Tuberkulom plic

Plicní tuberkulom je klinická forma tuberkulózy, při které se v plicní tkáni tvoří kaseózně-nekrotický útvar o průměru větším než 12 mm, oddělený od sousední plicní tkáně dvouvrstvou kapslí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Tuberkulom je zjištěn u 2–6 % nově diagnostikovaných pacientů s respirační tuberkulózou, především u dospělých ve věku 20–35 let. Více než polovina pacientů je zjištěna během kontrolních fluorografických vyšetření, protože většina z nich nemá zjevné klinické příznaky onemocnění.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny plicní tuberkulomy

Vývoj tuberkulomu nastává na pozadí hyperergické reakce buněčných prvků plicní tkáně na mykobakterie tuberkulózy a zvýšené aktivity fibroplastických procesů v zóně tuberkulózního zánětu. Vznik tuberkulomu může být usnadněn nedostatečnou léčbou onemocnění, což vede k delšímu přetrvávání populace patogenu v postižené oblasti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

V případě neúplného zpětného vývoje tuberkulózního zánětu je resorpce a zmenšení velikosti infiltrátu kombinováno se zvětšením objemu kaseózně-nekrotických mas v jeho centrálních částech. Taková dynamika je pozorována v přítomnosti vysoce virulentních kmenů mykobakterií v infiltrátu, stejně jako při zvýšeném napětí celkové a lokální buněčné imunity. Kolem centrálně umístěné zóny kaseózní nekrózy se objevuje granulační vrstva, podél jejích vnějších okrajů se tvoří kolagenní vlákna a začíná se tvořit tenká vláknitá vrstva.

Malý infiltrát s výraznými kaseózně-nekrotickými změnami ve středu se může také vytvořit sloučením několika kaseózních ložisek. Takový infiltrát také poměrně rychle podléhá zapouzdření a transformuje se na tuberkulom.

Tuberkulomová kapsle se skládá ze dvou vrstev. Vnitřní vrstva, tvořená tuberkulózními granulacemi, obklopuje kaseózní jádro tuberkulomu. Vnější vrstva, představovaná koncentricky umístěnými vláknitými vlákny, odděluje tuberkulom od přilehlé mírně změněné plicní tkáně. Masivní kaseózní jádro a tenká (1-1,5 mm), dobře formovaná vláknitá kapsle jsou charakteristickými morfologickými znaky nejběžnějšího typu tuberkulomu - kaseomu. Pro infiltrativně-pneumonický typ tuberkulomu jsou charakteristické střídavé oblasti kaseózní nekrózy s epiteloidně-buněčnými tuberkuly a špatně vyvinutá kapsle.

Tuberkulomy, které vznikají z infiltrátů a ložisek, se obvykle nazývají pravé. Z patomorfologického hlediska se rozlišuje několik typů pravých tuberkulomů: solitární (homogenní a vrstvené) a konglomerátní (homogenní a vrstvené).

Solitární homogenní tuberkulom je reprezentován kulatým kaseózně-nekrotickým ložiskem obklopeným dvouvrstvou kapslí. Konglomerátní homogenní tuberkulom se skládá z několika malých kaseózních ložisek spojených jedinou dvouvrstvou kapslí. U vrstevnatých tuberkulomů je kaseózní jádro obklopeno soustřednými vrstvami vláknitých kolagenních vláken, které se střídají s vrstvami kaseózní nekrózy. To naznačuje vlnovitý průběh procesu.

U mnoha progresivních tuberkulomů lze nalézt oblasti destrukce, které vznikají v důsledku tavení kaseózních mas a jejich resorpce fagocyty. Tyto procesy probíhají pouze v periferních částech; v centrálních částech tuberkulomů nejsou žádné krevní cévy a proteolytické enzymy a fagocyty do těchto částí nepronikají. V důsledku toho má rozpad v tuberkulomu okrajovou polohu. Když se kapsle tuberkulomu roztaví, vznikají podmínky pro komunikaci mezi rozpadovou dutinou a průduškou. V tomto případě jsou kaseózní masy odmítnuty do lumen průdušky a velikost rozpadové dutiny se zvětšuje.

Různé nežádoucí účinky, které potlačují buněčnou imunitu a mění hormonální pozadí v těle, mohou vést k významné progresi tuberkulomu s rozvojem kaseózní pneumonie nebo kavernózní tuberkulózy s následnou transformací na fibro-kavernózní tuberkulózu plic.

Stacionární průběh této formy tuberkulózy je charakterizován absencí perifokální infiltrace a známek rozpadu v tuberkulomu. V tkáni obklopující tuberkulom jsou viditelné změny způsobené pneumofibrózou a také hustá ložiska bez zjevných známek aktivity.

Při konzistentně regresivním průběhu tuberkulomu se kaseózní masy postupně stávají hustšími a fragmentovanějšími, velikost tuberkulomu se pomalu zmenšuje a postupně se nasycuje vápenatými solemi. Na jeho místě se může vytvořit husté fibrotické ložisko nebo zóna omezené pneumofibrózy. Někdy při regresivním průběhu tuberkulomu může dojít k téměř úplnému odmítnutí kaseózních mas, po kterém zůstává malá tenkostěnná dutina, jejíž stěny tvoří bývalou kapsli tuberkulomu. Později se taková dutina nejčastěji zjizve. S involucí tuberkulomu se v okolní plicní tkáni obvykle detekuje několik fibrotických ložisek, provazce tvořené obliterovanými malými cévami a průduškami.

Zvláštní variantou tuberkulomu je vyplněná kaverna, která se nazývá falešný tuberkulom nebo pseudotuberkulom. Ucpaná kaverna se postupně plní nekrotickými masami, lymfou a buněčnými elementy a transformuje se do zaobleného, objemového útvaru odděleného od okolní tkáně. Vláknitá vrstva obklopující takový falešný tuberkulom je obvykle poměrně široká a kaseózní masy postrádají alveolární septa a další strukturní prvky plicní tkáně.

Klinický průběh tuberkulomu může být progresivní, stacionární nebo regresivní.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy plicní tuberkulomy

Izolovaná povaha léze způsobuje u mnoha pacientů málo asymptomatický, často nevýrazný, chronický průběh tuberkulomu. K exacerbaci obvykle dochází pod vlivem nepříznivých faktorů vnějšího i vnitřního prostředí, které snižují pravděpodobnost vzniku specifického zánětu v plicích. Pacienti pociťují slabost, ztrátu chuti k jídlu, úbytek hmotnosti a někdy i zvýšení tělesné teploty na 37,5–37,8 °C. Může se objevit bolest na hrudi spojená s dýcháním, kašel (suchý nebo s malým množstvím sputa). Ve vzácných případech se vyskytuje hemoptýza. Výsledky fyzikálního vyšetření plic závisí na velikosti tuberkulomu, jeho lokalizaci a fázi tuberkulózního procesu.

[ 15 ]

Diagnostika plicní tuberkulomy

Hlavním radiologickým syndromem tuberkulomu je omezené (fokální) ztmavnutí, často lokalizované subpleurálně, v 1., 2. nebo 6. segmentu. Existují malé (průměr do 2 cm), střední (průměr 2-4 cm) a velké (průměr více než 4 cm) tuberkulomy, které mohou být jednotlivé nebo vícečetné.

Kulatý, pravidelný tvar ztmavnutí odpovídá solitárnímu tuberkulomu. Nepravidelný tvar a polycyklický vnější obrys jsou charakteristické pro konglomerátový tuberkulom. Často se detekuje dutina rozpadu, která je umístěna excentricky a může mít různý tvar. Při odmítnutí kaseózních hmot průduškou se dutina rozpadu nachází v blízkosti ústí drenážní průdušky.

Kontury tuberkulomu jsou obvykle jasné. Rozmazání kontur naznačuje perifokální infiltraci, která se objevuje během progrese tuberkulomu. Při tomto procesu je také detekována „cesta“ ke kořeni plic ve formě perivaskulárních a peribronchiálních zhutnění s ložisky osiva v okolní plicní tkáni.

Nehomogenita stínu tuberkulomu může být způsobena heterogenitou kaseózních mas: přítomností vláknitých pramenů, kalcifikací a oblastí destrukce.

Důležitým rysem radiologického obrazu tuberkulomu je přítomnost několika polymorfních ložisek a pneumofibrózy v okolní plicní tkáni.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]