Papilomavirová infekce

Infekce lidským papilomavirem (genitální bradavice) je způsobena lidským papilomavirem.

HPV je považován za příčinu benigních i maligních novotvarů vrstevnatého dlaždicového epitelu nebo sliznic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny infekce papilomavirem

Původcem je lidský papilomavirus (HPV), malý virus obsahující dvouvláknovou DNA. Typy HPV s vysokým onkogenním rizikem jsou: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. 5 typů HPV zůstává viry s nízkým onkogenním rizikem – 6, 11, 42, 43, 44.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

• Věk nad 35 let.
• Cervikální patologie.
• Historie pohlavně přenosných infekcí.
• Prostituce.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneze

Přenosové cesty - kontaktní, včetně sexuálního. Virus se může přenášet z matky na dítě během porodu.

Perinatální přenos papilomavirové infekce během porodu je vzácný. Perinatální infekce se obvykle klinicky projeví do 2 let. Přítomnost genitálních bradavic u dětí starších 18 měsíců, zejména nad 2 roky, by měla naznačovat možnost sexuálního zneužívání. HPV je detekován jak v poškozených tkáních, tak v nezměněném epitelu. V 80 % případů je s nezměněným děložním čípkem detekován HPV typ 16. U mladých žen (průměrný věk 22,9 let) je HPV detekován u 33 %. Nejčastěji je tento virus detekován v cervikálním kanálu děložního čípku a vulvy (46 %). Ve většině případů je příčinou infekce HPV typy 16 a 18. Ne u všech žen infikovaných onkogenními typy HPV, včetně typů 16 a 18, se vyvine klinicky výrazné onemocnění, které se vyvine v rakovinu děložního čípku.

Inkubační doba je u vnějších bradavic 2–3 měsíce, u prekancerózních a rakovinných bradavic není přesně stanovena (roky).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Symptomy infekce papilomavirem

• Vývoj exofytických výrůstků na kůži a/nebo sliznicích anogenitální oblasti, podobných květáku; zrohovatělé uzlíky vyčnívající nad úroveň kůže. Někdy mohou způsobovat krvácení, svědění, výtok.
• U žen je nejčastější lokalizací děložní čípek. Často je postiženo několik oblastí současně (například děložní čípek, pochva, vulva atd.).
• Velikost a počet bradavic se liší.
• Bradavice se mohou během těhotenství zvětšit co do velikosti a počtu.
• Vnější klinické projevy se zřídka stávají maligními.
• Pouze některé typy HPV způsobují rakovinu děložního čípku a anorektální rakovinu, stejně jako rakovinu vulvy a penisu.

Komplikace a důsledky

Rakovina děložního čípku.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika infekce papilomavirem

Laboratorní diagnostické metody

• K detekci viru se používají výhradně molekulárně biologické diagnostické metody (PCR, real-time PCR, PCR s použitím hybridní pasti atd.) s typizací onkogenních a neonkogenních typů.
• K detekci malignity - cytologické a histologické vyšetření.

Odběr klinického materiálu

• U asymptomatických forem - seškrábání epitelu močové trubice a/nebo cervikálního kanálu k detekci onkogenních typů lidského papilomaviru.
• Pokud jsou detekovány onkogenní typy lidského papilomaviru, je povinné cytologické vyšetření k určení stupně epiteliální dysplazie.
• Pokud jsou bradavice lokalizovány na děložním čípku, provádí se kolposkopie, a pokud jsou lokalizovány v oblasti zevního otvoru močové trubice, provádí se uretroskopie.
• Pokud existují vnější genitální bradavice, pak se typizace HPV neprovádí.
• Sérologické testování se neprovádí.
• Pro vizualizaci subklinických projevů papilomavirové infekce na kůži a sliznicích se používá metoda detekce poškození pomocí kyseliny octové: 5% kyselina octová se aplikuje na kůži genitálií nebo děložního čípku, po 3-5 minutách lze detekovat subklinické poškození ve formě zbělených oblastí. Tato metoda se neprovádí u pacientů s klinicky viditelným poškozením.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferenciální diagnostika

• Molluscum contagiosum.
• Mikropapilomatóza stydkých pysků.
• Perleťové papuly penisu.
• Seboroická keratóza.
• Intradermální névus.
• Rakovina in situ.

Pacienti s HIV infekcí mají často anogenitální bradavice, které je obtížné léčit.

[ 36 ], [ 37 ]

Léčba infekce papilomavirem

Pokud se objeví komplikace, je nutná konzultace s příbuznými specialisty. V případě podezření na malignitu je nutná konzultace s onkologem.

Postup lékaře při stanovení diagnózy papilomavirové infekce

1. Informování pacienta o diagnóze.
2. Poskytnutí informací o doporučeném režimu během léčby.
3. Sběr sexuální anamnézy.
4. Do identifikace a vyšetření se zapojují všichni sexuální partneři nemocné osoby.
5. Provádění epidemiologických opatření u kontaktních osob:
   • prověřování a screening kontaktních osob;
   • výpis laboratorních údajů;
   • rozhodování o potřebě léčby, jejím rozsahu a době pozorování.
6. Pokud je v děložním hrdle žen zjištěn vysoce rizikový lidský papilomavirus, je nutné jednou ročně podstoupit kolpocytologické vyšetření a pokud je zjištěna cervikální dysplazie III. stupně nebo rakovina děložního čípku, je nutné sledování a léčba onkogynekologem.
7. Pokud léčba nepřinese žádné výsledky, doporučuje se zvážit následující možné důvody:
   • nedodržování léčebného režimu, nedostatečná terapie;
   • relapsu onemocnění.

Prevence

Prevence je společná pro všechny pohlavně přenosné infekce.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Předpověď

Perzistence viru bez rozvoje rakoviny děložního čípku je možná, stejně jako eliminace viru bez léčby. Nicméně při dlouhodobé perzistenci stejného genotypu se zvýšenou onkogenní aktivitou viru, s integrací viru do genomu lidské buňky v kombinaci s cervikální dysplazií je možný rozvoj rakoviny děložního čípku.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]