Pneumokoková infekce

Pneumokoková infekce je antropozoonotické infekční onemocnění s přenosem patogenu vzduchem, charakterizované nejčastějším poškozením ORL orgánů, plic a centrálního nervového systému.

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je grampozitivní, aerobní, zapouzdřený diplokok. Pneumokoková infekce způsobuje ve Spojených státech ročně 7 milionů případů zánětu středního ucha, 500 000 případů zápalu plic, 50 000 případů sepse, 3 000 případů meningitidy a 40 000 úmrtí. Diagnóza pneumokokové infekce je založena na Gramově barvení. Léčba pneumokokové infekce závisí na profilu rezistence a zahrnuje beta-laktamy, makrolidy a fluorochinolony.

Kód MKN-10

A40.3. Septikémie způsobená Streptococcus pneumoniae.

Co způsobuje pneumokokovou infekci?

Pneumokokové onemocnění je způsobeno pneumokokovou bakterií, která má pneumokokovou kapsuli. Ta se skládá z komplexu polysacharidů, které určují sérotyp a přispívají k virulenci a patogenitě. Existuje více než 91 sérotypů, ale nejzávažnější onemocnění způsobují typy 4, 6, 9, 14, 18, 19 a 23. Tyto sérotypy představují 90 % invazivních infekcí u dětí a 60 % těchto infekcí u dospělých. Procenta se však pomalu mění, což lze částečně vysvětlit širokým používáním polyvalentních vakcín.

Pneumokoky obvykle kolonizují dýchací cesty, zejména v zimě a brzy na jaře. Šíří se aerosoly vznikajícími kýcháním. Skutečné epidemie pneumokokové infekce jsou vzácné.

K závažným a invazivním pneumokokovým infekcím jsou nejvíce náchylní pacienti s chronickými onemocněními (chronická kardiorespirační onemocnění, diabetes mellitus, onemocnění jater, alkoholismus), pacienti s imunosupresí, funkční nebo anatomickou asplenií nebo srpkovitou anémií, chronicky upoutaní na lůžko, kuřáci, domorodci Aljašky a některé populace amerických indiánů. U starších osob je prognóza obvykle nepříznivá, a to i bez souběžné patologie. Respirační epitel poškozený chronickou bronchitidou nebo běžnými respiračními viry může být příznivým pozadím pro rozvoj pneumokokové invaze.

Jaké jsou příznaky pneumokokové infekce?

Primárním ložiskem infekce je nejčastěji dýchací cesty. Pneumokoky mohou také způsobit zánět středního ucha, rinosinusitidu, meningitidu, endokarditidu, infekční artritidu a méně často peritonitidu. Pneumokoková bakteriemie může být primárním projevem infekčního procesu u vnímavých pacientů a může také doprovázet akutní fázi lokalizované pneumokokové infekce. Navzdory léčbě pneumokokové infekce je úmrtnost 15–20 % u dětí a dospělých a 30–40 % u starších pacientů.

Pneumokoková pneumonie je nejčastější závažnou infekcí způsobenou pneumokokem. Může být lobární nebo (méně často) fokální (bronchopneumonie). Pleurální výpotek se vyskytuje v 10 % případů. Během léčby může spontánně odeznít. V méně než 3 % případů se může objevit zapouzdřená pleuritida a fibrinózně-hnisavý výpotek, které vytvářejí pleurální empyém. Plicní abscesy jsou vzácné.

Pneumokoková infekce má mnoho klinických variant.

Akutní zánět středního ucha pneumokokové etiologie u kojenců (po novorozeneckém období) a dětí se vyskytuje s frekvencí 30-40 %. Více než třetina dětí ve většině populací trpí pneumokokovým zánětem středního ucha ve 2. roce života. Recidivující pneumokokový zánět středního ucha je častý. Mastoiditida a trombóza laterálního sinu (nejčastější komplikace zánětu středního ucha v předantibiotické éře) jsou dnes vzácné.

Rhinosinusitidu mohou také způsobit pneumokoky. Může se stát chronickou nebo polymikrobiální. Nejčastěji jsou postiženy maxilární a ethmoideální dutiny. Infekce z frontálních a sfenoidálních dutin se může rozšířit do mozkových plen, což vede k bakteriální meningitidě.

Akutní hnisavá meningitida je často způsobena pneumokokem a může být také sekundární, v důsledku bakteriemie z jiných ložisek infekce (zejména při pneumonii), stejně jako při přímém šíření infekčního procesu z ucha, mastoidního výběžku nebo vedlejších nosních dutin, nebo při zlomenině lebeční báze, při které je poškozena jedna z těchto oblastí nebo kribriformní ploténka.

Bakteriémie může vzácně vést k endokarditidě, a to i u jedinců bez onemocnění chlopní. Pneumokoková endokarditida způsobuje korozivní poškození cípků chlopně, což vede k rychlé ruptuře nebo fenestraci, což následně vede k akutnímu srdečnímu selhání.

Septická artritida často vzniká v důsledku pneumokokové bakteriémie z jiného místa infekce. Obecně je podobná septické artritidě způsobené jinými grampozitivními organismy.

Spontánní pneumokoková peritonitida se nejčastěji vyskytuje u pacientů s cirhózou a ascitem.

Jak se pneumokoková infekce diagnostikuje?

Pneumokokové onemocnění se diagnostikuje identifikací pneumokoků v rané fázi onemocnění podle jejich typického zapouzdřeného vzhledu při Gramově barvení. Charakteristické pouzdro je také viditelné při barvení methylenovou modří. Identifikaci potvrzuje kultivace a sérotypizace (je-li indikována). Serotypizace izolátů může být užitečná z epidemiologických důvodů. Umožňuje korelace v distribuci specifických MO klonů a detekci vzorců antimikrobiální rezistence. Testování antimikrobiální citlivosti by mělo být provedeno na izolovaných kmenech. Pneumokoky v kloubech lze identifikovat přímými nátěry nebo kultivací aspirátů hnisavé synoviální tekutiny.

Jak se léčí pneumokoková infekce?

Pokud existuje podezření na onemocnění, počáteční léčba pneumokokové infekce, po provedení testů citlivosti, závisí na místních vzorcích rezistence na specifické skupiny antimikrobiálních látek. Přestože beta-laktamy a makrolidy jsou preferovanou léčbou pneumokokových infekcí, migrace rezistentních kmenů může léčbu komplikovat. Kmeny vysoce rezistentní na penicilin, ampicilin a další beta-laktamy jsou rozšířené po celém světě. Nejčastějším predispozičním faktorem rezistence je užívání beta-laktamových léků v posledních několika měsících. Pokud jsou detekovány středně rezistentní kmeny, lze zvážit léčbu standardním nebo vysokým dávkováním penicilinu G nebo jiných beta-laktamů.

Těžce nemocní pacienti s nemeningeální infekcí způsobenou vysoce penicilin-rezistentním MRSA mohou být často léčeni ceftriaxonem nebo cefotaximem pro pneumokokovou infekci. Pokud minimální inhibiční koncentrace izolátu není příliš vysoká, lze k léčbě použít i vysoké dávky parenterálního penicilinu G (20–40 milionů jednotek denně pro dospělé). Všechny penicilin-rezistentní izoláty jsou citlivé na vankomycin, ale parenterální vankomycin ne vždy dosahuje dostatečných koncentrací v mozkomíšním moku pro léčbu meningitidy (zejména pokud se kortikosteroidy používají současně s antibiotiky). Proto se u pacientů s meningitidou často používá ceftriaxon nebo cefotaxim a/nebo rifampin současně s vankomycinem. Fluorochinolony nejnovější generace, jako je gatifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin a moxifloxacin, jsou účinné při léčbě respiračních infekcí u dospělých způsobených vysoce penicilin-rezistentními pneumokoky.

Jak se předchází pneumokokové infekci?

Předchozí pneumokoková infekce vytváří typově specifickou imunitu, která se nevztahuje na jiné sérotypy patogenu. V současné době existují dvě pneumokokové vakcíny: polyvalentní polysacharidová vakcína, která je namířena proti 23 sérotypům, jež způsobují více než 80 % závažných pneumokokových infekcí, a konjugovaná vakcína, která je namířena proti 7 sérotypům patogenu.

Pneumokoková konjugovaná vakcína se doporučuje všem dětem ve věku od 6 týdnů do 5 let. Očkovací schéma závisí na věku azdravotním stavu dítěte.
Pokud se s očkováním začne před 6 měsíci, děti by měly dostat 3 vakcíny v přibližně 2měsíčních intervalech, následované 4. vakcínou ve 12–15 měsících. První vakcína se podává ve 2 měsících. Pokud se s očkováním začne v 7–11 měsících, podávají se dvě vakcíny a následuje posilovací dávka. Ve 12–23 měsících se podávají 2 vakcíny bez posilovací dávky. Od 24 měsíců do 9 let děti dostanou jednu dávku.

Polysacharidová vakcína je u dětí mladších 2 let neúčinná, ale u dospělých snižuje pneumokokovou bakteriémii o 50 %. Neexistují žádné zdokumentované případy snížení výskytu pneumonie. Ochrana před použitím této vakcíny obvykle trvá mnoho let, ale u vysoce citlivých jedinců je žádoucí revakcinace po 5 letech. Polysacharidová vakcína je indikována u osob starších 65 let, stejně jako u osob ve věku 2–65 let se zvýšenou náchylností a před splenektomií. Nedoporučuje se u dětí mladších 2 let ani u osob přecitlivělých na složky vakcíny.

U dětí s funkční nebo anatomickou asplenií mladších 5 let se doporučuje perorální podávání penicilinu V v dávce 125 mg. Délka chemoprofylaxe se stanoví empiricky, ale někteří odborníci pokračují v chemoprofylaxi po celé dětství a v dospělosti kvůli vysokému riziku pneumokokového onemocnění u pacientů s asplenií. Pneumokokové onemocnění u dětí a dospívajících se léčí penicilinem (250 mg perorálně) po dobu nejméně 1 roku po splenektomii.