Rakovina děložního těla

Mezi maligní nádory těla dělohy patří: rakovina, sarkom, mezodermální nádory a choriokarinom. Rakovinou těla dělohy se rozumí rakovina endometria (sliznice dělohy). Rakovina endometria je hormonálně závislý nádor, tj. je způsobena endokrinně-metabolickými poruchami a často se kombinuje s děložním myomem, endometrioidním onemocněním a hyperplazií ovariální tkáně.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Rakovina endometria je rozšířený maligní nádor. V struktuře onkologických onemocnění u žen se řadí na druhé místo. Je čtvrtým nejčastějším typem rakoviny po rakovině prsu, plic a tlustého střeva. Rakovina těla dělohy se vyskytuje převážně u postmenopauzálních pacientek s krvácením; v tomto období života je zjištěna v 10 % případů. Diagnostické chyby u žen v tomto věku jsou způsobeny nesprávným posouzením krvácivého výtoku, což je často vysvětlováno klimakterickou dysfunkcí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny rakovina dělohy

Zvláštní místo ve vývoji rakoviny endometria zaujímají základní (glandulární hyperplazie, endometriální polypy) a prekancerózní (atypická hyperplazie a adenomatóza) stavy endometria.

[ 9 ]

Rizikové faktory

Riziková skupina zahrnuje ženy, u kterých je vysoká pravděpodobnost vzniku maligního nádoru při přítomnosti určitých onemocnění a stavů (rizikových faktorů). Riziková skupina pro vznik rakoviny dělohy může zahrnovat:

1. Ženy v období zavedené menopauzy s krvavým výtokem z genitálního traktu.
2. Ženy s pokračující menstruační funkcí po 50. roce věku, zejména s děložními myomy.
3. Ženy jakéhokoli věku trpící hyperplastickými procesy endometria (recidivující polypóza, adenomatóza, glandulární-cystická hyperplazie endometria).
4. Ženy s poruchou metabolismu tuků a sacharidů (obezita, cukrovka) a hypertenzí.
5. Ženy s různými hormonálními poruchami způsobujícími anovulaci a hyperestrogenismus (Stein-Leventhalův syndrom, poporodní neuroendokrinní onemocnění, myomy, adenomyóza, endokrinní neplodnost).

Další faktory, které přispívají k rozvoji rakoviny endometria:

• Estrogenová substituční terapie.
• Syndrom polycystických vaječníků.
• Žádná historie porodu.
• Časný nástup menstruace, pozdní menopauza.
• Zneužívání alkoholu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy rakovina dělohy

1. Leukorea. Je nejčasnějším příznakem rakoviny dělohy. Leukorea je řídká, vodnatá. K tomuto výtoku se často přidává krev, zejména po fyzické námaze.
2. Svědění zevních genitálií. Může se vyskytnout u pacientek s rakovinou endometria v důsledku podráždění vaginálním výtokem.
3. Krvácení je pozdní příznak, který se objevuje v důsledku rozpadu nádoru a může se projevit jako výtok ve formě masovitých „pomíj“, šmouhy nebo čisté krve.
4. Bolest - křečovitý charakter, vyzařující do dolních končetin, se vyskytuje při zpoždění výtoku z dělohy. Tupá bolest, bolestivá povaha, zejména v noci, naznačuje šíření procesu mimo dělohu a je vysvětlena kompresí nervových plexů v malé pánvi nádorovým infiltrátem.
5. Dysfunkce sousedních orgánů v důsledku prorůstání nádoru do močového měchýře nebo konečníku.
6. Tito pacienti se vyznačují obezitou (vzácně úbytkem hmotnosti), cukrovkou a hypertenzí.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapy

V klinické praxi se v současnosti používá několik klasifikací rakoviny dělohy: klasifikace z roku 1985, mezinárodní klasifikace FIGO a TNM.

[ 18 ]

Klasifikace rakoviny dělohy dle FIGO

Rozsah léze

• 0 - Preendometrický karcinom (atypická glandulární hyperplazie endometria)
• 1 - Nádor je omezen na tělo dělohy, regionální metastázy nejsou detekovány
  • 1a - Nádor je omezen na endometrium
  • 1b - Invaze do myometria do 1 cm
• 2 - Nádor postihuje tělo a děložní hrdlo, regionální metastázy nejsou stanoveny
• 3 - Nádor přesahuje dělohu, ale ne pánev.
  • 3a - Nádor infiltruje serózní membránu dělohy a/nebo jsou přítomny metastázy v děložních přívěscích a/nebo v regionálních lymfatických uzlinách pánve.
  • 3b - Nádor infiltruje pánevní tkáň a/nebo jsou přítomny metastázy do pochvy
• 4 - Nádor přesahuje pánev a/nebo dochází k invazi do močového měchýře a/nebo konečníku
  • 4a - Nádor postihuje močový měchýř a/nebo konečník
  • 4b - Nádor jakéhokoli stupně lokálního a regionálního šíření s detekovatelnými vzdálenými metastázami

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mezinárodní klasifikace rakoviny dělohy podle systému TNM

• T0 - Primární nádor není detekován
• Tis - Preinvazivní karcinom
• T1 - Nádor je omezen na tělo dělohy
  • T1a - Dutina děložní není delší než 8 cm
  • T1b - Dutina děložní delší než 8 cm
• T2 - Nádor se rozšířil do děložního čípku, ale ne za hranice dělohy.
• T3 - Nádor se rozšířil mimo dělohu, ale zůstává v pánvi.
• T4 - Nádor zasahuje do výstelky močového měchýře, konečníku a/nebo přesahuje pánev.

N - regionální lymfatické uzliny

• Nx - Nedostatek dat pro posouzení stavu regionálních lymfatických uzlin
• N0 - Žádné známky metastáz do regionálních lymfatických uzlin
• N1 - Metastázy v regionálních lymfatických uzlinách

M - vzdálené metastázy

• Mx - Nedostatek údajů k určení vzdálených metastáz
• M0 - Žádné známky metastáz
• M1 - Přítomnost vzdálených metastáz

G - histologická diferenciace

• G1 - Vysoký stupeň diferenciace
• G2 - Průměrný stupeň diferenciace
• G3-4 - Nízký stupeň diferenciace

Formuláře

Existují omezené a difúzní formy rakoviny dělohy. V omezené formě nádor roste jako polyp, jasně ohraničený od nepostižené sliznice dělohy; v difúzní formě se rakovinná infiltrace šíří do celého endometria. Nádor se nejčastěji vyskytuje v oblasti fundusu a vejcovodů dělohy. Přibližně 80 % pacientek má adenokarcinom různého stupně diferenciace, u 8–12 % adenoakantom (adenokarcinom s benigní dlaždicobuněčnou diferenciací), který má příznivou prognózu.

Mezi méně časté nádory s horší prognózou patří dlaždicobuněčný karcinom žlázové složky, u kterého je dlaždicobuněčná složka podobná dlaždicobuněčnému karcinomu, ale prognóza je horší kvůli přítomnosti nediferencované žlázové složky.

Spinocelulární karcinom, stejně jako karcinom světlých buněk, má mnoho společného s podobnými nádory děložního čípku, vyskytuje se u starších žen a vyznačuje se agresivním průběhem.

Nediferencovaný karcinom je častější u žen starších 60 let a vyskytuje se na pozadí atrofie endometria. Má také nepříznivou prognózu.

Jednou z vzácných morfologických variant rakoviny endometria je serózno-papilární karcinom. Morfologicky má mnoho společného se serózním karcinomem vaječníků, vyznačuje se extrémně agresivním průběhem a vysokým potenciálem pro metastázování.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika rakovina dělohy

Gynekologické vyšetření. Při vyšetření pomocí zrcadel se objasní stav děložního čípku a povaha výtoku z cervikálního kanálu - výtok se odebere k cytologickému vyšetření. Při vaginálním (rektovaginálním) vyšetření se pozornost věnuje velikosti dělohy, stavu přívěsků a parauterinní tkáni.

Aspirační biopsie (cytologie aspirátu z děložní dutiny) a vyšetření aspiračních výplachů z děložní dutiny a děložního hrdla. Ta se provádí v postmenopauzálním věku, pokud není možnost aspirační biopsie a diagnostické kyretáže.

Cytologické vyšetření vaginálních stěrů odebraných ze zadního fornixu. Tato metoda dává pozitivní výsledek ve 42 % případů.

Navzdory malému procentu pozitivních výsledků lze metodu široce používat v ambulantních podmínkách, eliminuje trauma a nestimuluje nádorový proces.

Samostatná diagnostická kyretáž děložní dutiny a děložního hrdla pod hysteroskopickou kontrolou. Doporučuje se odebrat seškrab z oblastí, kde se nejčastěji vyskytují prekancerózní procesy: oblast zevního a vnitřního ústí a také úhly vejcovodů.

Hysteroskopie. Metoda pomáhá identifikovat rakovinný proces v místech obtížně dostupných pro kyretáž, umožňuje identifikovat lokalizaci a prevalenci nádorového procesu, což je důležité pro volbu léčebné metody a pro následné sledování účinnosti radioterapie.

Tumorové markery. Pro stanovení proliferativní aktivity buněk karcinomu endometria je možné stanovit monoklonální protilátky Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Pro detekci vzdálených metastáz se doporučuje provést rentgen hrudníku, ultrazvuk a počítačovou tomografii břišních orgánů a retroperitoneálních lymfatických uzlin.

Ultrazvukové vyšetření. Přesnost ultrazvukové diagnostiky je asi 70 %. V některých případech je rakovinný uzel z hlediska akustických charakteristik prakticky nerozeznatelný od děložního svalu.

Počítačová tomografie (CT). Provádí se k vyloučení metastáz v děložních přívěscích a primárních mnohočetných nádorů vaječníků.

Magnetická rezonance (MRI). MRI u rakoviny endometria umožňuje určit přesnou lokalizaci procesu, odlišit stadia I a II od III a IV, stejně jako určit hloubku invaze do myometria a odlišit stadium I onemocnění od zbytku. MRI je informativnější metoda při určování prevalence procesu mimo dělohu.

[ 26 ], [ 27 ]

Léčba rakovina dělohy

Při výběru léčebné metody u pacientek s rakovinou dělohy je třeba vzít v úvahu tři hlavní faktory:

• věk, celkový stav pacienta, závažnost metabolických a endokrinních poruch;
• histologická struktura nádoru, stupeň jeho diferenciace, velikost, lokalizace v děložní dutině a prevalence nádorového procesu;
• instituce, kde bude léčba prováděna (důležité je nejen onkologické vzdělání a chirurgické dovednosti lékaře, ale také vybavení instituce).

Pouze s přihlédnutím k výše uvedeným faktorům lze proces správně zařadit do fáze a adekvátně léčit.

Asi 90 % pacientek trpících rakovinou dělohy podstupuje chirurgickou léčbu. Obvykle se provádí exstirpace dělohy s přívěsky. Po otevření dutiny břišní se provádí revize pánevních orgánů a dutiny břišní, retroperitoneální lymfatické uzliny. Dále se odebírají stěry z Douglasova prostoru k cytologickému vyšetření.

Chirurgická léčba rakoviny dělohy

Rozsah chirurgické léčby je určen stádiem procesu.

Stádium 1a: pokud je postiženo pouze endometrium, bez ohledu na histologickou strukturu nádoru a stupeň jeho diferenciace se provádí jednoduchá extirpace dělohy s přívěsky bez další terapie. S příchodem endoskopických chirurgických metod je v této fázi onemocnění možná ablace (diatermokoagulace) endometria.

Fáze 1b: v případě povrchové invaze, lokalizace malého nádoru, vysokého stupně diferenciace v horní-zadní části dělohy se provádí jednoduchá exstirpace dělohy s přívěsky.

V případě invaze do 1/2 myometria, stupně diferenciace G2 a G3, velkých rozměrů nádoru a lokalizace v dolních částech dělohy je indikována exstirpace dělohy s přívěsky a lymfadenektomie. Při absenci metastáz v lymfatických uzlinách malé pánve se po operaci provádí endovaginální intrakavitární ozáření. Pokud lymfadenektomie po operaci není proveditelná, mělo by se provést zevní ozáření malé pánve celkovou fokální dávkou 45-50 Gy.

Ve stádiu 1b-2a G2-G3; 2b G1 se provádí extirpace dělohy s přívěsky a lymfadenektomie. Při absenci metastáz v lymfatických uzlinách a maligních buněk v peritoneální tekutině, při mělké invazi, by se po operaci mělo provést endovaginální intrakavitární ozáření. Při hluboké invazi a nízkém stupni diferenciace nádoru se provádí radioterapie.

Fáze 3: za optimální objem operace by měla být považována exstirpace dělohy s přívěsky s lymfadenektomií. Pokud jsou zjištěny metastázy ve vaječnících, je nutná resekce velkého omenta. Poté se provede zevní ozáření malé pánve. Pokud jsou zjištěny metastázy v paraaortálních lymfatických uzlinách, je vhodné je odstranit. V případě, že není možné odstranit metastaticky změněné lymfatické uzliny, je nutné provést zevní ozáření této oblasti. Ve fázi IV se léčba provádí podle individuálního plánu s využitím, pokud možno, chirurgické léčby, radiace a chemohormonální terapie.

Chemoterapie

Tento typ léčby se provádí hlavně v případě rozšířeného procesu, autonomních nádorů (hormonálně nezávislých), a také při detekci relapsu onemocnění a metastáz.

V současné době zůstává chemoterapie rakoviny dělohy paliativní, protože i při dostatečné účinnosti některých léků je doba účinku obvykle krátká - až 8-9 měsíců.

Používají se kombinace léků, jako jsou deriváty platiny první generace (cisplatina) nebo druhé generace (karboplatina), adriamycin, cyklofosfamid, methotrexát, fluorouracil, fosfamid atd.

Mezi nejúčinnější léky, které poskytují úplný i částečný účinek ve více než 20 % případů, patří doxorubicin (adriamycin, rastocin atd.), farmarubicin, platinové léky první a druhé generace (platidiam, cisplatina, platimit, platinol, karboplatina).

Největšího účinku – až 60 % – se dosahuje kombinací adriamycinu (50 mg/m2 ⁾ s cisplatinou (50–60 mg/m2 ⁾.

U rozšířeného karcinomu dělohy, jeho recidiv a metastáz, jak v monochemoterapii, tak v kombinaci s jinými léky, lze použít taxol. V monoterapii se taxol používá v dávce 175 mg/m2 ^jako 3hodinová infuze každé 3 týdny. Při kombinaci taxolu (175 mg/m2 ⁾, cisplatiny (50 mg/m2 ⁾ a epirubicinu (70 mg/m2 ⁾ se účinnost terapie významně zvyšuje.

[ 28 ], [ 29 ]

Hormonální terapie

Pokud se v době operace nádor rozšíří mimo dělohu, pak lokální regionální chirurgická nebo radioterapie neřeší hlavní problém léčby. Je nutné použít chemoterapii a hormonální terapii.

K hormonální léčbě se nejčastěji používají progestogeny: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace v kombinaci s tamoxifenem nebo bez něj.

V případě metastatického procesu, v případě neúčinnosti progestinové terapie, je vhodné předepsat Zoladec.

Jakoukoli orgánově zachovávající léčbu lze provádět pouze ve specializovaném zařízení s podmínkami pro hloubkovou diagnostiku před léčbou i během ní. Je nutné mít k dispozici nejen diagnostické vybavení, ale i vysoce kvalifikovaný personál, včetně morfologů. To vše je nutné pro včasné odhalení neúčinnosti léčby a následnou operaci. Kromě toho je nutné neustálé dynamické sledování. Možnosti orgánově zachovávající hormonální léčby minimálního karcinomu endometria u mladých žen s použitím progestogenů: 17-OPK nebo depo-provera v kombinaci s tamoxifenem. Při středním stupni diferenciace se používá kombinace hormonální terapie a chemoterapie (cyklofosfamid, adriamycin, fluorouracil nebo cyklofosfamid, methotrexát, fluorouracil).

Hormonální terapie se doporučuje předepisovat pacientkám s vysokým nebo středním stupněm diferenciace nádoru. Při vysokém stupni diferenciace nádoru, povrchové invazi nádoru do myometria, lokalizaci nádoru v oblasti fundusu nebo horních 2/3 dělohy. Pacientkám mladším 50 let bez metastáz se hormonální terapie podává po dobu 2-3 měsíců. Pokud nedojde k žádnému účinku, je nutné přejít na chemoterapii.

Prevence

Prevence rakoviny dělohy spočívá v identifikaci vysoce rizikových skupin. Tyto skupiny osob by měly podstupovat pravidelná gynekologická vyšetření s cytologickou kontrolou endometria. Pokud je ženě diagnostikována prekancerózní onemocnění a konzervativní léčba je neúčinná, měla by podstoupit chirurgickou léčbu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]