Scarlatina u dětí

Spála je akutní infekční onemocnění s příznaky celkové intoxikace, bolesti v krku a kožní vyrážky.

Šarla u dospělých má své vlastní charakteristické rysy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny spály u dítěte

Spálu způsobují streptokoky skupiny A, které produkují exotoxiny, ale rozhodující roli ve vzniku spály hraje antitoxická imunita. Pokud v době infekce není antitoxická imunita, dochází ke spále, za přítomnosti antitoxické imunity - k dalším formám onemocnění: tonzilitida, faryngitida.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Vývoj klinického obrazu spály je spojen s toxickými, septickými a alergickými účinky streptokoka.

• Toxická linie se projevuje příznaky celkové intoxikace: horečka, vyrážka, bolest hlavy, zvracení.
• Septická patogenetická linie se projevuje hnisavými a nekrotickými změnami v místě vstupní brány a hnisavými komplikacemi.
• Alergická patogeneze je způsobena senzibilizací těla na beta-hemolytický streptokok.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy spály u dítěte

Inkubační doba spály je 2–7 dní. Příznaky spály se začínají projevovat akutně, zvýšením tělesné teploty, bolestí v krku při polykání, bolestí hlavy a občasným zvracením. Několik hodin po nástupu onemocnění se příznaky spály objevují na obličeji, trupu a končetinách, s projevy narůžovělé, bodkovité vyrážky na pozadí hyperemické kůže. Na obličeji se vyrážka nachází na tvářích, ale nasolabiální trojúhelník je bez vyrážky. Vzhled pacienta je charakteristický: lesklé oči, jasný, mírně oteklý obličej, planoucí tváře ostře kontrastují s bledým nasolabiálním trojúhelníkem (Filatovův trojúhelník). V přirozených kožních záhybech, na bočních plochách těla, je vyrážka sytější, zejména v podbřišku, na ohýbačích končetin, v podpaží, loketních záhybech a oblasti třísel. Často se zde vyskytují tmavě červené pruhy v důsledku koncentrace vyrážky a hemoragické impregnace (Pastiův příznak).

Jednotlivé prvky vyrážky mohou být miliární, ve formě malých puchýřů o velikosti špendlíkové hlavičky s průhlednou nebo zakalenou tekutinou. V závažnějších případech může vyrážka nabýt modrastého odstínu a dermografismus může být intermitentní a slabě projevený. U spály je zvýšená propustnost kapilár, což lze snadno zjistit přiložením škrtidla. Vyrážka obvykle přetrvává 3-7 dní a po vymizení nezanechává žádnou pigmentaci.

Po vymizení vyrážky začíná olupování kůže na konci prvního - začátku druhého týdne onemocnění. Na obličeji se kůže olupuje ve formě jemných šupinek. Na trupu, krku a uších je olupování otrubovité. Hojnější je po miliární vyrážce. Pro spálu je typické lamelární olupování na dlaních a chodidlech. Nejprve se projevuje jako praskliny v kůži u volného okraje nehtu a poté se šíří od konečků prstů na dlaň a chodidlo. Kůže na končetinách se olupuje ve vrstvách. V současné době je u spály olupování méně výrazné.

Jedním z stálých a kardinálních příznaků spály jsou změny v orofaryngu. Jasná, ohraničená hyperémie mandlí, oblouků a čípku se nerozšíří na sliznici tvrdého patra. V první den onemocnění je často možné vidět tečkovitý enanthem, který může přejít do hemoragické formy. Změny v orofaryngu jsou tak výrazné, že se jim slovy N. F. Filatova říká „oheň v hltanu“, „plamenná bolest v krku“.

Angína u spály může být katarální, folikulární, lakunární, ale pro toto onemocnění je obzvláště charakteristická nekrotická angína. V závislosti na závažnosti může být nekróza povrchová, ve formě samostatných ostrůvků, nebo hluboká, zcela pokrývající povrch mandlí. Může se také šířit za mandle: do oblouků, čípku, na sliznici nosu a hltanu. Nekróza má často špinavě šedou nebo nazelenalou barvu. Mizí pomalu, během 7-10 dnů. Katarální a folikulární angína odezní za 4-5 dnů.

V závislosti na závažnosti léze orofaryngu jsou do procesu zapojeny regionální lymfatické uzliny. Při palpaci zhušťují a jsou bolestivé. Jako první se zvětšují tonzilární a přední krční lymfatické uzliny.

Na začátku onemocnění je jazyk suchý, hustě potažený šedavě hnědým povlakem, od 2. do 3. dne se začíná od špičky a po stranách vyjasňovat, zbarvuje se jasně do červena s výraznými oteklými papilami, které mu dávají vzhled připomínající malinu: „malinový“, „papilární“, „spálový“ jazyk. Tento příznak je jasně patrný mezi 3. a 5. dnem, poté se jas jazyka snižuje, ale po dlouhou dobu (2–3 týdny) je možné pozorovat zvětšené papily.

Intoxikace se obvykle projevuje zvýšením tělesné teploty, letargií, bolestí hlavy a opakovaným zvracením. V závažných případech se tělesná teplota zvýší na 40 °C, objeví se silná bolest hlavy, opakované zvracení, letargie, někdy neklid, delirium, křeče a meningeální příznaky. Moderní spála často není doprovázena intoxikací s normální tělesnou teplotou.

Bílý dermografismus u spály na začátku onemocnění má prodlouženou latentní dobu (10-12 min) a zkrácenou (1-1,5 min) zdánlivou dobu (u zdravého člověka trvá latentní doba 7-8 min a zdánlivá doba 2,5-3 min). Později se latentní doba zkracuje a zdánlivá doba se stává trvalejší.

V periferní krvi je zaznamenána neutrofilní leukocytóza s posunem doleva; ESR je zvýšená.

Formuláře

Spála se dělí podle typu, závažnosti a průběhu. Podle typu se rozlišuje typická a atypická spála.

• Mezi typické formy patří ty, které se vyznačují všemi příznaky charakteristickými pro spálu: intoxikací, bolestí v krku a vyrážkou.

Typické formy se dělí na lehké, středně těžké a těžké. Závažnost je určena závažností příznaků intoxikace a lokálních zánětlivých změn v orofaryngu. V posledních letech byla spála ve většině případů mírná, méně často středně těžká. Těžké formy se téměř nikdy nepozorují.

• Mezi atypické formy patří mírné, latentní formy s mírnými klinickými projevy, stejně jako extrafaryngeální formy (popáleninové, ranné a poporodní) s primárním postižením mimo orofaryng. Při extrafaryngeální spále se v místě vstupu objevuje vyrážka, která je intenzivnější, objevují se příznaky intoxikace: horečka, zvracení. Není přítomna bolest v krku, ale může se objevit mírná hyperémie sliznice orofaryngu. V oblasti vstupu se vyskytuje regionální lymfadenitida, která je méně výrazná než u typické spály.
• Nejzávažnější formy, hemoragickou a hypertoxickou, lze také klasifikovat jako atypické.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika spály u dítěte

V typických případech není diagnostika spály u dítěte obtížná. Náhlý akutní nástup onemocnění, horečka, zvracení, bolest v krku při polykání, ohraničená hyperémie oblouků, mandlí, čípku, růžová tečkovitá vyrážka na hyperemickém pozadí kůže, bledý nasolabiální trojúhelník, zvětšené regionální lymfatické uzliny na krku poskytují důvod pro klinickou diagnózu spály. Pomocnou metodou může být obraz periferní krve: neutrofilní leukocytóza s mírným posunem doleva a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).

Obtíže s diagnostikou spály vznikají u latentních forem a při pozdní hospitalizaci pacienta.

U latentních forem spály má diagnostický význam omezená hyperémie orofaryngu, známky lymfadenitidy, bílý dermografismus a obraz periferní krve.

V případě pozdního přijetí pacienta jsou diagnosticky důležité dlouhodobé příznaky: „malinový“ jazyk s hypertrofovanými papilami jazyka, petechie, suchost a olupování kůže. Velmi důležité jsou v takových případech epidemiologické údaje – kontakt dítěte s pacientem s jinými formami streptokokové infekce.

Pro laboratorní potvrzení diagnózy spály je důležité izolovat beta-hemolytický streptokok v kulturách hlenu z orofaryngu a také stanovit titr antistreptolysinu-O, dalších enzymů a streptokokových antitoxinů. Spála se odlišuje od pseudotuberkulózy, yersiniózy, stafylokokové infekce doprovázené syndromem podobným spále, toxicko-alergického stavu, spalniček, meningokokemie, enterovirového exantému atd.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba spály u dítěte

Pacienti se spálou jsou hospitalizováni dle klinických a epidemiologických indikací.

• Hospitalizace je povinná u těžkých forem spály a v případech, kdy není možné pacienta izolovat a vytvořit podmínky pro jeho léčbu doma. Pacienti se spálou jsou umisťováni do boxů nebo oddělení pro 2-4 osoby, která se plní současně. Kontakty mezi nově přijatými pacienty a rekonvalescenty nesmí být povoleny. Propuštění z nemocnice se provádí dle klinických indikací po ukončení antibiotické terapie, obvykle 7.-10. den od začátku onemocnění.
• Pacienti s lehkou a středně těžkou formou jsou léčeni doma. Při domácí léčbě je nutné pacienta izolovat v samostatné místnosti a při péči o něj dodržovat hygienická pravidla (běžná dezinfekce, individuální nádobí, předměty pro domácnost atd.). Během akutního období onemocnění je nutné zajistit dodržování klidu na lůžku. Strava by měla být kompletní, s dostatečným množstvím vitamínů, mechanicky šetrná, zejména v prvních dnech onemocnění.

V případě spály je indikována antibiotická léčba. Při absenci kontraindikací zůstává penicilin antibiotikem volby. Délka antibiotické terapie je 5-7 dní.

Tomicid má specifický baktericidní účinek proti grampozitivním kokům. Lék se používá zevně ke kloktání, 10-15 ml 5-6krát denně.

Při léčbě spály u dítěte doma se fenoxymethylpenicilin podává perorálně v dávce 50 000 IU/kg denně ve 4 dávkách. V nemocnici je vhodnější podávat penicilin intramuskulárně ve 2 dávkách. U těžkých forem se denní dávka penicilinu zvyšuje na 100 mg/kg a více nebo se přechází na léčbu cefalosporiny třetí generace. Současně s antibiotikem se předepisují probiotika (Acipol atd.).

Prevence

Specifická prevence spály nebyla vyvinuta. Preventivní opatření zahrnují včasnou detekci a izolaci pacientů se spálou a jakoukoli jinou streptokokovou infekcí. Podle pokynů jsou pacienti se spálou izolováni po dobu 7-10 dnů od nástupu klinických projevů, ale ti, kteří se z nemoci zotavili, mohou být odesláni do dětského zařízení 22 dnů po nástupu onemocnění z důvodu možnosti různých komplikací. Pacienti s jinými formami streptokokové infekce (tonzilitida, faryngitida, streptodermie atd.) v ohnisku spály jsou také izolováni po dobu 22 dnů.

Pro specifickou prevenci spály a dalších respiračních streptokokových infekcí u kontaktních osob je indikováno použití přípravku Tomicide. Tomicide se používá jako kloktadlo (nebo výplach) krku. Na jedno kloktadlo se použije 10-15 ml léku nebo 5-10 ml k výplachu krku. Lék se užívá po jídle 4-5krát denně po dobu 5-7 dnů.

Vzhledem k tomu, že spála v současnosti probíhá téměř výhradně v mírné formě a nezpůsobuje komplikace, zejména při léčbě antibakteriálními léky a dodržování režimu, lze tyto nařízené doby izolace prodělalých spálou zkrátit. Podle našeho názoru by pacienti se spálou měli být izolováni maximálně 10–12 dní od začátku onemocnění, poté mohou být přijati do organizované skupiny.

[ 19 ]

Předpověď

Prognóza je při racionálně podávané terapii (včasná terapie penicilinem za podmínek vylučujících reinfekci) příznivá, průběh onemocnění je hladký, komplikace se vyskytují vzácně.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]