Genitální bradavice: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Více než 20 typů lidského papilomaviru (HPV) může infikovat genitální trakt. Většina HPV infekcí je asymptomatická, vyskytuje se v subklinické formě nebo zůstává nerozpoznaná. Viditelné genitální bradavice obvykle způsobené HPV typu 6 nebo 11. Jiné typy HPV, které mohou být detekovány z anogenitální oblasti (například typy 16,18, 31, 33 a 35), jsou pevně spojeny s cervikální dysplazie. Diagnóza genitálních bradavic může být potvrzena biopsií, biopsie ačkoli obvykle nutné (např., Při zatěžování diagnóza neefektivnosti standardní terapii, klinický obraz zhoršení během léčby, snížení imunity, pigmentované / stlačený / vředy bradavice). Neexistují žádné důkazy, které by podporovaly použití typově specifických testů DNA pro HPV při rutinní diagnostice nebo léčbě pacientů s viditelnými genitálními bradavicemi.

HPV typy b a 11 mohou také způsobit bradavice v pochvě, cervixu, uvnitř močové trubice a uvnitř konečníku. Intraanální bradavice se vyskytují převážně u pacientů, kteří praktikují vnímavý anální styk a liší se od bradavic v perianální oblasti, které se mohou vyskytnout u mužů a žen, kteří nezkušují anální sex. Kromě lézí genitální oblasti mohou tyto typy HPV způsobit bradavice spojivku, nazofaryngu a ústní dutinu. Typy HPV 6 a 11 jsou zřídka spojeny s invazivním karcinomem skvamózních buněk vulvy. V závislosti na velikosti a anatomickém umístění mohou genitální bradavice být bolestivé, snadno traumatizovány a / nebo svědí.

HPV typu 16,18, 31, 33, 35 jsou zřídka detekovány ve viditelných genitálních bradavic a jsou spojeny s dlaždicových intraepiteliální neoplazie (karcinom dlaždicových buněk in situ, papullezny bovenoid, erythroplasie Keir, Bouea onemocnění). Tyto typy HPV jsou spojeny s vaginální anální a cervikální intraepiteliální dysplazií a karcinomem dlaždicových buněk. Pacienti s viditelnými genitálními bradavicemi mohou být současně infikováni různými typy HPV.

Léčba genitálních bradavic

Primárním cílem léčby viditelných genitálních bradavic je odstranit bradavice, které způsobují příznaky. V důsledku léčby se může vyskytnout období "bez populace". Genitální bradavice často nezpůsobují příznaky. Žádná ze současně dostupných léčebných postupů nemá vliv na přirozený průběh infekce HPV a tuto infekci nezničí. Odstranění bradavic může snížit a snížit jejich infekčnost. Pokud nejsou ponechány léčené, vizuálně určené genitální bradavice se mohou vyřešit samy, zůstanou nezměněny nebo se zvětší. Není důvod domnívat se, že léčba vizuálně definovaných bradavic může ovlivnit vývoj rakoviny děložního čípku.

Schémata léčení genitálních bradavic

Při volbě metody léčby genitálních bradavic je třeba postupovat podle pacientových preferencí, dostupných prostředků a zkušeností zdravotnického pracovníka. Žádný ze současně dostupných léků nemá vyšší účinnost než ostatní, nebo je ideálním léčivem pro všechny pacienty.

Ošetření v současné době k dispozici pro zrakově identifikovaných genitálních bradavic - pro lokální léčby, které jsou použity u pacienta: podofilox a imikvamod a terapii, které provádí zdravotní pracovník: kryoterapie, podofyllinová pryskyřice, kyselina trichloroctová, kyselina bihloruksusnaya, interferon a chirurgické techniky. Většina pacientů má od jednoho do deseti genitální bradavice, o celkové ploše 0,5 až 1,0 čtverečních cm, nejvíce jsou přístupné způsoby expozice. Faktory, které mohou mít vliv na volbu způsobu léčby zahrnují velikost bradavice, jejich počet, lokalizace, morfologie, preference pacienta, náklady, snadnost použití, vedlejší účinky a zkušenosti zdravotnickým pracovníkem. Je důležité mít plán léčby nebo protokol, protože Mnoho pacientů vyžaduje léčbu spíše než jednu léčbu. V podstatě, bradavice uspořádány na mokrém povrchu a / nebo v záhybech kůže, více reagujících na lokální léčbu léky, jako kaktrihloratsetouksusnaya kyseliny (TCA), podophyllin, podofilox a imikvamod než bradavice umístěnými na suchém povrchu kůže.

Pokud při léčbě lékařem nedojde k žádnému významnému zlepšení po třech léčebných cyklech nebo k úplnému rozlišení bradavic po šesti cyklech léčby, pak by měl být změněn terapeutický způsob léčby. Poměr rizika a přínosů léčby by měl být komplexně posuzován, aby se zabránilo nadměrnému uzdravení pacienta. Lékař by měl vždy zvážit a v případě potřeby měnit metody lokální léčby, kterou pacient používá, a metody lékaře.

Při správné léčbě jsou komplikace vzácné. Pacienti by měli být varováni, že po aplikaci excitačních metod odstraňování bradavic se často vytvářejí hypo- a hyperpigmentované jizvy. Zasažené nebo hypertrofické jizvy jsou vzácné, ale mohou nastat, pokud pacient nemá dostatek času mezi léčebnými kursy. Léčba ve vzácných případech vede k narušení schopnosti pacienta chronické bolestivé syndromy, jako je vulvodie nebo hypersthesie v místě léčby.

Externí genitální bradavice, doporučená léčba

Léčba prováděná pacientem nezávisle

Podofilox, 0,5% roztok nebo gel. Pacienti mohou aplikovat roztok Podophiloxu bavlněným tamponem nebo podophyloxovým gelem s prstem 2krát denně po dobu 3 dnů; pak následuje přestávka po dobu 4 dnů. Tento cyklus lze v případě potřeby opakovat; až 4 cykly. Celková plocha ošetřované bradavice by neměla překročit 10 cm ² a celková podofilox by neměla být větší než 0,5 ml za den. Pokud je to možné, měl by zdravotnický pracovník sám provést první léčbu, aby ukázal, jak správně aplikovat léky a jaké bradavice zpracovávají. Bezpečnost používání podofyllózy během těhotenství není prokázána.

Nebo Imiquamod 5% krém. Pacienti by měli používat imikamod smetanu prstem v noci třikrát týdně až do 16 týdnů. Doporučuje se, aby po 6-10 hodinách po aplikaci opláchněte oblast krému jemným mýdlem a vodou. Při tomto způsobu léčby zmizí mnoho bradavic pacientů po 8 až 10 týdnech nebo dříve. Bezpečnost užívání podophyloxu během těhotenství není stanovena.

Léčba lékařem

Kryoterapie s kapalným dusíkem nebo cryoprobe. Opakujte aplikace jednou za 1-2 týdny.

Podofillinovaya pryskyřice, 10-25% v tinktury benzoin. Malé množství je třeba aplikovat na každou bradavici a počkat, dokud nevysuší pod vlivem vzduchu. Aby se zabránilo problémům souvisejícím se systémovou absorpcí a toxicitou, někteří odborníci doporučují omezit množství léku (<0,5 ml pofillinu) nebo oblast bradavice (10 cm ² ) na jednu aplikaci. Někteří experti naznačují, že je nutné umyt lék 1-4 hodiny po aplikaci, aby nedošlo k podráždění tkáně. Je-li to nutné, postup opakujte jednou týdně. Bezpečnost užívání podophyloxu během těhotenství není stanovena.

Nebo kyseliny trichloroctové (TCAA) nebo kyseliny dichloroctové (DHAQ) o 80 až 90%. Aplikuje se v malých množstvích pouze na bradavice a stárne až do sucha, dokud se neobjeví bílá "blátivost". Pro odstranění nezreagované kyseliny se používá prášek s mastek nebo hydrogenuhličitanem sodným (sodná sůl). Je-li to nutné, postup opakujte jednou týdně.

Nebo chirurgické odstranění - tangenciální vyříznutí s nůžkami, tangenciální vyřezávání břitvy, kyretáž nebo elektrochirurgie.

Externí genitální bradavice, alternativní léčebné režimy

Podávání interferonu uvnitř lézí

Nebo laserovou chirurgii

Pacient může provádět léčbu nezávisle, pokud umístění bradavic umožňuje jejich léčbu. Podophylox ve formě 0,5% roztoku nebo gelu je relativně levný, snadno použitelný, bezpečný a může být použit samostatně u pacientů doma. Podofilox je antimitotikum, které způsobuje zničení bradavic. Většina pacientů hlásila po léčbě mírnou až středně těžkou bolest nebo lokální podráždění. Imiquimod je lokálně působící imunostimulant, který podporuje tvorbu interferonu a dalších cytokinů. Před zmizením bradavic jsou obvykle lokální zánětlivé reakce, nejčastěji mírné nebo středně závažné.

Kryoterapie ničí bradavice kvůli cytolýze vyskytující se pod vlivem teploty a vyžaduje použití speciálního vybavení. Jeho hlavní nevýhodou je, že správné použití vyžaduje značnou přípravu, bez níž bradavice často nedokážou úplně vyléčit a v důsledku toho může být účinnost metody nízká nebo se zvyšuje pravděpodobnost komplikací. Bolestivost při aplikaci kapalného dusíku nastává kvůli nekróze a v místě expozice se často vytvářejí bubliny. Ačkoli lokální anestezie (při použití místních léků nebo injekcí) není běžně užívána, její použití usnadňuje léčbu velkým množstvím bradavic nebo s velkou oblastí mrazu.

Podofylénová pryskyřice obsahuje mnoho složek, včetně ligandu-podofylinu, což je antimitotické činidlo. Pryskyřice se nejčastěji připravuje v 10-25% tinktře benzoinu. Tato léčiva se však značně liší v koncentraci a v obsahu aktivních a neaktivních složek. Časový interval, během kterého si přípravky podofilinu uchovávají své aktivní vlastnosti, není znám. Je důležité aplikovat na bradavice tenkou vrstvu podofylinové pryskyřice a nechat ji vyschnout ve vzduchu, dokud se místo styku s oděvem nedostane do kontaktu. Nadměrné aplikace nebo nedostatečné sušení vzduchu mohou vést k místnímu podráždění v důsledku rozšíření léčiva na nepoškozenou pokožku.

TCAH a BHUK jsou žíravé látky, které ničí bradavice díky chemické koagulaci bílkovin. Jsou široce používány, ale nejsou dostatečně studovány. Roztoky TCAK mají velmi nízkou viskozitu (ve srovnání s vodou) a příliš mnoho aplikací se může rychle šířit, což poškozuje významnou oblast normálních sousedních tkání. Aplikace léků TCAH a BHUK by měly být velmi opatrní a musíte je nechat uschnout, než pacient sedí nebo vstane. V případě silných bolestivých pocitů může být kyselina neutralizována mýdlem nebo sódy.

Chirurgické odstranění bradavic má přednost před jinými způsoby expozice v tom, že dochází k rychlému odstranění bradavic, obvykle při jedné návštěvě. To však vyžaduje významnou klinickou praxi, určité vybavení a delší dobu zpracování. Po dosažení účinku lokální anestézie mohou být vizuálně detekovatelné genitální bradavice fyzicky zničeny elektrochirurgií, v takovém případě se obvykle nevyžaduje žádná další hemostáza. Alternativně mohou bradavice odstranit tangenciální excizií s ostrými nůžkami nebo skalpelem, nebo odstranit pomocí kyretáže. Protože většina bradavic je exofytická, může být použití této metody komplikováno tvorbou rány v epidermis. Hemostázu lze dosáhnout pomocí elektrokoagulace nebo chemických hemostatických látek, jako je roztok chloridu hlinitého. Šití se nevyžaduje a ve většině případů není zobrazeno, pokud je chirurgické odstranění prováděno správně. Chirurgická metoda je nejvíce použitelná při léčbě pacientů s velkým počtem nebo s velkou plochou genitálních bradavic. CO laser a chirurgická metoda mohou být použity při léčbě pacientů s mnohočetnými nebo intraurethrálními bradavicemi, zvláště pokud se jiné metody léčby ukázaly jako neúčinné.

Interferon, buď přirozený nebo rekombinantní, byl použit k léčbě genitálních bradavic systémově (subkutánně, na vzdálené místo nebo intramuskulárně) nebo do postižené oblasti (injekce do bradavic). Systémové použití interferonu nebylo účinné. Interferon, zavedený do oblasti léze, vykazoval srovnatelně stejnou účinnost a úroveň relapsů s jinými metodami. Předpokládá se, že interferon by měl být účinný, protože má antivirový a / nebo imunostimulační účinek. Léčba interferonem se však pro rutinní použití nedoporučuje vzhledem k nepříjemnosti jejího jmenování, potřebě častých návštěv a její schopnosti často způsobovat systémové vedlejší účinky s relativně stejnou účinností jako jiné metody.

Vzhledem k nedostatku dostupných účinných terapií používají některé kliniky kombinovanou léčbu (dvě nebo více současných metod ovlivňování stejné bradavice). Většina odborníků se domnívá, že kombinované metody nezvyšují účinnost, ale mohou zvýšit počet komplikací.

Krční bradavice

U žen s exofytickými cervikálními bradavicemi je třeba před zahájením léčby vyloučit vysoce diferencovanou dlaždicovou intraepiteliální lézi (PIP). Léčba by měla být prováděna pod dohledem odborníka.

Vaginální bradavice

Kryoterapie s kapalným dusíkem. Vzhledem k riziku vzniku perforace a tvorby píštělí se nedoporučuje použití kryokonzervace v pochvě.

Nebo TCAK nebo BHUK, 80-90% se aplikuje pouze na bradavice. Aplikujte lék by měl být v malých množstvích a pouze na bradavice, aby vydržela až do sušení, dokud se neobjeví bílé "hoarfrost". Pro odstranění nezreagované kyseliny se používá prášek s mastek nebo hydrogenuhličitanem sodným (sodná sůl). Je-li to nutné, postup opakujte jednou týdně.

Nebo podofilinu, na postiženou oblast se aplikuje 10-25% benzoyinové tinktury, které musí být před odstraněním vaginálního zrcadla suché. Během jednoho postupu ošetřete <2 cm ². V případě potřeby se postup opakuje v intervalech 1 týden. Vzhledem k možnosti systémové absorpce někteří odborníci varují před použitím podofylinu v pochvě. Bezpečnost používání podofylinu během těhotenství není prokázána.

Bradavice v ústí močové trubice

Kryoterapie s kapalným dusíkem.

Nebo

Podofillin, 10-25% v tinkturě benzoinu. Oblast použití by měla být vysušena před kontaktem s normální sliznicí. V případě potřeby by měl být postup prováděn jednou týdně. Bezpečnost používání podofylinu během těhotenství není prokázána.

Anal bradavice

Kryoterapie s kapalným dusíkem.

Nebo TQCU nebo BHUK, 80-90% se aplikuje na bradavice. Lék se aplikuje v malých množstvích pouze na bradavice a stárne až do sucha, dokud se neobjeví bílá "bláznivá zmrzlina". Pro odstranění nezreagované kyseliny se používá prášek s mastek nebo hydrogenuhličitanem sodným (sodná sůl). Je-li to nutné, postup opakujte jednou týdně.

Nebo chirurgické odstranění.

POZNÁMKA. Léčba bradavic na sliznici konečníku by měla být prováděna pod dohledem odborníka.

Bradavice z úst

Kryoterapie s kapalným dusíkem

Nebo chirurgické odstranění.

Následné kroky

Pokud vizuálně určené bradavice dobře reagují na léčbu, sledování se nevyžaduje. Pacienti by měli být upozorněni na potřebu monitorovat možný výskyt relapsů, který se často vyskytuje během prvních tří měsíců. Vzhledem k tomu, že není známo, jak citlivá a specifická je samodiagnostika genitálních bradavic, je třeba pacientům nabídnout sledování sledování po třech měsících po léčbě, aby bylo možné kontrolovat možný recidivu onemocnění. Dřívější návštěva pomůže kontrolovat vymizení bradavic a výskyt možných komplikací terapie a také poskytne příležitost pro trénink a poradenství pacienta. Ženy by měly být upozorněny, aby podstoupily pravidelné vyšetření cytologie. Přítomnost genitálních bradavic není indikací pro kolposkopii.

Řízení sexuálních partnerů

Když jsou podávány pacientům s genitální bradavice zkoušky volitelně sexuálních partnerů, protože role reinfekce, se zdá být minimální a v nepřítomnosti pro životního stylu terapie, zacházení s cílem snížit riziko přenosu je nesmyslné. Vzhledem k tomu, self-diagnostické hodnoty a inspekční partneři k sobě není přesně definován, partneři pacientů s genitálních bradavic může být zkontrolována, aby posoudil, zda jsou genitálních bradavic a jiných pohlavně přenosných chorob. Vzhledem k tomu, že léčba genitálních bradavic pravděpodobně nedetekuje HPV, pacienti a jejich partneři by měli být varováni, že mohou infikovat neinfikované sexuální partnery. Použití kondomů může snížit, ale nevylučovat, pravděpodobnost přenosu HPV na neinfikovaného partnera. Ženy, které jsou partnery pacientů s genitálními bradavicemi, by měly být připomenuty, že pro všechny sexuálně aktivní ženy je doporučeno cytologické vyšetření rakoviny děložního hrdla.

Zvláštní poznámky

Těhotenství

Imiquimod, podofylin a podophylox by neměly být užívány během těhotenství. T. K. Během těhotenství genitální papilomatózní léze tendenci se množit a stát kypré, mnozí odborníci radí v průběhu těhotenství k jejich odstranění. Typy HPV 6 a 11 mohou způsobit laryngeální papilomatózu u novorozenců a dětí. Cesta přenosu infekce (transplacentární, s průchodem kančíku nebo postnatálním) není zcela jasná. Profylaktická hodnota císařského porodu není známa; Císařský řez by proto neměl být prováděn pouze proto, aby se zabránilo přenosu infekce HPV novorozence. V ojedinělých případech může být císařský řez indikován pro ženy s genitapnymi bradavic v případě, že blokují průchod plodu přes porodního kanálu nebo jejich lokalizace v pochvě přirozený porod může způsobit masivní krvácení.

Pacienti se sníženou imunitou

Léčba genitálních bradavic u jedinců, kteří jsou imunokompromitováni v důsledku infekce HIV nebo jiných příčin, může být méně účinná, stejně jako u pacientů s normální imunitní odpovědí. Po léčbě může docházet k častějším relapsům. Incidence karcinomu dlaždicových buněk nebo podobných genitálních bradavic může být u této populace vyšší a tito pacienti často vyžadují biopsii k potvrzení diagnózy.

Squamous cell carcinoma in situ

Při stanovení diagnózy karcinomu dlaždicových buněk in situ by měl být pacient uveden na odborníka v oboru. Vyšetřovací metody jsou obecně účinné, ale po jejich použití je nutné pečlivé sledování. Riziko, že tato léze povede k rozvoji karcinomu dlaždicových buněk in situ, existuje, ale pravděpodobně není vysoká. Ženské partneři takových pacientů jsou vystaveni velmi vysokému riziku vzniku patologických případů děložního čípku.

Subklinická genitální HPV infekce (bez exofytických bradavic)

Subklinická infekce HPV je mnohem rozšířenější než exophytické bradavice, a to jak u mužů, tak u žen. Infekce se často nachází v děložního čípku při zachycení Pap stěrů, kolposkopii a biopsie, jakož i na penisu, vulvy a jiných kožních oblastí genitáliemi vzhledu bílých skvrn po aplikaci kyseliny octové. Nicméně, rutinní použití kyseliny octové a vyšetření pomocí zvětšovací čočky světlem jako screeningový test pro detekci „subklinické“ nebo „uksusnobelyh“ Genitální bradavice, nejsou v současné době doporučovány. Vzhled bílých skvrn po ošetření kyselinou octovou není specifickým testem na infekci HPV. U populací s nízkým rizikem lze tedy identifikovat řadu falešně pozitivních výsledků, pokud se tento test použije jako screeningový test. Specificita a citlivost tohoto postupu zůstávají nedefinované. Ve zvláštních situacích zkušení klinici považují tento test za užitečný pro identifikaci plochých genitálních bradavic.

Přesná diagnóza infekce HPV je založena na definici virové nukleové kyseliny (DNA) nebo kapsidových proteinů. Diagnóza HPV infekce za použití Pap smears obvykle nesouvisí s definicí HPV DNA v cervikálních buňkách. Změny buněk v děloze spojené s infekcí HPV jsou podobné buněčným změnám s mírnou dysplazií a často spontánně regresní. Existují testy pro stanovení DNA některých typů HPV v cervikálních buňkách získaných škrabáním, ale jejich klinický význam pro léčbu pacientů není znám. Rozhodnutí o léčbě pacientů by nemělo být provedeno na základě testů HPV DNA. Screening subklinické genitální HPV infekce pomocí testů DNA nebo RNA nebo kyseliny octové se nedoporučuje.

Léčba

V nepřítomnosti souběžné léčby dysplazie subklinická infekce HPV diagnostikována Pap stěr, kolposkopických vyšetření, biopsie, ošetření kůže nebo sliznice kyselina octová, stejně jako detekci HPV (DNA nebo RNA) se nedoporučuje, protože diagnóza často zůstává nejistá a léčba nevylučuje infekci. HPV se vyskytuje u mužů i žen v okolních tkání po ošetření laserem HPV asociované dysplazie a po pokusech o odstranění subklinické HPV infekce za použití rozsáhlé laserového odpařování anogenitální oblasti. Za přítomnosti souběžné dysplázie by přístup k léčbě měl být založen na stupni dysplázie.

Řízení sexuálních partnerů

Zkouška sexuálních partnerů je dobrovolná. Většina partnerů má zpravidla již subklinickou infekci HPV. Neexistují žádné testy praktického screeningu subklinické infekce HPV. Používání kondomů může snížit pravděpodobnost infekce neinfikovaného nebo nového partnera; Doba infekčnosti však není známa. Jsou pacienti se subklinickou HPV infekcí jako nákazliví jako pacienti s exofytickými bradavicemi, není známo.

[1],