Tuberkulóza u starších osob a seniorů

Izolace tuberkulózy u starších a senilních osob je diktována zvláštnostmi fyziologických a patologických procesů u starších osob. U starších a senilních osob se často snižuje diagnostická hodnota mnoha symptomů, je zjištěna kombinace několika onemocnění, která se projevuje syndromem vzájemného zhoršení onemocnění, a vzniká potřeba používat nestandardní přístupy k léčbě tuberkulózy.

Podle moderní klasifikace věkových skupin populace se za starší osoby považují osoby ve věku 65 až 75 let, za senilní osoby ve věku 75 až 85 let a osoby starší 85 let se nazývají dlouhověkými.

V rozvinutých zemích se tuberkulóza vyskytuje hlavně u starších lidí. V rozvojových zemích postihuje tuberkulóza všechny věkové skupiny stejnou měrou.

Fyziologické stáří je charakterizováno postupným chřadnutím těla a snižováním jeho funkčních a reaktivních schopností; omezením energetických zdrojů a poklesem adaptačních schopností.

Co způsobuje tuberkulózu u starších a senilních osob?

U starších lidí by rizikové faktory pro rozvoj tuberkulózy měly být považovány za kombinaci stavů, které snižují imunitu:

• těžkých chronických onemocnění,
• stresové situace.
• vliv záření,
• dlouhodobé užívání léků s imunosupresivním účinkem.

Charakteristika tuberkulózy u starších lidí je do značné míry určena strukturálními a funkčními změnami v bronchopulmonálním systému, označovaném jako „senilní plíce“, který zahrnuje

• zhoršená mukociliární clearance;
• snížení počtu elastických vláken;
• snížená aktivita povrchově aktivních látek;
• snížená aktivita alveolárních makrofágů.

Ve všech prvcích dýchacích orgánů - parenchymu, průduškách, cévách a lymfatickém aparátu - jsou pozorovány involuční procesy.

Reaktivace tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin u starších lidí se obvykle rozvíjí po dlouhé době (několik desetiletí) po tuberkulózní infekci a je spojena s exacerbací prvků primárního komplexu. Ve studiích A. E. Rabuchina bylo prokázáno, že v oblastech kalcifikované kaseózní nekrózy dochází k absorpci vápna, Liesegangovy prstence ztrácejí svou charakteristickou strukturu a objevují se oblasti lymfoidní infiltrace a epiteliálních tuberkul. Někdy dochází k reaktivaci specifického procesu v oblasti hilové sklerózy vzniklé v důsledku involuce tuberkulózních ložisek a lymfangitidy. V posttuberkulózních reziduálních ložiskách zůstává perzistující původce tuberkulózy. V případě masivních a mnohočetných petrifikací dochází v důsledku demineralizačních procesů, které jsou typické pro starší věkové skupiny, k resorbci vápenatých solí a L-formy patogenu se vracejí do původní formy s obnovením jeho inherentní virulence. Tyto procesy často probíhají za přítomnosti faktorů, které snižují imunitu.

Méně často je pozorována exogenní cesta rozvoje sekundární tuberkulózy u starších osob, spojená s novou (opakovanou) infekcí Mycobacterium tuberculosis během masivní opakované superinfekce.

Tuberkulóza pozorovaná u starších a starších osob se obvykle dělí na starou a senilní.

Stará tuberkulóza

Stará tuberkulóza obvykle začíná v mladém nebo středním věku, trvá roky a někdy je kvůli svému pomalému průběhu diagnostikována až ve stáří. Takoví pacienti jsou dlouhodobě sledováni specialisty ve všeobecné lékařské síti, kde jsou u nich diagnostikována různá další onemocnění, nejčastěji chronická nespecifická onemocnění dýchacího systému. Stará tuberkulóza se může vyvinout i v důsledku vad léčby. Hlavní klinické formy staré tuberkulózy jsou následující: fibroticko-kavernózní, cirhotická, méně často - empyém pleury, podrobně popsány v kapitole 18 „Tuberkulóza dýchacího systému“.

Fibrokavernózní tuberkulóza, stejně jako cirhotická tuberkulóza, může být u starších lidí mylně diagnostikována jako chronická bronchitida, bronchiektázie s emfyzémem a pneumoskleróza.

Tuberkulózní empyém je doprovázen hromaděním hnisavého exsudátu v pleurální dutině. Toto onemocnění se rozvíjí s rozsáhlou kaseózní nekrózou pleury, v důsledku ruptury dutiny do pleurální dutiny s tvorbou bronchopleurální píštěle nebo jako komplikace chirurgického zákroku pro aktivní tuberkulózu. Tato forma se vyskytuje u starších pacientů, kteří v minulosti podstoupili léčbu, jako je arteficiální pneumotorax, oleotorax a další manipulace nazývané prvky malé chirurgie. V současné době se počet těchto pacientů výrazně snížil. Pleurální empyém však může být charakterizován i „studeným“ průběhem, probíhajícím bez výrazné intoxikace. Hlavními příznaky jsou narůstající dušnost, cyanóza a tachykardie. Chyby v diagnostice této formy se nejčastěji pozorují, když se empyém vyvine dlouho po vyléčení aktivní tuberkulózy.

Rentgenová diagnostika staré tuberkulózy u starších osob je značně komplikována přítomností pozánětlivých (nespecifických a nespecifických) změn v plicích ve formě oblastí pleurálního zhutnění, cirhotických oblastí ztmavnutí, kongesce, fyziologických změn souvisejících s věkem. V důsledku stárnutí bronchopulmonálních a kostních struktur, jejich zhutnění je tedy rentgenový obraz tuberkulózy u starších osob maskován deformovaným a nadměrným plicním vzorem, emfyzémem, ostře kontrastujícími stěnami průdušek, cév a kostních fragmentů. Sumační obraz takových změn v plicích napodobuje neexistující fokální diseminaci na rentgenovém snímku), nebo naopak - zakrývá drobné fokální diseminované změny. V důsledku těžkého emfyzému se tuberkulózní dutiny stávají méně kontrastními. Mezi znaky staré tuberkulózy lze připsat následující příznaky:

• pacienti s dlouhodobou tuberkulózou jsou obvykle asteničtí;
• na postižené straně je v hrudníku zpoždění dýchání;
• průdušnice a mediastinální orgány jsou posunuty směrem k postižené straně;
• v plicích, spolu se známkami tuberkulózy charakteristickými pro jednu nebo druhou chronickou formu, se vyskytuje výrazná fibróza, pneumosklerotické změny, emfyzém, bronchiektázie;
• U jedinců, kteří byli v minulosti léčeni umělým pneumotoraxem, se může po 20 letech a déle rozvinout pleuropneumocirrhosis, doprovázená silnou dušností:
• pacienti se starou tuberkulózou mají řadu jaterních dysfunkcí, které potencují rozvoj hemoptýzy a plicního krvácení;
• tuberkulinové testy u staré tuberkulózy jsou obvykle pozitivní, ale to nemá velkou diferenciálně-diagnostickou hodnotu;
• Detekce mykobakterií tuberkulózy mikroskopií a kultivací je rozhodující pro stanovení diagnózy; procento pozitivních nálezů mykobakterií závisí na správnosti a délce odběru sputa a četnosti vyšetření (nejméně 3krát mikroskopicky a kultivačně).

Průběh staré tuberkulózy je obvykle komplikován následující patologií:

• nedostatečnost vnějšího dýchání a krevního oběhu;
• příznaky chronického plicního onemocnění srdce;
• rozvoj bronchiektázie;
• sklon k hemoptýze a plicnímu krvácení;
• amyloidóza vnitřních orgánů.

Senilní tuberkulóza

Senilní tuberkulóza je obvykle definována jako tuberkulóza, která se u starších lidí rozvíjí v důsledku reaktivace procesu v oblastech posttuberkulózních plicních změn nebo v ložiskách v intratorakálních lymfatických uzlinách: mediastinálních, paratracheálních, tracheobronchiálních a bronchopulmonálních. Senilní tuberkulóza je charakterizována následující triádou symptomů: kašel se sputem, dušnost a oběhová dysfunkce. Hemoptýza a bolest na hrudi se vyskytují mnohem méně často. Ani každý příznak samostatně, ani jejich kombinace neumožňují s jistotou diagnostikovat tuberkulózu.

Ve stáří a senilním věku se projevují následující příznaky:

• v těchto skupinách dochází k obecné infekci lidí;
• je zaznamenán vysoký podíl jedinců s výraznými posttuberkulózními změnami bronchopulmonálního systému (tzv. „děti války“);
• k reaktivaci tuberkulózy dochází po dlouhé době (několik desetiletí);
• reverze L-forem Mycobacterium tuberculosis do pravých mykobakterií ve starých ložiskách probíhá se zvláštním klinickým obrazem v podobě předchozích recidivujících, někdy migrujících pneumonií, které dobře reagují na léčbu širokospektrými léky;
• je možné izolovat typické mykobakterie tuberkulózy i bez zjevných známek poškození viditelných průdušek způsobených bronchonodulárními mikroperforacemi;
• Častěji se pozoruje specifická léze průdušek - u každého druhého pacienta se vyvine fistulózní endobronchitida;
• diseminace v plicích je pozorována 3krát častěji než u mladých lidí, často má rysy miliární tuberkulózy a vyskytuje se pod rouškou pneumonie, jiné nespecifické bronchopulmonální patologie nebo karcinomatózy;
• Spolu s plícemi je možné současné nebo postupné poškození jater, sleziny, kostí, urogenitálního systému a dalších orgánů;
• Častěji se pozoruje tuberkulóza hrtanu, která je někdy detekována mnohem dříve než tuberkulóza plic;
• pleurální exsudáty jsou způsobeny jak častější specifickou pleuritidou, tak onkologickou a srdeční patologií a diferenciální diagnostika tuberkulózy zahrnuje širší využití pleurální biopsie;
• převládající klinickou formou je tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin, definovaná jako sekundární tuberkulóza, geneticky související s primární infekcí;
• výrazně méně často než u mladých lidí se rozvíjí fokální tuberkulóza, která je důsledkem endogenní reaktivace starých zbytkových změn (Simonova ložiska);
• Během posledního desetiletí došlo k nárůstu rozšířených bacilárních forem tuberkulózy s nepostřehnutelným nástupem a vymazanými klinickými příznaky nebo rychle progredujících akutních forem, jako je kaseózní pneumonie;
• kaseózní pneumonie u starších osob může být důsledkem endogenní reaktivace starých tuberkulózních ložisek se sníženou imunitou, těžkými souběžnými nebo kombinovanými onemocněními, dlouhodobou léčbou kortikosteroidy, protinádorovou chemoterapií, rentgenovou a radioterapií, jakož i v těžkých stresových situacích a hladovění;
• emfyzém, pneumoskleróza, jizvové změny v plicích a pohrudnici maskují příznaky aktivní tuberkulózy a zpomalují reparační procesy;
• Endoskopická vyšetření mají pro stanovení diagnózy velký význam;
• Tuberkulóza je často spojena s řadou doprovodných onemocnění a často se vyskytuje s dekompenzací základních onemocnění, což výrazně komplikuje včasnou diagnostiku tuberkulózy, komplikuje léčbu pacienta jako celku a zhoršuje prognózu onemocnění.

A. G. Khomenko (1996) podmíněně rozděluje klinické projevy tuberkulózy u starších věkových skupin na 2 hlavní varianty průběhu onemocnění:

• s výraznými projevy celkové intoxikace, kašlem s tvorbou sputa, někdy hemoptýzou, bolestí na hrudi;
• s nedostatečnými klinickými projevy u pacientů s mírnými formami tuberkulózy a dokonce i s progresivním tuberkulózním procesem, nejčastěji v takových případech kombinovaným s jinými onemocněními charakterizovanými dominancí symptomů onemocnění kombinovaného s tuberkulózou.

Léčba tuberkulózy u starších a senilních osob léky

Léčba tuberkulózy u starších osob vyžaduje dodržování obecně uznávaných přístupů k chemoterapii tuberkulózy. Většina pacientů však nedokončí celou kúru standardní chemoterapie a v různých fázích léčby je nutné používat individualizované terapeutické režimy, včetně léčby doprovodných onemocnění, a proto se nelze vyhnout polyfarmacii. Doprovodná onemocnění v některých případech progredují a nabývají role primárního nebo konkurenčního onemocnění.

Je nutné vzít v úvahu změny ve farmakokinetice a farmakodynamice léků. U starších pacientů se absorpce většiny antibakteriálních látek nemění, ale s věkem se snižuje metabolismus léků metabolizovaných převážně v játrech: isoniazid, ethionamid, pyrazinamid, rifampicin. Dávky antibakteriálních léků, které mají převážně renální eliminační cestu (například aminoglykosidy), je nutné upravit, protože hladina glomerulární filtrace s věkem klesá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]