Kolorektální karcinom

Kolorektální karcinom je poměrně častý. Mezi příznaky kolorektálního karcinomu patří krev ve stolici nebo změny ve vyprazdňování. Screening zahrnuje testování stolice na skrytou krev. Diagnóza se stanoví kolonoskopií. Léčba kolorektálního karcinomu zahrnuje resekci a chemoterapii, pokud jsou postiženy lymfatické uzliny.

Ve Spojených státech je ročně hlášeno přibližně 130 000 případů a 57 000 úmrtí na kolorektální karcinom. V západním světě je ročně hlášeno více nových případů kolorektálního karcinomu než jakéhokoli jiného typu rakoviny s výjimkou rakoviny plic. Incidence začíná stoupat ve věku 40 let a vrcholí ve věku 60–75 let. Celkově 70 % případů postihuje konečník a sigmoideum a 95 % případů tvoří adenokarcinomy. Rakovina tlustého střeva je častější u žen; rakovina konečníku je častější u mužů. Synchronní karcinomy (více než jeden) se vyskytují u 5 % pacientů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje kolorektální karcinom?

Kolorektální karcinom se nejčastěji vyvíjí jako degenerace adenomatózních polypů. Přibližně 80 % případů je sporadických a 20 % má dědičnou složku. Mezi predisponující faktory patří chronická ulcerózní a granulomatózní kolitida; riziko rakoviny se zvyšuje s délkou trvání těchto onemocnění.

Populace s vysokým výskytem kolorektálního karcinomu konzumují stravu s nízkým obsahem vlákniny a vysokým obsahem živočišných bílkovin, tuků a rafinovaných sacharidů. Karcinogeny mohou být přijímány s potravou, ale s větší pravděpodobností jsou produkovány mikroflórou z potravy, žluči nebo střevních sekretů. Přesný mechanismus není znám.

Kolorektální karcinom se šíří přímo přes střevní stěnu, hematogenně, regionálními metastázami do lymfatických uzlin, perineurálně a intraluminálními metastázami.

Příznaky kolorektálního karcinomu

Kolorektální adenokarcinom roste pomalu a trvá dlouho, než se objeví první příznaky. Příznaky závisí na umístění nádoru, typu, rozsahu šíření a komplikacích.

Pravá strana tlustého střeva má velký průměr, tenkou stěnu a obsahuje tekutinu, takže obstrukce se rozvíjí až jako poslední. Krvácení je obvykle skryté. Únava a slabost způsobené těžkou anémií mohou být jedinými stížnostmi. Nádory někdy dosáhnou velikosti, kterou lze palpovat skrz břišní stěnu dříve, než se objeví další příznaky.

Levá strana tlustého střeva má menší lumen, stolice má polotuhou konzistenci a nádor má tendenci kruhově zužovat lumen střeva, což způsobuje přechodnou zácpu a zvýšenou frekvenci stolice nebo průjem. Klinické příznaky kolorektálního karcinomu jsou částečná obstrukce s kolikou bolestí břicha nebo střevní neprůchodnost. Stolice může mít pásovitý tvar a být smíchaná s krví. U některých pacientů se objeví příznaky perforace, obvykle s lokalizovanou (lokální bolest a napětí) nebo méně často s difúzní peritonitidou.

U rakoviny konečníku je kardinálním příznakem krvácení při defekaci. Kdykoli se objeví rektální krvácení, a to i při přítomnosti významných hemoroidů nebo divertikulárního onemocnění v anamnéze, je nutné vyloučit souběžnou rakovinu. Mohou být přítomny tenesmy a pocit neúplné defekace. Bolest se vyskytuje, pokud jsou postiženy perirektální tkáně.

Někteří pacienti se mohou zpočátku projevovat příznaky a známkami metastatického onemocnění (např. hepatomegalie, ascites, zvětšené supraklavikulární lymfatické uzliny).

Screening a diagnostika kolorektálního karcinomu

Promítání

Včasná diagnóza kolorektálního karcinomu závisí na rutinním screeningu, zejména na testování skrytého krvácení ve stolici. Rakovina zjištěná tímto testem je obvykle v časnějším stádiu, a proto může být lépe léčitelná. U pacientů starších 50 let s průměrným rizikem by se testování skrytého krvácení ve stolici mělo provádět každoročně a flexibilní sigmoidoskopie každých 5 let. Někteří autoři doporučují kolonoskopii každých 10 let namísto sigmoidoskopie. Kolonoskopie každé 3 roky může být účinnější. Screening pacientů s rizikovými faktory (např. ulcerózní kolitida) je diskutován v rámci příslušných onemocnění.

Diagnostika

Pacienti s pozitivními testy na okultní krvácení potřebují kolonoskopii, stejně jako pacienti s abnormálními nálezy při baryovém klystýru nebo sigmoidoskopii. Všechny abnormální nálezy by měly být kompletně odstraněny pro histologické vyšetření. Pokud je léze široká nebo ji nelze odstranit kolonoskopií, je třeba důrazně zvážit chirurgickou léčbu.

Baryový klystýr, zejména s dvojitým kontrastem, dokáže odhalit mnoho patologických změn, ale není tak informativní jako kolonoskopie, takže baryový klystýr je méně vhodný jako počáteční diagnostický test.

Jakmile je rakovina diagnostikována, pacienti by měli podstoupit CT vyšetření břicha, rentgen hrudníku a rutinní laboratorní testy k detekci metastatických lézí, anémie a posouzení homeostázy.

Zvýšené hladiny karcinoembryonálního antigenu (CEAg) v séru jsou pozorovány u 70 % pacientů s kolorektálním karcinomem, ale tento test není specifický, a proto se nedoporučuje pro screening. Pokud jsou však hladiny CEAg vysoké před operací a nízké po odstranění nádoru tlustého střeva, může být monitorování CEAg užitečné pro včasnou detekci recidivy. CA 199 a CA 125 jsou dalšími nádorovými markery, které lze také použít.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba kolorektálního karcinomu

Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu

Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu může být indikována u 70 % pacientů bez známek metastatického onemocnění. Chirurgická léčba spočívá v široké resekci nádoru a jeho regionální lymfatické drenáži s anastomózou konců střeva. Pokud je mezi nádorovou lézí a análním okrajem 5 cm nezměněného střeva, provádí se abdominoperineální resekce s trvalou kolostomií.

U pacientů bez zhubnutí se jako následný postup volby doporučuje resekce omezeného počtu (1–3) jaterních metastáz. Kritéria jsou následující: primární nádor byl resekován, jaterní metastázy jsou omezeny na jeden jaterní lalok a nejsou přítomny extrahepatální metastázy. Tato kritéria splňuje pouze malý počet pacientů s jaterními metastázami, ale 5letá míra přežití po operaci je 25 %.

Stupně kolorektálního karcinomu ¹

Fáze	Nádor (maximální invaze)	Metastázy do regionálních lymfatických uzlin	Vzdálené metastázy
0	Tis	Č. 0	M0
Já	T1 nebo T2	Č. 0	M0
II.	TZ	Č. 0	M0
III.	Jakýkoli Tili T4	Jakékoli N nebo N0
IV.	Jakýkoli T	Jakékoli N	M1

¹ TNM klasifikace: Tis - karcinom in situ; T1 - submukóza; T2 - muscularis propria; T3 - proniká všemi vrstvami (u rakoviny konečníku včetně perirektální tkáně); T4 - přilehlé orgány nebo peritoneum.

N0 - ne; N1 - 1-3 regionální uzliny; N2 -> 4 regionální uzliny; N3 - apikální uzliny nebo uzliny podél cév; M0 - ne; M1 - přítomny.

Adjuvantní léčba kolorektálního karcinomu

Chemoterapie (obvykle 5-fluorouracil a leucovorin) zvyšuje přežití o 10–30 % u pacientů s karcinomem tlustého střeva s postižením lymfatických uzlin. Kombinace radioterapie a chemoterapie je účinná u pacientů s karcinomem konečníku a 1–4 lymfatickými uzlinami; pokud je postiženo více než 4 uzliny, je kombinovaná terapie méně účinná. Předoperační radioterapie a chemoterapie zlepšují resekabilitu karcinomu konečníku a snižují metastázy do lymfatických uzlin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Následný screening

V pooperačním období by se kolonoskopie měla provádět každoročně po dobu 5 let a poté každé 3 roky, pokud se nezjistí polypy ani nádory. Pokud byla předoperační kolonoskopie neúplná kvůli obstrukčnímu karcinomu, měla by se 3 měsíce po operaci provést kompletní kolonoskopie.

Další screening recidivy by měl zahrnovat anamnézu, fyzikální vyšetření a laboratorní testy ( kompletní krevní obraz, jaterní testy) každé 3 měsíce po dobu 3 let a poté každé 6 měsíců po dobu 2 let. Zobrazovací vyšetření (CT nebo MRI) se často doporučují po dobu 1 roku, ale jejich užitečnost je sporná při absenci abnormalit ve screeningu nebo krevních testech.

Paliativní léčba kolorektálního karcinomu

Pokud chirurgická léčba není možná nebo pokud je pacient vystaven vysokému riziku operace, je indikována paliativní léčba kolorektálního karcinomu (např. snížení obstrukce nebo resekce perforační zóny); průměrná doba přežití je 6 měsíců. Objem některých obstrukčních nádorů lze zmenšit endoskopickou laserovou fotokoagulací, elektrokoagulací nebo stentováním. Chemoterapie může nádor zmenšit a prodloužit přežití o několik měsíců.

Byly studovány i další léky, včetně irinotekanu (Camptosar), oxaliplatiny, levamisolu, methotrexátu, kyseliny formyltetrahydrolistové, celekoxibu, thalidomidu a kapecitabinu (prekurzoru 5-fluorouracilu). Neexistuje však jediný nejúčinnější režim pro metastatický kolorektální karcinom. Chemoterapii pokročilého kolorektálního karcinomu by měl provádět zkušený chemoterapeut, který má přístup k léčivým studiím.

Pokud jsou metastázy omezeny na játra, je intraarteriální intrahepatální podání floxuridinu nebo radioaktivních mikrokuliček pomocí subkutánní nebo externí pumpy připojené k pásu účinnější než systémová chemoterapie v ambulantním prostředí. V případě extrahepatálních metastáz nenabízí intrahepatální arteriální chemoterapie žádnou výhodu oproti systémové chemoterapii.

Jaká je prognóza kolorektálního karcinomu?

Rakovina tlustého střeva a konečníku má odlišnou prognózu. Záleží na stádiu. Desetiletá míra přežití u rakoviny omezené na sliznici se blíží 90 %; s prorůstáním střevní stěnou - 70-80 %; s poškozením lymfatických uzlin - 30-50 %; s metastázami - méně než 20 %.