Operace dělohy

Rozlišují se radikální a konzervativně-plastické (se zachováním menstruační a případně generativní funkce) operace. Mezi radikální operace patří supravaginální amputace dělohy s přívěsky nebo bez nich a extirpace dělohy s přívěsky nebo bez nich.

Konzervativní operace zahrnují odstranění subserózní myomatózní uzliny na pedikulu, enukleaci intersticiálních nebo subserózních uzlin, odstranění vyvíjející se submukózní myomatózní uzliny pochvou, excizi fundusu dělohy (defundace) a vysokou amputaci dělohy.

Indikace: myom dělohy, adenomyóza, maligní nádory dělohy a děložního čípku, maligní nádory vaječníků, vývojové anomálie.

Indikace k chirurgické léčbě děložních myomů: velká velikost nádoru (nad 13 týdnů těhotenství), zejména v postmenopauzálním období; rychlý růst nádoru (nad 5 týdnů za 1 rok); podezření na malignitu; cervikální myomy, submukózní myomy, subserózní uzel na dlouhé stopce, děložní krvácení, jako je meno- a metroragie s posthemoragickou anémií, bolestivý syndrom, dysfunkce sousedních orgánů, torze stopky myomového uzlu, nekróza nebo ruptura pouzdra uzlu, neplodnost nebo habituální potraty způsobené přítomností děložních myomů. Indikace pro vývojové anomálie: jakákoli vývojová anomálie dělohy, která způsobuje porušení menstruační a generativní funkce.

Indikace pro adenomyózu: adenomyóza I.-II. stupně při absenci účinku komplexní terapie; adenomyóza III. stupně; kontraindikace pro hormonální terapii; relaps adenomyózy, kombinované děložní léze (endometrióza a myom), endometrióza přídatného rohu dělohy.

Technika odstranění subserózní myomatózní uzliny (myomectomia conservativa per abdomino): přední břišní stěna se otevře řezem v dolní střední čáře nebo suprapubickým řezem. Děloha se vyvede do operační rány. Řez se provede u báze nádoru tak, aby jeho linie procházela o 1,5 cm výše a měla kruhový směr. Uzel se uchopí kulatými kleštěmi, zvedne se a izoluje se s pouzdrem tupou disekcí. Poté se na natažená svalová vlákna dělohy přiloží svorky a uzel se nakonec odstraní. Provede se hemostáza, protože cévy vyživující nádor se nacházejí u báze stopky. Uzavření rány se provede současně s peritonizací v důsledku serózní pokrývky izolované od báze během prvního řezu.

Technika odstranění submukózní uzliny pochvou (myomectomia conservatia transvaginalis): operace se provádí při narození uzliny u mladých žen za přítomnosti tenké dlouhé stopky uzliny a absence myomatózních uzlin v jiných lokalizacích.

Přední okraj děložního čípku se fixuje kulovými kleštěmi. Velikost uzliny, délka a šířka stopky se posuzují digitálním vyšetřením. Uzel se uchopí kulovými nebo dvouhrotými kleštěmi a provádějí se rotační pohyby jedním směrem za současného jemného tahu dolů. Po odstranění uzliny se provede instrumentální vyšetření děložní dutiny k vyloučení poškození stěny, přítomnosti dalších uzlin a za účelem diagnostické kyretáže. Podmínkou pro provedení této operace je dostupnost připraveného operačního sálu.

Technika enukleace intersticiální uzliny (konzervativní myomektomie per abdomino - enucleatio): laparotomie se provádí laparotomií v dolní střední čáře nebo podle Pfannenstiela. Děloha se vyvede do rány, pečlivě se vyšetří a palpuje, aby se objasnila lokalizace, počet a velikost uzlin. Nad nádorem, v místě největšího výčnělku stěny dělohy, se provede malý řez skrz pobřišnici, děložní sval a pouzdro nádoru. Řezy v oblasti fundu a vejcovodů by měly být provedeny příčně v těle dělohy - šikmo zdola nahoru, v oblasti dolního segmentu - příčně, tj. s ohledem na architektoniku děložních cév spojených s průběhem svalových a nervových vláken. Část uzliny odkrytá z tkáně se uchopí kulovými kleštěmi a nádor se enukleuje tupým a ostrým způsobem pomocí nůžek, přičemž se uzel vytáhne a otočí ze strany na stranu. Po enukleaci uzliny se provede pečlivá hemostáza. Spodní část rány se sešívá samostatnými svalově-svalovými uzlinami, v případě hluboké rány - ve 2 řadách, aby nevznikly žádné mrtvé prostory, které přispívají k tvorbě hematomů a špatnému hojení. Poté se aplikuje serózně-svalový kontinuální katgutový steh.

Defundace a vysoká amputace dělohy (defundatio et amputatio uteri alta): po vytažení dělohy do rány se začne s oddělením přívěsků od ní, přičemž se nejprve aplikují svorky na vzestupné větve děložních cév nad úrovní zamýšlené excize. Cévy se protnou a podvážou. Svorky se aplikují na děložní konce vejcovodů a vlastní vazy vaječníků. Přívěsky se odříznou od dělohy, jejich pahýly se podvážou katgutem. Defundace se provádí vyříznutím malého klínu s vrcholem směrem k děložní dutině nad pahýly vzestupných větví děložních cév. V případě vysoké amputace dělohy se klín vyřízne z dolního segmentu nebo nad ním z těla dělohy. Okraje ruptur se uchopí kulatým pinzetou, sliznice otevřené děložní dutiny se namaže 5% jodovou tinkturou. Okraje řezů pahýlu se sešijí samostatnými katgutovými stehy. Pahýly přívěsků se fixují v rozích řezu. Peritonizace se provádí přes peritoneum vezikuterinálního záhybu nebo kličkami kruhových vazů.

Supravaginální amputace dělohy (odstranění těla dělohy na úrovni vnitřního ústí, amputatio uteri supravaginal).

Technika supravaginální amputace dělohy bez přívěsků (sine adnexix): břišní dutina se otevře řezem v dolní střední čáře nebo suprapubickým řezem. Po zavedení dělohy do rány a vymezení břišních orgánů se vyšetří děloha a přívěsky. Děloha se do rány zavede uchopením za dno Musotovými kleštěmi. Kulaté vazy se protnou po aplikaci svorek, odstoupení 2-3 cm od dělohy, a protisvorek v úrovni dělohy. Vlastní vaz vaječníku a vejcovodu se odtáhne stranou, na které se obdobně aplikují svorky. Mezi svorkami se protnou výše uvedené útvary. Totéž se provede na druhé straně. Mezi pahýly kulatých vazů se příčně preparuje vezikuterinní řas a následně se ostrou nebo tupou metodou oddělí jeho pobřišnice od dělohy. Rov se spustí směrem k děložnímu hrdlu pod úroveň vnitřního ústí.

Cévy se sevřou na úrovni vnitřního ústí aplikací svorek kolmých k děložnímu žebru, protnou se a podvážou katgutem, čímž se zachytí tkáň děložního hrdla (cévní svazek je jakoby přivázán k děložnímu žebru). Tělo dělohy se odřízne do tvaru kužele, což umožňuje dobře sladit okraje zbývajícího pahýlu děložního hrdla. Lumen cervikálního kanálu se namaže jódem. Na pahýl se aplikují samostatné katgutové stehy, které spojují přední a zadní část děložního hrdla. Peritonizace se provádí pomocí pobřišnice širokého vazu vezikuterinního záhybu, zachycujícího zadní povrch děložního hrdla, pobřišnice vejcovodu a vlastního vazu vaječníku a kulatého vazu souvislým katgutovým stehem. V tomto případě se úseky pobřišnice umístěné distálně od pahýlů kulatého vazu, vejcovodu a vlastního vazu vaječníku spojí polovičním taštičkovým šňůrkou, poté se spojí zadní a přední list širokého vazu a vezikuterinní záhyb pobřišnice se sešije se zadním listem pobřišnice supravaginální části děložního čípku. Peritonizace se provádí obdobně na druhé straně.

Technika supravaginální amputace dělohy s přívěsky (cum adnexix): k odstranění přívěsků se na infundibulopelvický vaz aplikují svorky, pro které je třeba trubici zvednout pinzetou a chránit se před možným zachycením močovodu.

Svorky se aplikují blíže k úponům. Vaz se protáhne mezi svorkami a podváže katgutem. Další průběh operace je stejný.

Extirpace dělohy (odstranění těla a děložního hrdla, extirpatio uteri).

Technika hysterektomie bez přívěsků (sine adnexix): první fáze (odstranění dělohy, sevření, disekce a ligace kulatých vazů, vejcovodů, vlastních ovariálních vazů) se provádějí stejně jako při supravaginální amputaci dělohy. Následně se po překročení vezikuterinního záhybu oddělí močový měchýř do úrovně předního poševního fornixu, převážně tupými prostředky. Děloha se zvedne vpředu a pobřišnice se preparuje podél zadní plochy děložního čípku nad místem úponu uterosakrálních vazů. Pobřišnice se tupým způsobem odloupne až k okraji poševní části děložního čípku. Poté se na uterosakrální vazy na obou stranách aplikují svorky, které se zkříží a podvážou katgutem. Pro podvázání děložních tepen se pobřišnice stáhne dolů podél žeber dělohy do úrovně poševního fornixu. V úrovni vnitřního ústí se na kmen děložní tepny aplikuje svorka a pod ní protisvorka. Cévy se mezi sebou protnou. Distální části cévního svazku s přilehlou tkání se posunou dolů a laterálně a podvážou se katgutem. Spodní části dělohy se uvolní od okolních tkání jejich odloupnutím ve svorkách za děložním hrdlem. Poté se přední fornix uchopí svorkou, zvedne a otevře nůžkami. Do řezu se zavede gázový proužek navlhčený alkoholem a zavede se do pochvy. Vzniklým otvorem rovnoběžně s řezem se na poševní fornixy aplikují Kocherovy svorky, načež se děloha pod vizuální kontrolou odřízne od poševních fornixů nad svorkami. Pochva se po odstranění svorek uzavře přerušovanými katgutovými stehy. Peritonizace se provede kontinuálním katgutovým stehem předního a zadního listu pobřišnice. Pahýly přívěsků se uzavřou na obou stranách taškovým stehem.

Po sešití přední břišní stěny se z pochvy odstraní gázový proužek a pochva se ošetří alkoholem.

Technika exstirpace dělohy s přívěsky (cum adnexix): k odstranění přívěsků je nutné aplikovat svorky na infundibulární pánevní vaz na jedné nebo obou stranách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]