Akutní mezenterická ischemie

Akutní mezenterická ischemie je porucha průtoku krve ve střevě způsobená embolií, trombózou nebo sníženým průtokem krve. To vede k uvolnění mediátorů, zánětu a nakonec k infarktu. Vzorec bolesti břicha je v rozporu s nálezy při fyzikálním vyšetření.

Včasná diagnóza je obtížná, ale nejinformativnější jsou angiografie a diagnostická laparotomie; jiné vyšetřovací metody umožňují diagnózu pouze v pozdním stádiu onemocnění. Léčba akutní mezenterické ischemie spočívá v embolektomii, revaskularizaci životaschopných segmentů nebo resekci střeva; někdy je účinná vazodilatační terapie. Mortalita je vysoká.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje akutní mezenterickou ischemii?

Střevní sliznice má vysokou rychlost metabolismu a v souladu s tím vysokou potřebu dobrého průtoku krve (přibližně 20-25 % srdečního výdeje), což vytváří zvýšenou citlivost střeva na sníženou perfuzi. Ischemie ničí slizniční bariéru a vytváří podmínky pro pronikání mikroflóry, toxinů a vazoaktivních mediátorů, což následně vede k slabosti myokardu, syndromu systémové zánětlivé odpovědi, selhání více orgánů a smrti. K uvolnění mediátorů může dojít ještě před rozvojem úplného infarktu. Nekróza se obvykle rozvíjí pouze 10-12 hodin po nástupu počátečních příznaků.

Břišní orgány zásobují krví tři hlavní cévy: celiakie, horní mezenterická tepna (SMA) a dolní mezenterická tepna (IMA). Celiakie zásobuje jícen, žaludek, proximální dvanáctník, játra, žlučník, slinivku břišní a slezinu. Horní mezenterická tepna zásobuje distální dvanáctník, jejunum, ileum a tlustý střevo až po slezinný ohbí. Dolní mezenterická tepna zásobuje sestupný tračník, sigmoideum a konečník. Kolaterální cévy jsou v žaludku, dvanáctníku a konečníku hojné; tyto oblasti jsou zřídka vystaveny ischemii. Slezinný ohbí představuje hranici krevního zásobení mezi slezinnou a IMA a představuje určité riziko ischemie.

Průtok krve v mezenterické oblasti může být narušen postižením žilních nebo arteriálních cév. U pacientů starších 50 let a s velmi vysokým rizikem se obvykle vyskytují následující typy okluze a rizikové faktory.

1. Arteriální embolie (50 %), rizikové faktory: ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, srdeční vada, fibrilace síní a arteriální embolie v anamnéze.
2. Arteriální trombóza (10 %), rizikové faktory: systémová ateroskleróza.
3. Žilní trombóza (10 %), rizikové faktory: hyperkoagulace, zánětlivá onemocnění (např. pankreatitida, divertikulitida), trauma, srdeční selhání, selhání ledvin, portální hypertenze a dekompresní nemoc.
4. Neokluzivní ischemie (25 %), rizikové faktory: snížený průtok krve (srdeční selhání, šok, mimotělní oběh) a spasmus břišních cév (vazopresory, kokain).

Mnoho pacientů však nemá žádné známé rizikové faktory.

Příznaky akutní mezenterické ischemie

Časnými příznaky mezenterické ischemie jsou silná bolest břicha, ale minimální fyzikální nálezy. Břicho zůstává měkké s malou nebo žádnou citlivostí. Může být přítomna mírná tachykardie. Později, s rozvojem nekrózy, se objevují příznaky peritonitidy s citlivostí břicha, strnulostí, ztuhlostí a absencí peristaltiky. Stolice může být krvavá (pravděpodobnější s postupující ischemií). Obvykle se objeví příznaky šoku a onemocnění je často fatální.

Náhlý nástup bolesti není diagnostický, ale může naznačovat arteriální embolii, zatímco postupnější nástup je typický pro žilní trombózu. Pacienti s anamnézou postprandiálního břišního diskomfortu (naznačujícího střevní anginu pectoris) mohou mít arteriální trombózu.

Diagnóza akutní mezenterické ischemie

Včasná diagnóza akutní mezenterické ischemie je obzvláště důležitá, protože úmrtnost se významně zvyšuje při vzniku střevního infarktu. Mezenterickou ischemii je třeba zvážit u každého pacienta staršího 50 let s náhlou silnou bolestí břicha, známými rizikovými faktory nebo predisponujícími onemocněními.

U pacientů se zjevnými břišními příznaky ischemie je pro léčbu a diagnózu nezbytná laparotomie. V jiných případech je diagnostickou metodou volby selektivní angiografie mezenterických cév. Jiná instrumentální vyšetření a krevní testy mohou ukázat změny, ale nejsou dostatečně specifické a informativní v raných stádiích onemocnění, kdy je nutná včasná diagnóza. Rutinní rentgenové snímky břicha jsou užitečné hlavně k vyloučení jiných příčin bolesti (např. perforace dutého orgánu), ale plyn nebo pneumatizace střeva mohou být vizualizovány, pokud je postižena portální žíla. Tyto příznaky jsou také detekovány pomocí CT, které dokáže přímo vizualizovat cévní okluzi - přesněji řečeno žilní fragment. Dopplerovská ultrasonografie může někdy identifikovat arteriální okluzi, ale citlivost metody je nedostatečná. MRI dokáže přesně diagnostikovat okluzi v proximálním segmentu cévy, ale vyšetření je méně informativní pro distální okluzi. Některé biochemické parametry v séru (např. kreatinfosfokináza a laktát ) se s postupující nekrózou zvyšují, ale jsou nespecifické a objevují se později. Mastné kyseliny vázané na střevní proteiny v séru se mohou v budoucnu ukázat jako cenný časný marker.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba akutní mezenterické ischemie

Pokud je diagnóza a léčba akutní mezenterické ischemie možná dříve než se vyvine infarkt, je mortalita nízká; později, s rozvojem střevního infarktu, se mortalita blíží 70–90 %.

Pokud je diagnóza akutní mezenterické ischemie stanovena během diagnostické laparotomie, možnosti léčby zahrnují embolektomii, revaskularizaci nebo resekci střeva. Pokud je diagnóza ověřena angiografií, může infuze vazodilatačního léku papaverinu angiografickým katétrem zlepšit průtok krve jak u okluzivní, tak i neokluzivní etiologie ischemie. 60 mg léku se podává po dobu 2 minut, následuje infuze 30-60 mg/hodinu. Papaverin je poměrně účinný před operací, stejně jako během operace a v pooperačním období. Kromě toho je v případě arteriální okluze možná trombolýza nebo chirurgická embolektomie. Vývoj abdominálních symptomů během diagnostického procesu naznačuje chirurgický zákrok. Žilní mezenterická trombóza bez známek peritonitidy vyžaduje infuze papaverinu následované antikoagulační terapií, včetně heparinu a poté warfarinu.

Pacienti s arteriální embolií nebo žilní trombózou vyžadují dlouhodobou antikoagulační léčbu warfarinem. Pacienti s neokluzivní ischemií mohou být léčeni antiagregační terapií.