Primární hypotyreóza

Primární hypotyreóza je hypotyreóza, která se vyvíjí v důsledku vrozené nebo získané dysfunkce štítné žlázy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie primární hypotyreózy

Nejčastější typ hypotyreózy (vyskytuje se přibližně u 95 % všech případů hypotyreózy). Prevalence klinicky projevené primární hypotyreózy v populaci je 0,2–2 %, frekvence primární subklinické hypotyreózy dosahuje 10 % u žen a 3 % u mužů. Vrozená primární hypotyreóza se vyskytuje s frekvencí 1:4000–5000 novorozenců.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny primární hypotyreózy

Primární hypotyreóza je nejčastěji důsledkem autoimunitní tyreoiditidy, méně často - důsledkem léčby syndromu tyreotoxikózy, i když je možný i spontánní výsledek difúzní toxické strumy u hypotyreózy. Nejčastějšími příčinami vrozené hypotyreózy jsou aplazie a dysplazie štítné žlázy, stejně jako vrozené enzymopatie doprovázené poruchou biosyntézy hormonů štítné žlázy.

V případě extrémně závažného nedostatku jódu (dlouhodobý příjem jódu méně než 25 mcg/den) se může rozvinout hypotyreóza z nedostatku jódu. Mnoho léků a chemikálií (propylthiouracil, thiokyanáty, chloristan draselný, uhličitan lithný) může zhoršit funkci štítné žlázy. V tomto případě je hypotyreóza způsobená amiodaronem nejčastěji přechodná. Ve vzácných případech je primární hypotyreóza důsledkem nahrazení tkáně štítné žlázy patologickým procesem při sarkoidóze, cystinóze, amyloidóze, Riedelově tyreoiditidě. Vrozená hypotyreóza může být přechodná. Vyvíjí se pod vlivem různých příčin, včetně předčasného porodu, intrauterinních infekcí, transplacentárního přenosu protilátek proti tyreoglobulinu a tyreoidální peroxidáze a užívání antityreoidálních léků matkou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze primární hypotyreózy

Hypotyreóza je charakterizována snížením rychlosti metabolických procesů, což se projevuje významným snížením potřeby kyslíku, zpomalením oxidačně-redukčních reakcí a snížením bazálního metabolismu. Dochází k inhibici procesů syntézy a katabolismu. Univerzálním příznakem těžké hypotyreózy je mucinózní edém (myxedém), nejvýraznější ve strukturách pojivové tkáně. Akumulace glykosaminoglykanů - produktů rozkladu bílkovin se zvýšenou hydrofilností - způsobuje retenci tekutin a sodíku v extravaskulárním prostoru. V patogenezi retence sodíku hraje určitou roli nadbytek vasopresinu a nedostatek natriuretického hormonu.

Nedostatek hormonů štítné žlázy v dětství brzdí fyzický a duševní vývoj a v závažných případech může vést k hypotyreóznímu nanismu a kretinismu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Příznaky primární hypotyreózy

Klinické projevy hypotyreózy zahrnují:

• hypotermický metabolický syndrom: obezita, snížená tělesná teplota, zvýšené hladiny triglyceridů a LDL. Navzdory mírné nadváze tělesné hmotnosti je u hypotyreózy snížena chuť k jídlu, což v kombinaci s depresí brání významnému přibírání na váze. Porucha metabolismu lipidů je doprovázena zpomalením syntézy i degradace lipidů s převahou pomalejší degradace, což v konečném důsledku způsobuje zrychlenou progresi aterosklerózy;
• Syndrom hypotyreózní dermopatie a ektodermální poruchy: myxedematózní edém obličeje a končetin, periorbitální edém, zežloutnutí kůže (v důsledku hyperkarotenémie), křehkost a vypadávání vlasů na postranních částech obočí, hlavy, možná alopecia areata a alopecie. Vzhledem ke zhrubnutí rysů obličeje tito pacienti někdy získávají podobnost s pacienty s akromegalií;
• syndrom poškození smyslových orgánů, potíže s dýcháním nosem (v důsledku otoku nosní sliznice), porucha sluchu (v důsledku otoku sluchové trubice a středního ucha), chrapot (v důsledku otoku a ztluštění hlasivek), zhoršené noční vidění;
• syndrom poškození centrálního a periferního nervového systému: ospalost, letargie, ztráta paměti, bradyfrenie, bolest svalů, parestézie, snížené šlachové reflexy, polyneuropatie. Možný rozvoj deprese, deliria (myxedém delirium), vzácně - typické paroxysmy panických záchvatů (s atakami tachykardie);
• syndrom kardiovaskulárního poškození („myxedémové srdce“) příznaky srdečního selhání, charakteristické změny na EKG (bradykardie, nízké napětí komplexu QRS, negativní vlna T), zvýšené hladiny CPK, AST a laktátdehydrogenázy (LDH). Kromě toho je charakteristická arteriální hypertenze, výpotek v pleurální, perikardiální a břišní dutině. Možné jsou atypické varianty kardiovaskulárního poškození (s arteriální hypertenzí, bez bradykardie, s tachykardií s oběhovým selháním);
• syndrom poškození trávicího systému: hepatomegalie, biliární dyskineze, zhoršená motilita tlustého střeva, sklon k zácpě, snížená chuť k jídlu, atrofie žaludeční sliznice;
• anemický syndrom: normochromní normocytární nebo hypochromní anémie z nedostatku železa nebo makrocytární anémie z nedostatku vitaminu B12. Kromě toho poškození krevní linie charakteristické pro hypotyreózu vede ke snížení agregace krevních destiček, což v kombinaci se snížením plazmatických hladin faktorů VIII a IX a zvýšenou křehkostí kapilár zhoršuje krvácení;
• syndrom hyperprolaktinemického hypogonadismu: oligopsomenorea nebo amenorea, galaktorea, sekundární polycystické ovariální onemocnění. Tento syndrom je založen na hyperprodukci TRH hypotalamem během hypotyreózy, což podporuje zvýšení uvolňování nejen TSH, ale i prolaktinu adenohypofýzou;
• obstrukčně-hypoxemický syndrom: syndrom spánkové apnoe (v důsledku myxedematózní infiltrace sliznic a snížené citlivosti dýchacího centra), myxedematózní poškození dýchacích svalů se snížením respiračního objemu alveolární hypoventilací (vede k hyperkapnii až po rozvoj hypotyreoidního kómatu).

[ 21 ]

Hypotyreóza nebo myxedémové kóma

Jedná se o nebezpečnou komplikaci hypotyreózy. Jejími příčinami jsou absence nebo nedostatečná substituční terapie. Vznik hypotyreózního kómatu je vyvolán ochlazením, infekcemi, intoxikací, ztrátou krve, závažnými interkurentními onemocněními a užíváním trankvilizérů.

Mezi projevy hypotyreoidního kómatu patří hypotermie, bradykardie, arteriální hypotenze, hyperkapnie, mucinózní edém obličeje a končetin, příznaky poškození CNS (zmatenost, letargie, stupor a možná retence moči nebo střevní obstrukce). Bezprostřední příčinou úmrtí může být srdeční tamponáda v důsledku hydroperikardu.

[ 22 ]

Klasifikace primární hypotyreózy

Primární hypotyreóza se klasifikuje podle etiologie. Existují

Primární hypotyreóza v důsledku destrukce nebo nedostatečné funkční aktivity tkáně štítné žlázy:

• chronická autoimunitní tyreoiditida;
• chirurgické odstranění štítné žlázy;
• hypotyreóza způsobená radioaktivní jódovou terapií;
• přechodná hypotyreóza u subakutní, poporodní a bezbolestné tyreoiditidy;
• hypotyreóza u infiltrativních a infekčních onemocnění;
• ageneze a dysgeneze štítné žlázy;

Primární hypotyreóza způsobená poruchou syntézy hormonů štítné žlázy:

• vrozené vady biosyntézy hormonů štítné žlázy;
• závažný nedostatek nebo nadbytek jódu;
• léčivé a toxické účinky (antityreoidální léky, chloristan lithný atd.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika

Diagnostika primární hypotyreózy zahrnuje stanovení diagnózy hypotyreózy, určení stupně poškození a objasnění příčin primární hypotyreózy.

Diagnostika hypotyreózy a stanovení stupně poškození: stanovení hladin TSH a volného T4 _pomocí vysoce citlivých metod.

Primární hypotyreóza je charakterizována zvýšením hladiny TSH a snížením hladiny volného T4 _. Stanovení hladiny celkového T4 ₍ tj. jak vázaného na proteiny, tak volného biologicky aktivního hormonu) má menší diagnostickou hodnotu, protože hladina celkového T do značné míry závisí na koncentraci transportních proteinů, které se na něj vážou.

Stanovení hladiny T3 _je také nevhodné, protože u hypotyreózy lze spolu se zvýšenou hladinou TSH a snížením T4 stanovit normální nebo dokonce mírně zvýšenou hladinu T3 _vdůsledku kompenzačního zrychlení periferní přeměny T4 _na aktivnější hormon T3 _.

Objasnění příčin primární hypotyreózy:

• Ultrazvuk štítné žlázy;
• scintigrafie štítné žlázy;
• punkční biopsie štítné žlázy (dle indikace);
• stanovení protilátek proti tyreoidální peroxidáze (při podezření na autoimunitní tyreoiditidu).

Diferenciální diagnostika

Primární hypotyreóza se nejprve odlišuje od sekundární a terciární. Hlavní roli v diferenciální diagnostice hraje stanovení hladiny TSH a T4 _. U pacientů s normálními nebo mírně zvýšenými hladinami TSH lze provést test TRH, který umožňuje odlišit primární hypotyreózu (zvýšené hladiny TSH v reakci na zavedení TRH) od sekundární a terciární (snížená nebo opožděná reakce na TRH).

CT a MRI mohou u pacientů se sekundární nebo terciární hypotyreózou odhalit změny v hypofýze a hypotalamu (obvykle nádory).

U pacientů se závažnými somatickými onemocněními je třeba primární hypotyreózu odlišit od euthyroidního syndromu, který je charakterizován snížením hladiny T3 _a někdy i T4 _a TSH. Tyto změny jsou obvykle interpretovány jako adaptivní, zaměřené na zachování energie a prevenci katabolismu bílkovin v těle při závažném celkovém stavu pacienta. Navzdory snížené hladině TSH a hormonů štítné žlázy není substituční terapie hormony štítné žlázy u euthyroidního syndromu indikována.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Léčba primární hypotyreózy

Cílem léčby hypotyreózy je úplná normalizace stavu: vymizení příznaků onemocnění a udržení hladin TSH v normálním rozmezí (0,4-4 mIU/l). U většiny pacientů s primární hypotyreózou je toho dosaženo předepsáním T4 _v dávce 1,6-1,8 mcg/kg tělesné hmotnosti. Potřeba tyroxinu u novorozenců a dětí je výrazně vyšší v důsledku zvýšeného metabolismu hormonů štítné žlázy.

Substituční terapie primární hypotyreózy se obvykle provádí celoživotně.

U pacientů mladších 55 let, kteří nemají kardiovaskulární onemocnění, se T4 _předepisuje v dávce 1,6-1,8 mcg/kg tělesné hmotnosti. V případě obezity se dávka T4 _{vypočítává} na základě „ideální“ hmotnosti pacienta. Léčba začíná plnou dávkou léku.

Pacienti starší 55 let a pacienti s kardiovaskulárními onemocněními mají zvýšené riziko nežádoucích účinků T4 _. Proto se jim T4 předepisuje _v dávce 12,5–25 mcg/den a dávka léku se pomalu zvyšuje, dokud se hladina TSH normalizuje (v průměru je potřebná dávka 0,9 mcg/kg tělesné hmotnosti). Pokud hypotyreózu u staršího pacienta nelze dokonale kompenzovat, může hladina TSH zůstat v rozmezí 10 mIU/l.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat kompenzaci hypotyreózy během těhotenství. Během tohoto období se potřeba T4 _zvyšuje v průměru o 45-50 %, což vyžaduje adekvátní úpravu dávky léku. Ihned po porodu se dávka sníží na standardní hodnotu.

Vzhledem k vysoké citlivosti mozku novorozence na nedostatek hormonů štítné žlázy, který následně vede k nevratnému poklesu inteligence, je nutné vynaložit veškeré úsilí k zahájení léčby vrozené hypotyreózy T4 _od prvních dnů života.

Ve velké většině případů je účinná monoterapie levothyroxinem sodným.

Syntetický levotočivý izomer tyroxinu Bagotirox stimuluje růst a vývoj tkání, zvyšuje spotřebu kyslíku tkáněmi, stimuluje metabolismus bílkovin, tuků a sacharidů, zvyšuje funkční aktivitu kardiovaskulárního a centrálního nervového systému. Terapeutický účinek se dostaví po 7-12 dnech a po stejnou dobu účinek přetrvává i po vysazení léku. Difuzní struma se zmenšuje nebo mizí během 3-6 měsíců. Tablety Bagotiroxu 50, 100 a 150 mcg se vyrábějí s použitím patentované technologie Flexidose, která umožňuje „dávkování v krocích“ po 12,5 mcg.

Pacientům mladším 55 let, kteří netrpí kardiovaskulárními onemocněními, se předepisuje:

• Levothyroxin sodný perorálně 1,6-1,8 mg/kg 1krát denně ráno nalačno, dlouhodobě (ve velké většině případů - celoživotně).

Přibližná počáteční dávka pro ženy je 75-100 mcg/den, pro muže - 100-150 mcg/den.

Předepsáno pacientům starším 55 let a/nebo s kardiovaskulárními onemocněními.

• Levothyroxan sodný perorálně 12,5-25 mcg jednou denně ráno nalačno, dlouhodobě (každé 2 měsíce by se dávka měla zvyšovat o 25 mcg/den, dokud se hladina TSH v krvi normalizuje nebo dokud se nedosáhne cílové dávky 0,9 mcg/kg/den).

Pokud se objeví nebo zhorší příznaky kardiovaskulárního onemocnění, musí být léčba upravena ve spolupráci s kardiologem.

Pokud hypotyreózu u staršího pacienta nelze dokonale kompenzovat, může hladina TTT zůstat do 10 mIU/l.

Ihned po detekci primární hypotyreózy jsou novorozencům předepsány:

• Levothyroxin sodný perorálně 10-15 mcg/kg jednou denně ráno nalačno po dlouhou dobu.

Dětem jsou předepsány:

• Levothyroxin sodný perorálně 2 mcg/kg (nebo více, pokud je to nutné) jednou denně ráno nalačno, po celý život.

S věkem se dávka levothyroxinu na kg tělesné hmotnosti snižuje.

Stáří	Denní dávka, T4, mcg	Dávka tyroxinu podle hmotnosti, mcg/kg
1–6 měsíců	25–50	10–15
6–12 měsíců	50–75	6–8
1–5 let	75–100	5–6
6–12 let	100–150	4–5
Více než 12 let	100–200	2–3

Hypotyreózní kóma

Úspěšnost léčby hypotyreózního kómatu závisí především na její včasnosti. Pacient by měl být okamžitě hospitalizován.

Komplexní léčba zahrnuje:

• podávání dostatečné dávky hormonů štítné žlázy,
• užívání glukokortikosteroidů
• boj s hypoventilací a hyperkapnií;
• léčba onemocnění, která vedla k rozvoji kómatu

Léčba kómatu začíná podáním glukokortikosteroidů; u pacienta v kómatu je obtížné vyloučit přítomnost Schmidtova syndromu a také provést diferenciální diagnostiku mezi primární a sekundární hypotyreózou. Pokud je hypotyreóza kombinována s adrenální insuficiencí, může užívání samotných hormonů štítné žlázy vyvolat rozvoj adrenální insuficience.

Hydrokortizon intravenózně tryskovou metodou 50–100 mg 1–3krát denně (až do maximální dávky 200 mg/den) do stabilizace.

Levothyroxin sodný 100-500 mcg (do 1 hodiny), poté 100 mcg/den, dokud se stav nezlepší a pacient nebude moci být převeden na dlouhodobé/celoživotní perorální podávání léku v obvyklém dávkování (při absenci injekčních léků lze tablety levothyroxinu sodného podávat v rozdrcené formě žaludeční sondou).

+

• Dextróza, 5% roztok, intravenózně kapačkou 1000 ml/den, dokud se stav nestabilizuje nebo
• Chlorid sodný. 0,9% roztok intravenózně kapačkou až do 1000 ml/den, dokud se stav nestabilizuje.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hodnocení účinnosti léčby primární hypotyreózy

Účinnost léčby se posuzuje sledováním hladiny TSH, která by měla být v normálním rozmezí (0,4–4). V poslední době se objevily zprávy, že optimální hladina TSH je 0,5–1,5 mIU/l, což je pozorováno u většiny zdravých lidí. Po předepsání plné substituční dávky levothyroxinu sodného se adekvátnost terapie posuzuje po 2–3 měsících. Při normální hladině TSH se doporučuje opakovaná kontrola po 4–6 měsících z důvodu možnosti zvýšení clearance levothyroxinu sodného po dosažení eutyreózního stavu, což bude vyžadovat zvýšení dávky léku. Poté se hladina TIT stanovuje každoročně.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Komplikace a vedlejší účinky léčby primární hypotyreózy

Předávkování levothyroxinem sodným, vedoucí k rozvoji subklinické tyreotoxikózy, je nebezpečné především kvůli dvěma komplikacím - myokardiální dystrofii s rozvojem fibrilace síní a osteopenického syndromu.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Chyby a neoprávněná jmenování

Pozdní diagnóza hypotyreózy a nedostatečná léčba jsou plné závažných komplikací; nedostatečná dávka levothyroxinu sodného vede ke zvýšenému riziku vzniku a progrese ischemické choroby srdeční v důsledku dyslipidémie, stejně jako k reprodukční dysfunkci u mladých žen a depresi.

Použití levothyroxinu sodného u Wilsonova syndromu (přítomnost klinických příznaků hypotyreózy s normálními laboratorními parametry funkce štítné žlázy) je neopodstatněné. Příznaky hypotyreózy jsou nespecifické a často mohou být důsledkem jiných příčin, zejména snížené aktivity pohlavních žláz u žen během menopauzy. U naprosté většiny pacientek je v tomto případě terapie levothyroxinem sodným neúčinná a někdy pozorované zlepšení stavu je krátkodobé a vysvětluje se „placebo efektem“.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Předpověď

V naprosté většině případů hypotyreózy je prognóza příznivá. Záleží na délce trvání hypotyreózy (při dlouhodobé hypotyreóze se kardiovaskulární onemocnění stávají důležitými pro prognózu pacientů v důsledku urychleného rozvoje aterosklerózy), na adekvátnosti terapie a na rozvoji komplikací (především hypotyreózního kómatu). I při včasné léčbě je úmrtnost na hypotyreózní kóma 50 %.