Tyreoidektomie

Tyreoidektomie je chirurgický zákrok k odstranění jedné z nejdůležitějších endokrinních žláz těla – štítné žlázy (glandula thyreoidea). Rozsah chirurgického zákroku – odstranění části nebo celé žlázy – závisí na konkrétní diagnóze. [1]

Indikace postupu

Tato operace je indikována:

• U zhoubných nádorů, tznrakovina štítné žlázy - diferencovaný, medulární, folikulární, papilární, anaplastický a adenokarcinom; [2]
• v případě metastáz do štítné žlázy nádorů jiné lokalizace;
• v přítomnostidifuzní toxická struma (bazedém) multinodulárního charakteru, vedoucí k rozvoji tyreotoxikózy. Excize strumy se také nazývá strumektomie;
• pacienti s folikulárnímiadenom štítné žlázy nebo velká cystická hmota, která ztěžuje dýchání a polykání.

Příprava

Příprava na takové operace začíná okamžikem rozhodnutí o její nezbytnosti. Je jasné, že pro stanovení vhodné diagnózy podstoupil každý pacient komplexnívyšetření štítné žlázy(s aspirační biopsií) a vyšetření regionálních lymfatických uzlin.

Je také důležité určit umístěnípříštítná tělíska, neboť jejich lokalizace může být neortotopická (mohou se nacházet nahoře na zadní štítné žláze nebo daleko od krku – v mediastinu). Provádí se ultrazvukové nebo CT vyšetření krku.

Před plánovaným odstraněním štítné žlázy (úplným nebo částečným) je třeba zkontrolovat stav srdce a plic – pomocí elektrokardiogramu a RTG hrudníku. Odebírají se krevní testy: celkové, biochemické, na koagulaci. Lékař dává doporučení ohledně léků, které pacient užívá (některé léky jsou dočasně zrušeny).

Poslední jídlo před operací, jak doporučují anesteziologové, by mělo být nejméně 10 hodin před operací.

Technika tyreoidektomie

V souladu s indikací lze provést radikální nebo totální tyreoidektomii - odstranění celé žlázy, prováděné k chirurgické léčbě nádorového onemocnění. Operace se provádí v celkové (endotracheální) anestezii a její průměrná délka je asi dvě až tři hodiny.

Technika tradiční subfasciální tyreoidektomie: provede se příčný řez (7,5-12 cm dlouhý) kůže, podkoží, sternohyoidních svalů a parietálního listu cervikální fascie - podél anatomického horizontálního záhybu před krkem (nad krkem jugulární dutina); křížením a podvázáním příslušných cév se zastaví přívod krve do žlázy; štítná žláza je obnažena a oddělena od chrupavky průdušnice; posunutí žlázy umožňuje zvýraznit recidivující laryngeální nerv; jsou identifikovány příštítné tělíska (aby je chránily před náhodným poškozením a nenarušily zásobování krví); po izolaci žlázy z fasciální kapsle se provádí její excize; okraje pouzdra jsou spojeny stehy; místo, kde se žláza nacházela, je uzavřena viscerálním listem vnitřní fascie krku; operační rána se zašije s instalací drenáže (která se po dni odstraňuje) a přiložením sterilního obvazu.

Při výskytu maligního útvaru se používá radikální extrafasciální tyreoidektomie - kompletní extrakapsulární odstranění jednoho laloku, isthmu a 90 % kontralaterálního laloku (nezbývá více než 1 g žlázové tkáně). Pacienti s velkým nádorem, stejně jako  medulární karcinom štítné žlázy,  mohou vyžadovat tyreoidektomii s disekcí lymfatických uzlin nebo lymfadenektomii, tedy odstranění metastázovaných lymfatických uzlin na krku. Podle jejich lokalizace se provádí oboustranná excize - tyreoidektomie s laterální disekcí lymfatických uzlin nebo s odstraněním horních a předních mediastinálních uzlin - tyreoidektomie s disekcí centrální lymfatické uzliny.

Pokud není odstraněna celá žláza, ale více než polovina každého laloku včetně isthmu, jedná se o subtotální tyreoidektomii (resekci), která se používá v případech strumy nebo přítomnosti jednotlivých benigních uzlin. Když je nádor malý (například izolovaný papilární mikrokarcinom) nebo je uzel solitární (ale podezřelý z jeho benigní povahy), lze odstranit pouze postižený lalok žlázy a isthmus - hemityreoidektomie. A odstranění tkání isthmu mezi dvěma laloky žlázy (isthmus glandulae thyroideae) s malými nádory umístěnými na něm se nazývá isthmusektomie.

Takzvaná konečná tyreoidektomie se provádí v případech, kdy pacient podstoupil operaci štítné žlázy (subtotální resekce nebo hemityreoidektomie) a je nutné odstranit druhý lalok nebo zbývající část žlázy.

V některých případech je možné provést endoskopický výkon, ke kterému se používá speciální sada nástrojů pro tyreoidektomii. Při takovém zásahu se malým řezem na krku zavede endoskop; pro zlepšení výhledu se vstřikuje oxid uhličitý a všechny potřebné manipulace (vizualizované na monitoru) se provádějí speciálními nástroji druhým malým řezem.[3]

Kontraindikace k postupu

Pokud má pacient akutní infekční onemocnění, relaps chronického onemocnění, stejně jako lékařsky nekompenzovaná koagulopatie (špatná srážlivost krve) je odstranění štítné žlázy kontraindikováno.

Důsledky po postupu

Jak celkový stav po tyreoidektomii, tak její krátkodobé i dlouhodobé následky závisí do značné míry na diagnóze pacientů a rozsahu provedeného chirurgického výkonu.

Přestože je tento zákrok považován za bezpečný (úmrtnost po něm není vyšší než sedm úmrtí na 10 000 operací), mnoho pacientů uvádí, že se jejich životy po tyreoidektomii navždy změnily.

A nejde o to, že by po tyreoidektomii zůstala na krku jizva nebo jizva, ale o to, že když se odstraní celá štítná žláza, tělo stále potřebuje hormony štítné žlázy, které regulují mnoho funkcí, metabolické procesy a buněčný metabolismus. Jejich nepřítomnost způsobujehypotyreóza po tyreoidektomii. Proto bude nutná léčba po tyreoidektomii formou doživotní substituční terapie syntetickým analogem hormonu T4, lékem Levothyroxin (jiné názvy zahrnují L-thyroxin, Euthyrox,Bagotyrox). Pacienti by ho měli užívat denně: ráno nalačno a správné dávkování je kontrolováno krevními testy (6-8 týdnů po začátku užívání).

Jak poznamenali endokrinologové, vývoj sekundární hypotyreózy po subtotální tyreoidektomii je pozorován mnohem méně často: přibližně 20% operovaných pacientů.

Měli byste si být také vědomi účinků tyreoidektomie na srdce. Za prvé, pooperační hypotyreóza vyvolává snížení srdeční frekvence a zvýšení krevního tlaku, což způsobuje bolest srdce, fibrilaci síní a sinusovou bradykardii.

Za druhé, příštítná tělíska mohou být poškozena nebo odstraněna spolu se štítnou žlázou během operace: výskyt náhodné exstirpace se odhaduje na 16,4 %. To zbavuje tělo parathormonu (PTH), což způsobuje snížení renální reabsorpce a střevní absorpce vápníku. Vápník po tyreoidektomii tedy může být v neadekvátním množství, tj. dochází k hypokalcémii, jejíž příznaky mohou přetrvávat šest měsíců po operaci. V případě těžké hypokalcémie je pozorováno srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory a komorovou tachykardií.

Další otázkou je, zda je možné otěhotnění po tyreoidektomii. Je známo, že při hypotyreóze je narušen menstruační cyklus a ovulace u žen. Ale příjem levothyroxinu může normalizovat hladinu hormonů štítné žlázy T3 a T4, takže po odstranění štítné žlázy existuje šance na otěhotnění. A pokud dojde k otěhotnění, je důležité pokračovat v substituční terapii (úpravě dávkování léku) a neustále sledovat hladinu hormonů v krvi. [4]

Více informací v materiálu -Štítná žláza a těhotenství

Komplikace po postupu

Mezi nejpravděpodobnější komplikace této operace patří:

• krvácení v prvních hodinách po operaci;
• Krční hematom, který vzniká do 24 hodin po výkonu a projevuje se ztluštěním, otokem a bolestí šíje pod řezem, závratěmi, dušností a sípavým zvukem při nádechu;
• obstrukce dýchacích cest, která může vést k akutnímu respiračnímu selhání;
• dočasný chrapot hlasu (v důsledku podráždění n. laryngeus recurrens nebo vnější větve n. laryngeus superior) nebo trvalý chrapot (v důsledku poškození);
• nekontrolovatelný kašel při mluvení, dýchací potíže nebo rozvoj aspirační pneumonie jsou také způsobeny poškozením n. laryngeus recurrens;
• bolest a pocit hrudky v krku, potíže s polykáním;
• bolest a ztuhlost v krku (která může trvat několik dní až několik týdnů);
• Vývoj infekčního zánětu, při kterém teplota po tyreoidektomii stoupá.

Navíc se po tyreoidektomii u pacientů s bazalgií může objevit horečka s tělesnou teplotou až +39°C a bušení srdce v důsledku tyreotoxické krize vyžadující intenzivní péči.

Péče o proceduru

Po operaci pacienti zůstávají na pokoji pod dohledem ošetřujícího personálu; čelo postele by mělo být zvednuté, aby se snížil otok.

Pokud máte bolest v krku nebo bolestivé polykání, jídlo by mělo být měkké.

Hygiena je nezbytná, ale oblast řezu nesmí být dva až tři týdny mokrá, dokud se nezačne hojit. Sprchovat se tedy můžete (aby krk zůstal suchý), ale koupání je třeba se na chvíli vyhnout.

Rekonvalescence si vyžádá minimálně dva týdny, během nichž by pacienti měli co nejvíce omezit fyzickou aktivitu a vyhýbat se zvedání těžkých břemen.

Vzhledem k tomu, že oblast kolem řezu vás vystavuje zvýšenému riziku spálení sluncem, doporučuje se používat opalovací krém před tím, než půjdete ven po dobu jednoho roku po operaci.

Pacienti po tyreoidektomii podstupují tato vyšetření: krevní testy na

Hladiny hypofyzárního thyrotropinu (TSH) -hormon štítné žlázy v krvina sérové ​​hladiny parathormonu (PTH), vápníku akalcitriol v krvi.

Stanovení hladiny TTH po tyreoidektomii umožňuje vyhnout se rozvoji hypotyreózy předepsáním hormonální substituční terapie (viz výše). Stanovená norma TTH po tyreoidektomii je od 0,5 do 1,5 mU/dl.

Recidiva po tyreoidektomii

Recidiva karcinomu štítné žlázy po totální tyreoidektomii bohužel zůstává vážným problémem.

Recidiva se stanovuje na základě klinických příznaků nádoru, přítomnosti/nepřítomnosti nádoru na rentgenovém snímku, skenu radioaktivním jódem nebo ultrazvuku po tyreoidektomii a testech nahladiny tyreoglobulinu v krvi, který je považován za indikátor recidivy onemocnění. Jeho hladina by měla být stanovena každých 3-6 měsíců po dobu dvou let po tyreoidektomii a poté jednou až dvakrát ročně. Pokud se po tyreoidektomii pro rakovinu tyreoglobulin zvýší, znamená to, že maligní proces nebyl zastaven.

Podle Pokynu ke zřízení skupin invalidity (Ministerstvo zdravotnictví Ukrajiny, nařízení č. 561 ze dne 5. 9. 2011) je pacientům po tyreoidektomii zjištěna invalidita (skupina III). Kritérium je definováno v následujícím znění: „totální tyreoidektomie se subkompenzovanou nebo nekompenzovanou hypotyreózou s adekvátní léčbou“.