Tuberkulóza u starších a starších osob

Izolace tuberkulózy u starších a senilních lidí je diktována zvláštnostmi fyziologických a patologických procesů u starších osob. Jednotlivci starší často snižuje diagnostickou hodnotu mnoha symptomů, našel kombinaci několika chorob, které se projevují syndrom vzájemné komplikace onemocnění, existuje potřeba pro inovační přístupy k léčbě tuberkulózy.

V souladu s moderní klasifikací věkových skupin se starší lidé považují za 65 až 75 let, starší 75 až 85 let; lidé starší než 85 let se nazývají dlouhé játra.

Ve vyspělých zemích je tuberkulóza pozorována hlavně u starších osob. V rozvojových zemích tuberkulóza postihuje všechny věkové skupiny stejně.

Fyziologické stárnutí je charakterizováno postupným zničením těla a poklesem jeho funkčních a reaktivních schopností; omezení energetických zdrojů a snížení adaptivní kapacity.

Co způsobuje tuberkulózu u starších osob?

U starších osob by rizikové faktory vzniku tuberkulózy měly být považovány za kombinaci stavů, které snižují imunitu:

• závažné chronické nemoci,
• stresující situace.
• vliv radiace,
• dlouhodobé užívání léků s imunosupresivním účinkem.

Rysy TBC u lidí starších věkových skupin je do značné míry v důsledku strukturálních a funkčních změn bronchopulmonální systému, označovaných termínem „senilní plic“, který zahrnuje

• porušení mukociliární clearance;
• snížení počtu elastických vláken;
• snížení aktivity povrchově aktivních látek;
• snížení aktivity alveolárních makrofágů.

Ve všech prvcích dýchacího systému - parenchymu, průduchů, cév, lymfatických aparátů, involutivních procesů.

Reaktivace tuberkulosy nitrohrudních lymfatických uzlin u starších osob se obvykle objevuje po dlouhou dobu (několik desítek let), která prošla TBC a je spojena se zhoršením hlavních prvků komplexu. Ve studiích A.E. Rabuhina ukazuje, že se po částech obyzvestvlonnogo kaseózní nekróza vápno rozpustí, Liesegangovy kroužky ztrácejí svoji charakteristickou strukturu, jsou části lymfoidní infiltrace a epiteliálních pahorky. Někdy dochází k reaktivaci specifického procesu v zóně radikální sklerózy, vzniklé v důsledku involuce tuberkulózních ložisek a lymfangitidy. V posttuberkulárních reziduálních ložiskách přetrvává přetrvávající činidlo tuberkulózy. Když masivní a více petrifikatah výsledný DEMINERALIZACE procesy, což je typické u starších věkových skupin dojít resorpci vápníku, reverzi L formy patogenu v počátečním ohledem na snížení jeho charakteristické virulence. Tyto procesy se často vyskytují v přítomnosti faktorů, které snižují imunitu.

Méně častá je exogenní cesta sekundárního vývoje tuberkulózy u starších osob, spojená s novou (opakovanou) infekcí mykobakterií tuberkulózy s masivní opakovanou superinfekcí.

Tuberkulóza, pozorovaná u starších a senilních věků, je běžně rozdělit na staré a senilní.

Stará tuberkulóza

Stará tuberkulóza obvykle začíná v mladém nebo středním věku, trvá roky a někdy kvůli torpému proudu je diagnostikována až ve stáří. Takoví pacienti jsou dlouhodobě pozorováni specialisty obecné lékařské sítě, kde jsou diagnostikováni různými dalšími nemocemi, nejčastěji chronickými nešpecifickými respiračními onemocněními. Stará tuberkulóza může také vzniknout v důsledku vad léčby. Hlavní klinické formy staré tuberkulózy jsou: fibro-kavernózní, cirhóza, méně často pleurální empyém, podrobně popsané v kapitole 18 "Tuberkulóza dýchacího ústrojí".

Fibro-kavernózní tuberkulóze, jakož i cirhózou, u pacientů starších věkových skupin může být misdiagnosed jako chronická bronchitida, bronchiektázie s přítomností rozedma plic a plicní fibrózy.

TB empyém doprovázena akumulací hnisavého exsudátu v pleurální dutině. Toto onemocnění se vyvíjí v pohrudnice prevalence kaseózního nekrózy, vzhledem k průlomu dutiny do pleurální dutiny s tvorbou bronchopleurální píštěle, nebo jako komplikace chirurgického výhod oproti aktivní tuberkulózy. Tato forma se vyskytuje u starších pacientů, kteří podstoupili léčbu v minulosti, taková opatření jako umělý pneumotorax, oleotoraks a jiné manipulaci, označované jako prvky menší chirurgický zákrok. V současné době se počet těchto pacientů výrazně snížil. Nicméně, pleurální empyém a může být charakterizován „studené“ nad tekoucí bez výslovného intoxikace. Přední příznaky - zvyšuje dušnost, cyanóza, a tachykardie. Chyby v diagnostice této formy je nejčastěji vidět ve vývoji empyémem po dlouhém období po léčbě aktivní tuberkulózy.

Diagnóza RTG tuberkulózy u starších starý značně komplikuje postinflammatory (specifických a nespecifických) změny v plicích ve formě těsnicí úseky pohrudnice, cirhotickou úseky zatemnění stagnaci, fyziologické změny spojené s věkem. Tak, v důsledku stárnutí a bronchopulmonární kostních struktur, jejich těsnění, X-Ray obraz tuberkulózy u starších osob maskované a přebytek deformovaný plicní vzor, emfyzému, bronchiálních ostře kontrastní stěnami nádoby, úlomky kostí. Shrnutí image taková změna v plicních napodobuje na rentgenových snímcích neexistující ohnisková šíření) nebo naopak - překrývá malé ohniskové šířeny změny. Vzhledem k závažné emfyzém stát méně kontrastní tuberkulózní dutiny. Tyto příznaky mohou být připsána na zvláštnosti staré tuberkulózy:

• pacienti s dlouhodobou tuberkulózou jsou zpravidla astenizováni;
• na straně léze je poznamenán hrudník při dýchání;
• Průdušnice a orgány mediastinu směřují k porážce;
• v plicích, spolu s příznaky tuberkulózy specifické pro konkrétní formy chronické, tam fibrózy, změn pnevmoskleroticheskie, emfyzém, bronchiektázie;
• u osob léčených v minulosti umělým pneumotoraxem, po 20 letech nebo déle, se může vyvinout pleuropneumorrhoza, spojená s výraznou dušností:
• u pacientů se starou tuberkulózou dochází k několika poruchám jater, které potencují rozvoj hemoptýzy a plicního krvácení;
• tuberkulinové testy se starou tuberkulózou jsou zpravidla pozitivní, ale to nemá velkou diferenciální diagnostickou hodnotu;
• rozhodující pro diagnostiku je detekce mykobakterií tuberkulózy mikroskopií a setím; procento pozitivních nálezů mykobakterií závisí na správnosti a trvání shromažďování sputa a provedených více studiích (nejméně třikrát mikroskopií a setím).

Průběh staré tuberkulózy je zpravidla komplikován následující patologií:

• nedostatečná funkce vnějšího dýchání a cirkulace;
• příznaky chronického plicního srdce;
• vývoj bronchiektázie;
• sklon k hemoptýze a plicnímu krvácení;
• amyloidóza vnitřních orgánů.

Stará tuberkulóza

Pod senilní být označena tuberkulózy, rozvíjet u lidí starších věkových skupin je v důsledku reaktivace procesu v oblastech plicních změn posttuberkuloznyh nebo ohnisek v hilových lymfatických uzlin: mediastina, paratracheal, Tracheobronchiální a bronchopulmonárních. Senilní tuberkulóza je charakterizována následujícím triádou příznaků: kašel, dušnost, poruchy oběhové funkce. Mnohem méně patrné vykašlávání krve a bolesti na hrudi. Ani každé funkce samostatně, nebo jejich kombinace neumožňuje s jistotou diagnostikovat tuberkulózu.

Ve stáří a senilním věku existují následující rysy:

• existuje obecná infekce osob z těchto skupin;
• existuje vysoký podíl lidí s rozsáhlými posttuberkulózními změnami v bronchopulmonálním systému (tzv. "válečné děti");
• reaktivace tuberkulózy nastává po dlouhém období (několik desítek let);
• přechod na starých center L-formě Mycobacterium tuberculosis mykobakterií v reálných toků, se zvláštním klinickým obrazem v předchozím recidivující, někdy stěhovavý, pneumonie dobře reagují na léčbu drogové závislosti široké škály akcí;
• je možné izolovat typickou tuberkulózu mykobakterií v nepřítomnosti zjevných příznaků viditelných bronchiálních lézí způsobených bronchonodulárními mikroperforacemi;
• častěji se vyskytuje specifická bronchiální léze - každý druhý pacient rozvíjí endobronchitidu fistulózy;
• Šíření v plicích dochází 3krát častěji než mladí, často to má rysy miliární tuberkulózy a probíhá pod rouškou pneumonie, jiné nespecifické bronchopulmonární nemoci nebo karcinosou;
• spolu s plicemi mohou být současná nebo sekvenční léze jater, sleziny, kosti, urogenitálního systému a dalších orgánů;
• častěji existuje tuberkulóza hrtanu, která je někdy zjištěna mnohem dříve než léze plicní tuberkulózy;
• Pleurální exsudáty jsou způsobeny častějšími specifickými pleurisy. A onkologická a srdeční patologie a diferenciální diagnostika tuberkulózy umožňuje širší využití pleurální biopsie;
• převládající klinickou formou je tuberkulóza intraorakálních lymfatických uzlin definovaná jako sekundární tuberkulóza geneticky příbuzná primární infekci;
• mnohem méně často než v mladé fokální tuberkulóze, která je výsledkem endogenní reaktivace starých zbytkových změn (Simonova ohniska);
• během uplynulého desetiletí zvýšily bacilární formy tuberkulózy s nenápadným počátkem a vymazaly klinické příznaky nebo rychle progresivní akutní formy, jako je kazuová pneumonie;
• kaseózní pneumonie u starších lidí může být výsledkem endogenní reaktivace staré tuberkulózní ložisek se sníženou imunitu, závažné nebo související komorbidity, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, chemoterapii, X-ray a radioterapii, jakož i při silném zatížení a hladovění;
• emfyzém, pneumoskleróza, změny jizev v plicích a pleury maskují příznaky aktivní tuberkulózy a zpomalují reparativní procesy;
• ve formulaci diagnózy je význam endoskopických studií velký;
• tuberkulóza často spojeno s řadou komorbidit a často probíhá s chorobami dekompenzace pozadí, který značně komplikuje včasnou diagnostiku tuberkulózy, to komplikuje léčbu pacienta obecně a zhoršuje prognózu.

Klinické projevy tuberkulózy ve vyšších věkových skupinách Khomenko (1996) podmíněně rozděluje na 2 hlavní varianty průběhu onemocnění:

• se závažnými projevy obecné intoxikace, kašel s sputum, někdy hemoptýza, bolest v hrudi;
• s omezenými klinickými projevy u pacientů s menšími formami tuberkulózy a dokonce i progresivní tuberkulózní procesu, často kombinovány v takových případech se jiné choroby charakterizované dominance symptomů v kombinaci s TB onemocnění.

Léčba tuberkulózy u starších a senilních pacientů

Léčba starší tuberkulózy vyžaduje dodržování konvenčních přístupů k chemoterapii tuberkulózy. Nicméně, většina pacientů je schopna plně realizovat celý průběh standardní chemoterapií a v různých stádiích léčby muset uchýlit k individualizované terapii režimů, včetně ošetření a komorbidity, a proto se nepodařilo vyhnout polypragmazie. Současná onemocnění v některých případech pokročily a převzaly roli primární nebo konkurenční nemoci.

Je třeba vzít v úvahu změny farmakokinetiky a farmakodynamiky léků. U starších pacientů je absorpce většiny antibakteriálních látek se nemění, avšak klesá s věkem metabolismus léčiv primárně metabolizován v játrech: isoniazid, ethionamid, pyrazinamidu, rifampicin. Dávky antibakteriálních léčiv, které mají převážně renální eliminační cestu (např. Aminoglykosidy) je třeba upravit, protože hladina glomerulární filtrace s věkem klesá.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]