Ischemická kolitida

Ischemická kolitida je přechodná porucha krevního oběhu v tlustém střevě.

Krevní zásobení tlustého střeva je zajištěno horní a dolní mezenterickou tepnou. Horní mezenterická tepna zásobuje celý tenký tračník, slepé střevo, ascendentní tračník a část příčného tračníku; dolní mezenterická tepna zásobuje levou polovinu tlustého střeva.

V případě ischemie tlustého střeva přispívá značný počet mikroorganismů, které jej osídlují, k rozvoji zánětu ve střevní stěně (možná je i přechodná bakteriální invaze). Zánětlivý proces způsobený ischemií stěny tlustého střeva dále vede k rozvoji pojivové tkáně v ní a dokonce i ke vzniku fibrotických striktur.

Slezinová flexura a levá strana tlustého střeva jsou u ischemické kolitidy nejčastěji postiženy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje ischemickou kolitidu?

Může se vyvinout nekróza, ale obvykle je omezena na sliznici a submukózu a jen občas postihuje celou stěnu, což vyžaduje chirurgický zákrok. Vyskytuje se hlavně u starších lidí (nad 60 let) a etiologie není známa, ačkoli existuje určitá souvislost se stejnými rizikovými faktory, které platí pro akutní mezenterickou ischemii.

Příznaky ischemické kolitidy

Příznaky ischemické kolitidy jsou méně závažné a rozvíjejí se pomaleji než příznaky akutní mezenterické ischemie a zahrnují bolest břicha v levém dolním kvadrantu doprovázenou krvácením z konečníku.

1. Bolest břicha. Bolest břicha se objevuje 15–20 minut po jídle (zejména po velkém jídle) a trvá 1 až 3 hodiny. Intenzita bolesti se liší a často je poměrně silná. S postupem onemocnění a vývojem fibrotických striktur tlustého střeva se bolest stává konstantní.

Nejčastější lokalizací bolesti je levá iliakální oblast, projekce slezinného ohybu příčného tračníku a méně často epigastrická nebo pupeční oblast.

2. Dyspeptické poruchy. Téměř 50 % pacientů pociťuje ztrátu chuti k jídlu, nevolnost, nadýmání a někdy i říhání vzduchu a jídla.
3. Poruchy stolice. Vyskytují se téměř neustále a projevují se zácpou nebo průjmem, střídavě se zácpou. Během období exacerbace je průjem typičtější.
4. Úbytek hmotnosti u pacientů. Úbytek hmotnosti u pacientů s ischemickou kolitidou je poměrně pravidelný. To se vysvětluje omezením množství potravy a četností jejího příjmu (v důsledku zvýšené bolesti po jídle) a narušením absorpční funkce střeva (poměrně často se spolu s ischemií tlustého střeva vyskytuje zhoršení krevního oběhu v tenkém střevě).
5. Střevní krvácení. Pozorováno u 80 % pacientů. Intenzita krvácení se liší - od krve ve stolici až po uvolnění významného množství krve z konečníku. Krvácení je způsobeno erozivními a ulcerózními změnami sliznice tlustého střeva.
6. Objektivní abdominální syndrom. Exacerbace ischemické kolitidy je charakterizována mírnými známkami peritoneálního podráždění, napětím břišních svalů. Palpace břicha odhaluje difúzní citlivost a bolest převážně v levé iliakální oblasti nebo levé polovině břicha.

Příznaky závažného peritoneálního podráždění, zejména ty, které přetrvávají několik hodin, naznačují transmurální střevní nekrózu.

Diagnóza ischemické kolitidy

Diagnóza se stanoví kolonoskopií, angiografie není indikována.

Laboratorní a instrumentální data

1. Kompletní krevní obraz: výrazná leukocytóza, posun počtu leukocytů doleva, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). Při opakovaném střevním krvácení se rozvíjí anémie.
2. Analýza moči: žádné významné změny.
3. Analýza stolice: ve stolici se nachází velké množství erytrocytů, leukocytů a buněk střevního epitelu.
4. Biochemický krevní test: snížené hladiny celkové bílkoviny, albuminu (při prodlouženém průběhu onemocnění), železa, někdy sodíku, draslíku, vápníku.

Kolonoskopie: provádí se přísně dle indikací a až po odeznění akutních projevů. Jsou odhaleny následující změny: nodulární oblasti edematózní sliznice modrofialové barvy, hemoragické léze sliznice a submukózní vrstvy, ulcerózní defekty (ve formě teček, podélné, hadovité), často se detekují striktury, zejména v oblasti slezinného ohbí příčného tračníku.

Mikroskopické vyšetření biopsií tlustého střeva odhaluje edém a ztluštění, fibrózu submukózní vrstvy, její infiltraci lymfocyty, plazmatickými buňkami a granulační tkání v oblasti dna vředu. Charakteristickým mikroskopickým znakem ischemické kolitidy je přítomnost mnoha makrofágů obsahujících hemosiderin.

6. Prostá rentgenová snímka břišní dutiny: v slezinném úhlu tlustého střeva nebo v jiných jeho částech je detekováno zvýšené množství vzduchu.
7. Irrigoskopie: provádí se až po zmírnění akutních projevů onemocnění. Na úrovni léze se určuje zúžení tlustého střeva, nahoře a dole - rozšíření střeva; haustra je slabě vyjádřena; někdy jsou viditelné nodulární, polypovité ztluštění sliznice, ulcerace. V okrajových oblastech střeva se detekují otisky prstů (symptom "otisku palce") způsobené otokem sliznice; zoubkování a nerovnosti sliznice.
8. Angiografie a Dopplerovská ultrasonografie: je odhalen pokles lumen mezenterických tepen.
9. Parietální pH-metrie tlustého střeva pomocí katétru s balónkem: umožňuje porovnání pH tkání před a po jídle. Příznakem tkáňové ischemie je intramurální acidóza.

Následující okolnosti pomáhají při diagnostice ischemické kolitidy:

• věk nad 60-65 let;
• přítomnost ischemické choroby srdeční, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, obliterující aterosklerózy periferních tepen (tato onemocnění významně zvyšují riziko vzniku ischemické kolitidy);
• epizody akutní bolesti břicha následované střevním krvácením;
• odpovídající endoskopický obraz stavu sliznice tlustého střeva a výsledky histologického vyšetření biopsií tlustého střeva;

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferenciální diagnostika ischemické kolitidy

Ischemická kolitida má mnoho společných klinických projevů s Crohnovou chorobou a nespecifickou ulcerózní kolitidou: bolesti břicha, dyspeptický syndrom, střevní poruchy, střevní krvácení a tvorba vředů na sliznici.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba ischemické kolitidy

Léčba ischemické kolitidy je symptomatická a zahrnuje intravenózní podávání tekutin, lačnění a antibiotika. Chirurgický zákrok je nutný jen zřídka.

Jaká je prognóza ischemické kolitidy?

Přibližně u 5 % pacientů dochází k recidivě. Někdy se v místě ischemie vyvine striktura, která vyžaduje resekci střeva.