Genitální bradavice: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Více než 20 typů lidského papilomaviru (HPV) může infikovat genitální trakt. Většina HPV infekcí je asymptomatická, subklinická nebo nerozpoznána. Viditelné genitální bradavice jsou obvykle způsobeny HPV typy 6 nebo 11. Jiné typy HPV, které lze izolovat z anogenitální oblasti (např. typy 16, 18, 31, 33 a 35), jsou silně spojeny s cervikální dysplazií. Diagnózu genitálních bradavic lze potvrdit biopsií, ačkoli biopsie je zřídka nutná (např. v komplikovaných případech, selhání standardní terapie, zhoršení klinického obrazu během léčby, imunosuprese, pigmentované/ztvrdlé/ulcerované bradavice). Neexistují žádné údaje, které by podporovaly použití typově specifického testování DNA HPV v rutinní diagnostice nebo léčbě pacientek s viditelnými genitálními bradavicemi.

HPV typy B a 11 mohou také způsobovat bradavice v pochvě, na děložním čípku, uvnitř močové trubice a uvnitř řitního otvoru. Intraanální bradavice se vyskytují převážně u pacientů, kteří mají receptivní anální pohlavní styk, a liší se od perianálních bradavic, které se mohou vyskytnout u mužů a žen, kteří anální pohlavní styk nemají. Kromě genitálních lézí mohou tyto typy HPV způsobovat bradavice spojivky, nosohltanu a ústní dutiny. HPV typy 6 a 11 jsou zřídka spojovány s invazivním dlaždicobuněčným karcinomem zevních genitálií. V závislosti na jejich velikosti a anatomickém umístění mohou být genitální bradavice bolestivé, snadno se u nich mohou tvořit modřiny a/nebo svědivé.

Typy HPV 16, 18, 31, 33, 35 se vzácně vyskytují ve viditelných genitálních bradavicích a jsou spojeny s dlaždicobuněčnou intraepiteliální neoplazií (dlaždobuněčný karcinom in situ, papulární bowenoid, Queyratova erytroplazie, Bowieho choroba). Tyto typy HPV jsou spojeny s vaginální, anální a cervikální intraepiteliální dysplazií a dlaždicobuněčným karcinomem. Pacientky s viditelnými genitálními bradavicemi mohou být současně infikovány více typy HPV.

Léčba genitálních bradavic

Primárním cílem léčby viditelných genitálních bradavic je odstranění bradavic, které způsobují příznaky. Léčba může vést k období „bez bradavic“. Genitální bradavice často nezpůsobují žádné příznaky. Žádná ze současných dostupných léčebných metod nemění přirozený průběh HPV infekce ani ji nevymýcuje. Odstranění bradavic může, ale nemusí snížit jejich infekčnost. Pokud se viditelné genitální bradavice neléčí, mohou samy od sebe vymizet, zůstat nezměněny nebo se zvětšit. Neexistují žádné důkazy o tom, že by léčba viditelných bradavic ovlivnila rozvoj rakoviny děložního čípku.

Léčebné režimy pro genitální bradavice

Volba léčby genitálních bradavic by měla být založena na preferencích pacienta, dostupných zdrojích a zkušenostech poskytovatele zdravotní péče. Žádný jednotlivý lék, který je v současnosti k dispozici, není účinnější než všechny ostatní ani není ideálním lékem pro všechny pacienty.

Možnosti léčby viditelných genitálních bradavic, které jsou v současnosti k dispozici, zahrnují lokální terapie aplikované pacientem (podofilox a imiquamod), terapie podávané zdravotnickým pracovníkem (kryoterapie, podofylinová pryskyřice, kyselina trichloroctová, kyselina bichloroctová, interferon) a chirurgický zákrok. Většina pacientů má jednu až deset genitálních bradavic o ploše 0,5 až 1,0 cm2, které reagují na většinu možností léčby. Mezi faktory, které mohou ovlivnit výběr léčby, patří velikost bradavice, její počet, umístění, morfologie, preference pacienta, cena, snadnost podání, nežádoucí účinky a zkušenosti zdravotnického pracovníka. Léčebný plán nebo protokol je důležitý, protože mnoho pacientů potřebuje spíše celou léčebnou kúru než jednorázovou léčbu. Obecně platí, že bradavice umístěné na vlhkých površích a/nebo v kožních záhybech reagují lépe na lokální léčbu léky, jako je kyselina trichloracetoctová (TCA), podofylin, podofilox a imiquamod, než bradavice umístěné na suchém povrchu kůže.

Pokud léčebné metody lékaře nevedou k významnému zlepšení po třech léčebných cyklech nebo k úplnému vymizení bradavic po šesti léčebných cyklech, je třeba léčebnou metodu změnit. Je třeba důkladně posoudit poměr rizika a přínosu léčebné kúry, aby se zabránilo nadměrnému vyléčení pacienta. Lékař by měl vždy zvážit a v případě potřeby upravit lokální léčebné metody pacienta a své metody.

Komplikace jsou při správném provedení léčby vzácné. Pacienty je třeba upozornit, že po odstranění bradavic se často vyskytují hypo- a hyperpigmentované jizvy. Vpadlé nebo hypertrofické jizvy jsou vzácné, ale mohou se objevit, pokud pacient neměl mezi jednotlivými ošetřeními dostatečnou dobu. Léčba zřídka vede k invalidizujícím syndromům chronické bolesti, jako je vulvodynie nebo hyperestézie v místě ošetření.

Zevní genitální bradavice, doporučená léčba

Samoléčba

Podofilox, 0,5% roztok nebo gel. Pacientky mohou aplikovat roztok podofiloxu vatovým tamponem nebo podofilox gel prstem dvakrát denně po dobu 3 dnů, po kterých následuje 4denní přestávka. Tento cyklus lze v případě potřeby opakovat, celkem tedy 4 cykly. Celková ošetřená plocha bradavic by neměla překročit 10 cm2 ^a celkový objem podofiloxu by neměl překročit 0,5 ml denně. Pokud je to možné, měl by první ošetření provést zdravotnický pracovník, který demonstruje, jak přípravek správně aplikovat a které bradavice ošetřovat. Bezpečnost podofiloxu během těhotenství nebyla stanovena.

Nebo krém Imiquamod 5%. Pacientky by měly krém s imiquamodem aplikovat prstem na noc třikrát týdně po dobu až 16 týdnů. Doporučuje se omýt postižené místo jemným mýdlem a vodou 6–10 hodin po aplikaci. Při této léčbě mnoho pacientek zaznamená vymizení bradavic během 8–10 týdnů nebo i dříve. Bezpečnost podofiloxu během těhotenství nebyla stanovena.

Léčba prováděná lékařem

Kryoterapie tekutým dusíkem nebo kryosondou. Aplikace opakujte každé 1–2 týdny.

Podofylinová pryskyřice, 10–25 % v tinktuře benzoinu. Na každou bradavici by se mělo aplikovat malé množství a nechat uschnout na vzduchu. Aby se předešlo problémům se systémovou absorpcí a toxicitou, někteří odborníci doporučují omezit množství přípravku () na jednu aplikaci. Někteří odborníci doporučují smýt přípravek 1–4 hodiny po aplikaci, aby se zabránilo podráždění tkáně. V případě potřeby opakujte týdně. Bezpečnost podofyloxu během těhotenství nebyla stanovena.

Nebo kyselina trichloroctová (TCA) nebo kyselina dichloroctová (DCA) 80-90%. Naneste malé množství pouze na bradavice a nechte zaschnout, dokud se neobjeví bílý „jinovatka“. K odstranění nezreagované kyseliny použijte pudr s mastkem nebo hydrogenuhličitan sodný (jedlá soda). V případě potřeby postup opakujte každý týden.

Nebo chirurgická excize - tangenciální excize nůžkami, tangenciální excize břitvou, kyretáž nebo elektrochirurgie.

Vnější genitální bradavice, alternativní léčba

Intralezionální podání interferonu

Nebo laserová operace

Pacient může léčbu provádět samostatně, pokud to umístění bradavic umožňuje. Podofilox ve formě 0,5% roztoku nebo gelu je relativně levný, snadno použitelný, bezpečný a pacienti jej mohou používat doma. Podofilox je antimitotikum, které způsobuje destrukci bradavic. Většina pacientů po léčbě zaznamenala mírnou až středně silnou bolest nebo lokální podráždění. Imiquimod je lokálně působící imunostimulans, který podporuje produkci interferonu a dalších cytokinů. Než bradavice zmizí, obvykle se objevují lokální zánětlivé reakce, nejčastěji mírné nebo středně závažné.

Kryoterapie ničí bradavice cytolýzou způsobenou teplem a vyžaduje speciální vybavení. Její hlavní nevýhodou je, že správné použití vyžaduje značnou přípravu, bez níž bradavice často nelze zcela vyléčit, a v důsledku toho může být účinnost metody nízká nebo se zvyšuje riziko komplikací. Během aplikace tekutého dusíku dochází k bolesti v důsledku nekrózy a v místě aplikace se poměrně často tvoří puchýře. Ačkoli se lokální anestezie (ať už topickými přípravky nebo injekcemi) běžně nepoužívá, její použití usnadňuje léčbu při velkém počtu bradavic nebo při velké ploše, která má být zmrazena.

Podofylinová pryskyřice obsahuje mnoho složek, včetně lignanu podofylinu, což je antimitotické činidlo. Pryskyřice se nejčastěji připravuje v 10–25% tinktuře benzoinu. Tento přípravek se však značně liší v koncentraci a obsahu aktivních a neaktivních složek. Doba, po kterou podofylinové přípravky zůstávají aktivní, není známa. Je důležité nanést podofylinovou pryskyřici v tenké vrstvě na bradavici a nechat ji uschnout na vzduchu, než se postiženého místa dotknete oděvem. Silná aplikace nebo nedostatečné uschnutí na vzduchu může vést k lokálnímu podráždění v důsledku šíření léku na nepostiženou kůži.

TCCA a BCA jsou žíraviny, které ničí bradavice chemickou koagulací proteinů. Jsou široce používány, ale nebyly dostatečně prozkoumány. Roztoky TCCA mají velmi nízkou viskozitu (ve srovnání s vodou) a při příliš velké aplikaci se mohou rychle rozšířit a poškodit značnou plochu přilehlé normální tkáně. Přípravky TCCA a BCA by měly být aplikovány velmi opatrně a předtím, než se pacient posadí nebo postaví, by měly být nechat zaschnout. Pokud se objeví intenzivní bolest, lze kyselinu neutralizovat mýdlem nebo sodou.

Chirurgické odstranění bradavic má oproti jiným metodám výhodu v tom, že bradavice lze odstranit rychle, obvykle během jedné návštěvy. Vyžaduje však značnou klinickou praxi, určité vybavení a delší dobu léčby. Po dosažení lokální anestezie lze viditelné genitální bradavice fyzicky zničit elektrochirurgií, v takovém případě obvykle není nutná další hemostáza. Alternativně lze bradavice odstranit tangenciální excizí ostrými nůžkami nebo skalpelem, nebo kyretáží. Protože většina bradavic je exofytických, může být tato metoda komplikována tvorbou rány v epidermis. Hemostázy lze dosáhnout elektrokauterizací nebo chemickými hemostatiky, jako je roztok chloridu hlinitého. Stehy nejsou ve většině případů nutné ani indikovány, pokud je chirurgické odstranění provedeno správně. Chirurgická léčba je nejvhodnější u pacientů s velkým počtem genitálních bradavic nebo velkou plochou genitálních bradavic. CO2 laser a chirurgická léčba mohou být použity u pacientů s mnohočetnými nebo intrauretrálními bradavicemi, zejména pokud jiné léčby selhaly.

Interferon, ať už přírodní nebo rekombinantní, se používá k léčbě genitálních bradavic systémově (subkutánně, do vzdáleného místa nebo intramuskulárně) nebo intralezionálně (injekce do léze). Systémové podávání interferonu se neprokázalo jako účinné. Interferon podávaný intralezionálně prokázal srovnatelnou účinnost a míru recidivy s jinými metodami. Interferon je považován za účinný, protože má antivirové a/nebo imunostimulační účinky. Léčba interferonem se však pro rutinní použití nedoporučuje kvůli jejím nepříjemnostem, nutnosti častých návštěv a častým systémovým vedlejším účinkům, a to i přes srovnatelnou účinnost s jinými metodami.

Vzhledem k nedostatku účinných léčebných postupů některé kliniky používají kombinovanou léčbu (dvě nebo více současných léčebných postupů pro stejnou bradavici). Většina odborníků se domnívá, že kombinovaná léčba nezvyšuje účinnost a může zvýšit komplikace.

Cervikální bradavice

U žen s exofytickými cervikálními bradavicemi je třeba před léčbou vyloučit dlaždicobuněčnou intraepiteliální lézi (SIL) vysokého stupně. Léčba by měla probíhat pod dohledem specialisty.

Vaginální bradavice

Kryoterapie tekutým dusíkem. Vzhledem k riziku perforace a vzniku píštěle se použití kryosondy v pochvě nedoporučuje.

Buď THUK, nebo BHUK, 80-90 % se aplikuje pouze na bradavice. Přípravek by se měl aplikovat v malém množství a pouze na bradavice, udržovat do zaschnutí, dokud se neobjeví bílý „jinovatka“. K odstranění nezreagované kyseliny použijte pudr s mastkem nebo hydrogenuhličitanem sodným (jednou sodou). V případě potřeby postup opakujte každý týden.

Nebo se na postižené místo aplikuje 10–25% podofylin v tinktuře benzoinu, která by měla být před vyjmutím zrcátka suchá. Během jednoho zákroku by se mělo ošetřit . V případě potřeby se zákrok opakuje v intervalech 1 týdne. Vzhledem k možnosti systémové absorpce někteří odborníci varují před použitím podofylinu v pochvě. Bezpečnost užívání podofylinu během těhotenství nebyla prokázána.

Bradavice v ústí močové trubice

Kryoterapie tekutým dusíkem.

Nebo

Podofylin, 10-25% v tinktuře benzoinu. Oblast aplikace by měla být před kontaktem s normální sliznicí osušena. V případě potřeby aplikujte týdně. Bezpečnost užívání podofylinu během těhotenství nebyla prokázána.

Anální bradavice

Kryoterapie tekutým dusíkem.

Na bradavice se aplikuje buď THUK, nebo BHUK, 80–90 %. Přípravek se aplikuje v malém množství pouze na bradavice a nechává se zaschnout, dokud se neobjeví bílý „jinovatka“. K odstranění nezreagované kyseliny se používá pudr s mastkem nebo hydrogenuhličitanem sodným (jedlá soda). V případě potřeby postup opakujte každý týden.

Nebo chirurgické odstranění.

POZNÁMKA: Léčba bradavic na sliznici konečníku by měla probíhat pod dohledem odborníka.

Bradavice v ústech

Kryoterapie tekutým dusíkem

Nebo chirurgické odstranění.

Následné pozorování

Pokud viditelné bradavice reagují na léčbu dobře, následná kontrola není nutná. Pacientkám by mělo být doporučeno sledovat recidivu, která je nejčastější během prvních tří měsíců. Vzhledem k tomu, že citlivost a specificita samodiagnostiky genitálních bradavic není známa, měly by být pacientky povzbuzovány k následné kontrole tři měsíce po léčbě za účelem sledování recidivy. Dřívější opakovaná návštěva umožní sledování vymizení bradavic a potenciálních komplikací léčby a poskytne příležitost k edukaci a poradenství pacientkám. Ženám by mělo být doporučeno, aby podstupovaly pravidelné cytologické vyšetření. Přítomnost genitálních bradavic není indikací ke kolposkopii.

Zvládání sexuálních partnerů

Při léčbě pacientek s genitálními bradavicemi není testování sexuálních partnerů nutné, protože role reinfekce se zdá být minimální a při absenci kurativní terapie nemá léčba zaměřená na snížení rizika přenosu žádnou hodnotu. Vzhledem k tomu, že diagnostická hodnota samovyšetření a vzájemného vyšetření partnerů je nejistá, mohou být partneři pacientek s genitálními bradavicemi testováni na genitální bradavice a další pohlavně přenosné infekce. Vzhledem k tomu, že léčba genitálních bradavic pravděpodobně nevede k eradikaci HPV, měly by být pacientky a jejich partneři informováni, že mohou nakazit neinfikované sexuální partnery. Používání kondomů může snížit, ale nevylučuje riziko přenosu HPV na neinfikovaného partnera. Partnerkám pacientek s genitálními bradavicemi je třeba připomenout, že cytologický screening na rakovinu děložního čípku se doporučuje u všech sexuálně aktivních žen.

Zvláštní poznámky

Těhotenství

Imiquimod, podofylin a podofilox by se neměly užívat během těhotenství. Vzhledem k tomu, že genitální bradavice mají během těhotenství tendenci proliferovat a stávat se drobivými, mnoho odborníků doporučuje jejich odstranění během těhotenství. HPV typy 6 a 11 mohou u novorozenců a dětí způsobit laryngeální papilomatózu. Cesta přenosu (transplacentární, intrapartální nebo postnatální) není jasná. Profylaktická hodnota císařského řezu není známa; císařský řez by se proto neměl provádět pouze za účelem prevence přenosu HPV infekce na novorozence. Vzácně může být císařský řez indikován u žen s genitálními bradavicemi, které brání průchodu plodu porodními cestami nebo které by, pokud by byly lokalizovány v pochvě, způsobily masivní krvácení během vaginálního porodu.

Pacienti se sníženou imunitou

Léčba genitálních bradavic u jedinců s oslabenou imunitou v důsledku HIV infekce nebo z jiných příčin může být méně účinná než u jedinců s normální imunitní odpovědí. Recidiva po léčbě může být častější. Výskyt dlaždicobuněčného karcinomu nebo podobných genitálních bradavic může být u této populace vyšší a u těchto pacientů je pravděpodobnější, že bude k potvrzení diagnózy potřebovat biopsii.

Spinocelulární karcinom in situ

Pokud je stanovena diagnóza dlaždicobuněčného karcinomu in situ, měl by být pacient odeslán ke specialistovi v tomto oboru. Excizivní léčba je obecně účinná, ale po jejím použití je nutné pečlivé sledování. Riziko, že tyto léze progredují do dlaždicobuněčného karcinomu in situ, existuje, ale pravděpodobně je nízké. Partnerky těchto pacientek mají velmi vysoké riziko vzniku cervikálních patologií.

Subklinická genitální HPV infekce (bez exofytických bradavic)

Subklinická HPV infekce je mnohem častější než exofytické bradavice u mužů i žen. Infekce je často detekována v děložním čípku pomocí stěru z cystického papíru, kolposkopie nebo biopsie a v penisu, vulvě a dalších genitálních oblastech výskytem bílých skvrn po aplikaci kyseliny octové. Rutinní používání kyseliny octové a vyšetření lupou a světlem jako screeningových testů na „subklinické“ nebo „octově bílé“ genitální bradavice se však již nedoporučuje. Výskyt bílých skvrn po aplikaci kyseliny octové není specifickým testem na HPV infekci. Proto může být u populací s nízkým rizikem při použití jako screeningového testu detekováno mnoho falešně pozitivních výsledků. Specifičnost a citlivost tohoto postupu je třeba teprve určit. Ve zvláštních situacích zkušení kliničtí lékaři považují tento test za užitečný pro identifikaci plochých genitálních bradavic.

Definitivní diagnóza HPV infekce je založena na detekci virové nukleové kyseliny (DNA) nebo kapsidových proteinů. Diagnóza HPV infekce pomocí Pap stěrů obvykle nekoreluje s detekcí HPV DNA v buňkách děložního čípku. Buněčné změny v děložním čípku spojené s HPV infekcí jsou podobné těm, které se vyskytují u dysplazie nízkého stupně, a často spontánně regredují. Existují testy k detekci DNA některých typů HPV v buňkách děložního čípku získaných seškrábnutím, ale jejich klinická hodnota pro léčbu pacientky není známa. Rozhodnutí o léčbě by neměla být činěna na základě testování HPV DNA. Screening na subklinickou genitální HPV infekci pomocí DNA nebo RNA testů nebo kyseliny octové se nedoporučuje.

Zacházení

Při absenci souběžné dysplazie se léčba subklinické HPV infekce diagnostikované stěrem z Papanikolonu, kolposkopií, biopsií, preparátem kůže nebo sliznice kyselinou octovou nebo detekcí HPV (DNA nebo RNA) nedoporučuje, protože diagnóza často zůstává nejistá a léčba infekci neodstraňuje. HPV byl detekován u mužů i žen v přilehlých tkáních po laserové terapii dysplazie asociované s HPV a po pokusech o eliminaci subklinické HPV infekce rozsáhlou laserovou vaporizací anogenitální oblasti. Při přítomnosti souběžné dysplazie by měl být přístup k léčbě založen na stupni dysplazie.

Zvládání sexuálních partnerů

Screening sexuálních partnerů není nutný. Většina partnerů pravděpodobně již má subklinickou HPV infekci. Neexistují žádné praktické screeningové testy na subklinickou HPV infekci. Používání kondomů může snížit pravděpodobnost infekce neinfikovaného nebo nového partnera; doba infekčnosti však není známa. Zda jsou pacienti se subklinickou HPV infekcí stejně nakažliví jako pacienti s exofytickými bradavicemi, není známo.

[ 1 ]