Rakovina těla dělohy

Maligní nádory těla dělohy zahrnují: rakovinu, sarkom. Mezodermální nádory a chorionický karinom. Při rakovině těla dělohy je implicitní rakovina endometria (sliznice dělohy). Rakovina endometria se vztahuje k nádorům závislým na hormonech, tj. Kvůli endokrinně-metabolickým poruchám, často spojeným s děložním myomem, endometriózou, hyperplazií vaječníků.

[1], [2],

Epidemiologie

Rakovina endometria je běžným maligním nádorem. Ve struktuře onkologických onemocnění zaujímají ženy druhé místo. Toto je čtvrtý nejčastější typ rakoviny po rakovině prsu, plic a tlustého střeva. Rakovina těla dělohy se vyskytuje hlavně v postmenopauze u pacientů s krvácením během této doby života, je zjištěna v 10% případů. Diagnostické chyby u žen v tomto věku jsou způsobeny nesprávným vyhodnocením krvavého výtoku, což je často vysvětleno klimakterickou dysfunkcí.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Příčiny rakovina dělohy

Zvláštní místo v rozvoji rakoviny endometria zabírají pozadí (glandulární hyperplazie, polypy endometria) a pre-rakovinné (atypická hyperplazie a adenomatózní) endometrium.

[9]

Rizikové faktory

Rizikovou skupinou jsou ženy, které mají vysokou pravděpodobnost vzniku maligního nádoru za přítomnosti určitých onemocnění a stavů (rizikové faktory). Riziková skupina pro rakovinu dělohy může zahrnovat:

1. Ženy v období menopauzy se skvrnami z genitálního traktu.
2. Ženy s pokračováním menstruační funkce po 50 letech, zejména u děložního myomu.
3. Ženy v jakémkoli věku, které trpí hyperplasticitou endometriálními procesy (recidivující polypóza, adenomatóza, hyperplazie žlázy a cystické endometrie).
4. Ženy se sníženým metabolismem tuků a sacharidů (obezita, diabetes) a hypertenze.
5. Ženy s různými hormonálními poruchami, způsobuje anovulací a giperestrogeniey (Stein-Leventhala syndrom, postnatální onemocnění neuroendokrinní, myomy, adenomyózy, endokrinní neplodnosti).

Další faktory přispívající k rozvoji rakoviny endometria:

• Terapie nahrazující estrogen.
• Syndrom polycystických vaječníků.
• Nedostatek narození v anamnéze.
• Předčasný nástup menary, pozdní menopauza.
• Zneužívání alkoholu.

[10], [11], [12], [13], [14]

Symptomy rakovina dělohy

1. Beli. Jsou to nejranější známky projevů rakoviny dělohy. Byly štíhlé, vodnaté. K těmto sekreci dochází často k přilnutí krev, zejména po fyzickém namáhání
2. Svědění vulvy. Může se objevit u pacientů s rakovinou endometria kvůli podráždění s výtokem z pochvy.
3. Krvácení - pozdní příznak vzniklý z rozpadu nádoru, se může projevit jako sekrece ve formě "slopů" masa, rozetření nebo čisté krve.
4. Bolest - cramp charakter, dávání v dolních končetinách, vzniknout, když sekrety z dělohy jsou zpožděny. Těžké bolesti, bolesti, zejména v noci, ukazují rozšíření procesu mimo dělohu a jsou vysvětleny stlačením nervových plexů v pánvi nádorovým infiltrátem.
5. Porušení funkcí sousedních orgánů v důsledku klíčení nádoru v močovém měchýři nebo konečníku.
6. Charakteristika těchto pacientů obezita (zřídka ztrácí váhu), diabetes, hypertenze.

[15], [16], [17]

Etapy

V současné době se v klinické praxi používá několik klasifikací rakoviny dělohy: klasifikace 1985 a mezinárodní klasifikace FIGO a TNM.

[18]

Klasifikace rakoviny dělohy FIGO po jednotlivých stupních

Výše škody

• 0 - Preinvazivní karcinom (atypická glandulární hyperplazie endometria)
• 1 - Nádor je omezen na tělo dělohy, regionální metastázy nejsou určeny
  • 1a - nádor omezený endometriem
  • 1b - Invaze myometrie na 1 cm
• 2 - Nádor ovlivňuje tělo a děložní hrdlo, regionální metastázy nejsou určeny
• 3 - nádor se rozkládá za dělohu, ale ne za malou pánvi
  • 3a - nádor infiltraje serózní děložní obálku a / nebo existují metastázy v děložních přítocích a / nebo v regionálních pánvích mízních uzlin
  • 3b - nádor proniká do pánevního dna a / nebo tam jsou metastázy v pochvě
• 4 - nádor se rozprostírá za malou pánvi a / nebo se vyskytuje klíčení močového měchýře a / nebo konečníku
  • 4a - nádorová klíčka močového měchýře a / nebo konečníku
  • 4b - nádor jakéhokoli stupně lokální a regionální distribuce s detekovatelnými vzdálenými metastázami

[19], [20], [21]

Mezinárodní klasifikace rakoviny dělohy TNM

• T0 - Primární tumor není detekován
• Tis - Preinvazivní karcinom
• T1 - nádor je omezen na tělo dělohy
  • Т1а - dutina dělohy ne delší než 8 cm
  • T1b - děložní dutina o délce více než 8 cm
• T2 - Tumor se šíří do děložního čípku, ale ne za dělohu
• T3 - nádor přesahuje dělohu, ale zůstává v malé pánvi
• T4 - nádor se rozkládá na sliznici močového měchýře, konečníku a / nebo se rozprostírá za malou pánví

N - regionální mízní uzliny

• Nx - nedostatečné údaje k posouzení stavu regionálních lymfatických uzlin
• N0 - Neexistují žádné známky regionálních metastáz v lymfatických uzlinách
• N1 - metastázy v regionálních mízních uzlinách

M - vzdálené metastázy

• Mx - Nedostatečná data pro určení vzdálených metastáz
• M0 - žádné známky metastáz
• M1 - Existují vzdálené metastázy

G - histologická diferenciace

• G1 - Vysoký stupeň diferenciace
• G2 - Průměrný stupeň diferenciace
• G3-4 - Nízká míra diferenciace

Formuláře

Existují omezené a rozptýlené formy rakoviny dělohy. Při omezené formě nádor roste ve formě polypu, který je jasně vymezen z nedotčené mukózní membrány dělohy; kdy difuzní - infiltrace rakoviny se rozšiřuje na celé endometrium. Nádor se nejčastěji vyskytuje v oblasti dolních a trubkových rohů dělohy. Přibližně 80% pacientů má adenokarcinom různého stupně diferenciace, 8-12% má adeno-karantom (adenokarcinom s benigní diferenciací spinocelulárních buněk), který má příznivou prognózu.

Pro více zřídka se vyskytujících nádorů lišících horší prognózu, odkazuje ploskokletochiy rakoviny žláz, spinocelulární kde složka podobná dlaždicového karcinomu prognózu, pokud to ještě horší vzhledem k přítomnosti nediferencovaného složky železa.

Squamous cell carcinoma, stejně jako světelná buňka, má mnoho společného s podobnými cervikálními nádory, vyskytuje se u starších žen a je charakterizován agresivním průběhem.

Nediferencovaná rakovina je častější u žen ve věku nad 60 let a vyskytuje se na pozadí atrofie endometria. Má také nepříznivou prognózu.

Jednou ze vzácných morfologických variant rakoviny endometria je serózní-papilární rakovina. Morfologicky má tolik společného se serózním karcinomem vaječníků, je charakterizován extrémně agresivním průběhem a vysokou účinností pro metastázu.

[22], [23], [24], [25]

Diagnostika rakovina dělohy

Gynekologické vyšetření. Při vyšetření pomocí zrcadel se vyjasní stav děložního čípku a povaha výtoku z cervikálního kanálu - extrakty jsou odebírány pro cytologické studie. Při vaginálním (recto-vaginálním) studiu se pozornost věnuje velikosti dělohy, stavu příměsí a peri-endopatie.

Aspirační biopsie (cytologie aspirace z děložní dutiny) a vyšetření aspirační mycí vody z děložní dutiny a cervikálního kanálu. Druhé vyšetření se provádí ve věku postmenopauzy, pokud neexistuje možnost aspirační biopsie a diagnostické kyretáže.

Cytologické vyšetření vaginálních skvrn odebraných z zadního fornixu. Tato metoda dává pozitivní výsledek ve 42% případů.

Navzdory malému procentu pozitivních výsledků může být tato metoda široce využívána v polyklinických podmínkách, vylučuje trauma, stimuluje proces nádoru.

Samostatná diagnostická kyretáž děložní dutiny a cervikálního kanálu pod kontrolou hysteroskopie. Doporučuje se získat soskob z oblastí, kde se často vyskytují pre-nádorové procesy: oblast vnějšího a vnitřního hltanu a také úhly trubice.

Hysteroscopy. Metoda umožňuje identifikaci postupu rakoviny v místech těžko přístupných kyretáž, ukazuje umístění a rozsah nádoru, což je důležité pro volbu léčby a sledování účinnosti radioterapie.

Oncomarkery. Pro stanovení proliferační aktivity buněk karcinomu endometria je možné stanovit monoklonální protilátky Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

K identifikaci vzdálených metastáz se doporučuje provádět rentgenové vyšetření hrudníku, ultrazvuk a počítačovou tomografii orgánů břicha a retroperitoneálních lymfatických uzlin.

Ultrazvukové vyšetření. Přesnost ultrazvukové diagnostiky je asi 70%. V některých případech se rakovinový uzel pro akustické vlastnosti prakticky neliší od svalu dělohy.

Počítačová tomografie (CT). Využívá se k vyloučení metastáz v děložních přítocích a primárních nádorech vaječníků.

Magnetické rezonanční zobrazování (MPT). MPT rakovina endometria určit přesný lokalizační proces, rozlišit I a fází II od III a IV, jakož i pro stanovení hloubky invaze do myometria a přidělit onemocnění stupeň I a další. MRI je více informativní metodou při určování prevalence procesu mimo dělohu.

[26], [27]

Léčba rakovina dělohy

Při volbě metody léčby u pacientů s rakovinou dělohy je třeba zvážit tři hlavní faktory:

• věk, celkový stav pacienta, stupeň exprese metabolických endokrinních poruch;
• histologická struktura nádoru, stupeň jeho diferenciace, velikost, lokalizace v děložní dutině, prevalence nádorového procesu;
• instituce, kde bude léčba prováděna (důležité jsou nejen onkologické školení a chirurgické dovednosti lékaře, ale také vybavení instituce).

Pouze vzhledem k těmto faktorům může být správné stanovení procesu a odpovídající léčba.

Asi 90% pacientů trpících rakovinou dělohy podstupuje chirurgickou léčbu. Obvykle provádí extirpaci dělohy s přídavnými látkami. Při pitvě břišní dutiny, orgánů malé pánve a břišní dutiny jsou vyšetřovány retroperitoneální lymfatické uzliny. Kromě toho se v cytologickém vyšetření dostávají z prostoru Douglasu.

Chirurgická léčba rakoviny dělohy

Rozsah chirurgického zákroku je určen etapou procesu.

Fáze 1: pokud je postižena pouze endometrium, bez ohledu na histologickou strukturu nádoru a stupeň jeho diferenciace se provádí jednoduchá extirpace dělohy s přídavnými látkami bez další léčby. S příchodem metod endoskopické chirurgie bylo v této fázi onemocnění ablace (diatermokoagulace) endometria možná.

1b: s povrchovou invazí, lokalizací malého nádoru, vysokým stupněm diferenciace v horní části zadní části dělohy, je provedena jednoduchá exstirpace dělohy s příchutí.

Když invaze do 1/2 myometria, G2- a G3-grade, větší velikost nádoru a umístění v dolní části dělohy ukazuje hysterektomii s přídavky a lymfadenektomie. Při absenci metastáz v lymfatických uzlinách malé pánve se po operaci provede endovaginální intracavitární ozařování. Pokud nelze po operaci provést lymfadenektomii, mělo by být provedeno vnější ozařování malé pánve až do celkové fokální dávky 45-50 Gy.

Ve stupních 1b-2a, G2-G3; 2b G1 produkují extirpaci dělohy s přídavnými látkami, lymfadenektomii. Při absenci metastáz v lymfatických uzlinách a maligních buňkách v peritoneální tekutině, s mělkou invazí po operaci, by mělo být provedeno endovaginální intracavitární ozařování. Při hluboké invazi a nízkém stupni diferenciace nádoru se provádí radiační terapie.

Stupeň 3: optimální objem operace by měl být považován za extirpaci dělohy s přídavnými látkami s výkonem lymfadenektomie. Při detekci metastáz ve vaječnících by měla být provedena velká resekce omentu. V budoucnu se provádí vnější ozařování pánve. Pokud jsou v para-aortálních lymfatických uzlinách zjištěny metastázy, je vhodné je odstranit. V případě, že není možné odstranit metastaticky změněné lymfatické uzliny, je nutné provést vnější ozařování této oblasti. V IV. Stádiu je léčba prováděna podle individuálního plánu s použitím chirurgického způsobu léčby, radiace a chemoterapie, je-li to možné.

Chemoterapie

Tento typ léčby se provádí převážně v rozšířeném procesu s autonomními nádory (hormonálně nezávislými), stejně jako při detekci recidivy onemocnění a metastáz.

V současné době chemoterapie rakoviny dělohy zůstává paliativní, protože i při dostatečné účinnosti některých léků je doba trvání akce obvykle krátká - až 8-9 měsíců.

Použití kombinace léků, jako jsou deriváty platiny, I generace (cisplatina), nebo II generace (karboplatina), adriamycin, cyklofosfamid, metotrexát, fluorouracil, phosphamide et al.

Mezi nejvíce účinných léků, které poskytují úplné a částečné odpovědi ve více než 20% případů, lze uvést, doxorubicin (adriamycin rastotsin et al.), Farmarubitsin, platiny přípravky I a II generace (Platidiam, cisplatina, PlatyMO, platinol, karboplatina).

Největší efekt - 60% - umožňuje kombinace adriamycinu (50 mg / m ² ) s cisplatinou (50 až 60 mg / m ² ).

Při běžné rakovině dělohy, jejích recidivách a metastázách jak v monochemoterapeutickém režimu, tak v kombinaci s jinými léky, je možné použít taxol. Mono taxol podáván v dávce 175 mg / m ², jako 3-hodinové infuze každé 3 týdny. Pokud kombinace Taxolu (175 mg / m ² ), cisplatina (50 mg / m ² ) a epirubicin (70 mg / m ² ) Účinnost uvelichivantsya léčby významně.

[28], [29]

Hormonoterapie

Pokud je v době operace nádor mimo dělohu, pak lokální regionální chirurgická nebo radiační expozice nevyřeší základní problém léčby. Je nutné použít chemoterapii a hormonální terapii.

Pro provádění hormonální léčby nejčastěji používají progestogeny: 17-OPK. Depo-sonda, provera, farugal, depostat, megáza v kombinaci s tamoxifenem nebo bez něj.

Při metastatickém procesu v případě neúčinnosti léčby progestinem je vhodné jmenovat zoladek

Provádění jakékoliv konzervační léčby je možné pouze ve specializované instituci, kde existují podmínky pro provedení hloubkové diagnostiky jak před začátkem, tak během léčby. Je třeba mít nejen diagnostické vybavení, ale i vysoce kvalifikovaný personál, včetně morfologů. To vše je nezbytné pro včasné zjištění neúčinnosti léčby a následné operace. Navíc je nutné neustále dynamické pozorování. Možnosti hormonální léčby minimálního karcinomu endometria u mladých žen užívajících progestogeny: 17-OPK nebo depotní test v kombinaci s tamoxifenem. Při mírném stupni diferenciace se používá kombinace hormonální terapie s chemoterapií (cyklofosfamid, adriamycin, fluorouracil nebo cyklofosfamid, methotrexát, fluorouracil).

Doporučuje se podávat hormonální léčbu pacientům s vysokým nebo středním stupněm diferenciace nádorů. Při vysokém stupni diferenciace nádoru, povrchové invazi nádoru do myometria, lokalizace nádoru v oblasti dolní nebo horní 2/3 dělohy. Věk pacienta mladšího 50 let, absence metastáz - hormonální terapie se provádí do 2 až 3 měsíců. Není-li účinek, je nutné přejít na chemoterapii.

Prevence

Prevence rakoviny dělohy je identifikovat vysoce rizikové skupiny. Tyto skupiny jedinců by měly podstoupit pravidelné gynekologické vyšetření s cytologickou kontrolou endometria. Pokud má žena prekancerózní onemocnění a konzervativní léčba je neúčinná, měla by být okamžitě léčena.

[30], [31], [32],