Účinné léky na pankreatitidu: léčebné režimy

Jednou ze složek komplexní léčby zánětu slinivky břišní je farmakoterapie a včasné užívání účinných léků na pankreatitidu hraje klíčovou roli v zastavení patologického procesu a udržení funkcí celého gastroenteropankreatického endokrinního systému.

Vzhledem k tomu, že akutní a chronická pankreatitida mají určité etiologické a morfologické rozdíly a jejich klinické projevy se mohou měnit v závislosti na stupni poškození sekrečních funkcí žlázy, existují určité problémy s volbou správné léčebné taktiky a použitím farmakologických látek.

Léčba pankreatitidy léky

Je třeba mít na paměti, že akutní pankreatitida je naléhavý stav a její léčba se provádí pouze v klinické nemocnici, kde jsou pacienti ve většině případů naléhavě hospitalizováni záchrannou službou. V závažných případech, které se vyskytují u 20–25 % pacientů, lze pozorovat stav blízký šoku z bolesti břicha a při prudké ztrátě tekutin v důsledku zvracení – i hypovolémii.

Léky na akutní pankreatitidu by proto měly v první řadě zmírnit akutní bolest doprovázenou nevolností, zvracením, zvýšenou srdeční frekvencí a poklesem krevního tlaku a také obnovit rovnováhu vody a elektrolytů v těle. Bolest se zmírňuje parenterálním podáním analgetik (Novokain s glukózou, Analgin, Ketanov) nebo antispasmodik: No-shpa, Papaverin hydrochlorid, Platyphyllin hydroartát, Metacin nebo Ganglefen hydrochlorid.

Současně se obnovuje tekutina a stabilizuje hemodynamika: při pankreatitidě se opakovaně podává kapačka - s fyziologickým roztokem, glukózou a dalšími složkami, které podporují funkci různých systémů a orgánů. U pacientů s těžkou akutní pankreatitidou se vyvíjí syndrom systémové zánětlivé odpovědi, sepse a selhání více orgánů v důsledku toho, že aktivované pankreatické enzymy tráví membrány vlastních buněk.

Proto se opatření intenzivní péče kombinují s prevencí infekce postižených tkání slinivky břišní nebo bojem proti existující bakteriální infekci a k řešení tohoto problému se v gastroenterologii používají antibiotika (nejčastěji se jedná o Amoxiclav nebo cefalosporiny třetí generace). Specifika jejich použití v dětské gastroenterologii viz - Akutní pankreatitida u dětí

Dalším úkolem je potlačit sekreční funkce žlázy, nejen co nejvíce omezit její zátěž, ale také zastavit nevratné ničení buněk vedoucí k pankreatické nekróze. Pro tento účel existují léky, které inhibují syntézu pankreatických enzymů. Jejich hlavní názvy jsou:

• Aprotinin (synonyma: Contrycal, Gordox, Trascolan);
• Oktreotid (Octride, Octretex, Sandostatin, Seraxtal).

Zpravidla se používají pouze k léčbě akutní pankreatitidy u dospělých. Více o nich níže.

Léky na chronickou pankreatitidu

Nejdůležitějším bodem, který zahrnuje léčebný režim pankreatitidy léky, je zpomalení funkční aktivity slinivky břišní, tj. snížení produkce jejích enzymů. Obecně se uznává, že parenchymové buňky žlázy jsou poškozovány proteázami, které syntetizuje, a poškození je iniciováno v acinárních buňkách po předčasné intracelulární aktivaci trávicích enzymů.

V chronické formě onemocnění lze k omezení produkce proteolytických enzymů použít Pirenzepin (Gastrozepin) nebo Prifinia bromid (Riabal). Tyto léky se také předepisují při exacerbaci pankreatitidy: pokud je pacient hospitalizován, Pirenzepin se podává parenterálně.

Nedostatek trávicích pankreatických enzymů je spojen s chronickým zánětem a poškozením sekrečních buněk slinivky břišní. K jeho pokrytí gastroenterologové předepisují enzymatické přípravky obsahující proteázy (štěpí bílkoviny), amylázu (hydrolyzuje komplexní sacharidy) a lipázu (aby tělo mohlo vstřebávat tuky). Patří mezi ně Pankreatin, který má mnoho obchodních názvů: Pancitrát, Pangrol, Pancreazim, Penzital, Mikrazim, Creon, Mezim, Gastenorm forte, Vestal, Ermital atd. Kromě pankreatitidy patří mezi indikace pro použití enzymů problémy s trávicím systémem různých etiologií, dyspepsie, nadýmání, cystická fibróza a nutriční chyby.

Aby se potlačila tvorba kyseliny chlorovodíkové v žaludku, jejíž zvýšená produkce také aktivuje syntézu pankreatické šťávy, zavádějí se do léčebného režimu chronické pankreatitidy léky ze tří dalších farmakologických skupin:

• antisekreční H2-antihistaminika: Ranitidin (Ranigast, Aciloc, Zantac atd.) nebo Famotidin (Pepcidin, Quamatel, Gastrosidin);
• inhibitory enzymu vodík-draselné ATPázy (protonové pumpy): omeprazol (Omez, Gastrozol, Promez), rabeprazol nebo lansoprol (Lanzol, Clatinol atd.);
• antacida s hydroxidem hliníku a hořčíku - Almagel (Alumag, Gastracid, Maalox), která neutralizují kyselinu v žaludku.

Mechanismus účinku, forma uvolňování, způsob podání a dávkování a další farmakologické vlastnosti léků těchto tří skupin jsou podrobně popsány v materiálu - Tablety na žaludeční vředy

Přečtěte si o tom, jaké léky jsou potřeba pro pankreatitidu u dětí a specifika jejich užívání v dětství, v publikaci - Léčba chronické pankreatitidy

A léky na pankreatitidu, které inhibují produkci pankreatických enzymů (aprotinin, oktreotid, pirenzepin, prifiniumbromid) a doplňují jejich následně vzniklý nedostatek (pankreatin), jsou podrobně popsány níže.

Formulář vydání

Antienzymový přípravek Aprotinin je dostupný ve formě injekčního roztoku (v 10ml ampulích) a prášku pro jeho přípravu (v lahvičkách různých objemů, které jsou dodávány s izotonickým roztokem NaCl).

Uvolňovací forma přípravku Contrikal je lyofilizát v ampulích (2 ml) pro přípravu roztoku (součástí je i rozpouštědlo). A Gordox a Trascolan jsou hotové injekční roztoky (v ampulích o objemu 10 ml).

Léčivo Octreotide (Sandostatin) je dostupné ve formě roztoku pro infuze a subkutánní injekce (v 1ml ampulích nebo 5ml lahvičkách); Seraxtal je k dispozici v jednorázových injekčních stříkačkách.

Pirenzepin (Gastrozepin) může být dostupný ve formě roztoku pro parenterální podání (v ampulích o objemu 2 ml) nebo ve formě tablet (25 mg).

Prifinia bromid je roztok k perorálnímu podání (lahvičky o objemu 50 ml) a Riabal je také k dispozici ve formě sirupu (lahvičky o objemu 60 ml).

Pankreatin je tableta, ale některé jeho generiky jsou ve formě kapslí nebo pilulek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Farmakodynamika

Inhibitor proteolytických enzymů aprotinin (a další synonymní léky) neutralizuje jejich aktivitu, včetně trypsinu a chymotrypsinu syntetizovaných slinivkou břišní, které při pankreatitidě interagují s extracelulární matricí parenchymu žlázy a způsobují nevratnou fibrózu jejích struktur.

Oktreotid je syntetizovaný analog endogenního peptidového hormonu somatostatinu (produkovaného slinivkou břišní a hypotalamem) a jeho farmakodynamika je založena na funkci tohoto hormonu - potlačení somatotropního hormonu; žaludečního enzymu gastrinu; enterokinázy, sekretinu a cholecystokininu tenkého střeva, stejně jako proteázových proenzymů slinivky břišní (trypsinogen a chymotrypsinogen, kalikreinogen atd.). To se děje v důsledku vazby oktreotidu na somatostatinové receptory (SRIF) slinivky břišní, lokalizované v její exokrinní části.

Farmakologický účinek anticholinergních léčiv Pirenzepin (derivát benzodiazepinu) a Prifinium-bromidu spočívá v selektivním účinku na acetylcholinové receptory, což vede k blokování jejich excitace a parasympatické inervace žláz trávicího systému, včetně slinivky břišní. V důsledku toho se snižuje nejen produkce pankreatických enzymů, ale také syntéza kyseliny chlorovodíkové, pepsinu a chymosinu v žaludku.

Důsledkem zánětu slinivky břišní je její částečná nebo úplná sekreční dysfunkce, která znemožňuje normální trávení potravy. Právě k zajištění trávení používám léky na chronickou pankreatitidu, jako je Pancreatin, který obsahuje enzymy ze slinivky břišní prasat a krav (proteázu, amylázu a lipázu), které nahrazují endogenní složky pankreatické šťávy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Farmakokinetika

Polypeptidová látka aprotinin (aktivní složka přípravků Aprotininu, Contrycalu a Gordoxu) se po vstupu do systémového krevního oběhu dostane do tkání a zůstává v jejich extracelulární matrici, většinou v gastrointestinálním traktu a játrech. Z krevní plazmy je kompletně vyloučen v průměru pět hodin po podání. Biotransformace části léčiva probíhá v játrech, ale jeho hlavním místem metabolismu jsou ledviny, odkud se vylučuje močí přibližně za 48 hodin.

Farmakokinetika Oktreotid se vyznačuje rychlou absorpcí, přičemž maximální plazmatické hladiny je dosaženo půl hodiny po subkutánním podání léku, vazba oktreotid-acetátu na krevní bílkoviny dosahuje 65 %. Stejně rychle – během 1,5 hodiny – se z těla vyloučí polovina podané dávky. Dvě třetiny léku se vylučují střevem (stolí), zbytek v původní formě se vylučuje močí.

Absorpce pirenzepinu nepřesahuje 50 % a nejvyšší hladina účinné látky v krevní plazmě je pozorována po 120 minutách. Metabolismus probíhá za pomoci jaterních enzymů, polovina léku nepodléhá rozkladu; metabolity se vylučují ledvinami a střevy.

Pankreatinové enzymy se uvolňují na začátku tenkého střeva a zajišťují trávicí proces a rozklad bílkovin, sacharidů a tuků přijatých s potravou. Enzymy začínají působit přibližně půl hodiny po užití léku.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dávkování a aplikace

Aprotinin se podává intravenózně; dávka se vypočítává individuálně. Nejčastěji se při akutní pankreatitidě podává intravenózní infuze v dávce 300 000–500 000 IU/den s postupným snižováním po dobu 10–15 dnů. Maximální denní dávka pro děti je 14 000 IU na kilogram tělesné hmotnosti.

Způsob podání oktreotidu je také parenterální, ale podává se subkutánně: 0,1-0,25 mg třikrát denně.

Pirenzepin v roztoku se užívá injekčně, v tabletách - perorálně půl hodiny před jídlem: dospělí - 50 mg (dvě tablety) dvakrát denně; děti starší šesti let - jedna tableta třikrát denně.

Denní dávka roztoku Prifinium-bromidu se stanoví podle tělesné hmotnosti: 1 mg na kilogram; výsledné množství se rozdělí do tří dávek během 24 hodin.

Během exacerbace pankreatitidy (po konzultaci s gastroenterologem) lze tyto léky užívat ve zvýšených dávkách.

Dávkování pankreatinu užívaného perorálně během jídla vypočítává ošetřující lékař na základě úrovně deficitu pankreatických enzymů u konkrétního pacienta. Pro dospělé se denní dávka může pohybovat od 50 000 do 150 000 U (pro lipázu). Maximální přípustná dávka (pokud slinivka břišní vůbec neprodukuje enzymy) je 400 000 U/den.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Používejte léky na pankreatitidu během těhotenství

Podle pokynů pro uvedené léky, použití během těhotenství

Aprotinin je v prvním a třetím trimestru zakázán a během druhého trimestru je povolen pouze v případě ohrožení života pacientky.

Oktreotid je kontraindikován během těhotenství a kojení.

Užívání pirenzepinu a prifinium-bromidu je zakázáno během prvních tří měsíců těhotenství; poté je povoleno, pokud výsledky jejich užívání převažují nad možnými negativními důsledky pro vývoj plodu.

Více informací viz – Pankreatin během těhotenství

Kontraindikace

Léky užívané při pankreatitidě mají následující kontraindikace k použití:

Aprotinin - porucha srážlivosti krve, období kojení.

Oktreotid - pacienti mladší 18 let.

Pirenzepin a Prifinium-bromid - vysoký nitrooční tlak a glaukom v anamnéze, zvětšení prostaty jakékoli etiologie, cholecystitida a/nebo cholelitiáza, ledvinové kameny, akutní dysurie, snížená střevní peristaltika a zánět tlustého střeva.

Pankreatin – akutní pankreatitida, exacerbace chronické pankreatitidy, rané dětství.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vedlejší efekty léky na pankreatitidu

Použití aprotininu může způsobit nevolnost a zvracení, výskyt krevní sraženiny v místě injekce; vaskulární hypotenzi a poruchy srdeční frekvence; bolest svalů; alergii se zánětem spojivky, nosní sliznice a bronchiálním křečem; poruchu vědomí (až do výskytu halucinací a psychózy).

Hlavními nežádoucími účinky oktreotidu jsou bolest hlavy a závratě; zhoršení funkce jater a zvýšení hladiny bilirubinu v krvi; hyper- nebo hypoglykémie; snížení hladiny hormonů stimulujících štítnou žlázu; alergické reakce. Při dlouhodobém užívání oktreotidu existuje riziko vzniku žlučových kamenů.

Mezi možné nežádoucí účinky léčby pirenzepinem nebo prifinium-bromidem patří: kopřivka, suché sliznice orofaryngu, nevolnost, zhoršení funkce střev, arteriální hypertenze, zvýšený nitrooční tlak, rozšířené zornice a snížené vidění.

Vzhledem k tomu, že se pankreatin užívá dlouhodobě v případě chronické dysfunkce slinivky břišní, mohou se objevit alergie a problémy s gastrointestinálním traktem. Kromě toho se vedlejší účinky enzymových přípravků mohou projevit zvýšením obsahu kyseliny močové v moči (hyperurikosurie) a v krvi (hyperurikemie).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Předávkovat

Pokud je dávka pirenzepinu překročena, objevují se závratě, zvýšená srdeční frekvence, snížený krevní tlak a celková slabost. Je nutné vypláchnout žaludek a užít projímadlo. Významné předávkování může způsobit závažnou psychotickou poruchu a respirační depresi. V takových případech může být nutná umělá plicní ventilace.

Předávkování pankreatinem má výraznější vedlejší účinky, zejména pokud jde o funkci střev a zadržování solí kyseliny močové v ledvinách a krevní plazmě.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Interakce s jinými léky

Podle oficiálních pokynů je inhibitor proteázy Aprotinin charakterizován téměř úplnou neslučitelností s jinými léky.

Pirenzepin a prifinium-bromid zesilují účinek opioidních analgetik, m-anticholinergik, neuroleptik a léků určených k léčbě Parkinsonovy choroby (zejména agonistů dopaminu a anticholinergik).

Je nutné vzít v úvahu interakce s jinými přípravky obsahujícími pankreatin, které: snižují absorpci železa; inaktivují mnoho antacid; snižují terapeutický účinek kyseliny acetylsalicylové a zesilují účinek m-anticholinergik.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Jaké léky by se neměly užívat při pankreatitidě?

Následující léky jsou kontraindikovány u chronické pankreatitidy:

• alkoholové tinktury;
• systémová antibiotika ze skupiny penicilinu, tetracyklinu a fluorochinolonů;
• sulfonamidy (sulfadimezin, sulfazolin atd.);
• diuretika (kličková, thiazidová a saluretika);
• Warfarin a další nepřímá antikoagulancia;
• léky obsahující kyselinu trans-retinovou;
• přípravky na bázi kyseliny valproové;
• glukokortikosteroidy;
• adrenokortikotropní hormony
• jakékoli hormonální látky s estrogeny;
• atypické neuroleptické léky.

Dále je třeba mít na paměti, že v případě akutní pankreatitidy a exacerbace chronické pankreatitidy by se neměly užívat léky, které nahrazují pankreatické enzymy, tj. Pankreatin (a jakékoli jeho synonyma).