Otok hrtanu

Edém hrtanu může být zánětlivý nebo nezánětlivý.

První jsou způsobeny toxickou infekcí, druhé - různými onemocněními na základě alergických procesů, metabolických poruch atd.).

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny laryngeálního edému

Zánětlivý edém hrtanu neboli edematózní laryngitida u dospělých se častěji vyskytuje ve vestibulu hrtanu, u dětí v subglotickém prostoru. Toto onemocnění je způsobeno především toxiny produkovanými streptokoky, obvykle postihuje osoby oslabené některými celkovými onemocněními (diabetes, urémie, nedostatek vitamínů, kachexie různého původu), stejně jako celkovou infekcí (chřipka, spála atd.).

Edém se vyskytuje v řídké submukózní vrstvě pojivové tkáně, která je nejvíce vyvinuta na lingválním povrchu epiglottis, v aryepiglotických záhybech, v oblasti arytenoidních chrupavek a v subglotickém prostoru. Část této tkáně je také obsažena ve vestibulárních záhybech.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologická anatomie

U edematózní laryngitidy způsobené superakutním průběhem onemocnění, jako je chřipka, erysipel, spála atd., se edém rozvíjí rychle a pokrývá téměř celou submukózní vrstvu vestibulu hrtanu nebo subglotického prostoru. Může se také šířit podélně s paratonzilární flegmonou, zánětem a abscesem jazykové mandle a kořene jazyka, poraněním vestibulu hrtanu cizími tělesy. U ulcerózních forem syfilitické nebo tuberkulózní laryngitidy, radiačního poškození hrtanu se jeho edém rozvíjí pomalu.

Edematózní laryngitida je charakterizována hyperémií sliznice, leukocytární a lymfocytární infiltrací perivaskulárních prostorů, masivní impregnací submukózních buněčných elementů serózním transsudátem. Je zaznamenána zvýšená aktivita slizničních žláz hrtanu. Jediným místem, kde se edém sliznice a submukózní vrstvy nevyskytuje, je laryngeální povrch epiglottis a hlasivek. Jinak edém pokrývá aryepiglotické rýhy a lingvální povrch hrtanu. V některých případech může být jednostranný a simulovat laryngeální absces. V subglotickém prostoru je edém omezen nahoře hlasivkami, dole prvním nebo druhým prstencem průdušnice. Pokud je edém lokalizován v oblasti arytenoidních chrupavek, může být způsoben artrózou krikoarytenoidních kloubů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příznaky laryngeálního edému

U edematózní laryngitidy je na rozdíl od akutní katarální laryngitidy celkový stav výrazně zhoršen, tělesná teplota může dosáhnout 39 °C a být doprovázena zimnicí. Vývoj onemocnění může být rychlý, téměř bleskový, nebo se vyvine během 2-3 dnů, což závisí na virulenci a toxicitě patogenu. Pokud je edém lokalizován na faryngeálně-laryngeální „křižovatce“, pacient pociťuje pocit cizího tělesa a bolest při polykání a fonaci. Suchý paroxysmální kašel zvyšuje bolest a podporuje šíření infekce do dalších částí hrtanu a vznik hnisavých komplikací. Významné zvýšení bolesti vyzařující do ucha, její stálost, změna zabarvení hlasu a zhoršení celkového stavu naznačují výskyt komplikace v podobě flegmóny hrtanu. Při výrazném edému hrtanu dochází k významným poruchám hlasové funkce, až po afonii. V závažných případech edematózní laryngitidy se příznaky respiračního selhání hrtanu zhoršují, a to až do bodu, kdy je nutná urgentní tracheotomie. Výskyt inspirační dušnosti, projevující se stahováním suprasternální, supraklavikulární a epigastrické oblasti do mezižeberního prostoru během nádechu, naznačuje zvyšující se stenózu v oblasti rimae glottidis nebo cavitas infraglotticae.

Při akutní edematózní laryngitidě se stav celkové hypoxie rozvíjí rychle, i když jevy stenózy hrtanu nejsou tak výrazné, zatímco u subakutních a chronických stenotických forem (tuberkulóza, syfilis, nádor) se hypoxie vyskytuje pouze při velmi výrazné stenóze hrtanu. Poslední skutečnost je vysvětlena adaptací organismu na postupné zužování dýchací štěrbiny a postupně se vyskytujícím nedostatkem kyslíku.

Diagnóza edematózní laryngitidy se stanoví na základě anamnézy a stížností pacienta (náhlý a rychlý nástup se zvyšujícími se známkami dýchacích potíží, pocitu cizího tělesa, bolesti při mluvení, polykání a kašlání), zhoršujících se obecných klinických jevů (horečka, zimnice, celková slabost) a údajů z nepřímé a přímé laryngoskopie. Přímá laryngoskopie by měla být prováděna s opatrností, protože je doprovázena zhoršením dýchání a může vést k náhlému křeči hrtanu, plnému akutní asfyxie a smrti. Potíže s endoskopickým vyšetřením mohou nastat, pokud se provádí během asfyxické krize, s trismusem (sevření čelistí) atd. U dospělých je možné vyšetřit edematózní epiglottis stlačením kořene jazyka směrem dolů; u dětí se provádí přímá laryngoskopie - mikrolaryngoskopie nebo videomikrolaryngoskopie.

Diferenciální diagnostika se provádí především s nezánětlivým edémem hrtanu (toxickým, alergickým, uremickým, s toxikózou v těhotenství), záškrtem, septickou laryngotracheobronchitidou, cizími tělesy hrtanu, laryngospasmem, traumatickým edémem hrtanu (zhmoždění, komprese), neurogenní stenózou (neuritida nebo traumatické poškození rekurentních nervů, myopatie), s lézemi hrtanu u specifických infekčních onemocnění (syfilis, tuberkulóza), nádory, jakož i s respiračním selháním u srdečních onemocnění a astmatu.

Je velmi obtížné odlišit edematózní laryngitidu od abscesu nebo flegmóny hrtanu a teprve další pozorování nám umožňuje zjistit, že se výše uvedené komplikace nevyskytují. U malých dětí je diferenciální diagnostika nejobtížnější kvůli obtížím s fyzikálním vyšetřením a mnoha dalším příčinám stenózy hrtanu. V tomto případě je přímá diagnóza usnadněna informacemi poskytnutými rodiči, údaji z laboratorního vyšetření (zánětlivé změny v krvi) a přímou mikrolaryngoskopií.

[ 14 ], [ 15 ]

Nezánětlivý laryngeální edém

Nezánětlivý edém hrtanu je serózní impregnace submukózní pojivové tkáně, jejíž vlákna se ukážou jako nespojené akumulace tekutého transudátu (na rozdíl od zánětlivého edému, kdy se exsudát objevuje s velkým množstvím krevních elementů, včetně erytrocytů).

Nezánětlivý laryngeální edém se pozoruje u řady běžných onemocnění, například u pacientů trpících srdeční dekompenzací, selháním ledvin, alimentární nebo onkologickou kachexií, alergiemi, hypotyreózou, angiolymfogenními onemocněními atd. Například některá onemocnění ledvin jsou někdy doprovázena selektivním laryngeálním edémem bez anasarky.

Přetížení, které vede k otoku hrtanu, může být důsledkem nádorů mediastina, velkých aneuryzmat aorty, maligních a benigních strum, velkých nádorů krku, které stlačují velké žilní kmeny, nádorů dolní části hltanu a mnoha dalších.

Celkový edém naznačuje porušení metabolismu vody a soli v těle jako celku, lokalizované nebo lokální vznikají v důsledku zadržování tekutin v omezené oblasti těla. Na patogenezi celkového edému se podílejí složité mechanismy nadměrné retence sodíku a vody ledvinami. Zvláštní význam je kladen narušení regulace metabolismu soli a vody hormony, zejména při nadměrné produkci vasopresinu a aldosteronu. Mezi faktory přispívající k porušení lokální vodní bilance patří zvýšený hydrostatický tlak v kapilárách (například při srdečním selhání), zvýšená propustnost (kachexie, zhoršená filtrační kapacita ledvin) a zhoršený odtok lymfy.

Otok někdy pokrývá celý hrtan, ale obvykle je výraznější v oblastech, kde se hromadí řídká tkáň. Na rozdíl od zánětlivého otoku hrtanu je nezánětlivý otok mírně hyperemický otok želatinového vzhledu, téměř zcela vyhlazující vnitřní kontury hrtanu. Často je doprovázen celkovým otokem a lokalizovaným otokem jiných částí těla.

V případě edému epiglottis nebo zadní stěny hrtanu jsou hlavními příznaky pocit tísně a nepříjemnosti při polykání, pocit cizího tělesa v krku a dušení se jídlem. Dysfagie se pozoruje při edému arytenoidních chrupavek, aryepiglotických záhybů nebo epiglottis v důsledku výsledné nedostatečnosti uzavírací funkce hrtanu. Jak poznamenal B. M. Mlechin (1958), edém aryepiglotického záhybu může zasahovat do lumen hrtanu tak hluboko, že jej zcela uzavře a způsobí stenózu. Pokud se edém vyvine uvnitř hrtanu, objeví se potíže s dýcháním, chrapot hlasu, obtíže a nepříjemnosti při fonaci se změnou obvyklého zabarvení hlasu, pocit plnosti v krku a kašel. Nezánětlivý edém se obvykle vyvíjí pomalu (s výjimkou edému při urémii, který se může objevit během 1-2 hodin, což vede lékaře k provedení urgentní tracheotomie). Při pomalém rozvoji edému (3-5 dní) se pacient může adaptovat na pomalu se zvyšující hypoxii, ale pouze dokud je laryngeální stenóza kompenzována. Další rozvoj edému může vést k rychlé hypoxii.

Diagnóza a diferenciální diagnóza se provádějí podle stejných kritérií jako u akutního zánětlivého edému hrtanu.

Prognóza je ve většině případů (s včasnou léčbou) příznivá.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba laryngeálního edému

Léčba onemocnění v této skupině zahrnuje patogenetickou a etiologickou - obecnou medikamentózní, nespecifickou a specifickou, diferencovanou, symptomatickou a preventivní.

Léčbu edému hrtanu lze rozlišit podle geneze tohoto edému - zda je zánětlivý nebo nezánětlivý. Rozlišit tyto typy edému je však často extrémně obtížné, a to i podle endoskopického obrazu, proto se od samého začátku objevení se známek dysfunkce hrtanu a podezření na jeho edém přijímají veškerá opatření k jeho zmírnění. Pacientovi se dodá poloha v polosedu nebo sedu, podávají se rychle působící diuretika (furosemid), antihistaminika, sedativa a trankvilizéry (sibazon), antihypoxanty a antioxidanty, předepisují se horké koupele nohou, hořčičné obklady na lýtkové svaly, kyslík. Někteří autoři doporučují polykání kousků ledu a ledového obkladu na hrtan, jiní naopak hřejivé obklady na krk. Je nutné se zdržet obou, protože chlad, jakožto silný vazokonstriktor způsobující cévní křeč, brání resorpci nejen zánětlivých infiltrátů, ale i nezánětlivých otoků. Navíc ochlazení hrtanu může vést k aktivaci oportunní mikrobioty a vyvolat sekundární zánětlivou reakci ve formě katarálního zánětu a jeho komplikací. Na druhou stranu, hřejivý obklad a další tepelné procedury způsobují vazodilataci neodůvodněnou patogenezí otoku, snížení jejich propustnosti, zvýšený průtok krve, což nemůže jinak než přispět ke zvýšení otoku. Mezi další opatření patří inhalace roztoku adrenalinu 1:10 000, 3% roztoku efedrin hydrochloridu, hydrokortizonu. Strava zahrnuje tekutou a polotekutou stravu rostlinného původu, pokojové teploty, bez koření, octa a jiných pálivých koření. Omezení pití. V případě otoku hrtanu způsobeného celkovými onemocněními nebo intoxikacemi se spolu s opatřeními k rehabilitaci respirační funkce hrtanu a lékovou antihypoxickou léčbou provádí adekvátní léčba onemocnění, které jako rizikový faktor otok hrtanu vyvolalo.

V případě zánětlivého edému je předepsána intenzivní antibakteriální terapie (penicilin, streptomycin atd.). Sulfonamidy se předepisují s opatrností, protože mohou negativně ovlivnit vylučovací funkci ledvin.

Akutní zánětlivý i nezánětlivý laryngeální edém se často vyvíjí velmi rychle, někdy až bleskovou rychlostí, což vede k riziku akutní asfyxie vyžadující okamžitou tracheotomii.