Obliterující bronchiolitida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Bronchiolitis obliterans - onemocnění ze skupiny „malé onemocnění dýchacích cest“, která ovlivňuje průdušky - průměr dýchacích cest menší než 2,3 mm, který nemá matrix chrupavky a mucous žlázy.

Existují koncové a respirační bronchioly. Terminální (membránové) průduchy patří do vzduchových dýchacích cest, jejich stěna obsahuje buňky hladkého svalstva. Terminální bronchioles jsou rozděleny do respiračních bronchioles 1, 2, 3 pořadí.

Respirační bronchioles třetího řádu odbočí do alveolárních kursů, které se odvíjejí od 1 do 4 krát a končí s alveolárními vaky. Tři generace dýchacích bronchioles, alveolárních kursů a alveolárních vaků tvoří respirační oddělení, kde dochází k výměně plynů mezi vzduchem a krví.

Stěna respiračních bronchioles obsahuje ciliované epiteliální buňky a alveolocyty a nemá hladké svalové buňky. Počet ciliátových buněk klesá s rozvětvením respiračních bronchioles a počet neexfoliovaných krychlových buněk se zvyšuje.

Respirační bronchiola patří do přechodného respiračního traktu, tj. účastnit se výměny vzduchu a plynu.

Plocha malého úseku dýchacích cest je 53-186 cm ³, což je mnohokrát větší než plocha průdušnice (3-4 cm ³ ) a velké průduchy (4-10 cm ³ ). Podíl malých dýchacích cest představuje pouze 20% celkové respirační odolnosti. To je důvod, proč poškození bronchioles v časných stádiích onemocnění nemusí být doprovázeno výraznou symptomatologií. Objeví se jasný klinický obraz s dalekou porážkou malých dýchacích cest.

Příčiny a patogeneze zánětu bronchiolitidy

Hlavními příčinami onemocnění jsou:

• transplantace komplexu srdce a plíce, kostní dřeň;
• virové infekce (respirační syncyciální virus, HIV, adenovirus, cytomegalovirus atd.);
• Infekce mykoplazmou;
• inhalace toxických látek (oxid siřičitý, dusík, chlor, fosgen, amoniak, chloropicrin atd.);
• difúzní choroby pojivové tkáně (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus, Sjogrenův syndrom);
• užívání určitých léků (D-penicilamin, přípravky ze zlata, sulfasalazin);
• zánětlivé onemocnění střev;
• radiační terapie;
• IgA-nefropatie;
• Stephen-Johnsonův syndrom (forma akutního multiformního exsudativního erytému charakterizovaného extrémně těžkým průběhem).

Formy, které se vyvinuly po transplantaci plic, jsou nejlépe studovány. Ve většině případů lze určit příčinu zánětu bronchiolitidy. Pokud je příčina neznámá, promluvte o idiopatické formě onemocnění.

Se zánětlivou bronchiolitidou v bronchiolech se objevuje zánět a následně závažná fibróza.

Hlavní patogenetické faktory jsou:

• nadměrnou produkci cytokinů, mezi které hraje významnou roli gama-interferon a interleukin 1-0; se zánětlivou bronchiolitidou se zvyšuje genová exprese těchto cytokinů. Interleukin 1-beta reguluje růst lymfocytů a jejich diferenciaci, a cytotoxicita a interferon gama indukuje expresi systému antigenů HLA třídy II pro epiteliálních buňkách průdušinek a reguluje produkci imunoglobulinů;
• zvýšená exprese antigenů systému HLA třídy II na bronchiolárních epiteliálních buňkách (tento mechanismus je důležitý především pro autoimunitní, léčivé posttransplantační formy onemocnění);
• aktivace cytotoxických T-lymfocytů;
• vysoká aktivita růstového faktoru odvozeného od trombocytů, který stimuluje proliferaci fibroblastů;
• zvýšená sekrece epiteliálních buněk bronchioles fibronektinu, což je chemoapraktant pro fibroblasty;
• významné zvýšení aktivity integrinů, které plní funkci adheze fibroblastů, endotelových buněk na fibronektin, fibrinogen. Buněčná adheze k fibronektinu dochází pomocí alfa-5-beta-1-integrinu k fibrinogenu pomocí alfa-5-beta-3-integrinu. Tyto procesy stimulují fibrózu v bronchiolech.

Hlavní patomorfologické projevy nemoci jsou:

• bronchiolární nebo peribroniolární zánětlivý infiltrát s různou hustotou;
• vývoj bronchioloectázy se stazí sekrece, akumulace makrofágů, slizniční zátky;
• částečné nebo úplné zničení bronchiolů s drsným cikatrickým pojivem;

Při zánětu bronchiolitidy jsou obvykle postiženy koncové bronchioly. Respirační bronchioles, alveolární kursy, alveolární vaky a alveoly nejsou zapojeny do zánětlivého procesu. Kromě malých dýchacích cest v zánětlivém procesu zapojen a velký průdušek, které se často vyskytují válcový bronhioloektazy, sliznice přetížení, hnisavý výpotek, chronická zánětlivá infiltrát.

U posttransplantační zánětlivé bronchiolitidy jsou charakteristické plicní vaskulární léze.

Symptomy zánětu bronchiolitidy

Hlavní klinické projevy zánětu bronchiolitidy jsou:

1. Progresivní dušnost je hlavním příznakem onemocnění. Nejprve se dýchavičnost obává především po fyzické námaze, ale v budoucnu rychle roste a stane se konstantní.
2. Nízký výskyt kašle je běžným příznakem onemocnění.
3. Poslechem plic v různých stádiích onemocnění auscultated suché sípání, někdy inspirační charakteristika „vrzání“, zejména v dolních oblastech plic, ale s rozvojem choroby se vezikulární dýchání stává oslabená suché šelesty zmizí.
4. Patologický proces často zapojeny velké průdušky, ve kterém může dojít k bakteriální kolonizaci (nejčastěji Pseudomonas aeruginosa), fungálních (Aspergillus fumigatus) flóry, se tedy jeví vysokou tělesnou teplotu, kašel, případně tvořit bronchiektázie.
5. V pozdních stádiích onemocnění se rozvíjí difuzní teplá kyanóza, "pýcha" dýchání, výrazné napětí pomocných respiračních svalů.

Nástup obliterující bronchiolitidy může být akutní (po inhalaci kyseliny chlorovodíkové nebo oxidu siřičitého, po virových infekcích) se zpožděním, tj. Po lehkém intervalu (po inhalaci oxidu dusnatého) a postupné, téměř neviditelné - při difúzních onemocněních pojivových tkání a po transplantaci plic.

Diagnostika zánětu bronchiolitidy

Instrumentální výzkum

Radiografie plic

Při rentgenovém vyšetření může být zvýšená průhlednost plic (hyper-vzduch), méně často - slabě vyjádřená diseminace v typu ohniskové sítě. Tyto změny jsou však pozorovány pouze u 50% pacientů.

Počítačová tomografie s vysokým rozlišením

Normálně nemodifikované průdušinek na počítačové tomografie není vidět, protože tloušťka jejich stěny je větší než 0,2 mm, který je menší, než je rozlišovací schopnost metody v bronchiolitis obliterans průdušinek se stává viditelným v důsledku zánětlivých a fibrotických ztluštění stěn.

Typické diagnostické znaky na počítačových tomografech jsou:

• malé rozvětvené výpadky nebo centrolobulární uzliny (v důsledku peribronchiálního zhušťování);
• bronchiektázii, zjištěné při výdechu u 70% pacientů;
• mozaika oligemia "skvrnitý" charakter v důsledku hypoventilace a "vzduchového pasti" (zničení bronchiole zabraňuje úplné evakuaci vzduchu). Obliterace bronchiolů je doprovázena sekundární vazokonstrikcí na pozadí lokální hypoxie. Mozaiková oligemie se projevuje skutečností, že oblast plicního parenchymu, která odpovídá nezměněným průduškám, se při exhalaci stává hustší a postižené oblasti jsou velmi průhledné.

Funkční testy

Zkoumání funkce vnějšího dýchání odhaluje porušení podle obstruktivního typu:

• snížil maximální ventilaci plic;
• snížení FVC a FEV1, stejně jako v indexu Tiffno (FEV / ZHEL).

Zvýšení koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu je rovněž považováno za charakteristické.

Vyšetřování složení krevního plynu

Nejcharakterističtější jsou hypoxemie a hypokapnie, méně často je zjištěna hyperkapnie.

Bronchoskopie, plicní biopsie

Bronchoskopie je málo informativní, protože patologický proces je lokalizován distálně k průduškám, bronchioles a je zřídka k dispozici pro kontrolu. Transbronchiální nebo otevřená plicní biopsie odhaluje charakteristické zánětlivé a fibroplastické změny bronchioles.

Klinická klasifikace

Mezinárodní společnost pro transplantace srdce a plic (1993) navrhuje pro určení stupně bronchiolitis obliterans určit počáteční úrovni jako průměrné hodnoty FEV1 předcházející dva největší rozměry, a pak porovnat současné hodnoty FEV1 oproti výchozí hodnotě.

• 0 stupeň: FEV1 více než 80% základní hodnoty.
• I stupeň: FEV1 - 66-79% původní úrovně.
• II. Stupeň: FEV1 - 51-65% původní úrovně.
• III stupeň: FEV1 méně než 50% základní linie.

Kromě toho je nutné zhodnotit histologický vzorec pro odhalování příznaků zánětu bronchiolitidy.

• Typ A - neexistují žádné známky zánětu bronchiolitidy (nebo nebyla provedena biopsie).
• Typ B - morfologické příznaky zánětu bronchiolitidy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],