Primární hypotyreóza

Primární hypotyreóza je hypotyreóza, která se vyvíjí v důsledku vrozené nebo získané dysfunkce štítné žlázy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie primární hypotyreózy

Nejběžnější typ hypotyreózy (vyskytuje se asi u 95% všech případů hypotyreózy. Prevalence klinicky významného primárního hypotyreózy v populaci je 0,2-2%, frekvence primární subklinické hypotyreózy dosahuje 10% u žen a 3% u mužů. Vrozená primární hypotyreóza se vyskytuje s frekvencí 1: 4 000-5 000 novorozenců.

[7], [8], [9], [10]

Příčiny primární hypotyreózy

Nejčastěji je primární hypotyreóza výsledkem autoimunitní tyreoiditidy, méně často výsledkem léčby syndromu tyreotoxikózy, i když je také možný spontánní výsledek difuzní toxické strumy v hypotyreóze. Mezi nejčastější příčiny vrozené hypotyreózy patří aplázie a dysplazie štítné žlázy a také vrozené enzymopatie doprovázené zhoršenou biosyntézou hormonů štítné žlázy.

S extrémně těžkým nedostatkem jódu, jód příjem méně než 25 mcg / den po dlouhou dobu může vyvinout jód-deficientní hypotyreóza. Mnoho léků a chemikálií (propylthiouracil, thiokyanáty, chloristan draselný, uhličitan lithný) může narušit funkci štítné žlázy. V tomto případě má hypotyreóza způsobená amiodaronem nejčastěji přechodnou povahu. Ve vzácných případech, primární hypotyreóza je důsledkem substituční patologický proces tkáň štítné žlázy sarkoidózy, cystinózy, amyloidóza, tyreoiditida Riedel). Vrozená hypotyreóza může být přechodná. Rozvíjí se pod vlivem různých příčin, včetně předčasných porodů, intrauterinních infekcí, transplacentárního přenosu protilátek proti tyreoglobulinu a tyroperoxidázy a tyrostatického příjmu matky.

[11], [12], [13], [14]

Patogeneze primární hypotyreózy

Hypotyreóza se vyznačuje snížením rychlosti metabolických procesů, což se projevuje výrazným snížením spotřeby kyslíku, zpomalením redox reakcí a snížením bazálního metabolismu. Inhibice syntézy a katabolismu nastává, univerzálním příznakem těžké hypotyreózy je mucinózní edém (myxedém), který je nejvýraznější ve strukturách pojivové tkáně. Akumulace glykosaminoglykanů - produktů rozpadu proteinů, se zvýšenou hydrofilností, způsobuje retenci tekutin a sodíku v extravaskulárním prostoru. V patogenezi retence sodíku hraje určitou roli přebytek vazopresinu a nedostatek natriuretického hormonu.

Nedostatek hormonů štítné žlázy v dětství inhibuje tělesný a duševní vývoj a v závažných případech může vést k hypotyreálnímu nanismu a kretinismu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Příznaky primární hypotyreózy

Klinické projevy hypotyreózy zahrnují:

•  syndrom hypotermické výměny: obezita, snížená tělesná teplota, zvýšené triglyceridy a LDL. Navzdory mírnému přebytku tělesné hmotnosti je snížena chuť k hypotyreóze, která v kombinaci s depresí brání významnému zvýšení tělesné hmotnosti. Narušení metabolismu lipidů je doprovázeno zpomalením a syntézou a degradací lipidů s převahou pomalejší degradace, což nakonec vede ke zrychlenému progresi aterosklerózy;
• hypothyroidní dermopatie a syndrom ektodermálních poruch: myxedematózní edém obličeje a končetin, periorbitální edém, žloutenka kůže (v důsledku hyperkarotenemie), křehkost a ztráta vlasů na bočních částech obočí, hlava, plešatost hnízda a alopecie. V důsledku zhrubnutí rysů obličeje se tito pacienti někdy stávají podobnými pacientům s akromegálií;
• syndrom poškození smyslových orgánů, potíže s nosním dýcháním (v důsledku otoku nosní sliznice), ztráta sluchu (v důsledku otoku sluchové trubice a středního ucha), chrapot hlasu (v důsledku otoků a zesílení hlasivek), narušené noční vidění;
• syndrom lézí centrálního a periferního nervového systému: ospalost, letargie, ztráta paměti, bradyfrenie, svalová bolest, parestézie, pokles šlachových reflexů, polyneuropatie. Možná rozvoj deprese, delirium (myxedema delirium), vzácně - typické paroxyzmy záchvatů paniky (s ataky tachykardie);
• syndrom kardiovaskulárních lézí ("myxedémové srdce") příznaky srdečního selhání, charakteristické změny EKG (bradykardie, nízké napětí QRS komplexu, negativní T-vlna), zvýšené hladiny CPK, ACT a laktátdehydrogenázy (LDH). Kromě toho je typická arteriální hypertenze, výpotek v pleurální, perikardiální, břišní dutině, atypické varianty poškození kardiovaskulárního systému (s arteriální hypertenzí, bez bradykardie, s tachykardií v případě selhání oběhového systému);
• syndrom léze trávicího systému: hepatomegalie, diskinezinya žlučových cest, tlustého střeva dysmotilita, tendence k zácpě, snižuje chuť k jídlu, atrofie žaludeční sliznice;
• anemický syndrom: normochromní normocytární, nebo hypochromní železo, nebo makrocytární anémie s deficitem vitaminu B12. Kromě toho, destičkové zárodky charakteristické pro hypotyreózu vedou ke snížení agregace krevních destiček, což v kombinaci se snížením plazmatických hladin faktorů VIII a IX, stejně jako zvýšená křehkost kapilár, zhoršuje krvácení;
• syndrom hyperprolaktinemického hypogonadismu: oligopsomenorea nebo amenorea, galaktorea, sekundární polycystický vaječník. Základem tohoto syndromu je hyperprodukce TRH hypotalamem s hypothyroxinemií, která přispívá ke zvýšení uvolňování adenohypofýzy, nejen TSH, ale také prolaktinu;
• obstrukční hypoxemický syndrom: syndrom spánkové apnoe (v důsledku infiltrace myxedému sliznic a snížená citlivost dýchacího centra), myxedematózní léze dýchacích svalů s poklesem dýchacího objemu alveolární hypoventilací (vede k hyperkapnii až do vzniku hypotyreální kómy).

[21]

Hypothyroid nebo myxedémová kóma

Jedná se o nebezpečnou komplikaci hypotyreózy. Příčinou je absence nebo nedostatečná substituční léčba. Vyvolávají rozvoj hippothyroidní kómy, chlazení, infekce, intoxikaci, ztrátu krve, těžké interkurentní onemocnění a užívání trankvilizérů.

Projevy hypotyreální kómy zahrnují hypotermii, bradykardii, hypotenzi, hyperkapnii, mucinózní edém obličeje a končetin, příznaky poškození CNS (zmatenost, letargii, strnulost a možnou retenci moči nebo střevní obstrukci. Příčinou smrti srdce může být tamponáda srdce způsobená hydroperikardem.

[22]

Klasifikace primární hypotyreózy

Primární hypotyreóza je klasifikována podle etiologie. Allot

Primární hypotyreóza způsobená destrukcí nebo nedostatkem funkční aktivity tkáně štítné žlázy:

• chronická autoimunitní tyreoiditida;
• chirurgické odstranění štítné žlázy;
• hypotyreóza způsobená radioaktivní terapií jódem;
• přechodná hypotyreóza v subakutní, poporodní a bezbolestné tyreoiditidě;
• hypotyreóza při infekčních a infekčních onemocněních;
• ageneze a dysgeneze štítné žlázy;

Primární hypotyreóza způsobená poruchou syntézy hormonů štítné žlázy:

• vrozené vady v biosyntéze hormonů štítné žlázy;
• těžký nedostatek jódu nebo jeho nadbytek;
• léky a toxické účinky (tyreostatika, chloristan lithný, atd.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostika 

Diagnóza primární hypotyreózy zahrnuje stanovení diagnózy hypotyreózy, stanovení hladiny léze a objasnění příčin primární hypotyreózy.

Diagnostika hypotyreózy a stanovení hladiny lézí TSH a volného T ₄ za použití citlivých metod.

Pro primární hypotyreózy vyznačující se zvyšováním a snižováním hladiny TSH volného T ₄. Stanovení hladiny celkového T ₄ (tj., A to jak navázaného na proteiny a biologicky aktivní bez hormon) má minimální diagnostická hodnota, protože hladina celkového testosteronu, do značné míry závisí na jeho koncentraci protein vázající transportér.

Stanovení hladiny T ₃ je také nepraktické, protože hypotyreóza, spolu se zvýšenými hladinami TSH a snížení energie T ₄ může být stanovena normální nebo mírně zvýšené POZADÍ T _3, vzhledem k vyrovnávací zrychlení periferní přeměnu T ₄ na více aktivní hormon T ₃

Objasnění příčin primární hypotyreózy:

• Ultrazvuk štítné žlázy;
• scintigrafie štítné žlázy;
• punkční biopsie štítné žlázy (pokud je indikována);
• stanovení protilátek proti tyroperoxidáze (v případě podezření na autoimunitní tyreoiditidu).

Diferenciální diagnostika

Primární hypotyreóza je primárně diferencovaná od sekundární a terciární. Hlavní roli v diferenciální diagnostice hraje TTGi stanovení koncentrace T ₄. U pacientů s normální nebo mírně zvýšenou hladinou TSH je možné provést test s TRH, který umožňuje diferenciaci primární hypotyreózy (zvýšení hladiny TSH v reakci na podání TRH) se sekundárním a terciárním (snížená nebo opožděná odpověď na TRH).

CT a MRI mohou detekovat změny v hypofýze a hypotalamu (obvykle nádor) u pacientů se sekundární nebo terciární hypotyreózou.

Pacienti s vážným onemocněním primární hypotyreózy by měly být odlišeny od eutyreoidních patologických syndromů, vyznačující se tím, že sníží T ₃, T a někdy i ₄ a TTG. Tyto změny jsou obvykle interpretovány jako adaptivní, zaměřené na zachování energie a prevenci katabolismu proteinů v těle v těžkém celkovém stavu pacienta. Navzdory sníženým hladinám TSH a hormonů štítné žlázy není substituční terapie štítné žlázy u euthyroidního syndromu indikována.

[28], [29], [30], [31], [32]

Léčba primární hypotyreózy

Cílem léčby hypotyreózy je úplná normalizace stavu: vymizení symptomů onemocnění a udržení hladiny TSH v normálním rozmezí (0,4–4 MED / l). Většina pacientů s primární hypotyreózou je dosaženo jmenováním T ₄ v dávce 6/01-8/01 mg / kg tělesné hmotnosti. Potřeba tyroxinu u novorozenců a dětí v důsledku zvýšeného metabolismu hormonů štítné žlázy je znatelně větší.

Náhradní léčba primární primární hypotyreózy se obvykle provádí po celý život.

U pacientů mladších než 55 let bez kardiovaskulárních onemocnění, předepsat T ₄ v dávce 6/01-8/01 mg / kg tělesné hmotnosti. V obezity dávce T ₄, počítáno na „ideální“ hmotnosti pro pacienta. Léčba začíná plnou dávkou léku.

U pacientů starších než 55 let a osoby s kardiovaskulárním onemocněním jsou vystaveni zvýšenému riziku výskytu nežádoucích účinků T ₄. Proto jsou předepsány T ₄ v dávce 12,5-25 μg / den a pomalu zvyšují dávku léku, dokud není hladina TSH normalizována (v průměru je požadovaná dávka 0,9 μg / kg tělesné hmotnosti). Pokud není možné dokonale kompenzovat hypotyreózu u starších pacientů, hladina TSH může zůstat do 10 IU / l.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat kompenzaci hypotyreózy během těhotenství. Během tohoto období, je třeba pro T ₄ se zvyšuje o 45-50% v průměru, což vyžaduje odpovídající korekci dávky léku. Ihned po porodu je dávka snížena na standard.

Vzhledem k vysoké citlivosti mozku novorozence k deficitu hormonů štítné žlázy, který následně vede k nevratnému snížení inteligence, je nutné vyvinout veškeré možné úsilí k zahájení léčby vrozené hypotyreózy T ₄ od prvních dnů života.

Ve velké většině případů je účinná monoterapie levothyroxinem sodným.

Syntetický izomer levogyrátu tyroxinu Bagotiroks stimuluje růst a vývoj tkání, zvyšuje potřebu kyslíku v tkáních, stimuluje metabolismus bílkovin, tuků a sacharidů, zvyšuje funkční aktivitu kardiovaskulárních a centrálních nervových systémů. Terapeutický účinek je pozorován po 7-12 dnech, ve stejném čase účinek přetrvává i po vysazení léčiva. Difuzní struma se snižuje nebo mizí během 3-6 měsíců. Tablety Bagotirox 50, 100 a 150 mcg se vyrábějí za použití patentované technologie „Flexidosis“, která umožňuje získat „dávkovací kroky“ od 12,5 mcg.

Pacienti mladší 55 let, kteří nemají kardiovaskulární onemocnění, jsou předepsáni:

• Levothyroxin sodný uvnitř 1,6-1,8 mg / kg 1krát denně ráno nalačno, po dlouhou dobu (ve většině případů - po celý život).

V tomto případě je odhadovaná počáteční dávka pro ženy 75-100 mcg / den, pro muže - 100-150 mcg / den.

Předepisují se pacienti starší 55 let a / nebo kardiovaskulární onemocnění.

• Levothyroxan sodný uvnitř 12,5-25 μg 1krát denně ráno nalačno, po dlouhou dobu (každé 2 měsíce by měla být dávka zvýšena o 25 μg / den pro normalizaci hladiny TSH v krvi nebo pro dosažení cílové dávky 0,9 μg / kg / den).

Pokud se objeví nebo zhorší příznaky kardiovaskulárního onemocnění, je nutná korekce léčby společně s kardiologem.

Pokud není možné dokonale kompenzovat hypotyreózu u starších pacientů, hladina TTT může zůstat do 10 IU / l.

Novorozenec ihned po identifikaci primární hypotyreózy je předepsán:

• Levothyroxin sodný uvnitř 10-15 mkg / kg jednou denně ráno nalačno na dlouhou dobu.

Děti jsou předepsány:

• Levothyroxin sodný uvnitř 2 mkg / kg (a více v případě potřeby) jednou denně ráno nalačno na celý život.

S věkem by měla být dávka levotyroxinu snížena o 1 kg tělesné hmotnosti.

Věk	Denní dávka, T4, mcg	Dávka tyroxinu na hmotnost, µg / kg
1-6 měsíců	25-50	10-15
6-12 měsíců	50-75	6-8
1-5 let	75-100	5-6
6-12 let	100-150	4-5
Více než 12 let	100-200	2-3

Hypothyroidní kóma

Úspěch léčby hypotyreální kómy závisí především na její včasnosti. Pacient by měl být okamžitě hospitalizován.

Komplexní léčba zahrnuje:

• podávání adekvátní dávky hormonů štítné žlázy, \ t
• použití glukokortikosteroidů
• boj s hypoventilací do hyperkapnie;
• léčby nemocí, které vedly k rozvoji kómatu

Léčba kómatu začíná zavedením glukokortikosteroidů, pro pacienta v kómatu je obtížné odmítnout přítomnost Schmidtova syndromu a také provést diferenciální diagnózu mezi primární a sekundární hypotyreózou. Když je hypotyreóza kombinována s adrenální insuficiencí, samotné užívání hormonů štítné žlázy může vyvolat vznik krize nadledvinové insuficience.

Hydrocortisone intravenózně 50-100 mg 1-3 krát denně (až do maximální dávky 200 mg / den) až do stabilizace.

Levothyroxin sodný 100-500 ug (po dobu 1 hodiny), pak 100 ug / den, ke zlepšení stavu a možnost převedení pacienta na dlouhodobé / celoživotní perorální podávání léčiva v obvyklé dávce (v nepřítomnosti injekčních léčiv, mohou být tablety levothyroxinu sodného podávány v práškové formě) žaludeční trubice).

+

• Dextróza, 5% roztok, intravenózně 1000 ml / den, dokud se stav nestabilizuje nebo
• Chlorid sodný. 0,9% roztok intravenózně do 1000 ml / den, dokud se stav nestabilizuje.

[33], [34], [35], [36]

Vyhodnocení účinnosti léčby primární hypotyreózy

Hodnocení účinnosti léčby se provádí sledováním hladiny TSH, která by měla být v normálním rozmezí (0,4-4). V poslední době se uvádí, že hladina TGG 0,5-1,5 IU / l je optimální, což je zaznamenáno u většiny zdravých lidí. Po předepsání plné substituční dávky sodíku levotyroxinu se po 2 až 3 měsících hodnotí adekvátnost léčby. Při normální hladině TSH se doporučuje znovu zkontrolovat 4-6 měsíců v souvislosti s možností zvýšení clearance levothyroxinu sodného po dosažení euthyroidního stavu, což bude vyžadovat zvýšení dávky léku. V budoucnu se úroveň TIT stanovuje každoročně.

[37], [38], [39], [40]

Komplikace a vedlejší účinky léčby primární hypotyreózy

Předávkování levotyroxinem sodným, vedoucí k rozvoji subklinické thyrotoxikózy, je nebezpečné především dvěma komplikacemi - to je myokardiální dystrofie s rozvojem fibrilace síní a syndromu osteopenie.

[41], [42], [43], [44],

Chyby a nepřiměřené úkoly

Pozdní diagnóza hypotyreózy a nedostatečná léčba jsou doprovázeny závažnými komplikacemi; nedostatečná dávka sodné soli levothyroxinu zvyšuje riziko vzniku a progresi koronárních onemocnění srdce v důsledku dyslipidémie, jakož i reprodukční poruchy u mladých žen, deprese.

Nepřiměřený předpis sodíku s levothyroxinem u Wilsonova syndromu (přítomnost klinických příznaků hypotyreózy v normálních laboratorních ukazatelích funkce štítné žlázy). Symptomy hypotyreózy nejsou specifické a mohou být často výsledkem jiných příčin, zejména snížení aktivity pohlavních žláz u žen v menopauze. U převážné většiny pacientů léčba levotyroxinem sodným v tomto případě nevede k účinku a někdy je pozorované zlepšení stavu krátkodobé a je vysvětleno „placebovým efektem“.

[45], [46], [47],

Předpověď 

Ve většině případů hypotyreózy je prognóza příznivá. Záleží na věku hypotyreózy (s dlouhodobou hypotyreózou, kardiovaskulární onemocnění se stávají důležitými pro prognózu pacientů v důsledku urychleného vývoje aterosklerózy), adekvátnosti léčby a rozvoje komplikací (především hypothyroidní kóma). I při brzké léčbě je mortalita v hypothyroidní komatu 50%.