Kraniotomie

Kraniotomie je neurochirurgická intervence používaná v medicíně již od starověku. Dnes operace zahrnuje použití mikrochirurgických nástrojů, speciálního mikroskopu, silových přístrojů, takže technologické možnosti kraniotomie se výrazně zvýšily. Získání komplexních informací o anatomii, patogenezi různých lézí, o možnostech použití té či oné instrumentace, o technice a hlavních fázích otevírání lebky vedlo k výraznému snížení rizik komplikací. [1]

Termín „kraniotomie“ v řečtině doslova znamená „kraniální řez“. Jde o neurochirurgickou operaci, při které chirurg udělá v určitém místě lebeční kosti díru, aby umožnil přístup k mozku, mozkovým membránám, cévám, nádorům atd. Kromě toho tento postup pomáhá snížitprogrese intrakraniálního tlaku, čímž se zabrání vzniku komplikací, strukturální posunmozkua souvisejících úmrtí. [2]

Indikace postupu

Kraniotomická chirurgie zahrnuje odstranění segmentu lebeční kosti, aby byl umožněn přístup do mozku s další náhradou kosti. Intervence se často používá v neurochirurgii u aneuryzmat a nádorových intracerebrálních procesů.

Operace je indikována u benigních nebo maligních nádorů mozku. V případě maligních nádorů mohou být odebrány biopsie a část nebo celý nádor může být resekován během kraniotomie.

Intervence se provádí v případech onemocnění cév mozku (aneuryzmata nebo arteriovenózní malformace), kraniocerebrálních traumat (zlomeniny a hematomy), intracerebrální infekce (abscesy atd.), neurologických patologií včetně těžké epilepsie.

Kraniotomie je indikována u primárních novotvarů: [3]

• benigní (meningiom);
• zhoubný (gliom). [4]

Operace je možná u germinomů alymfomy,mozkové metastázy.

Obecně odborníci rozlišují takové indikace pro intervenci:

• odstranění nezhoubného nebo maligního útvaru, který vyvíjí tlak na mozek, což vede k bolestem hlavy, poruchám vědomí, poruchám orientace v prostoru;
• oprava cévních defektů; [5]
• oprava zlomeniny lebky, krvácení do mozku;
• léčba intracerebrálního infekčního procesu;
• léčba neurologických patologií, těžkéepilepsie;
• Korekce anomálií nebo distorzí lebky u dětí.

Kraniotomie ve většině případů pomáhá zmírnit příznaky patologie. Je však důležité si uvědomit, že zásah zahrnuje otevření lebky a obnažení mozku, což je technicky složitá neurochirurgická manipulace.

Příprava

Jako každá jiná operace vyžaduje kraniotomie předem několik úrovní diagnózy. [6]Pacientům je předepsáno:

• elektrokardiografie nebo jiná kardiologická diagnostika (v závislosti na indikacích a věku pacienta);
• Rentgenové snímky plic (fluoroskopie nebo revize);
• CT sken lebky;
• zobrazování magnetickou rezonancí nebo funkční MRI;
• cerebrální angiografie s kontrastem;
• pozitronová emisní tomografie nebo pozitronová emisní počítačová tomografie (v případě metastáz); [7]
• CT angiografie.

Chirurg pečlivě studuje anamnézu pacienta, předchozí onemocnění, přítomnost dědičné predispozice. Povinná je evidence léků používaných při léčbě, která umožňuje anesteziologovi správně určit charakter a dávku anestezie. [8], [9]

Přibližně 8 hodin před zákrokem byste neměli jíst ani pít žádné tekutiny včetně vody. Je vhodné zdržet se kouření.

Bezprostředně před operací by měly být odstraněny šperky, zubní protézy, čočky atd.

Pokud pacient užil nějaké léky, je nutné o tom informovat lékaře. Léky ovlivňující procesy srážení krve se vysazují nejpozději 7 dní před očekávaným termínem kraniotomie.

Případná doplňující vyšetření lze objednat případ od případu k objasnění jednotlivých bodů při plánování kraniotomie. [10]

Kraniotomické nástroje

K provedení kraniotomie je nutné speciální vybavení.

Operační stůl by měl zajistit stabilní polohu operovaného pacienta. Musí existovat automatizovaný mechanismus schopný transformovat polohu stolu a jeho jednotlivých částí v závislosti na provozních požadavcích pro pohodlí konkrétního přístupu.

Hlava pacienta musí být pevně zajištěna - např. s 3bodovou ortézou Mayfield. Neurochirurgické nástroje musí být pohodlné, vhodné pro použití ve stísněných prostorách a zároveň funkčně jednoduché.

Ve většině případů se používají takové sady nástrojů:

1. Běžné neurochirurgické nástroje:

• tupé zakončené rovné bipolární;
• aspirátory;
• sada klipů s překrytím;
• novokain nebo lidokain s adrenalinem v injekční stříkačce;
• peritoneální skalpel;
• pinzeta;
• Jantzenův roztahovač rány;
• nůžky;
• navíječ.

2. Kraniotomické nástroje:

• rotační řezačky; [11]
• Raspator;
• Folkmanova lžíce;
• Polenovský průvodce s pilou Jiggly Olivecrown;
• řezačky kostí a Kerrison's;
• skalpel;
• nůžky k preparaci tvrdé pleny.

Může být také vyžadován perforátor, kraniotom s ochranou tvrdé pleny, rukojeť rychlosti a diamantový fréza.

Kontraindikace k postupu

Věk a většina chronických onemocnění se nejčastěji nestávají kontraindikací kraniotomie. Kvalifikovaní chirurgové operují pacienty téměř jakéhokoli věku.

Operace může být kontraindikována v akutním období infekčně-zánětlivých procesů, obecně v těžkém dekompenzovaném stavu. V takových případech je možnost provedení manipulace stanovena individuálně, zvlášť pro každou konkrétní situaci.

Po podání vhodné terapie může být indikována kraniotomie.

Komplikace po postupu

Před naplánováním kraniotomie je pacient a jeho blízcí informováni o možných komplikacích této složité neurochirurgické operace.

Pro minimalizaci rizik je důležité předem poskytnout operujícímu lékaři a anesteziologovi veškeré anamnestické informace. Pouze na základě vzájemné důvěry lze optimálně definovat a upravit všechny aspekty nadcházející intervence.

Za chirurgické komplikace kraniotomie se považují: [12]

• infekce rány;
• krvácející;
• mozkový edém;
• narušení integrity blízkých cév a tkání;
• záchvaty.

Podle statistických údajů jsou závažné následky po zákroku poměrně vzácné – ne více než 4 % případů. Patří mezi ně částečná nebo úplná paralýza, amnézie, ztráta řeči nebo kognitivních schopností. Smrtelné následky jsou hlášeny ve více než 2 % případů.

Aby se minimalizovala rizika, mnoho pacientů dostává před nebo po operaci určitou léčbu – například ke snížení hromadění tekutin v mozkové tkáni. Mezi možné vedlejší účinky patří:

• ospalost nebo nespavost;
• změna chuti k jídlu;
• svalová slabost;
• přibývání na váze;
• poruchy trávení;
• podrážděnost, změny nálad.

Pokud se objeví záchvatový syndrom, může být pacient léčen antikonvulzivními léky.

Bezprostředně po kraniotomii se mohou objevit otoky a modřiny v obličeji a v blízkosti očí. Ve většině případů tyto účinky samy vymizí během několika dnů.

Nelze vyloučit bolest několik dní po zákroku, [13]které lze zmírnit užíváním analgetik. Možná je i nevolnost, někdy až zvracení.

Nejčastější následky kraniotomie: [14]

• viditelné jizvy;
• poškození obličejového nervu;
• záchvaty;
• slabost v určitých svalových skupinách;
• vytvoření malé prohlubně v oblasti zásahu;
• poškození paranazálních dutin;
• poruchy řeči, problémy s pamětí;
• Vestibulární poruchy;
• nestabilita krevního tlaku;
• reakce těla na anestezii.

Poměrně vzácné komplikace zahrnují mrtvice, tvorbu krevních sraženin, zápal plic, kóma a paralýzu, připojení infekčních procesů a mozkový edém. [15], [16]

Péče o proceduru

Kraniotomie je závažný chirurgický zákrok v oblasti mozku, a proto vyžaduje komplexní a zdlouhavá rehabilitační opatření. Primární rehabilitační období trvá několik dní a závisí na typu použité anestezie. V pooperační fázi musí pacient zůstat ve zdravotnickém zařízení pod neustálým dohledem lékařů. Pokud dojde k nestabilitě nebo komplikacím, může být pacient několik dní ponechán na jednotce intenzivní péče.

Pacient je propuštěn po cca 1-1,5 týdnech v závislosti na individuální výkonnosti a rychlosti zotavení organismu.

Dva měsíce po kraniotomii je třeba se vyhnout řízení vozidel a práci se složitými mechanismy. Návrat k normální životní aktivitě je možný až po vymizení závratí a bolestí hlavy, obnovení funkčních schopností těla.

Je nutné navštívit lékaře, pokud:

• vestibulární poruchy, poruchy koordinace a svalové síly;
• duševní stav se změnil (paměť a procesy myšlení se zhoršily, reakce se oslabily);
• bolest, zarudnutí, krvácení nebo jiný výtok z oblasti chirurgického řezu;
• Neustále mě bolí hlava;
• vyvinutá torticollis (porucha muskuloskeletálního aparátu krku);
• vidění je narušeno (rozmazané vidění, "mouchy", dvojité obrazy atd.);
• záchvaty, poruchy vědomí;
• necitlivost, brnění, ostrá slabost v obličeji, končetinách;
• příznaky infekčního onemocnění (horečka, zimnice, zlomenina atd.);
• nevolnost a zvracení, které nezmizí po užívání předepsaného léku po dobu 2 nebo více dnů;
• Existuje bolest, kterou nelze zmírnit užíváním předepsaných analgetik;
• bolesti na hrudi, dušnost, kašel;
• problémy s kontrolou moči, kontrolou stolice;
• známky trombózy dolních končetin (otoky, bolest, horečka, hyperémie nohou).

Posudky

Kraniotomie zajišťuje v naprosté většině případů trvalé zlepšení stavu pacienta v závislosti na patologii a důvodu operace. Operační technika je složitá, ale výsledky téměř vždy splňují očekávání. Pokud byl zákrok proveden pro novotvar, který způsobil silné a přetrvávající bolesti hlavy, většinou po operaci zmizí.

V případě slabosti nebo ochrnutí končetin, ke kterému dochází v důsledku stlačení mozku novotvarem, se stav pacienta obvykle zlepší.

Když nádorový proces napadne mozkovou tkáň, je prognóza méně optimistická.

Kraniotomie často pomáhá odstranit epileptické záchvaty, ale je důležité vědět, že v některých případech se tak nestane nebo se situace zhorší.

Chirurgie samotná nebo ve spojení s ozařováním může kontrolovat nebo vyléčit mnoho typů novotvarů, včetně astrocytomů, ependymomů, gangliogliomů, meningeomů a kraniofaryngiomů. Invazivní nádory – zejména anaplastické astrocytomy, glioblastomy – často nejsou léčitelné. V mnoha případech je však možné nejprve provést chirurgické zmenšení velikosti novotvaru a dále jej neutralizovat ozařováním a chemoterapií. Pokud není možné odstranit celý nádorový proces, je často možné zlepšit pohodu pacienta a prodloužit jeho život.

Kraniotomie umožňuje úspěšné odstranění benigních novotvarů mozku bez následné recidivy.

Prameny

1. González-Darder JM. Historie kraniotomie. Neurocirugie (Astur). 2016 září-říjen;27(5):245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Ostrov pokladů (FL): 1. srpna 2022. Bolest hlavy po kraniotomii.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Uložení kostní chlopně po kraniektomii: přehled postupů ve velkých australských neurochirurgických centrech. ANZ J Surg. březen 2011;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Přehled managementu intrakraniální hypertenze na jednotce intenzivní péče. J Anesth. říjen 2020;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Dekompresivní kraniektomie pro léčbu vysokého intrakraniálního tlaku u uzavřeného traumatického poranění mozku. Cochrane Database Syst Rev. 31. prosince 2019;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Cranioplastika: Komplexní přehled historie, materiálů, chirurgických aspektů a komplikací. Světová neurochirurgie. Červenec 2020;139:445-452.
7. Buchfelder M. Od trefinace k resekci na míru: neurochirurgie v Německu před 2. světovou válkou. Neurochirurgie. březen 2005;56(3):605-13; diskuse 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Prehistorická trepanace v oblasti Cuzco v Peru: pohled do starověké andské praxe. Am J Phys Anthropol. 2008 září;137(1):4-13.
9. Enchev Y. Neuronavigation: geneologie, realita a vyhlídky. Neurosurg Focus. 27. září 2009 (3): E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanace ve staré Číně. Světová neurochirurgie. květen 2017;101:451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. An Illustrative Review of Common Modern Craniotomies. J Clin Imaging Sci. 2020;10:81.
12. Sperati G. Kraniotomie v průběhu věků. Acta Otorinolaryngol Ital. června 2007;27(3):151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Mikrochirurgický pterionální přístup k aneuryzmatům bazilární bifurkace. Surg Neurol. 1976 srpen;6(2):83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Zachování frontotemporální větve lícního nervu pomocí interfasciálního temporalis laloku pro pterionální kraniotomii. Technický článek. J Neurosurg. 1987 září;67(3):463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. Rozšířená pterionální kraniotomie: Současný a vyvážený přístup. Opera Neurosurg (Hagerstown). 1. února 2020; 18(2): 225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. One Burr-hole craniotomy: Lateral supraorbital approach in Helsinki Neurosurgery. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. One Burr-hole kraniotomy: Subtemporální přístup v helsinské neurochirurgii. Surg Neurol Int. 2018; 9:164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Subtemporální přístup k hrubé celkové resekci retrochiasmatických kraniofaryngiomů: Naše zkušenosti na 30 případech. Světová neurochirurgie. 2018 led;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Předoperační identifikace místa počátečního otřepu u retrosigmoidních kraniotomií: Výuková a technická poznámka. Int J Med Robot. června 2019;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Kraniotomie pro intrakraniální aneuryzma a subarachnoidální krvácení. Je kurz, cena nebo výsledek ovlivněn věkem? Mrtvice. 1996 únor;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Kraniotomie vs kraniektomie pro tumory zadní jámy: prospektivní studie k hodnocení komplikací po operaci. Kraniotomie vs. kraniektomie pro tumory zadní jámy: prospektivní studie k hodnocení komplikací po operaci. Acta Neurochir (Vídeň). Prosinec 2013;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. 3-rozměrný počítačový tomografický postup pro plánování retrosigmoidní kraniotomie. Neurochirurgie. květen 2009;64(5 Suppl 2):241-5; diskuse 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Chirurgická technika pro trigeminální mikrovaskulární dekompresi. Acta Neurochir (Vídeň). červen 2012;154(6):1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Dekompresivní kraniektomie a traumatické poranění mozku: Přehled. Náhlé trauma býka. 2013 duben;1(2):60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonov: Neurochirurgie. Manuál pro lékaře. Ve 2 svazcích. Svazek 1, Vydavatel: GEOTAR-Media, 2013.