Tyreoidektomie

Tyreoidektomie je chirurgický zákrok k odstranění jedné z nejdůležitějších endokrinních žláz v těle – štítné žlázy (glandula thyreoidea). Rozsah chirurgického zákroku – odstranění části nebo celé žlázy – závisí na konkrétní diagnóze. [ 1 ]

Indikace postupu

Tato operace je zobrazena:

• u maligních nádorů, tj. rakoviny štítné žlázy – diferencované, medulární, folikulární, papilární, anaplastické, a také adenokarcinomu; [ 2 ]
• v případě metastáz do štítné žlázy z nádorů jiných lokalizací;
• v přítomnosti difúzní toxické strumy (Gravesova choroba) multinodulární povahy, vedoucí k rozvoji tyreotoxikózy. Excize strumy se také nazývá strumektomie;
• pacienti s folikulárním adenomem štítné žlázy nebo s velkým cystickým útvarem, který ztěžuje dýchání a polykání.

Příprava

Příprava na takové operace začíná okamžikem rozhodnutí o jejich nutnosti. Je zřejmé, že za účelem stanovení správné diagnózy každý pacient podstoupil komplexní vyšetření štítné žlázy (s aspirační biopsií) a vyšetření regionálních lymfatických uzlin.

Důležité je také určit umístění příštítných tělísek, protože jejich lokalizace může být neortotopická (mohou být umístěny v horní zadní části štítné žlázy nebo daleko od krku - v mediastinu). Provádí se ultrazvuk nebo CT vyšetření krku.

Před plánovaným odstraněním štítné žlázy (úplným nebo částečným) by měl být zkontrolován stav srdce a plic – pomocí elektrokardiogramu a rentgenu hrudníku. Provádějí se krevní testy: obecné, biochemické, koagulační. Lékař dává doporučení ohledně léků užívaných pacientem (některé léky jsou dočasně zrušeny).

Poslední jídlo před operací by podle doporučení anesteziologů mělo být nejméně 10 hodin před jejím zahájením.

Technika tyreoidektomie

V závislosti na indikaci může být provedena radikální nebo totální tyreoidektomie – odstranění celé žlázy, prováděné za účelem chirurgické léčby rakoviny. Operace se provádí v celkové (endotracheální) anestezii a trvá v průměru dvě až tři hodiny.

Technika tradiční subfasciální tyreoidektomie: podél anatomického horizontálního záhybu v přední části krku (nad jugulárním zářezem) se provede příčný řez (7,5-12 cm dlouhý) v kůži, podkožních tkáních, sternohyoidních svalech a parietálním listu krční fascie; zkřížením a podvázáním odpovídajících cév se zastaví přívod krve do žlázy; štítná žláza se obnaží a oddělí od tracheálních chrupavek; posunutí žlázy umožňuje izolaci rekurentního laryngeálního nervu; identifikují se příštítná tělíska (aby byla chráněna před náhodným poškozením a aby nedošlo k narušení přívodu krve); po izolaci žlázy od fasciálního pouzdra se vyřízne; okraje pouzdra se spojí stehy; místo žlázy se překryje viscerálním listem vnitřní fascie krku; chirurgická rána se zašije drenáží (která se odstraní po 24 hodinách) a aplikací sterilního obvazu.

V přítomnosti maligního nádoru se používá radikální extrafasciální tyreoidektomie - kompletní extrakapsulární odstranění jednoho laloku, isthmu a 90 % kontralaterálního laloku (přičemž zbývá maximálně 1 g žlázové tkáně). Pacienti s velkým nádorem, stejně jako s medulární rakovinou štítné žlázy, mohou vyžadovat tyreoidektomii s disekcí lymfatických uzlin nebo lymfadenektomii, tj. odstranění lymfatických uzlin na krku postižených metastázami. V závislosti na jejich lokalizaci se provádí bilaterální excize - tyreoidektomie s disekcí laterálních lymfatických uzlin nebo s odstraněním horních a předních mediastinálních uzlin - tyreoidektomie s disekcí centrálních lymfatických uzlin.

Pokud není odstraněna celá žláza, ale více než polovina každého laloku včetně šíje, jedná se o subtotální tyreoidektomii (resekci), která se používá v případech strumy nebo přítomnosti jednotlivých benigních uzlin. Pokud je nádor malý (například izolovaný papilární mikrokarcinom) nebo je uzel jediný (ale vzbuzuje podezření na její benignost), lze odstranit pouze postižený lalok žlázy a šíji - hemithyroidektomie. Odstranění tkání šíje mezi oběma laloky žlázy (isthmus glandulae thyroideae) s malými nádory na ní umístěnými se nazývá istmusektomie.

Takzvaná definitivní tyreoidektomie se provádí v případech, kdy pacient podstoupil operaci štítné žlázy (subtotální resekce nebo hemithyroidektomie) a je potřeba odstranit druhý lalok nebo zbývající část žlázy.

V některých případech může být proveden endoskopický zákrok s použitím speciální sady nástrojů pro tyreoidektomii. Během tohoto zákroku se endoskop zavede malým řezem v krku; pro zlepšení viditelnosti se pumpuje oxid uhličitý a všechny potřebné manipulace (vizualizované na monitoru) se provádějí speciálními nástroji přes druhý malý řez. [ 3 ]

Kontraindikace k postupu

Pokud má pacient akutní infekční onemocnění, recidivu chronického onemocnění nebo koagulopatii (špatnou srážlivost krve), kterou nelze kompenzovat léky, je odstranění štítné žlázy kontraindikováno.

Důsledky po postupu

Jak celkový stav po tyreoidektomii, tak i její krátkodobé i dlouhodobé následky do značné míry závisí na diagnóze pacienta a rozsahu provedeného chirurgického zákroku.

Přestože je tento postup považován za bezpečný (úmrtnost po něm podle některých údajů nepřesahuje sedm případů na 10 tisíc operací), mnoho pacientů poznamenává, že se jejich životy po tyreoidektomii navždy změnily.

A nejde o to, že po tyreoidektomii zůstane na krku jizva nebo jizva, ale o to, že i když je odstraněna celá štítná žláza, tělo stále potřebuje hormony štítné žlázy, které regulují mnoho funkcí, metabolických procesů a buněčného metabolismu. Jejich absence způsobuje po tyreoidektomii hypotyreózu. Proto bude po tyreoidektomii nutná léčba formou celoživotní substituční terapie syntetickým analogem hormonu T4 - lékem Levothyroxin (jiné názvy - L-thyroxin, Euthyrox, Bagotirox ). Pacienti by ho měli užívat denně: ráno nalačno a správné dávkování se kontroluje krevním testem (6-8 týdnů po zahájení užívání).

Jak poznamenávají endokrinologové, rozvoj sekundární hypotyreózy po subtotální tyreoidektomii je pozorován mnohem méně často: přibližně u 20 % operovaných.

Je také důležité vědět, jak tyreoidektomie ovlivňuje srdce. Za prvé, pooperační hypotyreóza způsobuje snížení srdeční frekvence a zvýšení krevního tlaku, což způsobuje bolest v oblasti srdce, síňovou tachyarytmii a sinusovou bradykardii.

Za druhé, během operace může dojít k poškození nebo odstranění příštítných tělísek spolu se štítnou žlázou: výskyt jejich náhodné extirpace se odhaduje na 16,4 %. Tím se tělo připravuje o parathormon (PTH), což způsobuje snížení renální reabsorpce a střevní absorpce vápníku. Vápník po tyreoidektomii tak může být nedostatečný, tj. dochází k hypokalcemii, jejíž příznaky mohou přetrvávat šest měsíců po operaci. V případě těžké hypokalcemie je pozorováno srdeční selhání se snížením ejekční frakce levé komory a ventrikulární tachykardie.

Další otázka: je možné otěhotnění po tyreoidektomii? Jak je známo, při hypotyreóze je u žen narušen menstruační cyklus a ovulace. Užívání levothyroxinu však může normalizovat hladinu hormonů štítné žlázy T3 a T4, takže existuje šance na otěhotnění po odstranění štítné žlázy. A pokud k otěhotnění dojde, je důležité pokračovat v substituční terapii (úprava dávkování léku) a neustále sledovat hladinu hormonů v krvi. [ 4 ]

Více informací v materiálu - Štítná žláza a těhotenství

Komplikace po postupu

Mezi nejpravděpodobnější komplikace po této operaci patří:

• krvácení v prvních hodinách po operaci;
• hematom krku, který se objeví do 24 hodin po zákroku a projevuje se zhutněním, otokem a bolestí krku pod řezem, závratěmi, dušností, sípavým zvukem při nádechu;
• obstrukce dýchacích cest, která může vést k akutnímu respiračnímu selhání;
• dočasný chrapot hlasu (v důsledku podráždění rekurentního laryngeálního nervu nebo zevní větve horního laryngeálního nervu) nebo trvalý (v důsledku jejich poškození);
• nekontrolovatelný kašel při mluvení, potíže s dýcháním nebo rozvoj aspirační pneumonie jsou také způsobeny poškozením rekurentního laryngeálního nervu;
• bolest a pocit knedlíku v krku, potíže s polykáním;
• bolest a ztuhlost krku (která může trvat několik dní až několik týdnů);
• rozvoj infekčního zánětu, při kterém po tyreoidektomii stoupá teplota.

Kromě toho se po tyreoidektomii u pacientů s Gravesovou chorobou může v důsledku tyreotoxické krize vyžadující intenzivní péči objevit horečka s tělesnou teplotou až +39 °C a zvýšenou srdeční frekvencí.

Péče o proceduru

Po operaci jsou pacienti ponecháni na oddělení pod dohledem zdravotnického personálu; pro snížení otoku by měla být zvednutá hlava postele.

Pokud máte bolest v krku nebo bolestivé polykání, jídlo by mělo být měkké.

Je důležité dodržovat hygienu, ale oblast řezu by se neměla dva až tři týdny, než se začne hojit, namočit. Můžete se proto sprchovat (aby krk zůstal suchý), ale koupeli byste se měli na chvíli vyhnout.

Rekonvalescence bude trvat nejméně dva týdny, během kterých by pacienti měli co nejvíce omezit fyzickou aktivitu a vyhýbat se zvedání těžkých předmětů.

Protože oblast kolem řezu je vystavena zvýšenému riziku spálení sluncem, doporučuje se používat opalovací krém při pobytu venku po dobu jednoho roku po operaci.

Pacienti po tyreoidektomii podstupují následující testy: krevní test na

Hladina hypofyzárního tyreotropinu (TSH) - hormonu stimulujícího štítnou žlázu v krvi, obsah parathormonu (PTH) v séru, vápníku a kalcitriolu v krvi.

Stanovení hladiny TSH po tyreoidektomii umožňuje předejít rozvoji hypotyreózy předepsáním hormonální substituční terapie (viz výše). Zavedená norma TSH po tyreoidektomii je od 0,5 do 1,5 mIU/l.

Recidiva po tyreoidektomii

Recidiva rakoviny štítné žlázy po totální tyreoidektomii bohužel zůstává vážným problémem.

Recidiva se stanovuje na základě klinických příznaků nádoru, přítomnosti/nepřítomnosti známek nádoru na rentgenovém snímku, radioaktivním jódovém vyšetření nebo ultrazvuku po tyreoidektomii, a také na základě krevních testů tyreoglobulinu, které jsou považovány za indikátor recidivy onemocnění. Jeho hladina by měla být stanovena každé 3-6 měsíců po dobu dvou let po tyreoidektomii a poté jednou nebo dvakrát ročně. Pokud se tyreoglobulin po tyreoidektomii pro rakovinu zvýší, znamená to, že maligní proces nebyl zastaven.

Podle Pokynu o stanovení skupin postižení (Ministerstvo zdravotnictví Ukrajiny, nařízení č. 561 ze dne 5. září 2011) je pacientům po tyreoidektomii přidělena invalidita (skupina III). Kritérium je definováno v následujícím znění: „totální tyreoidektomie se subkompenzovanou nebo nekompenzovanou hypotyreózou s adekvátní léčbou“.