

Přesnost stanovení je výrazně zlepšena pomocí CT pomocí dvou energetických úrovní.

Železo, což je přirozeně se vyskytující paramagnetické kontrastní činidlo, lze detekovat pomocí magnetické rezonance. Při přetížení železem se doba relaxace při vyšetření v režimu T2 výrazně zkrátí.

Přestože CT a MRI mohou detekovat významné přetížení železem, neurčují přesně jeho koncentraci v játrech.

Diferenciální diagnostika

U cirhózy, která není spojena s dědičnou hemochromatózou (například alkoholické onemocnění jater a virová hepatitida C), se někdy může zvýšit hladina železa a feritinu v séru a nasycení transferinu železem. Klinický obraz také vždy neumožňuje stanovit diagnózu, protože často se vyskytuje kombinace diabetes mellitus s cirhózou jater a u pacientů s cirhózou může dojít k impotenci, poklesu ochlupení a pigmentaci kůže. U hemochromatózy jsou však projevy selhání jaterních buněk minimální. Všechny pochybnosti jsou vyřešeny jaterní biopsií. Přestože pacienti s alkoholem mají často (57%) jaterní siderózu, jsou jen zřídka významní (7%). Stanovení jaterního indexu železa umožňuje odlišit dědičnou hemochromatózu (u které je index vyšší než 1,9) a další příčiny nadměrné akumulace železa v játrech.

Léčba hemochromatóza

Železo lze odstranit krveprolitím; současně se z rezerv tkáně vyjme až 130 mg denně. K regeneraci krve dochází extrémně rychle, syntéza hemoglobinu se ve srovnání s normou zrychluje 6-7krát. Je nutné odstranit velké objemy krve, protože z 500 ml krve se vyloučí pouze 250 mg železa a tkáně obsahují 200krát více. V závislosti na původním stavu je nutné odebrat 7 až 45 g železa. Odběr krve 500 ml se provádí jednou týdně a se souhlasem pacienta - 2krát týdně, dokud se hladiny železa a feritinu v séru, jakož i stupeň nasycení transferinu železem sníží na spodní hranici normy. Průměrná délka života pacientů, kteří byli léčeni krveprolitím, se ukázala být výrazně delší než u pacientů, kteří neprodukovali krveprolití, a činila 8,2, respektive 4,9 roku, a úmrtnost po dobu 5 let - 11, respektive 67%. Bloodletting pomáhá zlepšit pohodu a zvýšit tělesnou hmotnost. Snižuje pigmentaci a hepatosplenomegalii. Biochemické ukazatele funkce jater jsou zlepšeny. Někteří lidé dostávají lepší léčbu diabetu. Průběh artropatie se nemění. Závažnost srdečního selhání se může snížit. Pokud je onemocnění u mužů diagnostikováno před 40. Rokem věku, může flebotomie vést k oslabení projevů hypogonadismu. Jsou popsána 2 pozorování, kdy pacienti s hemochromatózou s opakovanými biopsiemi v průběhu léčby odhalili opačný vývoj cirhózy. To je zjevně vysvětleno typem fibrózy u hemochromatózy, ve které je zachována architektonika jater.

Rychlost akumulace železa se pohybuje od 1,4 do 4,8 mg / den, proto po normalizaci hladiny železa, aby se zabránilo jeho akumulaci, je nutné provádět odběr krve každé 3 měsíce s odstraněním 500 ml krve. Stravu s nízkým obsahem železa nelze najít.

Gonadální atrofii lze léčit intramuskulární náhradou dlouhodobě působících testosteronových přípravků. Injekce lidského chorionického gonadotropinu mohou zvýšit objem varlat a počet spermií.

K léčbě cukrovky je kromě diety v případě potřeby předepsán také inzulín. U některých pacientů nelze diabetes upravit.

Komplikace ze srdce nereagují dobře na konvenční léčbu, ale mohou se zvrátit krveprolitím.

• Transplantace jater

Míra přežití po transplantaci jater s dědičnou hemochromatózou je nižší než u jiných onemocnění (53% oproti 81% po 25 měsících). Nižší přežití je spojeno se srdečními komplikacemi a sepsí, což zdůrazňuje důležitost včasné diagnostiky a léčby.

Při pozorování pacientů s hemochromatózou, kteří podstoupili zdravou transplantaci jater, a pacientů s jinými patologiemi, kteří obdrželi transplantace jater od dárců s nediagnostikovanou hemochromatózou, nebylo možné zjistit, zda jsou játra místem metabolického defektu.

• Vyšetření příbuzných pro včasnou detekci hemochromatózy

Pro včasnou léčbu (než dojde k poškození tkáně) je důležité vyšetřit nejbližší rodinu pacienta, zejména sourozence. Normálním hladinám feritinu železa a séra a saturaci transferinu odpovídají normální zásoby železa. Screeningový test na hemochromatózu, založený na kombinaci zvýšené saturace transferinu (více než 50%) a sérových hladin feritinu (více než 200 μg / L u mužů a 150 μg / L u žen) u mladých homozygotů, má citlivost 94 %, a specificita se rovná 86%. Pokud zvýšené hodnoty alespoň jednoho z těchto indikátorů přetrvávají delší dobu, je indikována jaterní biopsie se stanovením obsahu a indexu jaterního železa. Když je u příbuzného potvrzena diagnóza hemochromatózy (homozygotnosti), musí být léčena krevním oběhem i bez příznaků.

Onemocnění lze také detekovat porovnáním sérotypu HLA-A příbuzných a pacienta. Bratři a sestry pacienta, který má s ním stejný sérotyp, mají zvýšené riziko vzniku hemochromatózy. V nepříliš vzdálené budoucnosti bude možné místo HLA typizace provádět mutační analýzu. Heterozygoti nevyvíjejí progresivní přetížení železem.

Riziko vzniku hemochromatózy u dětí pacienta je malé, protože pravděpodobnost, že druhý rodič bude heterozygotní (přenašeč), je přibližně 1:10. Pro včasnou detekci přetížení železa u všech dospívajících je však nutné změřit hladiny železa a feritinu v séru a stupeň nasycení transferinu železem. Až bude přesně identifikován defektní gen zodpovědný za vývoj hemochromatózy, bude možné diagnostikovat onemocnění pomocí mutační analýzy.

• Hromadný průzkum

Hromadné stanovení stupně nasycení transferinu železem u zástupců kavkazské rasy k identifikaci pacientů s dědičnou hemochromatózou se ukázalo jako ekonomicky výnosné. Oprávněný je také výběrový průzkum populace. Mezi pacienty přijatými na revmatologickou kliniku byla dědičná hemochromatóza zjištěna u 1,5%. Dalším pozitivním aspektem studie byla identifikace nedostatku železa u 15% pacientů.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Předpověď

Prognóza hemochromatózy je do značné míry určena stupněm a délkou přetížení železem. Proto je včasná diagnostika a léčba zásadní.

Nemoc neovlivňuje očekávanou délku života, pokud je léčba zahájena v pre-cirhotickém stádiu, před nástupem diabetes mellitus a pokud jsou normální hladiny železa udržovány pomocí krveprolití. Je důležité to vzít v úvahu při pojištění života takových pacientů.

Srdeční selhání zhoršuje prognózu a neléčení pacienti s touto komplikací jen zřídka žijí déle než jeden rok. Terminálním znakem u těchto pacientů je zřídka selhání jater nebo krvácení z křečových žil jícnu.

Prognóza u pacientů s hemochromatózou je lepší než u pacientů s alkoholickou cirhózou, kteří přestali pít alkohol. Závažnost onemocnění u pacientů s hemochromatózou se však výrazně zhoršuje, pokud zneužívají alkohol.

Riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu u pacientů s hemochromatózou v přítomnosti cirhózy jater se zvyšuje asi 200krát a neklesá, když se železo vylučuje z těla. U malého podílu pacientů s hemochromatózou (asi 15%) vzniká hepatocelulární karcinom bez cirhózy, tj. S frekvencí podobnou incidenci hepatocelulárního karcinomu v důsledku jiných příčin.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]