Scarlatina

Spála (latinsky scarlatina) je akutní antroponózní infekce s aerosolovým mechanismem přenosu patogenu, která se vyznačuje akutním nástupem, horečkou, intoxikací, tonzilitidou a drobnobodnou vyrážkou. Spála dnes není běžná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Rezervoárem a zdrojem infekce jsou pacienti s tonzilitidou, spálou a dalšími klinickými formami respirační streptokokové infekce, stejně jako zdraví nositelé streptokoků skupiny A. Nemocný je pro ostatní nejnebezpečnější do 3. týdne onemocnění. Nosičství streptokoků skupiny A je v populaci rozšířené (15–20 % zdravé populace); mnoho nositelů vylučuje patogen po dlouhou dobu (měsíce a roky).

Spála se přenáší aerosolem (vzduchem) a kontaktem (potravinami a kontaktem v domácnosti). K infekci dochází blízkým, dlouhodobým kontaktem s nemocnou osobou nebo nosičem.

Přirozená náchylnost lidí k spále je vysoká. Spála se vyskytuje u jedinců, kteří nemají antitoxickou imunitu, pokud jsou infikováni toxigenními kmeny streptokoků, které produkují erytrogenní toxiny typu A, B a C. Postinfekční imunita je typově specifická; při infekci streptokoky typu A jiného sérovaru je možná druhá infekce.

Spála je rozšířená, ale častěji se vyskytuje v oblastech s mírným a chladným podnebím. V letech 1994 až 2002 se většina případů u dětí (96,4 %). Prevalence spály mezi městským obyvatelstvem je výrazně vyšší než mezi obyvateli venkova. Celková úroveň a dynamika dlouhodobé a měsíční incidence spály je určena především výskytem předškolních dětí v organizovaných skupinách. Děti navštěvující zařízení péče o děti každoročně onemocní 3–4krát častěji než děti vychovávané doma. Tento rozdíl je nejvýraznější ve skupině dětí v prvních dvou letech života (6–15krát), zatímco u dětí ve věku 3–6 let je méně patrný. Nejvyšší míra zdravého nosičství je zaznamenána u stejných skupin. Podíl ložisek spály s jedním případem onemocnění v předškolních zařízeních byl 85,6 %.

Výskyt spály má výraznou podzimní-zimní-jarní sezónnost. Sezónní výskyt představuje 50–80 % případů registrovaných za rok. Minimální výskyt je pozorován od července do srpna; maximální - od listopadu do prosince a od března do dubna. Načasování sezónního nárůstu výskytu je rozhodujícím způsobem ovlivněno vznikem nebo obnovou organizované skupiny a její velikostí. V závislosti na velikosti skupiny, charakteristikách jejího vzniku a fungování (velká dětská rekreační centra, vojenské jednotky atd.) se výskyt streptokokové infekce zvyšuje po 11–15 dnech a jeho maximální hodnoty jsou zaznamenány 30–35 dní po vzniku skupiny. V předškolních zařízeních se nárůst výskytu obvykle zaznamenává po 4–5 týdnech a maximální výskyt je v 7.–8. týdnu od okamžiku vzniku skupiny. V organizovaných skupinách, které se obnovují jednou ročně, je pozorován jednorázový sezónní nárůst spály. Při dvojnásobném obnovování je zaznamenán dvojnásobný sezónní nárůst výskytu, což je charakteristické zejména pro vojenské organizace.

Mezi zvláštnosti epidemiologie spály patří výskyt periodických vzestupů a poklesů incidence. Spolu s 2-4letými intervaly jsou zaznamenány i delší časové intervaly (40-45 let) s následným významným nárůstem počtu případů. Zpravidla jsou v intervalu sto let zaznamenány tři velké cykly vzestupu a poklesu incidence. V posledních letech byla dosažena minimální míra incidence charakteristická pro interepidemické období (50-60 na 100 tisíc obyvatel).

Podle N. I. Niseviče (2001) měl objev antibiotik a jejich široké používání významný vliv na charakter průběhu a výsledek spály v polovině 20. století.

Vývoj průběhu spály ve 20. století v závislosti na poskytnuté léčbě

Rok	Komplikace, %	Úmrtnost, %	Zacházení
1903	66	22,4	Symptomatické
1910	60	13,5	-
1939	54	4.3	Sulfonamidy
1940	54	2,3	Sulfonamidy
1945	53	0,44	Penicilinovou terapii pro těžké formy
1949	28,7	0	Penicilinovou terapii pro všechny pacienty
1953	4.4	0	Povinná penicilinová terapie pro všechny pacienty a současné rezervování oddělení

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny spálu

Spálu způsobuje beta-hemolytický streptokok skupiny A (S. pyogenes).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Patogen vstupuje do lidského těla sliznicí hltanu a nosohltanu; ve vzácných případech je infekce možná přes sliznici genitálií nebo poškozenou kůži (extrabukální spála). V místě bakteriální adheze se tvoří zánětlivě-nekrotické ložisko. Vývoj infekčně-toxického syndromu je způsoben vstupem erytrogenního toxinu (Dickova toxinu) do krevního oběhu a také působením peptidového glykanu buněčné stěny streptokoků. V důsledku toxinémie dochází k generalizované expanzi malých cév ve všech orgánech, včetně kůže a sliznic, a objevuje se charakteristická vyrážka. V důsledku produkce a akumulace antitoxických protilátek během vývoje infekčního procesu a jejich vazby toxinů příznaky intoxikace slábnou a vyrážka postupně mizí. Současně se objevují mírné známky perivaskulární infiltrace a edému dermis. Epidermis je nasycena exsudátem a epidermální buňky keratinizují, což vede k olupování kůže po odeznění vyrážky spály. Velkoplošný charakter olupování v silných vrstvách epidermis na dlaních a chodidlech lze vysvětlit zachováním silného spojení mezi zrohovatělými buňkami v těchto oblastech.

Složky buněčné stěny streptokoků (polysacharid skupiny A, peptidový glykan, M protein) a extracelulární produkty (streptolysiny, hyaluronidáza, DNAáza atd.) způsobují rozvoj DTH reakcí. Autoimunitní reakce. Tvorba a fixace imunitních komplexů, poruchy hemostázového systému. V mnoha případech je lze považovat za příčinu myokarditidy, glomerulonefritidy, arteritidy, endokarditidy a dalších imunopatologických komplikací. Z lymfatických útvarů sliznice orofaryngu se patogeny dostávají lymfatickými cévami do regionálních lymfatických uzlin, kde se hromadí, doprovázené zánětlivými reakcemi s ložisky nekrózy a infiltrací leukocytů. Následná bakteriemie může způsobit vstup mikroorganismů do různých orgánů a systémů a tvorbu hnisavě-nekrotických procesů v nich (hnisavá lymfadenitida, otitida, léze kostní tkáně temporální oblasti, dura mater, temporálních sinusů atd.).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomy spálu

Inkubační doba spály je 1-10 (obvykle 2-4) dní. Spála se klasifikuje podle typu a závažnosti. Za typickou je považována spála se syndromem horečnato-intoxikační choroby, bolestí v krku a vyrážkou. Atypická spála - sterovaná, extrafaryngeální (popáleniny, rány, poporodní), stejně jako nejzávažnější formy - hemoragická a hypertoxická. Podle závažnosti se rozlišují mírné, středně těžké a těžké formy. Typickými příznaky spály jsou v první řadě akutní nástup. V některých případech již v prvních hodinách onemocnění dochází k vysoké teplotě, zimnici, slabosti, malátnosti, bolesti hlavy, tachykardii, někdy k bolesti břicha a zvracení. Při vysoké horečce v prvních dnech onemocnění jsou pacienti vzrušení, euforičtí, pohybliví nebo naopak pomalí, apatičtí, ospalí. Je třeba zdůraznit, že při moderním průběhu spály může být tělesná teplota nízká.

Pacienti si od samého začátku stěžují na příznaky bolesti v krku při polykání. Při vyšetření je patrná jasná difúzní hyperémie mandlí, oblouků, čípku, měkkého patra a zadní stěny hltanu („planoucí hltan“). Hyperémie je výraznější než u běžné katarální angíny a je ostře omezená v místě, kde sliznice přechází do tvrdého patra.

Může se vyvinout folikulární nebo lakunární tonzilitida: na zvětšených, silně hyperemických a uvolněných mandlích se objevují mukopurulentní, fibrinózní nebo nekrotické plaky ve formě samostatných malých nebo méně často hlubokých a rozsáhlých ložisek. Současně se vyvíjí regionální lymfadenitida: přední krční lymfatické uzliny jsou husté a bolestivé při palpaci. Jazyk je pokryt šedobílým plakem a 4.–5. den onemocnění se vyjasní, získá jasně červenou barvu s malinovým odstínem („malinový“ jazyk); papily jazyka jsou hypertrofované. V těžkých případech spály se podobná „malinová“ barva objevuje i na rtech. V této době příznaky tonzilitidy začínají ustupovat, ale nekrotické plaky mizí mnohem pomaleji. Z kardiovaskulárního systému je na pozadí mírného zvýšení krevního tlaku zjišťována tachykardie.

Exantém spálové horečky na pozadí hyperémie kůže se objevuje 1. až 2. den onemocnění. Vyrážka je důležitým diagnostickým příznakem onemocnění. Nejprve se na kůži obličeje, krku a horní části těla objevují drobné bodové elementy, poté se vyrážka rychle přesouvá na ohýbače končetin, boky hrudníku a břicha, vnitřní stranu stehen. V mnoha případech je jasně vyjádřen bílý dermografismus. Důležitým příznakem spály je ztluštění vyrážky ve formě tmavě červených pruhů v místech přirozených záhybů, například v oblasti lokte, třísel (Pastiův příznak) a axilárních oblastí. Někdy se vyskytují hojné splývavé drobné bodové elementy, které vytvářejí obraz souvislého erytému. Na obličeji se vyrážka nachází na jasně hyperemických tvářích, v menší míře na čele a spáncích, zatímco nasolabiální trojúhelník je bez vyrážkových elementů a je bledý (Filatovův příznak). Při tlaku na kůži dlaně vyrážka v této oblasti dočasně mizí (příznak dlaně). Vzhledem ke zvýšené křehkosti cév se drobné petechie mohou vyskytovat v oblasti kloubních záhybů a také v místech, kde je kůže vystavena tření nebo je stlačena oděvem. Kromě bodových se objevují i jednotlivé miliární elementy ve formě malých bublinek o velikosti špendlíkové hlavičky, naplněných průhlednou nebo zakalenou tekutinou. Endoteliální příznaky (Rumpel-Leedeho škrtidlo, „gumička“, Končalovského symptom) jsou pozitivní.

Spolu s typickou vyrážkou pro spálu lze zaznamenat drobné vezikuly a makulopapulární elementy. Vyrážka se může objevit pozdě, až 3.–4. den onemocnění, nebo může chybět. Do 3.–5. dne se zdravotní stav pacienta zlepšuje, teplota začíná postupně klesat, vyrážka bledne, postupně mizí a do konce 1.–2. týdne je nahrazena jemně šupinatým (na dlaních a chodidlech – hrubozrnným) olupováním kůže.

Intenzita vyrážky a doba, za kterou vymizí, se liší. Někdy u mírného případu spály řídká vyrážka zmizí během několika hodin od svého objevení. Závažnost a trvání olupování kůže jsou přímo úměrné množství předchozí vyrážky.

Toxicko-septická forma je považována za typickou formu spály. Příznaky spály u dospělých tohoto typu jsou zřídka detekovatelné. Charakteristickým znakem je rychlý nástup s hypertermií, rychlý rozvoj cévní insuficience (tlumené srdeční ozvy, pokles krevního tlaku, vláknitý puls, studené končetiny), krvácení na kůži. V následujících dnech se objevují komplikace infekčně-alergického (poškození srdce, kloubů, ledvin) nebo septického (lymfadenitida, nekrotická tonzilitida, otitida atd.) typu.

Extrafaryngeální (extrabukální) spála

Vstupní brána infekce je místem kožních lézí (popáleniny, rány, porodní cesty, ložiska streptodermy atd.). Vyrážka má tendenci se šířit z místa zavedení patogenu. U této vzácné formy onemocnění nedochází k zánětlivým změnám v orofaryngu a krčních lymfatických uzlinách. Lymfadenitida se vyskytuje v blízkosti vstupní brány infekce.

Latentní formy spály. Často se vyskytují u dospělých. Charakterizují se slabou intoxikací, katarálním zánětem v orofaryngu, řídkou, bledou, rychle mizející vyrážkou. U dospělých je možný závažný průběh onemocnění - toxicko-septická forma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikace a důsledky

Patogeneze komplikací je založena na třech faktorech: alergii, reinfekci a superinfekci. Mezi nejčastější komplikace patří hnisavá a nekrotická lymfadenitida, hnisavý zánět středního ucha, sinusitida, hnisavá artritida, a také komplikace infekčně-alergické geneze, častější u dospělých - difúzní glomerulonefritida, myokarditida, synovitida.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Otorinolaryngolog (zánět středního ucha, zánět vedlejších nosních dutin).
• Chirurg (hnisavá lymfadenitida).
• Revmatolog (hnisavá lymfadenitida).

Diagnostika spálu

Klinická diagnóza spály je založena na následujících údajích:

• akutní nástup onemocnění, horečka, intoxikace;
• akutní katarální, katarálně-hnisavá nebo nekrotická tonzilitida;
• hojná, tečkovitá vyrážka v přirozených kožních záhybech.

Laboratorní diagnostika spály registruje následující změny:

• neutrofilní leukocytóza s posunem doleva, zvýšená ESR;
• hojný růst beta-hemolytických streptokoků při setí materiálu z místa infekce na krevní agar;
• zvýšení titrů protilátek proti streptokokovým antigenům: M-protein, A-polysacharid, streptolysin O atd.

Čistá kultura patogenu se prakticky neizoluje kvůli charakteristickému klinickému obrazu onemocnění a širokému rozšíření bakterií u zdravých jedinců a pacientů s jinými formami streptokokové infekce. Pro expresní diagnostiku se používá RCA, která stanoví streptokokový antigen.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferenciální diagnostika

Spálu je nutné odlišit od spalniček, zarděnek, pseudotuberkulózy a lékové dermatitidy.

Spalničky se vyznačují katarálním obdobím (zánět spojivek, fotofobie, suchý kašel), skvrnami Belsky-Filatov-Koplik, postupným výskytem vyrážek, rozsáhlou makulopapulózní vyrážkou na pozadí bledé kůže.

U zarděnek je intoxikace slabě vyjádřena nebo chybí; charakteristické je zvětšení zadních krčních lymfatických uzlin; drobnoskvrnitá vyrážka na pozadí bledé kůže, hojnější na zadních a extenzorových plochách končetin.

U onemocnění vyvolaného léky je vyrážka hojnější v blízkosti kloubů, na břiše a hýždích. Charakteristický je polymorfismus vyrážky: spolu s bodovými vyrážkami se objevují papulózní a kopřivkové prvky. Chybí další klinické příznaky spály: tonzilitida, lymfadenitida, intoxikace, charakteristický vzhled jazyka atd. Často se vyskytuje stomatitida.

U pseudotuberkulózy se často pozorují střevní dysfunkce, bolesti břicha a kloubů. Vyrážkové prvky jsou drsnější, umístěné na bledém pozadí. Lze zaznamenat ztluštění vyrážky na rukou a nohou („rukavice“, „ponožky“), na obličeji, včetně nasolabiálního trojúhelníku. Játra a slezina jsou často zvětšené.

Pokud jsou detekovány fibrinózní usazeniny, a zejména pokud přesahují mandle, měla by být provedena diferenciální diagnostika spály se záškrtem.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Léčba spálu

Spála se léčí doma, s výjimkou závažných a komplikovaných případů. Pacient musí zůstat na lůžku po dobu 7 dnů. Lékem volby je benzylpenicilin v dávce 15–20 tisíc U/kg denně (5–7 dnů). Alternativními léky jsou makrolidy (erythromycin 250 mg čtyřikrát denně nebo 500 mg dvakrát denně) a cefalosporiny první generace (cefazolin 50 mg/kg denně). Průběh léčby je 5–7 dnů. Pokud existují kontraindikace k těmto lékům, používají se polosyntetické peniciliny a linkosamidy. Doma by měla být dána přednost tabletovým lékům (fenoxymethylpenicilin, erythromycin). Předepisuje se kloktání roztokem furacilinu 1:5000, nálevy heřmánku, měsíčku lékařského a eukalyptu. Vitamíny a antihistaminika jsou indikovány v běžných terapeutických dávkách. Symptomatická léčba spály se používá dle indikací.

Prevence superinfekce a reinfekce je zajištěna dodržováním vhodného protiepidemického režimu na oddělení: pacienti jsou hospitalizováni na malých odděleních nebo boxech, izolovaní, pokud se objeví komplikace; je žádoucí oddělení naplnit současně.

Klinické vyšetření

Ambulantní sledování uzdravených pacientů probíhá měsíc po propuštění z nemocnice. Po 7-10 dnech se provádí klinické vyšetření a kontrolní testy moči a krve a v případě potřeby EKG. Pokud je zjištěna patologie, je nutné opakované vyšetření po 3 týdnech, po kterém je pacient vyřazen z ambulantního registru. Pokud je zjištěna patologie, je uzdravený pacient převeden na pozorování revmatologa nebo nefrologa.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prevence

V případě spály podléhají následující pacienti povinné hospitalizaci:

• s těžkými a středně těžkými formami infekce;
• z dětských zařízení s nepřetržitým pobytem dětí (dětské domovy, sirotčince, internátní školy, sanatoria atd.);
• z rodin s dětmi mladšími 10 let, které neprodělaly spálu;
• z rodin, kde pracují osoby v předškolních zařízeních, chirurgických a porodnických odděleních, dětských nemocnicích a klinikách, mléčných kuchyních, pokud je nelze izolovat od nemocné osoby;
• když není možná řádná péče doma.

Pacient se spálou je propuštěn z nemocnice po klinickém zotavení, ne však dříve než 10 dní od nástupu onemocnění.

Postup pro přijetí osob, které prodělaly spálu a tonzilitidu, do dětských zařízení

• Rekonvalescenti z řad dětí navštěvujících předškolní zařízení a první 2 ročníky škol do nich mohou vstoupit 12 dní po klinickém zotavení.
• Dodatečná 12denní izolace dětí se spálou z uzavřených dětských zařízení po propuštění z nemocnice ve stejném zařízení je přípustná, pokud má podmínky pro spolehlivou izolaci rekonvalescentů.
• Rekonvalescenti ze skupiny nařízených povolání jsou od okamžiku klinického uzdravení převedeni na 12 dní na jiné zaměstnání, kde nebudou epidemicky nebezpeční.
• Pacienti s tonzilitidou z ohniska spály, zjištění do sedmi dnů od data registrace posledního případu spály, nejsou do výše uvedených zařízení přijímáni po dobu 22 dnů od data svého onemocnění (stejně jako pacienti se spálou).

Pokud jsou v předškolním zařízení evidovány případy spály, je skupina, ve které se pacient nachází, umístěna do karantény po dobu 7 dnů od okamžiku izolace posledního pacienta se spálou. Ve skupině je povinné termometrie, vyšetření hltanu a kůže dětí i personálu. Pokud je u některého z dětí zjištěna vysoká teplota nebo příznaky akutního onemocnění horních cest dýchacích, doporučuje se jeho okamžitá izolace od ostatních. Všechny osoby, které byly v kontaktu s pacienty a mají chronická zánětlivá onemocnění nosohltanu, jsou po dobu 5 dnů podrobeny sanitaci tomicidem (výplach nebo zavlažování hltanu čtyřikrát denně před jídlem). V místnosti, kde se pacient nachází, se provádí pravidelná běžná dezinfekce 0,5% roztokem chloraminu; nádobí a prádlo se pravidelně vyvařují. Závěrečná dezinfekce se neprovádí.

Děti navštěvující předškolní skupiny a první dva ročníky školy, které neprodělaly spálu a byly v kontaktu s nemocnou osobou doma, nesmí do zařízení péče o děti vstupovat po dobu 7 dnů od okamžiku posledního kontaktu s nemocnou osobou. Pokud jsou zjištěny akutní respirační infekce (angína, faryngitida atd.), jsou děti vyšetřeny na vyrážku a vyloučeny z výuky (s oznámením místnímu lékaři). Do zařízení péče o děti jsou vpuštěny po uzdravení a předložení potvrzení o léčbě antibiotiky. Osoby s vymezenými profesemi, které byly v kontaktu s nemocnou osobou, mohou pracovat, ale jsou po dobu 7 dnů pod lékařským dohledem, aby se včas odhalila spála nebo angína.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Předpověď

Spála má obvykle příznivou prognózu, pokud je léčena včas.

[ 39 ], [ 40 ]