Rektální krvácení: příčiny, diagnostika a léčba

Rektální krvácení samo o sobě není onemocnění, ale příznak, který označuje výskyt krve z řitního otvoru nebo se stolicí během defekace. V klinické praxi se tento termín často vztahuje k jasně červené krvi na toaletním papíru, na povrchu stolice, v záchodové míse nebo k přítomnosti krve oddělené od stolice. Mezinárodní klasifikace nemocí, 11. revize, výslovně klasifikuje „rektální krvácení“, „krev z konečníku“ a „krvácení z konečníku“ jako krvácení z řiti a konečníku. [1]

Nejdůležitější věc, kterou by pacienti měli pochopit, je, že stejný vzhled krve nemusí nutně znamenat stejnou příčinu. Jeden člověk může mít hemoroidy, jiný může mít anální fisuru a další může mít divertikulární krvácení, kolitidu, polyp nebo nádor. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby uvádí mezi příčiny krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu divertikulární onemocnění, hemoroidy, anální fisury, polypy, rakovinu a kolitidu, včetně ulcerózní kolitidy, Crohnovy choroby, ischemické kolitidy a infekční kolitidy. [2]

Závažnost příznaku není určena pouze množstvím krve, ale také kontextem. Malý proužek jasně červené krve po tvrdé stolici je častěji spojován s análním kanálem, zatímco opakované krvácení, krev smíchaná se stolicí, anémie, úbytek hmotnosti, změna ve vyprazdňování nebo bolesti břicha vyžadují komplexnější vyšetření. Americký Národní onkologický institut a Americký Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby zdůrazňují, že krev ve stolici může být projevem kolorektálního karcinomu, a nikoli pouze „neškodnými hemoroidy“. [3]

Akutní masivní krvácení již není jen proktologickým problémem, ale naléhavým stavem. Aktualizované směrnice Americké gastroenterologické akademie z roku 2023 a směrnice Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii zdůrazňují roli rychlého posouzení hemodynamiky, laboratorních parametrů, digitálního rektálního vyšetření, počítačové tomografické angiografie, pokud krvácení pokračuje, a následné endoskopické nebo rentgenové endovaskulární léčby. [4]

Zvláštní zmínku si zaslouží falešný pocit bezpečí u mladých dospělých. Nedávný systematický přehled časného kolorektálního karcinomu zjistil, že hematochezie byla jedním z hlavních symptomů u téměř 45 % pacientů mladších 50 let a zpoždění diagnózy o 4–6 měsíců nebylo neobvyklé. Fráze „příliš mladý na nádor“ by proto neměla automaticky uzavírat diagnostické hledání. [5]

Co je důležité ihned vyhodnotit	Proč je to důležité?
Barva a množství krve	Pomáhá předpovědět míru a závažnost krvácení
Je při stolici bolest?	Bolest často naznačuje trhlinu nebo zánět řitního kanálu.
Krev pouze na papíře nebo smíchaná se stolicí	Míchání s výkaly je znepokojivější ve vztahu k proximálnímu zdroji
Je tam slabost, závratě, mdloby?	Může naznačovat významnou ztrátu krve
Dochází k úbytku hmotnosti, anémii nebo změnám ve stolici?	Vyžaduje vyloučení rakoviny, zánětlivého onemocnění střev a dalších závažných patologií

Tabulka shrnuje moderní klinické přístupy k hodnocení symptomů. [6]

Kód podle MKN-10 a MKN-11

Pro příznak „krvácení z konečníku“ používá Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize kód K62.5 – „krvácení z řiti a konečníku“. Tento kód se používá, pokud je zaznamenán samotný příznak, ale příčina dosud nebyla objasněna, nebo je pozornost zaměřena spíše na projev než na základní onemocnění. Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize má také obecnější kód K92.2 pro nespecifikované gastrointestinální krvácení, ale je méně specifický než K62.5. [7]

V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 11. revize, je nejbližším kódem příznaku ME24.A1 „krvácení z řiti a konečníku“. Tato kategorie výslovně uvádí synonyma „krvácení z konečníku“, „krvácení z konečníku“, „krev z konečníku“ a „proktoragie“. Popis kategorie výslovně uvádí, že krvácení způsobené specifickým onemocněním, jako jsou hemoroidy, rakovina nebo infekce, by mělo být kódováno podle příčiny, nikoli pouze podle příznaku. [8]

Klasifikace	Kód	Jméno	Praktický komentář
MKN 10	K62.5	Krvácení z řiti a konečníku	Hlavní kód příznaku
MKN 10	K92.2	Gastrointestinální krvácení, NS	Obecnější kód, pokud lokalizace není jasná
MKN 11	ME24.A1	Krvácení z řiti a konečníku	Zahrnuje „krvácení z konečníku“ jako synonymum
MKN 11	DB60	Hemoroidy	Používá se při prokázaných hemoroidálních příčinách
MKN 10	K60.0, K60.1, K60.2	Akutní, chronická a nespecifikovaná anální fisura	Používá se, když je jako zdroj krve identifikována trhlina

Tabulka ukazuje kódy příznaků a příklady kódování podle příčiny. [9]

Epidemiologie

Krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu představuje významnou část všech epizod krvácení v gastrointestinálním traktu. Přehled epidemiologie krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu ukazuje, že představuje přibližně 20 % veškerého krvácení v gastrointestinálním traktu. Stejný přehled odhaduje roční incidenci na přibližně 20,5–27 případů na 100 000 dospělých a úmrtnost na 2–4 %, přičemž riziko je vyšší u starších pacientů a pacientů s komorbiditami. [10]

Obecněji řečeno, jakýkoli zdroj krve z gastrointestinálního traktu zůstává významnou příčinou lékařské péče. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby odhaduje, že ve Spojených státech má gastrointestinální krvácení za následek více než 1,5 milionu návštěv lékaře a přibližně 500 000 hospitalizací ročně a pravděpodobnost takového krvácení se zvyšuje s věkem. [11]

Rozložení příčin závisí na tom, zda se jedná o mírnou ambulantní epizodu nebo hospitalizaci z důvodu významné ztráty krve. U hospitalizovaných pacientů se jako hlavní příčiny často vyskytuje divertikulární krvácení, cévní malformace, ischemická kolitida, nádory a zánětlivé onemocnění střev, zatímco u ambulantních pacientů se často objevují hemoroidy a anální fisury. Přehled krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu ukazuje, že podíl divertikulárního krvácení v různých sériích se pohybuje od přibližně 20 % do 50 % nebo více. [12]

Samotné hemoroidy jsou extrémně časté. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby odhaduje, že hemoroidy trpí přibližně každý 20. dospělý a po 50. roce věku má příznaky přibližně polovina dospělých. To neznamená, že každý člověk zažije klinicky významné krvácení, ale vysvětluje to, proč hemoroidy zůstávají nejčastějším vysvětlením červené krve po stolici v domácnostech. [13]

Epidemiologie by však neměla klinickou opatrnost brzdit. Nedávná metaanalýza časného kolorektálního karcinomu ukázala, že u mladých dospělých se hematochezie vyskytla u téměř 45 % pacientů s touto diagnózou a diagnostické zpoždění v řádu měsíců bylo běžné. Z praktického hlediska to znamená, že i při vysoké prevalenci benigních příčin nelze jakékoli krvácení automaticky označit za „pouhé hemoroidy“. [14]

Epidemiologický ukazatel	Co je známo
Podíl krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu mezi všemi krváceními z gastrointestinálního traktu	Asi 20 %
Odhad roční incidence krvácení z nižších příčin	Přibližně 20,5–27 případů na 100 000 dospělých
Úmrtnost při nižším krvácení	Asi 2–4 %
Hlavní závažná příčina hospitalizačních epizod	Divertikulární krvácení
Nejčastější ambulantní benigní příčina	Hemoroidy a anální fisura
Obecný výskyt hemoroidů	Asi 1 z 20 dospělých

Tabulka je založena na klinických přehledech a materiálech Národního institutu pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby USA. [15]

Důvody

Nejčastějšími benigními příčinami zůstávají hemoroidy a anální fisury. Vnitřní hemoroidy často způsobují bezbolestné krvácení, zatímco anální fisury obvykle způsobují malé množství světlé krve a ostrou bolest při stolici. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (USA) výslovně uvádí, že vnitřní hemoroidy se často projevují krvácením z konečníku, zatímco anální fisury mohou také způsobovat krvácení, svědění a bolest. [16]

Další významnou příčinou je divertikulární onemocnění tlustého střeva. Divertikulární krvácení nastává, když praskne céva ve stěně divertiklu. Může začít náhle, často je poměrně vydatné a někdy samo zastaví, ale pokud dojde k významné ztrátě krve, vyžaduje endoskopickou kontrolu, angiografický zákrok nebo chirurgický zákrok. [17]

Zánětlivé příčiny jsou také velmi důležité. Ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, infekční kolitida, ischemická kolitida, proktitida a radiační proktopatie mohou být doprovázeny krví ve stolici, bolestí, tenezmy, zvýšenou frekvencí stolice a hlenem. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby ve Spojených státech zařazuje kolitidu a proktitidu mezi hlavní příčiny krvácení z dolní části konečníku a v případě ulcerózní kolitidy výslovně zdůrazňuje, že je možné i závažné krvácení z konečníku, které někdy vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. [18]

Příčiny nádorů by neměly být přehlíženy. Polypy a kolorektální karcinom mohou postupně krvácet a způsobovat okultní nebo zjevnou krev ve stolici, anémii z nedostatku železa, změny ve struktury a frekvenci stolice, pocit neúplného vyprázdnění a úbytek hmotnosti. Národní onkologický institut uvádí, že krev ve stolici a změny ve struktury stolice jsou příznaky rakoviny tlustého střeva i konečníku. [19]

Mezi méně časté, ale klinicky významné příčiny patří angiodysplazie, krvácení po polypektomii, rektální vředy, solitární rektální vředy, radiační poranění, komplikace antikoagulační terapie a krvácení z tenkého střeva, které se může projevit jako rektální krvácení. Lékař proto vždy vyhodnocuje nejen místo krvácení, ale i celý gastrointestinální trakt, zejména u závažných nebo opakujících se epizod. [20]

Příčina	Typický klinický obraz	Častý věk a klinický kontext
Hemoroidy	Jasně červená krev, často bez bolesti	Často u dospělých, se zácpou a namáháním
Anální trhlina	Trochu světlé krve a silná bolest	Často po tvrdé stolici
Divertikulární krvácení	Náhlé, někdy silné, obvykle bez bolesti	Častější u starších lidí
Kolitida a proktitida	Krev, hlen, průjem, bolest, tenezmus	Při zánětlivých, infekčních a ischemických procesech
Polypy a rakovina	Opakující se krev, anémie, změna stolice	Riziko se zvyšuje s věkem, ale u mladých lidí není nulové.
Angiodysplazie	Opakované krvácení různé intenzity	Častější u starších lidí

Tabulka je založena na materiálech z amerického Národního institutu pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby, amerického Národního institutu pro rakovinu a na přehledech o nižším krvácení. [21]

Rizikové faktory

Chronická zácpa, namáhání, nízký příjem vlákniny, dlouhé sezení na záchodě a věk jsou faktory, které přispívají ke krvácení z hemoroidů. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (NIDK) uvádí určité návyky spojené s používáním toalety, zácpu, stravu s nízkým obsahem vlákniny a stárnutí jako příčiny hemoroidů, což také znamená, že jsou rizikovými faktory pro opakované krvácení z hemoroidů. [22]

Hlavními faktory vzniku análních fisur jsou tvrdá stolice, namáhání a poranění análního kanálu během defekace. Klinika Mayo zdůrazňuje, že fisury se často vyskytují se zácpou, tvrdou nebo objemnou stolicí a jsou doprovázeny bolestí a krví. Díky tomu není prevence zácpy jen tipem pro domácnost, ale skutečným způsobem, jak snížit riziko krvácení z anorektálních poranění. [23]

Riziko závažnějšího gastrointestinálního krvácení se zvyšuje s vyšším věkem, souběžným kardiovaskulárním onemocněním, polyfarmacií a užíváním léků, které zvyšují krvácivost. Pokyny pro snížení krvácivosti konkrétně zdůrazňují potřebu identifikovat komorbidity a léky, které přispívají ke krvácení, včetně antikoagulancií a antiagregačních látek, při přijetí do nemocnice. [24]

Riziko divertikulárního a ischemického krvácení se zvyšuje s věkem. Studie krvácení z dolní části střeva ukazují, že jak divertikulární onemocnění, tak ischemická kolitida jsou u starších dospělých výrazně častějšími příčinami ztráty krve. Ischemická kolitida je zvláště spojena s poškozením cév a nedostatečným zásobením střev krví. [25]

Věk, rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu, osobní anamnéza polypů, chronické zánětlivé onemocnění střev a neznalost symptomů jsou významnými faktory pro vznik nádorů. Moderní onkologie však zdůrazňuje, že časný kolorektální karcinom je stále častější u lidí mladších 50 let a hematochezie v této skupině vyžaduje vážné zvážení, zejména pokud je doprovázena bolestí, změnami ve střevech nebo anémií. [26]

Rizikový faktor	Jaké jsou nejčastější příčiny?
Zácpa a namáhání	Hemoroidy, anální fisura
Nízký příjem vlákniny	Hemoroidy, fisury, poruchy střevního rytmu
Stáří	Divertikulární krvácení, ischemická kolitida, angiodysplazie, nádory
Antikoagulancia a antiagregační látky	Zvýšené krvácení
Zánětlivé onemocnění střev	Kolitida, proktitida, chronická ztráta krve
Rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu	Nádory a polypy
Odložení vyšetření, pokud příznaky přetrvávají	Pozdější diagnóza významné patologie

Tabulka shrnuje rizikové faktory podle současných doporučení a přehledů. [27]

Patogeneze

Patogeneze závisí na příčině, takže rektální krvácení je vždy považováno za konečný výsledek různých škodlivých mechanismů. Hemoroidy krvácejí ze zvětšených cévních polštářků řitního kanálu, které jsou náchylné k traumatu při průchodu stolicí a namáhání. Anální fisura krvácí z povrchové tržné rány ve sliznici a kůži řitního kanálu. [28]

U divertikulárního onemocnění je mechanismus odlišný. Ve stěně divertiklu prochází céva oblastí anatomické slabosti a časem se tato céva může ztenčit a prasknout. Proto je krvácení z divertikulu často náhlé a někdy masivní, bez výrazné bolesti v řitním otvoru. [29]

U kolitidy a proktitidy se ze zanícené a vředovité sliznice objevuje krev. U ulcerózní kolitidy je primární příčinou chronické imunitně-zánětlivé poškození sliznice tlustého střeva a konečníku; u ischemické kolitidy poškození v důsledku nedostatečného průtoku krve; u infekční kolitidy zánět způsobený patogenními mikroorganismy; a u radiační proktopatie radiační poškození cév a sliznice konečníku. [30]

U polypů a rakoviny souvisí mechanismus krvácení s křehkostí a vředováním povrchu nádoru. I malé nádory mohou způsobit chronické mikrokrvácení, zatímco větší nádory mohou způsobit viditelnou krev ve stolici. Chronické rektální krvácení je proto často spojeno s anémií z nedostatku železa, slabostí a sníženou tolerancí fyzické zátěže. [31]

U těžkého akutního krvácení do dolní dutiny je patogeneze komplikována systémovými důsledky ztráty krve. Objem cirkulující krve a perfuze tkání se snižují, což vede k tachykardii, slabosti, závratím, poklesu krevního tlaku a v závažných případech k hemoragickému šoku. Proto moderní směrnice nezačínají seznamem onemocnění, ale posouzením hemodynamiky a objemu ztráty krve. [32]

Příznaky

Klasickým příznakem je výskyt červené krve z konečníku nebo ve stolici. Klinické variace se však značně liší. Krev může být sotva znatelná a objevovat se pouze na toaletním papíru, nebo může barvit vodu na toaletě či vytékat ve formě sraženin. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (USA) zdůrazňuje, že gastrointestinální krvácení může být akutní nebo chronické a může být zjevné nebo skryté. [33]

Bolest při defekaci je velmi důležitým příznakem. Pokud je krev doprovázena ostrou bolestí a křečemi při stolici, je třeba nejprve zvážit anální fisuru. Pokud je krev světlá a bezbolestná, zejména při namáhání, je pravděpodobné, že se jedná o vnitřní hemoroidy, i když by se pátrání nemělo omezovat pouze na toto. [34]

Pokud se krev kombinuje s průjmem, hlenem, tenezmy, bolestmi v podbřišku a falešným nutkáním na močení, je pravděpodobnější kolitida nebo proktitida. U ulcerózní kolitidy je typické krvácení z konečníku, průjem a bolest břicha. U ischemické kolitidy se častěji přidává akutní bolest, zejména u starších dospělých s rizikovými faktory cév. [35]

Mezi znepokojivé příznaky patří změny ve stolici, úbytek hmotnosti, anémie z nedostatku železa, pocit neúplného vyprázdnění, slabost a někdy i řídká stolice. Národní onkologický institut uvádí krev ve stolici a změny ve stolici jako typické příznaky kolorektálního karcinomu. U mladých dospělých jsou tyto příznaky také významné a neměly by být ignorovány. [36]

Při masivní ztrátě krve se mohou projevit spíše celkové než lokální příznaky: náhlá slabost, studený pot, bušení srdce, závratě, mdloby a nízký krevní tlak. V tomto případě se již nejedná o „krv po toaletě“, ale o potenciálně život ohrožující stav vyžadující okamžité vyšetření. [37]

Příznak	Častěji naznačuje
Jasně červená krev bez bolesti	Vnitřní hemoroidy, součást distálních zdrojů
Krev a ostrá bolest při stolici	Anální trhlina
Krev, průjem, hlen, tenezmus	Kolitida, proktitida
Krev plus úbytek hmotnosti, anémie, změny ve stolici	Polypy a kolorektální karcinom
Krevní sraženiny, silné krvácení, slabost	Významné krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu
Opakující se malé množství krve	Chronická ztráta krve, hemoroidy, polypy, kolitida

Tabulka shrnuje klinické pokyny a nenahrazuje vyšetření. [38]

Klasifikace, formy a fáze

Z klinického hlediska se rektální krvácení obvykle dělí na akutní a chronické. Akutní krvácení začíná náhle a někdy rychle vede k hemodynamickým poruchám. Chronické krvácení může trvat týdny nebo měsíce a projevuje se jako přerušované viditelné krvácení nebo okultní krvácení s anémií. Toto je klasifikace používaná Národním institutem pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby ve Spojených státech pro gastrointestinální krvácení obecně. [39]

Podle závažnosti lze příznaky rozdělit na mírné, středně závažné a závažné krvácení. Formálně se nejedná o samostatné kódy Mezinárodní klasifikace nemocí, ale spíše o praktickou klinickou gradaci. Mírné krvácení je obvykle omezeno na stopy krve. Středně závažné krvácení může být doprovázeno poklesem hemoglobinu. Velké krvácení je charakterizováno významnou ztrátou krve, hemodynamickou nestabilitou a nutností urgentní hospitalizace. [40]

Krvácení se podle původu klasifikuje jako anorektální, kolorektální, tenkostřevní nebo nespecifikované. Ačkoli se zdá, že krvácení pacienta pochází z konečníku, skutečný zdroj se může nacházet výše, v tlustém střevě nebo dokonce v tenkém střevě. Zdánlivá cesta krvácení se proto liší od anatomického původu krvácení. [41]

Na základě mechanismu je užitečné rozlišovat mezi vaskulárním, zánětlivým, traumatickým, nádorovým a iatrogenním krvácením. Vaskulární krvácení zahrnuje divertikulární krvácení a angiodysplazii. Zánětlivé krvácení zahrnuje kolitidu a proktitidu. Traumatické krvácení zahrnuje anální fisuru a některé pooperační stavy. Nádorové krvácení zahrnuje krvácející polypy a rakovinu. Iatrogenní krvácení zahrnuje krvácení po polypektomii a některá radiační poranění. [42]

Lékaři pacienty klasifikují samostatně na základě rizika nežádoucích výsledků. Pokyny pro akutní krvácení do dolní části těla doporučují zvážit hemodynamiku, komorbidity a laboratorní parametry a používat skóre rizika jako doplňkový nástroj, nikoli jako jediný. To je důležité, protože někteří pacienti mohou být bezpečně vyšetřeni ambulantně, zatímco jiní vyžadují okamžitou hospitalizaci. [43]

Klinická klasifikace	Co to znamená?
Akutní krvácení	Náhlý nástup, riziko rychlé ztráty krve
Chronické krvácení	Dlouhodobé nebo opakující se riziko anémie
Malý	Malé stopy krve bez systémových příznaků
Mírný	Opakující se krvácení s poklesem hemoglobinu nebo závažnými obtížemi
Masivní	Významná ztráta krve, hemodynamická nestabilita
Anorektální původ	Nejčastěji hemoroidy, fisury, proktitida
Kolorektální původ	Často divertikuly, kolitida, nádory, polypy

Tabulka je založena na klinické stratifikaci podle doporučení pro nižší krvácivost a obecných zásad pro hodnocení gastrointestinálního krvácení.[44]

Komplikace a následky

Nejčastější komplikací je anémie. Při opakovaných, i malých ztrátách krve, dochází k vyčerpání zásob železa, následovanému poklesem hemoglobinu. Pacient si stěžuje na slabost, dušnost při námaze, únavu, závratě a tachykardii. Chronická krev ve stolici je často zjištěna ve stádiu nedostatku železa, spíše než během zjevně těžké epizody. [45]

Akutní masivní krvácení může vést k šoku a život ohrožujícím komplikacím. Klinika Mayo uvádí, že mezi komplikace gastrointestinálního krvácení patří anémie, šok a smrt. Proto významná ztráta krve, slabost, závratě a pokles krevního tlaku vyžadují okamžitou lékařskou pomoc, nikoli domácí pozorování. [46]

Pokud je příčinou ulcerózní kolitida, mohou komplikace zahrnovat závažné krvácení, toxický megakolon, perforaci a nutnost urgentního chirurgického zákroku. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (NIDDK) výslovně zdůrazňuje, že závažné rektální krvácení u ulcerózní kolitidy někdy vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. [47]

Pokud je rakovina maskována jako „hemoroidy“, hlavním důsledkem je diagnostické zpoždění. Nedávná metaanalýza časného kolorektálního karcinomu ukázala, že zpoždění v diagnóze o 4–6 měsíců je běžné. Toto zpoždění zvyšuje šanci na odhalení onemocnění v pozdější fázi. [48]

Existují také důsledky, které nejsou spojeny se samotným zdrojem krve, ale s léčbou. V závažných případech jsou možné krevní transfuze, opakované endoskopie, angiografické zákroky, chirurgické zákroky a hospitalizace. Proto i jediný příznak může vést k velmi vážné zátěži pro tělo a systém zdravotní péče. [49]

Komplikace	Z jakých důvodů se vyskytuje častěji?
Anémie z nedostatku železa	Chronická ztráta krve v důsledku nádorů, polypů, kolitidy, hemoroidů
Hemoragický šok	Masivní divertikulární nebo jiné akutní krvácení
Potřeba krevní transfuze	Významná akutní ztráta krve
Nouzová chirurgie	Těžká kolitida, neléčitelné krvácení, komplikované nádory
Diagnostické zpoždění	Mylné připisování příznaku hemoroidům
Opakované krvácení	Divertikulární choroba, angiodysplazie, hemoroidy, radiační proktopatie

Tabulka shrnuje hlavní rizika a důsledky. [50]

Kdy navštívit lékaře

Je nezbytné, ale nezbytné, vyhledat lékařskou pomoc při první opakující se epizodě krvácení z konečníku. I když je krvácení málo a bolest téměř žádná, neměl by být příznak měsíce bez vysvětlení bez vyšetření. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (NIDDK) zdůrazňuje, že jakékoli krvácení z konečníku, i malé, by mělo být vyšetřeno lékařem, pokud by příčinou mohlo být divertikulární krvácení nebo jiný významný zdroj. [51]

Pokud se krev objeví vícekrát, je doprovázena bolestí, zácpou, průjmem, hlenem, pocitem neúplného vyprázdnění, změnou tvaru stolice nebo slabostí, měli byste během několika příštích dnů vyhledat lékařskou pomoc. Tato kombinace často vyžaduje nejen anální vyšetření, ale také kompletní kolonoskopii. [52]

Pokud je krvácení silné, objeví se závratě, zrychlený puls, točení hlavy, černá stolice, bolesti břicha, horečka nebo silná slabost, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (USA) a klinika Mayo konkrétně doporučují vyhledat okamžitou lékařskou pomoc při příznacích gastrointestinálního krvácení a u krvácejících hemoroidů konkrétně doporučují kombinaci krve s bolestí břicha, průjmem nebo horečkou. [53]

Existují specifické onkologické „varovné signály“. Britský Národní institut pro klinickou excelenci doporučuje, aby bylo zahájeno odeslání pacienta do primární péče pro onkologickou diagnózu, pokud kvantitativní imunotest stolice (QIA) na hemoglobin ukazuje alespoň 10 mikrogramů na gram stolice, a aby odeslání pacienta pro případ rektální masy, nevysvětlitelné masy v konečníku nebo análního vředu nebylo kvůli tomuto testu odkládáno. [54]

Zvláštní pozornost je nutná u osob mladších 50 let, pokud je krev spojena s bolestmi břicha, změnami ve stolici, úbytkem hmotnosti nebo anémií. Současné údaje o časném kolorektálním karcinomu ukazují, že hematochezie není v této skupině neobvyklá a diagnostické zpoždění je běžné. Věk sám o sobě proto není spolehlivou ochranou před závažnou patologií. [55]

Diagnostika

Diagnóza vždy začíná klinickým vyšetřením, nikoli přístrojovým vyšetřením. Lékař určuje barvu krve, její množství, vztah k vyprazdňování, přítomnost bolesti, zácpy, průjmu, úbytek hmotnosti, rodinnou anamnézu rakoviny a užívání antikoagulancií a antiagregačních látek. Evropské směrnice pro nižší krvácivost konkrétně vyžadují zvážení komorbidit, léků, hemodynamických parametrů, fyzikálního vyšetření a laboratorních markerů při úvodním vyšetření. [56]

Povinným fyzikálním vyšetřením je perianální vyšetření a digitální rektální vyšetření. To umožňuje detekci fisur, vnějších hemoroidů, nádorů, krve na rukavici, bolesti, přítomnosti stolice a některých nízko uložených nádorů. Podcenění této fáze je častou příčinou diagnostického zpoždění. [57]

Dalším krokem pro mnoho pacientů je anoskopie, neboli vyšetření análního kanálu a dolní části konečníku speciálním nástrojem. MedlinePlus popisuje anoskopii jako metodu vizualizace řitního otvoru a dolní části konečníku, užitečnou pro identifikaci hemoroidů, trhlin, zánětů, polypů a podezřelých lézí. Proto je anoskopie obzvláště cenná při podezření na anorektální zdroj krvácení. [58]

Laboratorní vyšetření obvykle zahrnuje kompletní krevní obraz, stanovení hemoglobinu, někdy testy feritinu a metabolismu železa a v případě akutního krvácení krevní skupinu, koagulační profil, biochemické vyšetření a vyšetření renálních funkcí. Tato vyšetření pomáhají pochopit závažnost ztráty krve, riziko intervence a možnou roli antikoagulancií nebo komorbidit. [59]

Kolonoskopie zůstává klíčovou metodou pro posouzení tlustého střeva a umožňuje nejen identifikovat zdroj, ale také včas léčit některé příčiny krvácení. Americký Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (NIDDK) uvádí, že kolonoskopie se používá k potvrzení divertikulárního onemocnění, vyloučení rakoviny a zastavení divertikulárního krvácení a současné směrnice pro akutní krvácení z dolní části střeva ji považují za základní rutinní nástroj. [60]

Důležité je, že u většiny hospitalizovaných pacientů by kolonoskopie měla být za každou cenu neurgentní, nikoli urgentní, a to během prvních 24 hodin. Aktualizované směrnice Americké gastroenterologické akademie ukazují, že urgentní kolonoskopie do 24 hodin neprokázala zlepšení klíčových výsledků, včetně recidivy krvácení, a Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii doporučuje provádět kolonoskopii během hospitalizace, protože neexistují žádné kvalitní údaje o přínosu velmi včasné intervence. [61]

Pokud je pacient nestabilní a krvácení pokračuje, hraje počítačová tomografie (CT angiografie) významnou roli před endoskopií nebo endovaskulární intervencí. Evropské směrnice doporučují tuto metodu v případech hemodynamické nestability a podezření na probíhající krvácení, protože pomáhá rychle lokalizovat aktivní cévní zdroj. [62]

V primární péči se k výběru pacientů k urgentnímu vyšetření používá kvantitativní imunochemický test hemoglobinu ve stolici. Britský Národní institut pro klinickou excelenci doporučuje odeslat pacienty s výsledkem alespoň 10 mikrogramů hemoglobinu na gram stolice na onkologické oddělení, ale zdůrazňuje, že tento test sám o sobě rakovinu nepotvrzuje a že k potvrzení diagnózy je nutná kolonoskopie nebo počítačová tomografie. Negativní test nevylučuje další vyšetření, pokud příznaky přetrvávají a klinické podezření je vysoké. [63]

Nízký věk ne vždy ospravedlňuje krátké vyšetření. Metaanalýza časného kolorektálního karcinomu ukázala, že u pacientů mladších 50 let s hematochezií by měla být vážně zvážena kompletní kolonoskopie, zejména pokud není potvrzena alternativní benigní příčina nebo pokud příznaky přetrvávají i po léčbě. [64]

Diagnostická fáze	Co to dává?
Anamnéza	Pomáhá posoudit pravděpodobnost benigní nebo závažné příčiny
Inspekce a digitální vyšetření	Detekuje fisury, hemoroidy, nízko položené nádory a krev
Anoskopie	Užitečné při podezření na anorektální zdroj
Laboratorní testy	Ukazují závažnost ztráty krve a přítomnost anémie.
Kolonoskopie	Najde zdroj v tlustém střevě a umožní vám léčit některé z příčin
Počítačová tomografie a angiografie	Nutné v případě nestability a pokračujícího krvácení
Kvantitativní imunochemický test na hemoglobin ve stolici	Pomáhá s naváděním v primární péči, ale nenahrazuje endoskopii, je-li indikována.

Tabulka shrnuje postupnou diagnostiku podle moderních doporučení. [65]

Diferenciální diagnostika

První a nejčastější rozdíl je mezi hemoroidy a análními fisurami. U hemoroidů je krev obvykle světlá, často bezbolestná a často viditelná po namáhání. U anální fisury je krev také obvykle světlá, ale téměř vždy je doprovázena bolestí a křečemi při stolici. Právě přítomnost bolesti často zvyšuje pravděpodobnost vzniku fisury. [66]

Druhým důležitým rozdílem je anorektální krvácení a kolitida. Pokud má pacient krev v kombinaci s řídkou stolicí, hlenem, tenezmy, noční nutkáním na močení a bolestmi břicha, je pravděpodobnější, že se jedná o zánětlivé onemocnění střev, infekční nebo ischemickou kolitidu, spíše než o jednoduché hemoroidy. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (USA) uvádí kolitidu jako hlavní příčinu pánevního krvácení. [67]

Třetí důležitou skupinou jsou nádory a polypy. Mezi varovné signály zde patří změny ve vyprazdňování, krev smíchaná se stolicí, anémie, úbytek hmotnosti, pocit neúplného vyprázdnění a trvání příznaků. Americký Národní onkologický institut uvádí, že rakovina tlustého střeva i konečníku se může projevovat krví ve stolici a změnami ve stolici a časný kolorektální karcinom u mladých lidí často zůstává nedostatečně diagnostikován. [68]

Divertikulární krvácení je nutné odlišovat od ischemické kolitidy a angiodysplazie. Divertikulární krvácení často začíná náhle a může být profouzní, ischemická kolitida je často doprovázena bolestí a angiodysplazie často způsobuje opakující se epizody různé intenzity. V praxi se definitivní rozlišení často provede po kolonoskopii a někdy až po počítačové tomografii (CT angiografii). [69]

Konečně je nutné odlišit rektální krvácení od melény a krvácení z horní části gastrointestinálního traktu. Ačkoli je krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu ze své podstaty lokalizováno distálně od Treitzova vazu, velmi rychlé krvácení z horní části může vést k úniku červené krve konečníkem. Proto jsou závažné případy posuzovány šířeji a ne pouze jako „proktologický“ problém. [70]

Stát	Klíče k diagnóze
Hemoroidy	Jasná krev, často bez bolesti, spojená s namáháním
Anální trhlina	Jasná krev a silná bolest při stolici
Kolitida a proktitida	Krev, průjem, hlen, tenezmus, bolest
Divertikulární krvácení	Náhlé a někdy silné krvácení
Polypy a rakovina	Opakované krvácení, anémie, změny ve stolici, úbytek hmotnosti
Rychlý průchod krvácení z horní části	Vážný stav, nestabilita, nutnost rozsáhlého pátrání

Tabulka ukazuje hlavní rozdíly mezi běžnými příčinami příznaku. [71]

Zacházení

Léčba vždy závisí na dvou otázkách: jak nebezpečná je aktuální ztráta krve a co přesně je zdrojem krve. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (USA) zdůrazňuje, že gastrointestinální krvácení se léčí endoskopickými metodami, angiografií, léky a chirurgicky, ale volba závisí na základním onemocnění. Neexistuje proto univerzální „lék na krvácení z konečníku“. [72]

Při akutním významném krvácení není primární léčbou zdroj, ale pacient. Evropské směrnice doporučují okamžité posouzení hemodynamiky a laboratorních parametrů, stejně jako použití transfuzní strategie. U hemodynamicky stabilních pacientů bez kardiovaskulárního onemocnění se transfuze červených krvinek obvykle zahajuje při hladině hemoglobinu 7 gramů na decilitr nebo nižší a u pacientů s akutním nebo chronickým kardiovaskulárním onemocněním při 8 gramech na decilitr nebo nižší. Tyto prahové hodnoty nenahrazují klinický úsudek, ale odrážejí současnou opatrnou strategii. [73]

Pokud je pacient nestabilní a krvácení pokračuje, stává se počítačová tomografická angiografie (CT angiografie) klíčovým krokem k lokalizaci aktivního zdroje. Po pozitivním výsledku jsou možné endovaskulární intervence, především selektivní embolizace krvácející cévy. Americká gastroenterologická akademie i Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii zdůrazňují rostoucí roli CT angiografie u závažného krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu. [74]

Kolonoskopie zůstává primární diagnostickou a terapeutickou metodou pro mnoho kolorektálních onemocnění. Klipování cév, koagulace, injekční terapie a další hemostatické metody lze provádět pomocí kolonoskopu. V případě divertikulárního krvácení Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby (NIDDK) výslovně doporučuje zastavit krvácení během kolonoskopie a v případě potřeby provést angiografii nebo chirurgický zákrok. [75]

Moderní endoskopie dosáhla významného pokroku. Přehled krvácení z divertikul tlustého střeva z roku 2024 ukazuje, že imerze do vody nebo gelu pomáhá zlepšit vizualizaci aktivního zdroje a nové hemostatické techniky, jako je endoskopická ligace, přímé klipování a klipy s větším úchopem tkáně, snižují výskyt recidivy krvácení. To je zvláště důležité ve složitých případech, které dříve častěji vyžadovaly chirurgický zákrok. [76]

Dalším moderním přístupem jsou lokální hemostatické prášky a samoorganizující se peptidové gely. Technická studie Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii z roku 2025 uvádí, že tyto látky prokázaly vysokou míru primární hemostázy u krvácení z horní a dolní části gastrointestinálního traktu a některé přípravky se také používají k prevenci opožděného krvácení po endoskopických resekcích. Tyto technologie jsou však v současné době považovány spíše za slibné a účinné nástroje než za úplnou náhradu standardní mechanické a koagulační kontroly krvácení. [77]

Pokud jsou příčinou hemoroidy, léčba obvykle začíná konzervativními opatřeními: zvýšením příjmu vlákniny a tekutin, úpravou hygienických návyků, snížením namáhání a použitím lokálních přípravků ke zmírnění bolesti, svědění a otoku. U krvácejících vnitřních hemoroidů lze použít ordinační postupy: ligaci latexovými kroužky, skleroterapii, infračervenou koagulaci a elektrokoagulaci. U velkých vnějších hemoroidů nebo pokud selžou méně invazivní metody, se provádí hemoroidektomie. [78]

Pokud je příčinou anální fisura, základem léčby je změkčení stolice, zvýšení příjmu vlákniny a tekutin, teplé sedací koupele a lokální terapie. Klinika Mayo doporučuje při přetrvávajících příznacích používat nitroglycerinové masti, lokální anestetika a injekce botulotoxinu, zatímco chronické případy mohou vyžadovat chirurgický zákrok. Jinými slovy, v této situaci se neléčí samotná krev, ale samotný defekt análního kanálu a křeč vnitřního svěrače. [79]

U kolitidy a proktitidy závisí léčba výhradně na základní příčině. U ulcerózní kolitidy a některých forem proktitidy se používají léky, které snižují zánět, včetně aminosalicylátů, kortikosteroidů, imunosupresiv, biologických léčiv a nových malých molekul. Pokud jsou léky neúčinné nebo se objeví život ohrožující komplikace, může být možností chirurgický zákrok. U radiačně indukované proktopatie se silným krvácením se používají endoskopické metody hemostázy, a pokud jsou tyto metody neúčinné, zvažuje se chirurgický zákrok. [80]

Pokud je krvácení způsobeno nádorem, léčba není určena pouze krvácením, ale také stadiem procesu. Důležité je onkologické ověření, kolonoskopie s biopsií, stanovení stadia a následná léčba, která může v závislosti na lokalizaci a stadiu zahrnovat endoskopické odstranění polypů, chirurgický zákrok, protinádorovou terapii založenou na léčivech a radioterapii. Cílem lékaře není pouze zastavit krvácení, ale odhalit základní onemocnění. [81]

V případech krvácení spojeného s antikoagulační a antiagregační léčbou se rozhoduje o dočasném vysazení, zrušení nebo opětovném nasazení těchto léků. Americká gastroenterologická akademie (American College of Gastroenterology) konkrétně aktualizovala své pokyny k tomuto tématu, protože chyba v tomto případě může být nebezpečná v obou směrech: může buď zvýšit krvácení, nebo vyvolat trombózu. Proto by taková rozhodnutí měla být činěna individuálně, nikoli na základě univerzálních rad nalezených online. [82]

Příčina	Základní léčba	Když přejdou k invazivní taktice
Hemoroidy	Vláknina, tekutiny, stolice, lokální léčba	V případě pokračujícího krvácení, prolapsu, neúčinnosti konzervativních opatření
Anální trhlina	Změkčovače stolice, koupele, topické přípravky	V případě chronického procesu a absence hojení
Divertikulární krvácení	Pozorování, stabilizace, kolonoskopie	Pokud krvácení pokračuje nebo je masivní, je nutná embolizace nebo chirurgický zákrok.
Kolitida a proktitida	Protizánětlivá a kauzální terapie	V závažných případech silné krvácení, komplikace
Radiační proktopatie	Symptomatická opatření a endoskopická hemostáza	V případě přetrvávajícího krvácení
Nádor	Endoskopie, biopsie, onkologické taktiky	Podle fáze a objemu procesu
Nespecifikované silné krvácení	Stabilizace, počítačová tomografie, kolonoskopie	V případě aktivního probíhajícího krvácení

Tabulka shrnuje léčbu založenou na příčině podle současných doporučení. [83]

Prevence

Prevence začíná vyhýbáním se zácpě. U anorektálních příčin je to klíčový faktor. Národní institut pro diabetes a trávicí a ledvinové choroby doporučuje konzumovat potraviny s vysokým obsahem vlákniny, pít dostatek tekutin a vyhýbat se namáhání nebo dlouhému sezení na toaletě, aby se zabránilo hemoroidům. Tato opatření snižují riziko vzniku análních trhlin. [84]

Dalším krokem je moudrá léčba symptomu. Opakující se krvácení by se nemělo samovysvětlovat bez vyšetření. Čím dříve je potvrzena benigní příčina nebo vyloučena závažná, tím menší je riziko přehlédnutí nádoru, zánětlivého onemocnění střev nebo významné chronické ztráty krve. Současné údaje o časném kolorektálním karcinomu zvláště zdůrazňují důležitost včasného posouzení hematochezie. [85]

Screening a dodržování doporučení odpovídajících věku jsou důležité pro prevenci nádorů. Americký Národní onkologický institut připomíná, že screeningové testy detekují skryté krvácení a polypy ještě předtím, než se objeví příznaky, a současná doporučení pro screening kolorektálního karcinomu u osob s průměrným rizikem již zahrnují věk 45 let. Pokud je však krev již viditelná, nejedná se již o screening, ale o diagnostickou situaci. [86]

Prevence epizod vyvolaných léky zahrnuje opatrné užívání léků, které zvyšují riziko krvácení. U starších pacientů je obzvláště důležité pravidelně kontrolovat užívání antikoagulancií, antiagregačních látek a nesteroidních protizánětlivých léků, protože tyto léky mohou zhoršit stávající zdroj krvácení nebo přispět k závažnějšímu průběhu. [87]

A konečně, prevence komplikací po již vzniklé epizodě zahrnuje léčbu příčiny, nikoli pouze příznaku. Pokud hemoroidy krvácejí, měla by se normalizovat stolice. Pokud jsou zjištěny divertikuly, kolitida nebo nádor, závisí prevence recidivy na léčbě těchto stavů. Neexistuje univerzální profylaxe pro „jakékoli krvácení z konečníku“. [88]

Předpověď

Prognóza je určena především příčinou, objemem ztráty krve a rychlostí stanovení diagnózy. U hemoroidů a análních fisur je prognóza obvykle dobrá, pokud se normalizuje stolice a eliminují se spouštěcí faktory. U mnoha pacientů lze krvácení zastavit konzervativně nebo minimálně invazivními postupy. [89]

Akutní krvácení do dolní končetiny má také často příznivou prognózu, protože značná část epizod spontánně odezní. Při těžké ztrátě krve však přetrvává riziko opětovného krvácení, transfuze, angiografie, chirurgického zákroku a úmrtí. Přehled krvácení do dolní končetiny odhaduje celkovou mortalitu na přibližně 2–4 % a doporučení zdůrazňují důležitost rychlé stratifikace rizika. [90]

U zánětlivého onemocnění střev závisí prognóza na kontrole zánětu. U ulcerózní kolitidy se může krvácení z konečníku snížit vhodnou protizánětlivou terapií, ale u těžkých forem může onemocnění vést k těžké ztrátě krve a chirurgickému zákroku. Prognóza je proto v tomto případě spojena nejen se samotnou krvácivou epizodou, ale také s kvalitou dlouhodobé kontroly onemocnění. [91]

V případech příčin souvisejících s nádorem je prognóza určena stádiem rakoviny při diagnóze. Proto je dlouhodobé odmítání krevních testů jako „hemoroidů“ obzvláště nebezpečné. Čím dříve se v případě podezřelé diagnózy provede kolonoskopie a biopsie, tím větší je šance na odhalení procesu v léčitelném stádiu. [92]

Celkově vzato mají nejlepší prognózu pacienti, jejichž příznaky nejsou ignorovány. Krvácení z konečníku je příznak, který se často ukáže jako neškodný, ale náklady na přehlédnutí závažné příčiny jsou příliš vysoké. Z praktického hlediska je proto téměř vždy důležitější rychlé vyšetření a léčba základní příčiny než pouhé hádání, zda je nebezpečná či nikoli. [93]

Často kladené otázky

Mohlo by být krvácení z konečníku způsobeno spíše hemoroidy než rakovinou?
Ano, může a je to velmi častá příčina. Krev ve stolici však může být také způsobena polypy, kolitidou, divertikulárním onemocněním a kolorektálním karcinomem, takže bez vyšetření a v případě potřeby i endoskopie není možné spolehlivě určit příčinu. [94]

Pokud je krev jasně červená, je to vždy jen z análního kanálu?
Ne. Jasně červená krev často naznačuje distální zdroj, ale nezaručuje, že příčina je omezena na hemoroidy nebo fisuru. Závažné kolorektální příčiny mohou také způsobit jasnou krev. [95]

Kdy byste měli zavolat záchranku?
Pokud se u vás objeví silné krvácení, silná slabost, závratě, mdloby, zrychlený srdeční tep, nízký krevní tlak, silné bolesti břicha, horečka nebo pokračující krvácení. To může naznačovat závažné krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu. [96]

Potřebuje každý kolonoskopii?
Ne každý, ale v případech opakovaného krvácení, varovných signálů, anémie, změn stolice, negativní anální příčiny nebo klinického podezření na proximálnější zdroj zůstává kolonoskopie metodou první volby. V případech závažného nozokomiálního krvácení se obvykle provádí během hospitalizace, nikoli jako naléhavý případ. [97]

Je možné použít kvantitativní imunochemický test na hemoglobin ve stolici?
V primární péči je tento test užitečný pro doporučení pacientů s podezřením na kolorektální karcinom, ale nepotvrzuje diagnózu ani nevylučuje další testování, pokud příznaky přetrvávají. Rektální masa, anální masa nebo vřed vyžadují doporučení bez čekání na test. [98]

Pokud je málo krve a nic nebolí, mohu jen pozorovat?
Dlouhodobě – ne. I malé, opakující se množství krve může vést k anémii nebo být příznakem polypu či nádoru. Krátkodobé pozorování je možné pouze po osobním vyšetření a pokud je příčina jasně neškodná. [99]

Je krev a bolest při stolici téměř vždy prasklina?
Často ano, ale ne vždy. Tento vzorec je skutečně typický pro anální fisuru, ale podobné potíže jsou možné i při zánětu análního kanálu, trombóze uzliny a dalších patologiích, takže vyšetření je i nadále povinné. [100]

Je pravda, že rakovina je u mladých lidí téměř úplně eliminována?
Ne. Současná data ukazují nárůst časného výskytu kolorektálního karcinomu a hematochezie je jednou z nejčastějších obtíží u lidí mladších 50 let. Proto je také nutné vážně vyšetřit mladé pacienty s přetrvávajícími krváceními. [101]

Klíčové body od odborníků

Neel Sengupta, MD, gastroenterolog z oddělení gastroenterologie na Chicagské univerzitě, je hlavním autorem aktualizovaných směrnic Americké gastroenterologické akademie (American College of Gastroenterology) o akutním krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu. Jeho směrnice zdůrazňuje tři principy: stratifikace rizika je nezbytná, počítačová tomografická angiografie hraje stále důležitější roli u závažného probíhajícího krvácení a většina hospitalizovaných pacientů vyžaduje spíše neurgentní než urgentní kolonoskopii.[102]

Lisa L. Strait, MD, z Lékařské fakulty Washingtonské univerzity, je spoluautorkou směrnic Americké gastroenterologické akademie. Příspěvek této skupiny je obzvláště důležitý, protože přesouvá důraz z myšlenky „provádění urgentní kolonoskopie u každého“ na přesnější směrování: nejprve stabilita pacienta a místo krvácení, poté načasování endoskopie. [103]

Alexander T. Hawkins, MD, kolorektální chirurg, Divize kolorektální chirurgie, Vanderbiltova univerzita, je hlavním autorem doporučení Americké společnosti tlustého střeva a rektální chirurgie pro hemoroidy z roku 2024. Praktický důsledek tohoto pokynu je jasný: i při typickém krvácení z hemoroidů by léčba měla být postupná – od úpravy vlákniny a stolice až po ordinační zákroky a chirurgický zákrok – a neměla by se omezovat pouze na masti.[104]

Jennifer S. Davids, MD, kolorektální chirurgička, Divize kolorektální chirurgie, University of Massachusetts Amherst, je hlavní autorkou směrnice Americké společnosti tlustého střeva a rektální chirurgie z roku 2023 o análních fisurách. Současný pohled na fisury je takový, že krvácení se neléčí kauterizací krve, ale úlevou od bolesti, křečí a traumatu tvrdou stolicí. Proto zůstávají v centru péče změkčení stolice, lokální terapie a v případě potřeby i agresivnější léčba. [105]

Jordan Demb, PhD, epidemiolog, je hlavním autorem systematického přehledu varovných signálů pro časný kolorektální karcinom z roku 2024. Hlavním zjištěním jeho práce je, že hematochezie u mladých dospělých by neměla být automaticky ignorována, protože často doprovází časný kolorektální karcinom a zpoždění v diagnóze o 4–6 měsíců je stále příliš časté. [106]