Scarlatina hltanu: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Spála je akutní infekční onemocnění charakterizované cyklickým průběhem, celkovou intoxikací, bolestí v krku, drobnoskvrnitou vyrážkou a sklonem k hnisavým septickým komplikacím.

Na konci 17. století dal T. Sydenham tomuto onemocnění název „spála“ a jako první poskytl jeho přesný klinický popis. V 18. a 19. století francouzští lékaři A. Trousseau a P. Bretonneau na základě pozorování během epidemií, které se přehnaly všemi evropskými zeměmi, vypracovali podrobný klinický popis spály a její diferenciální diagnostiku od spalniček a záškrtu.

Epidemiologie spály v krku. Spála je běžná ve všech zemích světa. Zdrojem infekčního agens jsou pacienti se spálou, streptokokovou tonzilitidou a nazofaryngitidou (infekční po celou dobu onemocnění), nositelé hemolytických streptokoků skupiny A. Použití penicilinu po 7-10 dnech vede k osvobození od streptokoka a pacient se stává bezpečným pro ostatní. Pokud se objeví komplikace, infekční období se prodlužuje. Pacienti s nerozpoznanými mírnými a atypickými formami spály představují velké epidemiologické nebezpečí. Hlavní cestou přenosu infekce je vzdušná. K infekci může dojít pouze v poměrně blízké vzdálenosti od pacienta, například při pobytu s ním ve stejné místnosti (oddělení), protože streptokoky, navzdory své životaschopnosti ve vnějších podmínkách, rychle ztrácejí patogenitu a nakažlivost mimo tělo. Infekce je možná i prostřednictvím předmětů v domácnosti sdílených s pacientem. Spála se nejčastěji vyskytuje u dětí předškolního a školního věku. Maximální výskyt je pozorován v podzimně-zimním období.

Imunita proti spále se vyznačuje antitoxickým a antimikrobiálním účinkem a vytváří se v důsledku onemocnění, stejně jako při tzv. domácí imunizaci, způsobené opakovanými streptokokovými infekcemi, probíhajícími v mírné a často subklinické formě. Při nedostatečné imunitě se vyskytují opakované případy spály, jejichž četnost se na konci 20. století zvýšila.

Příčina spály hltanu. Původcem spály je toxigenní beta-hemolytický streptokok skupiny A. Jeho stálou přítomnost v hltanu pacientů se spálou prokázali v roce 1900 Baginský a Sommerfeld. I.G. Savčenko (1905) objevil streptokokový (erytrotropní, spálový) toxin. V letech 1923 a 1938 manželé Dickovi (G. Dick a G. Dick) studovali vzorce reakce těla na zavedení toxinu spály, na jejichž základě vyvinuli tzv. Dickovu reakci, která hrála významnou roli v diagnostice spály. Podstata výsledků získaných těmito autory je následující:

1. zavedení exotoxinu spály jedincům, kteří spálu neprodělali, způsobuje rozvoj symptomů charakteristických pro první období spály;
2. Intradermální podání toxinu způsobuje lokální reakci u jedinců náchylných ke spále;
3. U jedinců, kteří jsou imunní vůči spále, je tato reakce negativní, protože toxin je neutralizován specifickým antitoxinem přítomným v krvi.

Patogeneze spály hltanu. Vstupním bodem pro patogeny v případech spály angíny je sliznice mandlí. Prostřednictvím lymfatických a krevních cév patogen vstupuje do regionálních lymfatických uzlin, kde způsobuje jejich zánět. Toxin patogena, pronikající do krve, způsobuje v prvních 2-4 dnech rozvoj výrazných toxických příznaků (horečka, vyrážka, bolest hlavy atd.). Současně se zvyšuje citlivost organismu na proteinovou složku mikroorganismu, což se může projevit po 2-3 týdnech jako tzv. alergické vlny (kopřivka, otok obličeje, eozinofilie atd.), které jsou zvláště výrazné u dětí senzibilizovaných předchozími streptokokovými onemocněními a často se vyskytují v prvních dnech onemocnění.

Patologická anatomie. Místo primárního pronikání patogenu spály se podle K. Pirqueta nazývá primární afekt spály, jehož primární lokalizací jsou patrové mandle (podle M.A. Skvorcova, 1946, v 97 % případů). Proces začíná v kryptách mandlí, ve kterých se nachází exsudát a akumulace streptokoků. Poté se v parenchymu obklopujícím krypty vytvoří nekrotická zóna obsahující velké množství patogenů, které pronikají do zdravé tkáně a způsobují další destrukci mandlí. Pokud se proces nekrózy zastaví, na jejím okraji se vytvoří reaktivní leukocytární šachta (myeloidní metaplazie lymfadenoidní tkáně mandlí), která brání dalšímu šíření infekce. V prvních dnech onemocnění se v tkáních obklopujících primární afekt vyvíjí reaktivní edém a fibrinózní výpotek, stejně jako dochází k zavádění bakterií do krve a lymfatických cév a uzlin. V regionálních lymfatických uzlinách jsou pozorovány stejné změny jako u primárního afektu: nekróza, edém, fibrinózní výpotek a myeloidní metaplazie. Velmi vzácně má primární afekt charakter katarálního zánětu, který maskuje skutečné onemocnění, což prudce zvyšuje jeho epidemiologické nebezpečí. Vyrážka, tak charakteristická pro spálu, není histologicky specifická (ložiska hyperémie, perivaskulární infiltráty a mírný zánětlivý edém).

Příznaky spály v krku. Inkubační doba se pohybuje od 1 do 12 (obvykle 2 do 7) dnů. V typických případech střední závažnosti onemocnění nejčastěji začíná rychlým zvýšením tělesné teploty na 39-40 °C, nevolností, zvracením, často zimnicí a bolestí při polykání. Celkový stav se v prvních hodinách onemocnění znatelně zhoršuje. Kůže je v prvních 10-12 hodinách čistá, ale suchá a horká. Vyrážka se na ní objevuje na konci prvního nebo začátku druhého dne. Vyrážka obvykle začíná od krku, šíří se do horní části hrudníku, zad a rychle se šíří po celém těle. Zřetelněji se projevuje na vnitřních plochách paží a stehen, v tříselných záhybech a podbřišku. Výraznější šíření je zaznamenáno v místech přirozených kožních záhybů, kde se často pozorují četné petechie, které tvoří tmavě červené pruhy, které při stisknutí nezmizí (Pastiův příznak). Spála se vyznačuje také opačným jevem - absencí vyrážky uprostřed obličeje, nosu, rtů a brady. Zde je zaznamenán patognomický znak spály - Filatovův trojúhelník (bledost těchto útvarů ve srovnání s jasně hyperemickým zbytkem obličeje). Charakteristický je také výskyt petechií, zejména v záhybech a místech tření kůže. Vzhled petechií je způsoben toxickou křehkostí kapilár, kterou lze detekovat sevřením kůže nebo přiložením škrtidla na rameno (symptom Konchalovského-Rumpel-Leede).

V krvi nejsou pozorovány žádné významné změny v počtu erytrocytů a hemoglobinu. Počáteční období spály je charakterizováno leukocytózou (10-30) x 10 ⁹ /l, neutrofilií (70-90 %) s výrazným posunem leukocytárního vzorce doleva, zvýšenou sedimentací erytrocytů (ESR) (30-60 mm/h). Na začátku onemocnění počet eosinofilů klesá, poté, s rozvojem senzibilizace na streptokokový protein (mezi 6. a 9. dnem onemocnění), se zvyšuje na 15 % a více.

Vyrážka obvykle trvá 3–7 dní, poté mizí a nezanechává žádnou pigmentaci. Olupování kůže obvykle začíná ve 2. týdnu onemocnění, v případě hojné vyrážky dříve, někdy i před jejím vymizením. Tělesná teplota se s krátkou lýzou snižuje a normalizuje se do 3.–10. dne onemocnění. Jazyk se začíná čistit od plaku od 2. dne onemocnění a stává se, jak je uvedeno výše, jasně červeným se zvětšenými papilami („malinový“ jazyk) a svůj vzhled si zachovává po dobu 10–12 dnů.

Charakteristickým a nejstálejším příznakem spály je tonzilitida, jejíž příznaky se na rozdíl od vulgární tonzilitidy velmi rychle zhoršují a vyznačují se výraznou dysfagií a pocitem pálení v hltanu. Tonzilitida se objevuje na samém začátku onemocnění v invazivní fázi a projevuje se jasnou hyperémií (erytematózní tonzilitida) s jasně definovanými hranicemi. Na začátku onemocnění je jazyk bledý s hyperémií na špičce a podél okrajů; poté do týdne zcela zčervená a získá karmínovou barvu. Při středně těžké spále se vyvíjí katarální tonzilitida s povrchovou nekrózou sliznice. Nekrotická tonzilitida, pozorovaná u těžších forem spály, se vyvíjí nejdříve 2. až 4. den onemocnění. Prevalence a hloubka nekrózy jsou určeny závažností procesu. V těžkých případech, které jsou v současnosti extrémně vzácné, se šíří za hranice mandlí, do oblouků, měkkého patra, čípku a často, zejména u malých dětí, do nosohltanu. Plaky spálové horečky představují nekrózu koagulační tkáně a na rozdíl od plaků záškrtu nepřesahují úroveň sliznice. Zánět mandlí trvá 4 až 10 dní (s nekrózou). Zvětšení regionálních lymfatických uzlin přetrvává delší dobu.

Spolu s typickou středně závažnou spálou existují i atypické formy - latentní, hypertoxická a extrabukální spála. U latentní formy jsou všechny příznaky onemocnění slabě vyjádřeny, tělesná teplota je normální nebo mírně zvýšená po dobu 1-2 dnů, celkový stav není narušen, v některých případech může chybět vyrážka a změny na jazyku. Nakažlivost u těchto špatně diferencovaných forem však zůstává na poměrně vysoké úrovni a vzhledem k tomu, že tyto typy spály zůstávají prakticky nepovšimnuty, je riziko šíření infekce nejvyšší. Hypertoxická spála se vyznačuje cvalovým nárůstem intoxikace, dosahujícím kritické úrovně v první den, což může vést k úmrtí pacienta (úmrtí na prahu onemocnění), kdy hlavní morfologické projevy ještě nejsou dostatečně rozvinuty. Extrabukální spála vzniká, když je rána nebo popálenina na jakékoli části těla infikována hemolytickým streptokokem. Inkubační doba je 1-2 dny, regionální lymfadenitida se vyskytuje v blízkosti místa infekce, bolest v krku chybí nebo je mírná.

Komplikace spály se mohou vyskytnout v jakékoli závažnosti onemocnění. Dělí se na časné a pozdní. Mezi časné komplikace, které se vyskytují v počátečním období spály, patří výrazná lymfadenitida, někdy s hnisáním lymfatických uzlin, otitida doprovázená výraznou destrukcí struktur středního ucha, mastoiditida, rinosinusitida, synovitida malých kloubů atd. Pozdní komplikace se obvykle vyskytují ve 3. až 5. týdnu od začátku onemocnění a projevují se alergickou myokarditidou, difúzní glomerulonefritidou, serózní polyartritidou a hnisavými komplikacemi. Ve 3. až 4. týdnu onemocnění jsou možné relapsy spály, způsobené opakovanou infekcí (hemolytický streptokok skupiny A 3 jiného sérotypu).

Diagnóza je založena na epidemiologických datech (kontakt s pacientem se spálou), klinických a laboratorních vyšetřeních a zvážení symptomů charakteristických pro spálu (vyrážka, „malinový“ jazyk, bolest v krku, olupování kůže). Spála je charakterizována změnami v krvi: zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), leukocytóza, neutrofilie s posunem leukocytárního vzorce doleva, eozinofilie vyskytující se mezi 4. a 9. dnem onemocnění a v závažných případech - vakuolizace a granularita neutrofilů. V moči se často objevují stopy bílkovin a čerstvých erytrocytů. Diagnostické obtíže vznikají u latentních a extrabukálních forem spály. V některých případech se používají bakteriologické a imunologické diagnostické metody.

V diferenciální diagnostice je nutné vzít v úvahu, že výskyt vyrážky „spálové horečky“ je možný v prodromálním období spalniček, neštovic a také při stafylokokové infekci.

Prognóza je ve většině případů příznivá, pokud je spála včas odhalena a správně léčena. U hypertoxické formy spály a gangrenózně-nekrotického zánětu mandlí je prognóza opatrná nebo dokonce sporná.

Léčba spály hltanu. Pacienti s mírnými formami spály, kteří nejsou doprovázeni komplikacemi a pokud je možné je izolovat doma, nemusí být hospitalizováni. V ostatních případech je indikována hospitalizace na oddělení infekčních nemocí. V mírných případech je klid na lůžku 5-7 dní, v těžkých případech až 3 týdny. Lokálně se předepisuje kloktání roztoky hydrogenuhličitanu sodného, furacilinu (1:5000), slabě růžového roztoku manganistanu draselného, odvarů ze šalvěje, heřmánku atd. Penicilin se podává intramuskulárně od 500 000 do 1 000 000 U/den po dobu 8 dnů nebo jednorázově bicilin-3 (5) nebo perorálně fenoxymethylpenicilin. V případě intolerance na penicilinové léky se používá erythromycin, oleandomycin a další antibiotika účinná proti streptokokům. V případě renálních komplikací se vyhýbá podávání sulfonamidů. Doporučuje se použití hyposenzibilizační, antihistaminické a v případě potřeby detoxikační terapie. V případě toxické myokarditidy, polyartritidy nebo nefritidy - konzultace s příslušnými specialisty.

Pacient potřebuje kompletní stravu, obohacenou o vitamíny. V případě albuminurie - solná dieta, pití velkého množství čaje s citronem, šťávy z čerstvého ovoce.

Po zotavení jsou povinné následné krevní a močové testy.

Prevence v dětských zařízeních zahrnuje pravidelné větrání prostor, mokré čištění, dezinfekci hraček, ošetření nádobí, převařování mléka před použitím, vyšetření žadatelů a personálu na nosičství beta-hemolytického streptokoka. Izolace pacienta trvá nejméně 10 dní, poté jsou děti navštěvující předškolní zařízení a první 2 ročníky škol izolovány od skupiny po dobu dalších 12 dnů. Dospělí, kteří prodělali spálu, nesmí po dobu 12 dnů po skončení izolační doby pracovat v předškolních zařízeních, prvních 2 ročníkech škol, na chirurgických a porodnických odděleních, v mléčných kuchyních, dětských nemocnicích a klinikách. V ohnisku nákazy se provádí běžná dezinfekce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]