Dyslipidemie

Dyslipidémie je zvýšení plazmatického cholesterolu a/nebo snížení hladiny triglyceridů nebo HDL, což přispívá k rozvoji aterosklerózy. Dyslipidémie může být primární (geneticky podmíněná) nebo sekundární. Diagnóza se stanoví měřením hladin celkového cholesterolu, triglyceridů a lipoproteinů v krevní plazmě. Dyslipidémie se léčí na základě specifické diety, cvičení a léků snižujících hladinu lipidů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny dyslipidemie

Dyslipidémie má primární příčiny - jednu nebo více genetických mutací, které vedou k nadprodukci nebo poruchám uvolňování triglyceridů a LDL cholesterolu u pacientů, nebo k nedostatečné produkci či nadměrnému uvolňování HDL cholesterolu. Primární poruchy lipidů jsou podezřelé u pacientů s klinickými příznaky takového stavu, jako je dyslipidémie, časný rozvoj systémové aterosklerózy a ischemické choroby srdeční (před 60. rokem věku), rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční nebo stanovená hladina cholesterolu v séru > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l). Primární poruchy jsou nejčastější příčinou v dětství a v malém procentu případů u dospělých. Mnoho názvů stále odráží starou nomenklaturu, podle které se lipoproteiny dělily na řetězce a a b elektroforetickou separací v gelu.

Dyslipidémie u dospělých se nejčastěji rozvíjí v důsledku sekundárních příčin. Nejdůležitějšími faktory pro její rozvoj v rozvinutých zemích jsou sedavý životní styl, přejídání, zejména zneužívání tučných potravin obsahujících nasycené tuky, cholesterol a transmastné kyseliny (TFA). TFA jsou polynenasycené mastné kyseliny, ke kterým byly přidány atomy vodíku; jsou nejrozšířenější při zpracování potravin a jedná se o aterogenní nasycený tuk. Mezi další časté sekundární příčiny patří diabetes mellitus, zneužívání alkoholu, chronické selhání ledvin nebo úplná ztráta funkce ledvin, hypotyreóza, primární biliární cirhóza a další cholestatická onemocnění jater, patologie vyvolaná léky (jako jsou thiazidy, blokátory, retinoidy, vysoce aktivní antiretrovirové léky, estrogen a progesteron a glukokortikoidy).

Dyslipidémie se často rozvíjí v souvislosti s diabetes mellitus, protože pacienti s diabetem mají sklon k aterogenezi v kombinaci s hypertriglyceridemií a vysokými hladinami LDL se současně nízkými hladinami frakcí HDL (diabetická dyslipidémie, hypertriglyceridemie, hyperapo B). Pacienti s diabetes mellitus 2. typu mají obzvláště vysoké riziko vzniku onemocnění, jako je dyslipidémie. Klinické kombinace mohou zahrnovat těžkou obezitu a/nebo špatnou kontrolu diabetu, což může vést ke zvýšené cirkulaci volných mastných kyselin (FFA) v krvi, což vede ke zvýšené produkci VLDL v játrech. Triglyceridy bohaté na VLDL poté přenášejí tyto TG a cholesterol na LDL a HDL, což pomáhá tvořit malé LDL bohaté na TG s nízkou hustotou a odstraňovat HDL bohaté na TG. Diabetickou dyslipidémii často zhoršuje významný nadbytek denního kalorického příjmu a snížení fyzické aktivity, což jsou charakteristické rysy životního stylu pacientů s diabetem 2. typu. Ženy s diabetem 2. typu mohou mít specifické riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

Neexistuje žádné přirozené rozdělení mezi normálními a abnormálními hladinami lipidů, protože měření lipidů je dlouhodobý proces. Mezi hladinami lipidů v krvi a kardiovaskulárním rizikem existuje lineární vztah, takže mnoho lidí s „normálními“ hladinami cholesterolu se snaží je ještě více snížit. V důsledku toho neexistuje žádný specifický číselný rozsah hladin, které by naznačovaly stav zvaný dyslipidémie; tento termín se používá pro ty hladiny lipidů v krvi, které lze dále terapeuticky upravovat.

Důkazy o přínosu takové úpravy jsou silné pro mírně zvýšené hladiny LDL a slabší pro snižování zvýšených hladin triglyceridů a zvyšování nízkých hladin HDL, částečně proto, že zvýšené hladiny triglyceridů a nízké hladiny HDL jsou silnějšími rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění u žen než u mužů.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy dyslipidemie

Dyslipidémie sama o sobě nemá žádné vlastní příznaky, ale může vést k rozvoji klinických příznaků kardiovaskulární patologie, včetně ischemické choroby srdeční a obliterující aterosklerózy cév dolních končetin. Vysoké hladiny triglyceridů [> 1000 mg/dL (> 11,3 mmol/l)] mohou způsobit rozvoj akutní pankreatitidy.

Vysoké hladiny LDL mohou vést k xantomatóze očních víček, opacifikaci rohovky a šlachovým xantomům, které se nacházejí v Achillově šlaše, loketní šlaše a patelární šlaše a kolem metakarpofalangeálních kloubů. Homozygotní pacienti s familiární hypercholesterolemií mohou mít také další klinické příznaky ve formě plantárních nebo kožních xantomů. Pacienti s výrazně zvýšenými hladinami triglyceridů mohou mít xantomatózní léze na trupu, zádech, loktech, hýždích, kolenou, předloktí a chodidlech. Pacienti s relativně vzácnou dysbetalipoproteinemií mohou mít palmární a plantární xantomy.

Těžká hypertriglyceridemie [>2000 mg/dL (>22,6 mmol/l)] může vést k výskytu bílých, krémových usazenin v sítnicových tepnách a žilách (lipemia retinalis). Náhlé zvýšení krevních lipidů se klinicky projevuje také výskytem bílých, „mléčných“ inkluzí v krevní plazmě.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formuláře

Dyslipidémie se tradičně klasifikuje podle vzorce zvýšení velikosti lipidů a lipoproteinů (Fredricksonova klasifikace). Dyslipidémie se dělí na primární a sekundární a dále se dělí v závislosti na zvýšení pouze cholesterolu (čistá nebo izolovaná hypercholesterolémie) nebo v závislosti na zvýšení cholesterolu i triglyceridů (smíšená nebo kombinovaná hyperlipidemie). Výše uvedený klasifikační systém se nezabývá specifickými abnormalitami lipoproteinů (např. snížený HDL nebo zvýšený LDL), které mohou vést k nozologickému onemocnění i přes normální hladiny cholesterolu a triglyceridů v plazmě.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika dyslipidemie

Dyslipidémie se diagnostikuje měřením lipidů v séru, i když to nemusí být nutné, protože pacienti mají charakteristický klinický obraz. Rutinní měření (lipidový profil) zahrnují celkový cholesterol (TC), triglyceridy, HDL a LDL.

Provádí se přímé měření celkového cholesterolu, triglyceridů a HDL v krevní plazmě; kvantitativní hodnoty hladin celkového cholesterolu a triglyceridů odrážejí obsah cholesterolu a triglyceridů ve všech cirkulujících lipoproteinech, včetně chylomikronů, VLDL, LDLP, LDL a HDL. Úroveň kolísání hodnot TC je přibližně 10 % a TG až 25 % při denním měření, a to i při absenci nozologické formy onemocnění. TC a HDL lze měřit bez lačnění, ale u většiny pacientů by se vyšetření mělo provádět výhradně nalačno, aby se dosáhlo co nejpřesnějších výsledků.

Všechna měření by měla být prováděna u zdravých pacientů (mimo akutní zánětlivá onemocnění), protože v podmínkách akutního zánětu se hladiny triglyceridů zvyšují a hladiny cholesterolu klesají. Lipidové spektrum zůstává spolehlivé během prvních 24 hodin po vzniku akutního IM a poté dochází ke změnám.

Nejčastěji měřená hladina LDL je množství cholesterolu, které není obsaženo v HDL a VLDL; VLDL se vypočítává z obsahu triglyceridů (TG/5), tj. LDL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedlandův vzorec). VLDL cholesterol se vypočítává z hladiny triglyceridů (TG/5), protože koncentrace cholesterolu v částicích VLDL je obvykle 1/5 celkového obsahu lipidů v dané částici. Tento výpočet je platný pouze tehdy, když jsou triglyceridy < 400 mg/dl a pacient je nalačno, protože příjem potravy zvyšuje hladinu triglyceridů v krvi. LDL lze vypočítat měřením cholesterolu obsaženého v LDL a apolipoproteinech (s vyloučením HDL a chylomikronů).

LDL-C lze také měřit přímo v krvi pomocí ultracentrifugace plazmy, která odděluje chylomikronovou a VLDL frakci od HDL a LDL, a enzymově imunotestem. Přímé měření v plazmě může být užitečné u některých pacientů se zvýšenými triglyceridy k určení, zda je zvýšen i LDL-C, ale takové přímé testování není v klinické praxi rutinní. Úloha apo B je předmětem studia, protože jeho hladiny odrážejí celkový non-HDL cholesterol (tj. cholesterol obsažený ve VLDL, zbytcích VLDL, IDL a LDL) a mohou být lepšími prediktory rizika ischemické choroby srdeční (ICHS) než samotný LDL.

Lipidový profil nalačno by měl být stanoven u všech dospělých starších 20 let a poté opakován každých 5 let. Měření lipidů by mělo být doplněno stanovením přítomnosti dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů, jako je diabetes mellitus, kouření tabáku, arteriální hypertenze a rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční u příbuzných prvního stupně mužů do 55 let věku nebo u příbuzných prvního stupně žen do 65 let věku.

Neexistuje žádný konkrétní věk, ve kterém pacienti již nepotřebují další screening, ale screening zjevně není potřeba, jakmile pacienti dosáhnou věku 80 let, zejména pokud se u nich rozvine ischemická choroba srdeční.

Screening je indikován u pacientů mladších 20 let s rizikovými faktory pro aterosklerózu, jako je diabetes, hypertenze, kouření a obezita, rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční u blízkých příbuzných, prarodičů nebo sourozenců nebo rodinná anamnéza hladiny cholesterolu vyšší než 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) nebo dyslipidémie. Pokud informace o rodinné anamnéze nejsou k dispozici, jako v případech adopce, provádí se screening na základě uvážení ošetřujícího lékaře.

U pacientů s dědičnými formami ischemické choroby srdeční a normálními (nebo téměř normálními) hladinami lipidů, u pacientů s rodinnou anamnézou kardiovaskulárních onemocnění nebo u pacientů s vysokými hladinami LDL refrakterními na farmakoterapii by se měly hladiny apolipoproteinu [Lp(a)] stále měřit. Hladiny Lp(a) lze také měřit přímo v plazmě u pacientů s hraničně vysokými hladinami LDL, což pomáhá při určování farmakoterapie. U těchto pacientů lze také měřit hladiny C-reaktivního proteinu a homocysteinu.

U většiny pacientů s nově diagnostikovanou dyslipidémií a v případech nevysvětlitelné negativní dynamiky jednotlivých složek lipidogramu by měly být zavedeny laboratorní metody pro vyšetření sekundárních příčin, které vyvolávají stav, jako je dyslipidémie, včetně stanovení hladiny glukózy v krvi nalačno, jaterních enzymů, kreatininu, hladin TSH a bílkovin v moči.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Léčba dyslipidemie

Dyslipidémie se léčí jejím předepisováním všem pacientům s ischemickou chorobou srdeční (sekundární prevence) a v některých případech i pacientům bez ischemické choroby srdeční (primární prevence). Pokyny vypracované Komisí pro léčbu aterosklerózy u dospělých (ATP III) působící v rámci Národního kardiovaskulárního vzdělávacího programu (NCEP) jsou nejautoritativnější vědeckou a praktickou publikací, která přímo definuje indikace pro předepisování terapie dospělým pacientům. Pokyny doporučují snižování zvýšených hladin LDL a provádění sekundární prevence zaměřené na léčbu vysokých hladin TG, nízkých hladin HDL a metabolického syndromu. Alternativní léčebná směrnice (Sheffieldova tabulka) používá poměr TC:HDL v kombinaci s ověřením rizikových faktorů ischemické choroby srdeční pro prevenci kardiovaskulárního rizika, ale tento přístup nevede k požadovanému účinku preventivní léčby.

Léčebné taktiky pro děti nebyly vyvinuty. Přísné dodržování specifické diety v dětství je obtížný úkol a neexistují žádné spolehlivé vědecké údaje, které by naznačovaly, že snížení hladiny lipidů v dětství je účinnou metodou prevence kardiovaskulární patologie u těchto pacientů v budoucnu. Kromě toho je otázka předepisování hypolipidemické terapie a její účinnosti po dlouhou dobu (roky) poměrně diskutabilní. Přesto Americká akademie pediatrie (AAP) doporučuje takovou terapii u některých dětí se zvýšenými hladinami LDL.

Specifický léčebný režim závisí na zjištěné lipidové abnormalitě, ačkoli smíšené lipidové abnormality jsou běžné. U některých pacientů mohou jednotlivé lipidové abnormality vyžadovat multimodální přístup, zatímco u jiných může být jedna léčba účinná u několika lipidových abnormalit. Léčba by měla vždy zahrnovat léčbu hypertenze a diabetu, odvykání kouření a u pacientů s 10letým rizikem IM nebo kardiovaskulárního úmrtí 10 % nebo vyšším (podle Framinghamské tabulky, tabulky 1596 a 1597) povinné podávání nízkých dávek aspirinu.

Léčebné režimy jsou obecně stejné pro obě pohlaví.

Zvýšené hladiny LDL

Směrnice ATP III doporučuje léčbu u dospělých se zvýšenými hladinami LDL-C a anamnézou ischemické choroby srdeční.

Klinické stavy, které klasifikují pacienta jako rizikového pro budoucí srdeční příhody, jsou podobné těm, které klasifikují pacienta jako pacienta s ischemickou chorobou srdeční (ekvivalenty ischemické choroby srdeční, jako je diabetes mellitus, aneuryzma břišní aorty, periferní vaskulární okluzivní onemocnění a symptomatické onemocnění karotidy); nebo s přítomností 2 rizikových faktorů ischemické arterie. Pokyny ATP III doporučují, aby tito pacienti měli hladinu LDL-C nižší než 100 mg/dl, ale je zřejmé, že v praxi je cíl ještě přísnější - udržet hladinu LDL-C nižší než 70 mg/dl - což je optimální pro pacienty s velmi vysokým rizikem (např. pacienty s prokázanou ischemickou chorobou srdeční a diabetem a dalšími špatně kontrolovanými rizikovými faktory nebo pacienty s metabolickým syndromem či akutním koronárním syndromem). Při předepisování farmakoterapie je žádoucí, aby dávka léků zajistila snížení hladiny LDL alespoň o 30-40 %.

Americká pediatrická akademie (AAP) doporučuje dietní terapii pro děti s hladinami LDL-C vyššími než 110 mg/dl. Léčba léky se doporučuje dětem ve věku 10 let a starším, které měly špatnou odpověď na dietní terapii a přetrvávající hladiny LDL-C 190 mg/dl nebo vyšší a které nemají rodinnou anamnézu dědičného kardiovaskulárního onemocnění. Léčba léky se doporučuje také dětem ve věku 10 let a starším s hladinami LDL-C 160 mg/dl nebo vyššími a rodinnou anamnézou kardiovaskulárního onemocnění nebo které mají 2 nebo více rizikových faktorů pro rozvoj tohoto onemocnění. Mezi rizikové faktory v dětství, kromě rodinné anamnézy a diabetu, patří kouření, hypertenze, nízké hladiny HDL-C (

Terapeutické přístupy zahrnují změny životního stylu (včetně stravy a cvičení), léky, doplňky stravy, fyzioterapii, další léčebné postupy a experimentální terapie. Mnohé z nich jsou účinné i při léčbě jiných poruch lipidů. Dostatečná fyzická aktivita má u některých pacientů přímý vliv na snížení hladiny LDL, což je také užitečné pro ideální kontrolu hmotnosti.

Změny v obvyklém stravování a nutričních návycích a fyzická aktivita by měly být v každém případě považovány za počáteční prvky terapie, bez ohledu na to, kdy je provedena.

Terapeutická dieta zahrnuje snížení nasycených tuků a cholesterolu ve stravě; zvýšení mononenasycených tuků, vlákniny a celkových sacharidů; a dosažení ideální tělesné hmotnosti. Konzultace s dietologem je pro tento účel často velmi užitečná, zejména u starších pacientů s dyslipidémií.

Délka období úpravy životního stylu před zahájením hypolipidemické terapie je kontroverzní. U pacientů se středním až nízkým kardiovaskulárním rizikem je rozumná doba 3 až 6 měsíců. Obvykle postačují 2 až 3 návštěvy lékaře během 2 až 3 měsíců k posouzení motivace a určení míry dodržování pacientem stanoveného dietního rámce.

Léčba léky je dalším krokem, který se používá, když je samotná úprava životního stylu neúčinná. U pacientů s významně zvýšeným LDL [>200 mg/dl (>5,2 mmol/l)] a vysokým kardiovaskulárním rizikem by však měla být léková terapie od začátku léčby kombinována s dietou a cvičením.

Statiny jsou léky volby pro korekci hladiny LDL; bylo prokázáno, že snižují riziko kardiovaskulární mortality. Statiny inhibují hydroxymethylglutaryl-CoA reduktázu, klíčový enzym v syntéze cholesterolu, regulují LDL receptory a zvyšují clearance LDL. Léky v této skupině snižují hladiny LDL až o 60 % a způsobují mírné zvýšení HDL a střední snížení hladin TG. Statiny také pomáhají snižovat intraarteriální a/nebo systémový zánět stimulací produkce endotelového oxidu dusnatého; mohou také snižovat ukládání LDL v endotelových makrofágech a obsah cholesterolu v buněčných membránách během rozvoje systémových chronických zánětlivých procesů. Tento protizánětlivý účinek se projevuje aterogenně i bez zvýšení lipidů. Nežádoucí účinky jsou nespecifické, ale projevují se jako zvýšení jaterních enzymů a rozvoj myozitidy nebo rabdomyolýzy.

Vývoj svalové intoxikace byl popsán i bez zvýšení enzymů. Vývoj nežádoucích účinků je typičtější u starších a senilních jedinců s kombinovanou polyorgánovou patologií a léčených více léky. U některých pacientů nahrazení jednoho statinu jiným během léčby nebo snížení dávky předepsané statiny eliminuje všechny problémy spojené s nežádoucími účinky léku. Svalová intoxikace je nejvýraznější při současném užívání některých statinů s léky inhibujícími cytochrom P3A4 (například s makrolidovými antibiotiky, azolovými antimykotiky, cyklosporiny) a s fibráty, zejména gemfibrozilem. Vlastnosti statinů jsou společné pro všechny léky ve skupině a u každého konkrétního léku se málo liší, takže jejich volba závisí na stavu pacienta, hladině LDL a zkušenostech zdravotnického personálu.

Sekvestranty žlučových kyselin (BAS) blokují reabsorpci žlučových kyselin v tenkém střevě, mají silný zpětnovazební regulační účinek na jaterní LDL receptory, čímž podporují zachycení cirkulujícího cholesterolu pro syntézu žluči. Léky z této skupiny pomáhají snižovat kardiovaskulární mortalitu. Pro aktivaci snižování hladin LDL se sekvestranty žlučových kyselin obvykle používají společně se statiny nebo přípravky kyseliny nikotinové a jsou léky volby při předepisování dětem a ženám plánujícím těhotenství. Tyto léky jsou poměrně účinnou skupinou léků snižujících hladinu lipidů, ale jejich použití je omezeno kvůli vedlejším účinkům, které způsobují v podobě nadýmání, nevolnosti, křečí a zácpy. Kromě toho mohou také zvýšit hladinu TG, takže jejich použití je kontraindikováno u pacientů s hypertriglyceridemií. Cholestyramin a kolestipol, nikoli však kolesevelam, jsou nekompatibilní (zabraňují absorpci) se současným podáváním jiných léků - všech známých thiazidů, beta-blokátorů, warfarinu, digoxinu a tyroxinu - jejich účinek lze zmírnit předepsáním FZK 4 hodiny před nebo 1 hodinu po jejich podání.

Ezetimib inhibuje vstřebávání cholesterolu, fytosterolů, ve střevě. Obvykle snižuje hladiny LDL pouze o 15–20 % a způsobuje mírné zvýšení HDL a střední pokles TG. Ezetimib lze použít v monoterapii u pacientů s intolerancí léků ze skupiny statinů nebo jej lze předepsat v kombinaci se statiny u pacientů užívajících maximální dávky léků z této skupiny, u kterých dochází k přetrvávajícímu zvýšení LDL. Nežádoucí účinky jsou vzácné.

Doplnění léčby hypolipidemickou dietou zahrnuje užívání vlákniny a cenově dostupného margarínu obsahujícího rostlinné tuky (sitosterol a kampesterol) nebo stanoly. V druhém případě je možné dosáhnout maximálního snížení LDL o 10 % bez jakéhokoli vlivu na hladiny HDL a TG prostřednictvím kompetitivní substituce cholesterolu na klkovém epitelu tenkého střeva. Přidávání česneku a vlašských ořechů do stravy jako složek potravin snižujících hladiny LDL se nedoporučuje vzhledem k zjevně minimální účinnosti těchto doplňků.

U pacientů s těžkou hyperlipidemií (LDL

Mezi novými metodami, které jsou v současnosti vyvíjeny ke snížení hladin LDL, je v blízké budoucnosti možné použití agonistů receptoru aktivovaného peroxisomovými proliferátory (PPAR) s vlastnostmi podobnými thiazolidindionu a fibrátu, aktivátorů LDL receptoru, aktivátoru LPL a rekombinantů apo E. Očkování cholesterolovými preparáty (k indukci protilátek proti LDL a urychlení clearance LDL ze séra) a transgenní inženýrství (transplantace genů) jsou koncepční oblasti vědeckého výzkumu, které jsou v současné době ve fázi studia, ale jejichž klinická implementace je možná během několika let.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zvýšené hladiny triglyceridů

Není jasné, zda zvýšené hladiny triglyceridů nezávisle ovlivňují rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, jelikož zvýšené triglyceridy jsou spojeny s řadou metabolických abnormalit, které přispívají k ischemické chorobě srdeční (např. diabetes, metabolický syndrom). Panuje shoda, že snížení vysokých hladin triglyceridů je klinicky prospěšné. Neexistují žádné specifické terapeutické cíle pro korekci hypertriglyceridémie, ale hladina triglyceridů

Počáteční terapie zahrnuje změny životního stylu (mírné cvičení, úbytek hmotnosti a vyhýbání se rafinovanému cukru a alkoholu). Přidání ryb bohatých na 3 mastné kyseliny do stravy 2 až 4krát týdně může být klinicky účinné, ale množství 3 mastných kyselin v rybách je často pod požadovanou úrovní, proto mohou být nutné doplňky stravy. U pacientů s diabetem a dyslipidémií je třeba pečlivě sledovat hladinu glukózy v krvi. Pokud jsou tato opatření neúčinná, je třeba zvážit podávání léků snižujících hladinu lipidů. Pacienti s velmi vysokými hladinami triglyceridů by měli být léčeni léky od doby diagnózy, aby se co nejrychleji snížilo riziko vzniku akutní pankreatitidy.

Fibráty snižují hladinu triglyceridů přibližně o 50 %. Začínají stimulovat endoteliální LPL, což vede ke zvýšené oxidaci mastných kyselin v játrech a svalech a ke snížení intrahepatální syntézy VLDL. Léky v této skupině také zvyšují L-PVP téměř o 20 %. Fibráty mohou způsobovat nežádoucí účinky z gastrointestinálního traktu, včetně dyspeptických symptomů a bolesti břicha. V některých případech mohou způsobit cholelitiázu. Fibráty přispívají k rozvoji svalové intoxikace, pokud jsou předepisovány společně se statiny, a zesilují účinky warfarinu.

Užívání přípravků s kyselinou nikotinovou může mít také pozitivní klinický účinek.

Statiny lze použít u pacientů s triglyceridy

Omega-3 mastné kyseliny ve vysokých dávkách [1–6 g/den kyseliny eikosapentaenové (EPA) a dokosahexaenové (DHA)] mohou mít příznivý vliv na snížení hladiny triglyceridů. Mastné kyseliny EPA a DHA se nacházejí jako aktivní složky v rybím oleji nebo kapslích s 3-hydroxyethylškrobem. Mezi nežádoucí účinky patří říhání a průjem a lze je snížit rozdělením denní dávky kapslí s rybím olejem na 2 nebo 3 dávky denně s jídlem. Doplňky stravy s 3-hydroxyethylškrobem mohou být také užitečné při léčbě dalších zdravotních stavů.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Nízký HDL

Léčba zaměřená na zvýšení hladin HDL může snížit riziko úmrtí, ale literatura na toto téma je omezená. Pokyny ATP III definují nízké hladiny HDL jako

Možnosti léčby zahrnují zvýšení fyzické aktivity a přidání mononenasycených tuků do stravy. Alkohol zvyšuje hladiny HDL, ale jeho užívání se jako léčba nedoporučuje kvůli mnoha dalším vedlejším účinkům. Léčba léky se doporučuje, pokud samotné změny životního stylu nestačí k dosažení cílů.

Kyselina nikotinová (niacin) je nejúčinnějším lékem pro zvýšení HDL. Mechanismus jejího účinku není znám, ale zvyšuje HDL, inhibuje clearance HDL a může podporovat mobilizaci cholesterolu z makrofágů. Niacin také snižuje triglyceridy (TG) a v dávkách 1500 až 2000 mg/den snižuje LDL. Niacin způsobuje zarudnutí (a související zarudnutí kůže), svědění a nevolnost; předléčba nízkými dávkami aspirinu může těmto nežádoucím účinkům zabránit a pomalý účinek malých rozdělených dávek často vede k významnému snížení nežádoucích účinků. Niacin může způsobit zvýšení jaterních enzymů a vzácně selhání jater, inzulínovou rezistenci, hyperurikémii a dnu. Může také zvýšit hladiny homocysteinu. U pacientů s průměrnými hladinami LDL a podprůměrnými hladinami HDL může být léčba niacinem v kombinaci se statiny velmi účinná v prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Fibráty zvyšují hladiny HDL. Infuze rekombinantního HDL (např. apolipoproteinu A1 Milano, speciální varianty HDL, ve které je aminokyselina cystein v pozici 173 nahrazena argininem, což umožňuje tvorbu dimeru) jsou v současnosti slibnou léčbou aterosklerózy, ale vyžadují další vývoj. Torcetrapib, inhibitor CETP, významně zvyšuje hladiny HDL a snižuje hladiny LDL, ale jeho účinnost u aterosklerózy nebyla prokázána a i tento lék vyžaduje další studium.

Zvýšené hladiny lipoproteinů (a)

Horní hranice normálních hodnot pro lipoprotein(a) je přibližně 30 mg/dL (0,8 mmol/l), ale individuální hodnoty v africké a americké populaci jsou vyšší. V současné době existuje jen málo léků, které dokáží léčit zvýšené hladiny lipoproteinu(a) nebo které prokázaly klinickou účinnost. Niacin je jediný lék, který přímo snižuje hladiny lipoproteinu(a); při podávání ve vysokých dávkách může snížit hladiny lipoproteinu(a) přibližně o 20 %. Obvyklou léčebnou strategií u pacientů se zvýšenými hladinami lipoproteinu(a) je agresivní snižování LDL.

[ 38 ], [ 39 ]

Jak se léčí sekundární dyslipidémie?

Diabetická dyslipidémie se léčí změnami životního stylu v kombinaci se statiny ke snížení LDL a/nebo fibráty ke snížení TG. Metformin snižuje TG, což může být důvod, proč je preferovanou volbou antihyperglykemických látek při léčbě pacienta s diabetem. Některé thiazolidindiony (TZD) zvyšují jak HDL, tak LDL (pravděpodobně v menší míře aterogenní látky). Některé TZD také snižují TG. Tyto léky by neměly být primárními látkami snižujícími hladinu lipidů při léčbě lipidových poruch u pacientů s diabetem, ale mohou být užitečné jako doplňková terapie. Pacienti s velmi vysokými hladinami TG a suboptimální kontrolou diabetu mohou lépe reagovat na inzulín než na perorální antidiabetika.

Dyslipidémie u pacientů s hypotyreózou, onemocněním ledvin a/nebo obstrukčním onemocněním jater zahrnuje nejprve léčbu základních příčin a poté léčbu abnormalit lipidového metabolismu. Změněné hladiny lipidového profilu u pacientů s mírně sníženou funkcí štítné žlázy (hladina TSH na horní hranici normálu) se normalizují hormonální substituční terapií. Snížení dávky nebo úplné vysazení léku, který poruchu lipidového metabolismu způsobil, by mělo být považováno za odůvodněné.

Monitorování dyslipidémie

Hladiny lipidů by měly být pravidelně kontrolovány po zahájení léčby. Neexistují žádné údaje, které by podporovaly specifické intervaly sledování, ale měření hladin lipidů 2–3 měsíce po zahájení nebo změně léčby a poté 1 až 2krát ročně po stabilizaci hladin lipidů je běžnou praxí.

Přestože hepatotoxicita a akumulace toxinů ve svalech jsou u statinů vzácné (0,5 % až 2 % všech případů), jsou základní měření jaterních a svalových enzymů na začátku léčby oblíbeným doporučením u stavů, jako je dyslipidémie. Mnoho odborníků používá alespoň jedno další měření jaterních enzymů 4 až 12 týdnů po zahájení léčby a poté každoročně během léčby. Léčba statiny může pokračovat, dokud jaterní enzymy nedosáhnou >3násobku horní hranice normálu. Hladiny svalových enzymů není nutné rutinně monitorovat, pokud se u pacientů neobjeví myalgie nebo jiné příznaky poškození svalů.

Předpověď

Dyslipidémie má variabilní prognózu v závislosti na dynamice lipidového spektra a přítomnosti dalších rizikových faktorů kardiovaskulární patologie.

[ 40 ]