Vyšetření štítné žlázy

Při vyšetření přední plochy krku lze detekovat výrazné zvětšení štítné žlázy (struma), které někdy vede k prudké změně konfigurace krku. V takových případech se pozornost věnuje symetrii zvětšení různých částí štítné žlázy.

Hlavní klinickou metodou vyšetření štítné žlázy je její palpace.

Jak je známo, laloky štítné žlázy jsou vpředu pokryty svaly, které ztěžují jejich palpaci (zejména sternocleidomastoidním svalem). Obecně se uznává, že štítná žláza se u zdravých lidí (zejména mužů) nehmatá. Někteří domácí i zahraniční autoři se však domnívají, že v některých případech (u žen s velmi tenkým krkem) lze štítnou žlázu u zdravého člověka hmatat, což se v takových případech projevuje jako měkký výběžek umístěný v oblasti laterální plochy chrupavky štítné žlázy. Normální velikost laloků štítné žlázy nepřesahuje 3-6 cm na délku, 3-4 cm v průměru a 1-2 cm na tloušťku.

Existují 3 nejběžnější metody palpace štítné žlázy.

Při první metodě palpace lékař, který se nachází před pacientem, hluboko zasune ohnuté II-V prsty obou rukou za zadní okraje sternocleidomastoideálních svalů a palce umístí do oblasti chrupavek štítné žlázy směrem dovnitř od předních okrajů sternocleidomastoideálních svalů. Během palpace je pacient požádán o polykání, v důsledku čehož se štítná žláza společně s hrtanem posune nahoru a posune se pod prsty lékaře. Isthmus štítné žlázy se palpuje na přední ploše krku pomocí kluzných pohybů prstů ve svislém směru.

Při druhé metodě palpace je lékař umístěn napravo a mírně před pacientem. Pro další uvolnění krčních svalů pacient mírně nakloní hlavu dopředu. Levou rukou lékař fixuje pacientovi krk a sevře jej zezadu. Palpace štítné žlázy se provádí prsty pravé ruky, přičemž palcem se palpuje pravý lalok a ostatními prsty sepnutými k sobě sevřenýma levý lalok.

Při třetí metodě palpace štítné žlázy stojí lékař za pacientem. Palce jsou umístěny na zadní straně krku a zbývající prsty jsou umístěny na oblasti chrupavek štítné žlázy směrem dovnitř od předního okraje sternocleidomastoideálních svalů. Dlaně lékaře jsou při této metodě palpace umístěny na bočních plochách krku.

Po palpaci štítné žlázy jednou z uvedených metod se určí její velikost, povrch, konzistence, přítomnost uzlin, pohyblivost při polykání a bolestivost.

Pro charakterizaci velikosti štítné žlázy byla navržena klasifikace, která umožňuje identifikaci několika stupňů jejího zvětšení.

V případech, kdy štítná žláza není hmatná, se o jejím stupni zvětšení obvykle hovoří jako 0. Pokud je její šíje jasně hmatná, považuje se to za zvětšení štítné žlázy I. stupně. Při zvětšení II. stupně se laloky štítné žlázy snadno hmatají a samotná štítná žláza se při polykání stává viditelnou okem. Při zvětšení III. stupně je štítná žláza již jasně viditelná při běžném vyšetření („tlustý krk“); taková štítná žláza se již nazývá struma. Při zvětšení štítné žlázy IV. stupně se dramaticky mění normální konfigurace krku. Konečně, zvětšení štítné žlázy V. stupně se chápe jako velmi velká struma.

Při difúzní toxické strumě může být konzistence štítné žlázy měkká nebo středně hustá, ale její povrch zůstává hladký.

Výzkum endokrinního systému a neuropsychické sféry

Při palpační detekci uzlin štítné žlázy se určí jejich počet a konzistence. V případě adenomu štítné žlázy je často možné palpovat uzel husté elastické konzistence, s jasnými hranicemi a hladkým povrchem, pohyblivý a nesrostlý s okolními tkáněmi. V případě rakovinných lézí štítné žlázy se hmatný uzel stává hustým (někdy - kamenným), ztrácí hladkost svých kontur a pohyblivost při polykání. Bolest při palpaci štítné žlázy se pozoruje při jejích zánětlivých změnách (tyreoiditida).

Po palpaci se změří obvod krku v úrovni štítné žlázy. V tomto případě se centimetrová páska instaluje vzadu v úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle a vpředu v úrovni nejvyčnívající oblasti štítné žlázy. Pokud jsou detekovány jednotlivé uzliny, lze jejich průměr změřit speciálním kaliperem.

K detekci retrosternální strumy lze použít perkusní metodu. V takových případech je nad manubriem hrudní kosti detekován zkrácený perkusní zvuk.

Během auskultace štítné žlázy u pacientů s difuzní toxickou strumou je někdy možné slyšet funkční šum způsobený zvýšenou vaskularizací štítné žlázy a zrychlením průtoku krve v ní při tomto onemocnění.

Pacienti s difuzní toxickou strumou často vykazují tzv. oční příznaky. Patří mezi ně zejména Dalrympleův příznak (rozšíření oční štěrbiny s odhalením pruhu bělmy nad duhovkou), Stellwagův příznak (vzácné mrkání) a Moebiův příznak (oslabení konvergence). K určení Moebiova příznaku se přiblíží k pacientově tváři předmět (tužka, plnicí pero) a pacient je požádán, aby na něj upřel pohled. Pokud je konvergence nedostatečná, pacientovy oční bulvy se mimovolně pohybují do stran.

Graefeho příznakspočívá ve výskytu proužku bělimy mezi horním víčkem a duhovkou při pohybu oční bulvy směrem dolů. Při určování tohoto příznaku je pacient také požádán, aby se podíval na předmět, který se pohybuje ve směru shora dolů. Během pohybu je patrné, jak horní víčko pacienta zaostává za pohybem oční bulvy.

Kocherův příznakje vzhled stejného proužku bělimy mezi horním víčkem a duhovkou při pohybu oční bulvy směrem nahoru, tj. oční bulva zaostává za horním víčkem.