Chronická laryngitida

Běžná chronická laryngitida je povrchový difúzní nespecifický zánět sliznice hrtanu s dlouhým průběhem a periodickými exacerbacemi ve formě katarálního zánětu. Ve většině případů je běžná chronická laryngitida kombinována s chronickými zánětlivými procesy v horních cestách dýchacích, postihujícími jak nosohltanové prostory, tak i průdušnici a průdušky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny chronické laryngitidy

Příčiny a patogeneze běžné chronické laryngitidy jsou založeny na třech faktorech:

1. individuální predispozice k chronickým zánětlivým onemocněním horních cest dýchacích, včetně individuálních anatomických rysů struktury hrtanu;
2. rizikové faktory (profesní, domácí - kouření, alkoholismus);
3. aktivace oportunní (vulgární) mikrobioty.

Běžná chronická laryngitida je častější u dospělých mužů, kteří jsou častěji vystaveni profesním a domácím rizikům. V dětství se běžná chronická laryngitida vyskytuje převážně po 4 letech, zejména s často se opakující adenoamygdalitidou.

Banální polymorfní mikrobiota naznačuje nespecifický zánět u banální chronické laryngitidy. Dětské infekce (spalničky, černý kašel, záškrt, stejně jako opakované tonzilitidy a chřipkové infekce) způsobují poškození epitelu a lymfoidní tkáně hrtanu, což přispívá ke snížení lokální imunity a aktivaci saprofytické mikrobioty a zvyšuje patogenní účinek exogenních rizikových faktorů. Důležitou roli v patogenezi banální chronické laryngitidy hraje sestupná infekce u chronické rinosinusitidy, adenoiditidy, tonzilitidy, parodontitidy, zubního kazu, které jsou ohnisky patogenní mikrobioty a často způsobují chronické zánětlivé procesy v hrtanu. Stejnou roli může hrát ascendentní infekce u chronické tracheobronchitidy, plicní tuberkulózy, hnisavých onemocnění bronchopulmonálního systému (bronchiektatické onemocnění), astmatu, které spolu s infekcí hrtanu sputem a hnisem způsobuje podráždění jeho sliznice s prodlouženými záchvaty kašle.

Důležitou roli ve vzniku běžné chronické laryngitidy hraje zhoršené nosní dýchání (rýma, polypy, zakřivení nosní přepážky), při kterém je pacient nucen neustále dýchat ústy, což nepříznivě ovlivňuje stav sliznice hrtanu (nedochází ke zvlhčování, oteplování a dezinfekci vzduchu). Obzvláště škodlivé pro stav hrtanu jsou zhoršené nosní dýchání, nepříznivé vnější klimatické podmínky (chlad, teplo, sucho, vlhkost, prašnost) a mikroklimatické podmínky lidského bydlení a práce.

Zatížení hrtanu u lidí, jejichž povolání souvisí s hlasovou funkcí nebo prací v hlučném průmyslu, je často hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj banální chronické laryngitidy.

Velký význam pro rozvoj běžné chronické laryngitidy mají endogenní faktory, které způsobují snížení lokální imunity a trofismu hrtanu, což spolu s patogenetickým účinkem těchto faktorů na hrtan zesiluje škodlivé účinky vnějších rizikových faktorů a transformuje je na aktivní příčiny běžné chronické laryngitidy. Mezi takové endogenní faktory mohou patřit chronická onemocnění trávicího systému, jater, kardiovaskulárního a vylučovacího systému, alergie, které často vedou k oběhovým, a tedy imunitním a trofickým poruchám sliznice horních cest dýchacích. Důležitou roli pro rozvoj běžné chronické laryngitidy hrají endokrinní poruchy, zejména dysfunkce štítné žlázy a insulárního aparátu slinivky břišní. Podobné vlivy mohou hrát ischemické stavy způsobené různými příčinami, nedostatek vitamínů, řada běžných chronických infekcí (syfilis) a některá specifická onemocnění horních cest dýchacích (ozéna, skleroma, lupus atd.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chronická katarální laryngitida

U chronické katarální laryngitidy má hyperémie sliznice spíše kongestivní než zánětlivě-paretickou povahu, charakteristickou pro akutní difúzní katarální laryngitidu. Ztluštění sliznice nastává v důsledku infiltrace kruhovými buňkami, nikoli serózní impregnace. Plochý epitel na hlasivkách je ztluštěný, na zadní stěně hltanu je řasinkový epitel nahrazen vrstevnatým plochým epitelem metaplazií; žlázy záhybů vestibulu jsou zvětšené a vylučují více sekretu. Obzvláště mnoho sputa je při podobném postižení průdušnice, které se často projevuje silným, někdy křečovitým kašlem, zvyšujícím se podrážděním a zánětem hlasivek. Cévy submukózní vrstvy jsou rozšířené, jejich stěny jsou ztenčené, v důsledku čehož se při silném kašli objevují drobné bodové submukózní krvácení. Kolem cév jsou zaznamenána ložiska plazmocytární a kruhové buněčné infiltrace.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Chronická hypertrofická laryngitida

Při chronické hypertrofické laryngitidě dochází k hyperplazii epitelu a pojivové tkáně submukózní vrstvy; dochází také k infiltraci vnitřních svalů hrtanu, nejčastěji svalových vláken, která tvoří základ pravých hlasivek, a k proliferaci buněk sliznicových žláz a folikulů komor hrtanu.

Hyperplazie se chápe jako nadměrné zvýšení počtu strukturních prvků tkání v důsledku jejich nadměrné neoplazmatizace. Hyperplazie, která je základem hypertrofie, se projevuje buněčnou proliferací a tvorbou nových tkáňových struktur. U rychle se vyskytujících hyperplastických procesů se často pozoruje pokles objemu samotných proliferujících buněčných elementů. Jak poznamenává A. Strukov (1958), hyperplastické procesy v užším smyslu se chápou pouze jako ty spojené s hypertrofií tkání nebo orgánů, pokud jde o funkční identitu nově vytvořených a předchozích („děložních“) tkání. V patologii se však jakákoli buněčná proliferace často označuje termínem „hyperplazie“. Termín proliferace se používá i pro buněčnou proliferaci v širším smyslu. Jako univerzální morfogenetický proces je hyperplazie základem všech procesů patologické tkáňové neoplazmatizace (chronický zánět, regenerace, nádory atd.). Ve strukturálně složitých orgánech, jako je hrtan, může hyperplastický proces postihnout nejen jednu homogenní tkáň, ale i všechny ostatní tkáňové elementy, které tvoří morfologický základ orgánu jako celku. Ve skutečnosti je to případ chronické hyperplastické laryngitidy, kdy proliferaci podléhají nejen epitelové buňky řasinkového epitelu, ale také dlaždicový vícevrstvý epitel, buněčné prvky sliznicových žláz, pojivová tkáň atd. To je důvodem takové rozmanitosti forem chronické hypertrofické laryngitidy - od "zpěvových uzlíků" až po prolaps sliznice hrtanových komor a retenční cysty.

Ztluštění hlasivek u chronické hypertrofické laryngitidy může být kontinuální, rovnoměrné po celé délce, poté získávají vřetenovitý tvar se zaobleným volným okrajem, nebo omezené, ve formě samostatných uzlíků, tuberkul nebo poněkud větších hustých bělavých útvarů (laryngitis chronica nodosa). Mohutnější ztluštění, tvořená proliferací dlaždicového epitelu, se tedy někdy tvoří v oblasti hlasivek u hlasivkového výběžku larytenoidní chrupavky, kde vypadají jako houbovité vyvýšení na jedné straně s „polibající“ prohlubní na opačné hlasivce nebo symetricky umístěné kontaktní vředy. Mnohem častěji se pachydermie vyskytuje na zadní stěně hrtanu a v interarytenoidním prostoru, kde získávají hrbolatý povrch šedavé barvy - pachydermia diffusa. Na stejném místě lze pozorovat hyperplazii sliznice ve formě polštářku s hladkým červeným povrchem (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Hyperplastický proces se může vyvinout v komorách hrtanu a vést k tvorbě záhybů nebo hřebenů sliznice, které přesahují komory a zakrývají hlasivky. Hyperplazie se může vyvinout i v subglotickém prostoru, kde se tvoří hřebeny rovnoběžně s hlasivkami (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). U lidí, jejichž povolání je spojeno s hlasivkovou zátěží (zpěváci, učitelé, herci), se na hlasivkách často objevují symetricky umístěné uzlíky kuželovitého tvaru, přibližně uprostřed, jejichž základem je ztluštělý epitel a elastická tkáň - tzv. zpěvákovy uzlíky.

U chronické atrofické laryngitidy, která je méně častá než chronická hypertrofická laryngitida, je pozorována metaplazie cylindrického řasinkového epitelu do dlaždicového keratinizovaného epitelu; kapiláry, slizniční žlázy a intralaryngeální svaly atrofují a intersticiální pojivová tkáň podléhá skleróze, v důsledku čehož se hlasivky ztenčují a sekret slizničních žláz rychle vysychá a pokrývá je suchými krustami.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Chronická atrofická laryngitida

Chronická atrofická laryngitida je mnohem méně častá, častěji se vyskytuje ve formě subatrofického procesu ve sliznici hrtanu v kombinaci se systémovou subatrofií sliznice horních cest dýchacích.

[ 18 ], [ 19 ]

Příčiny chronické atrofické laryngitidy

Atrofie je patologický proces charakterizovaný zmenšením objemu a velikosti, jakož i kvalitativními změnami buněk, tkání a orgánů, které se projevují v různé míře, obvykle se vyskytujícími během různých onemocnění nebo v jejich důsledku, čímž se liší od hypoplazie a hypogeneze (patologické atrofie). Na rozdíl od té druhé se rozlišuje fyziologická (věkem podmíněná) atrofie způsobená přirozeným stárnutím tkání, orgánů a organismu jako celku a jejich hypofunkcí. Důležitou roli při vzniku fyziologické atrofie hraje odumírání endokrinního systému, které do značné míry postihuje hormonálně závislé orgány, jako je hrtan, sluchové a zrakové orgány. Patologická atrofie se od fyziologické atrofie liší jak příčinami vzniku, tak i některými kvalitativními znaky, například rychlejším odumíráním specifické funkce orgánu nebo tkáně při patologické atrofii. Jakýkoli typ atrofie je založen na převaze disimilačních procesů nad asimilačními. V závislosti na příčinách atrofie se rozlišuje mezi:

1. trofonurotická atrofie;
2. funkční atrofie;
3. hormonální atrofie;
4. alimentární atrofie;
5. profesionální atrofie vyplývající ze škodlivých účinků fyzikálních, chemických a mechanických faktorů.

V otorinolaryngologii existuje mnoho příkladů těch druhých (profesní anosmie, ztráta sluchu, atrofická rýma, faryngitida a laryngitida atd.). K výše uvedeným formám atrofie je třeba přidat i atrofii způsobenou následky akutní nebo chronické infekce, ať už banální nebo specifické. Tento typ atrofie je však také doprovázen patologickými změnami v tkáních a orgánech, charakterizovanými úplnou destrukcí nebo nahrazením specifických tkání vláknitou tkání. Pokud jde konkrétně o chronickou atrofickou laryngitidu, všechny výše uvedené typy příčin se mohou v té či oné míře podílet na její patogenezi a způsobovat atrofii nejen samotného epitelu sliznice, ale i všech jejích dalších prvků (trofická a citlivá nervová zakončení, krevní a lymfatické cévy, vrstva pojivové tkáně atd.). Na tomto základě by měla být chronická atrofická laryngitida uznána jako systémové onemocnění, které vyžaduje analytický přístup k jeho studiu, stejně jako k vývoji etiotropní a patogenetické léčby.

[ 20 ]

Příznaky atrofické laryngitidy

U výrazné klinicko-patologické formy je patrná výrazná suchost sliznice, která získává červenošedý odstín, hlasivky jsou hyperemické, pokryté suchými krustami žluté nebo zelenošpinavé barvy, pevně srostlé s podkladovým povrchem. Po odmítnutí zůstávají na svém místě drobná krvácení a poškození epitelového krytu. Obecně se hrtanová dutina jeví rozšířená, se ztenčenou sliznicí, skrz kterou prosvítají drobné klikaté krevní cévy. Podobný obraz je pozorován i na sliznici hltanu. Tito pacienti neustále kašlou, pokoušejí se odstranit krusty z hrtanu pomocí charakteristických hlasových zvuků; jejich hlas je neustále chraplavý, rychle se unavuje. V suchých místnostech se tyto jevy zesilují a ve vlhkém prostředí naopak slábnou.

Diagnóza atrofické laryngitidy

Diagnóza se stanoví na základě anamnézy (dlouhodobý průběh, přítomnost špatných návyků a odpovídajících pracovních rizik, chronických ložisek infekce v blízkosti i na dálku atd.), stížností pacienta a charakteristického endoskopického obrazu. Rozmanitost morfologických poruch pouze banálních chronických zánětlivých procesů v hrtanu, nepočítaje ty, které se vyskytují při infekčních a specifických onemocněních, činí diagnózu chronické laryngitidy velmi zodpovědným procesem, protože mnoho z výše uvedených onemocnění je považováno za prekancerózní, jejichž degenerace do maligních novotvarů, včetně sarkomu, není tak vzácným jevem, což bylo obzvláště jasně prokázáno oficiálními statistikami na konci 20. století. Při určování povahy konkrétního chronického onemocnění hrtanu je třeba mít na paměti, že chronická hypertrofická laryngitida téměř vždy doprovází konkrétní maligní proces nebo specifické onemocnění hrtanu a často maskuje toto onemocnění, dokud obojí nedosáhne svých destruktivních forem. Proto by měl být takový pacient ve všech případech dysfonie a přítomnosti „plus tkáně“ odeslán ke konzultaci k ORL onkologovi, kde podstoupí speciální vyšetření, včetně biopsie.

V pochybných případech, zejména u hyperplastické chronické laryngitidy, je rentgenové vyšetření pacienta povinné. U chronické hypertrofické laryngitidy tedy umožňuje použití frontální tomografie hrtanu vizualizovat následující změny: 1) ztluštění hlasivek nebo vestibulárních řas; ztluštění komorového řasa; 2) jeho prolaps, jakož i další změny bez detekce defektů vnitřních stěn a anatomických útvarů hrtanu.

Důležitým diferenciálně-diagnostickým znakem, svědčícím ve prospěch benigní povahy procesu, je symetrie morfologických změn v hrtanu, zatímco maligní novotvary jsou vždy jednostranné. Pokud se chronická hypertrofická laryngitida projevuje jako jednostranný „zánětlivý proces“, je vždy nutné rentgenové vyšetření pacienta a biopsie podezřelých „plusových tkání“. Banální chronická laryngitida se odlišuje od primární infiltrativní tuberkulózy hrtanu, terciárního syfilisu a benigních i maligních nádorů, skleromu a papilomatózy hrtanu. U dětí se chronická hypertrofická laryngitida odlišuje od papilomatózy a nezjištěných cizích tkání hrtanu. Chronická atrofická laryngitida se odlišuje od primární ozény hrtanu. Myogenní dysfunkce hrtanu, které se často vyskytují u banální chronické laryngitidy, by měly být odlišeny od neurogenní paralýzy vnitřních svalů hrtanu, která se vyznačuje specifickými příznaky.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Příznaky chronické laryngitidy

Stížnosti pacientů s banální chronickou laryngitidou se neliší žádnými významnými znaky a závisí výhradně na vznikajících patologických anatomických změnách, stejně jako na stupni hlasové zátěže a profesionální potřebě hlasového aparátu. Téměř všichni pacienti si stěžují na chrapot hlasu, rychlou únavu, bolest v krku, často suchost a neustálý kašel.

Stupeň hlasové dysfunkce se může pohybovat od mírného chrapotu, který se objevuje po nočním spánku a během pracovního dne, mírně ruší pacienta a znovu se objevuje až večer, až po těžký trvalý chrapot. Trvalá dysfonie se vyskytuje v případech, kdy banální chronická laryngitida a další chronická onemocnění hrtanu jsou doprovázena organickými změnami hlasivek a dalších anatomických útvarů, zejména proliferativně-keratotickými procesy. Dysfonie se může výrazně zhoršit za nepříznivých povětrnostních podmínek, během endokrinních změn u žen (menopauza, menstruace, těhotenství, během exacerbace hlavního zánětlivého procesu v hrtanu).

Pro profesionály je i mírná dysfonie faktorem psychického stresu, zhoršuje fonační vlastnosti hlasové funkce, často radikálně mění jejich sociální status a zhoršuje kvalitu života.

Poruchy citlivosti hrtanu (škrábání, svědění, pálení, pocit cizího tělesa nebo nahromaděného sputa nebo naopak suchost) nutí pacienta neustále kašlat, pokoušet se odstranit „rušivý“ předmět uzavřením hlasivek a hlasovým úsilím, vedou k další únavě hlasové funkce a někdy i ke spastickým kontrakturám hlasivých svalů. Tyto pocity často přispívají k rozvoji kancerofobie a dalších psychoneurotických stavů u pacientů.

Kašel je způsoben podrážděním hmatových receptorů hrtanu a s hojným sputem - chronickým zánětem sliznice průdušnice a průdušek. Kašel je výraznější ráno, zejména u kuřáků a pracovníků, jejichž profese jsou spojeny s nebezpečnou výrobou (slévači, chemici, svářeči, pracovníci s bateriemi atd.).

Velký význam pro stanovení formy banální chronické laryngitidy má laryngoskopické vyšetření hrtanu, a to jak nepřímou, tak přímou laryngoskopií, včetně mikrolaryngoskopie, která umožňuje vyšetřit ty části hrtanu, které nejsou vizualizovány pomocí konvenčního direkoskopu.

U chronické hypertrofické laryngitidy se často pozoruje difúzní hyperémie sliznice, která je nejvýraznější v oblasti hlasivek, zatímco sliznice je místy pokryta viskózním hlenovým sekretem. U chronické hypertrofické laryngitidy jsou hlasivky difúzně ztluštělé, oteklé s nerovnými okraji. V interarytenoidním prostoru se pozoruje papilární proliferace sliznice neboli pachydermie, která je jasně viditelná zrcadlové laryngoskopií pouze v Killianově poloze. Tato pachydermie brání úplnému uzavření hlasivek, což ovlivňuje fonační funkci hrtanu: hlas se stává drsným, chraplavým a rychle se unavuje. V některých případech se také pozoruje výrazná hyperplazie vestibulárních záhybů, které při nepřímé laryngoskopii zakrývají hlasivky, jejichž vyšetření je v tomto případě možné pouze přímou laryngoskopií. Během fonace se tyto hypertrofované záhyby dostávají do vzájemného kontaktu a pod vlivem vydechovaného vzduchu dávají hlasu charakteristický, téměř bezhlasý, drsný zvuk, který někdy používají popoví zpěváci, například velký americký zpěvák Moon Armstrong. Ve vzácných případech dochází k hyperplazii sliznice v subglotickém prostoru, která má podobu dvou protáhlých a ztluštělých hřebenů umístěných po obou stranách hrtanu, jako by duplikovaly hlasivky umístěné nad nimi a vyčnívaly zezadu, čímž zužovaly lumen hrtanu. Zhoršení zánětlivého procesu v této oblasti nebo výskyt superinfekce může vést k výraznému edému subglotického prostoru a hrozícímu udušení.

Zvláštní pozornost si zaslouží dvě formy chronické hypertrofické laryngitidy - jedná se o kontaktní vředy a prolaps laryngeální komory (párový útvar umístěný na laterální stěně hrtanu mezi vestibulárním záhybem a hlasivkou).

Kontaktní vřed hrtanu

Pojmenována americkými autory Ch. Jacksonem a Ledererem, není to nic jiného než lokální symetricky umístěná pachydermie, vytvořená na sliznici pokrývající hlasové výběžky arytenoidních chrupavek. Zbytek hrtanu má často normální vzhled, ačkoli v podstatě tato pachydermie naznačují přítomnost chronické hypertrofické laryngitidy. Kontaktní vředy vděčí za svůj vznik nadměrnému hlasovému úsilí u oslabených jedinců se špatně vyvinutou subepiteliální vrstvou (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prolaps laryngeálních komor

Ve skutečnosti hovoříme o nadměrné proliferaci sliznice pokrývající jednu z komor hrtanu, která prolabuje do lumen hrtanu a může částečně nebo úplně zakrýt odpovídající hlasivku. Tento hyperplastický útvar má červenou barvu, často má edematózní vzhled a lze jej zaměnit za nádor hrtanu. Často je prolaps komor hrtanu kombinován s cystou komorového záhybu, která vzniká v důsledku proliferace epitelu sliznice a ucpání jejího vývodu. Takové laryngeální cysty se však vyskytují vzácně; mnohem častěji se foniatrové a ORL specialisté v širokém profilu setkávají s tzv. falešnou cystou hlasivek, u které se ve většině případů symetricky na opačném záhybu tvoří defekt ve formě kontaktního vředu. Falešné cysty jsou často vizuálně zaměňovány za polypózní útvary hlasivek, jejichž charakteristickým rysem je světlejší odstín, který z hlediska intenzity barvy zaujímá mezilehlou polohu mezi falešnou cystou a tzv. fusiformním edémem hlasivek. Popsané objemové formace významně narušují funkci hlasivek a brání jejich úplnému uzavření, což je jasně vizualizováno pomocí stroboskopické metody.

Polypózní útvary, které vznikají na hlasivkách, morfologicky souvisejí s tzv. mixty, sestávajícími z vláknité a angiomatózní tkáně. V závislosti na poměru těchto morfologicky odlišných struktur se tyto útvary nazývají fibromy, angiofibromy a angiomy. Jak poznamenal D. M. Thomasin (2002), červený nebo angiomatózní typ polypu může být projevem „vrozených patologických procesů“ a jeho barva závisí na skutečnosti, že fibrinózní exsudát obaluje angiomatózní elementy a dodává jim tmavě červený odstín.

Cysty z retence hlenu se vyskytují u dospělých i dětí. Vzhledově se jedná o „nažloutlé hrboly, které vznikají pod sliznicí a deformují volný okraj hlasivek“. Morfologicky se jedná o pravé cystické dutiny umístěné ve stromatu sliznice. Cysta se vyvíjí v důsledku ucpání vývodu žlázy pod vlivem chronického proliferativního zánětlivého procesu. Dutina žlázy je vyplněna sekretem a její stěny proliferují (proliferace sliznicových a interkalárních buněk, ztluštění a zvětšení velikosti stěny cysty). Jednostranné a oboustranné cysty, stejně jako polypy, brání úplnému uzavření hlasivek a narušují fonační funkci hrtanu.

Řada autorů přikládá velký význam tzv. Reinkeho prostoru, který je součástí hlasivek, při vzniku výše popsaných patologických stavů hlasivek u chronické hypertrofické laryngitidy. Dno Reinkeho prostoru tvoří vrstva fascie pokrývající hlasivý sval, která se ztlušťuje směrem k volnému okraji hlasivky a je vetkána do hlasivky, která zase v kaudálním směru přechází do elastického kužele a prstencového vazu, který zajišťuje úpon hlasivek k výběžku prstencové chrupavky. Strop Reinkeho prostoru tvoří tenká vrstva dlaždicového epitelu ležícího na silné bazální membráně pokrývající fascii hlasivkového svalu. Podle dat speciálních foniatrických, stroboskopických a modelových studií bylo zjištěno, že Reinkeho prostor hraje důležitou roli v jemné modulaci hlasu, což je důležitý akustický mechanismus, který obohacuje zabarvení zpívajícího hlasu a dodává mu jedinečnou individualitu, proto je jedním z principů moderní mikrochirurgie hrtanu zachování struktur Reinkeho prostoru v optimálním stavu během chirurgických zákroků při patologických stavech hlasivek popsaných výše. Jedním z patologických projevů chronické hypertrofické laryngitidy je edém tkání tvořících Reinkeho prostor (Reinkeho edém), který se vyskytuje v přítomnosti chronické laryngitidy a těžkého hlasového zatížení fonační funkce hrtanu. Občas se v Reinkeho prostoru tvoří cystovité útvary, které někteří autoři interpretují jako retenční cysty vznikající ze „ztracených“ sliznicových žláz, zatímco jiní - jako edém tohoto prostoru. Spor se řeší histologickým vyšetřením odstraněné tkáně. Často je při prodloužené mechanické ventilaci intubační trubice příčinou tzv. intubačního granulomu.

Rozmanitost morfologických změn u chronické hypertrofické laryngitidy byla diskutována výše. Zde si uvedeme několik dalších forem tohoto onemocnění, jejichž konečné rozdíly lze stanovit pouze mikrolaryngoskopií a histologickým vyšetřením. Jednou z těchto forem je tzv. kontaktní granulom, který stejně jako kontaktní vřed vzniká při prodlouženém traumatickém kontaktu hlasivek, ať už profesionálního původu, nebo jako komplikace dlouhodobého zánětlivého procesu.

Další vzácnou speciální formou chronické hypertrofické laryngitidy je pseudomyxom hrtanu - nádor, jehož základem může být edém normální tkáně s jeho transformací na látku připomínající hlen, ale neobsahující mucin, což je vřetenovitý infiltrát umístěný na hlasivkách. Někdy je pseudomyxom bilaterální s rozvinutou sítí cév. Solitární papilomy (benigní nádory integumentárního epitelu, které mají charakteristický vzhled papilárních výrůstků vyčnívajících nad povrch okolního nezměněného epitelu - exofytický růst; pravé papilomy lze obtížně odlišit od papilárních výrůstků zánětlivého původu, včetně produktivních projevů syfilisu, kapavky, tuberkulózy) s hyperkeratózou, vyskytující se výhradně u dospělých mužů, mající podobu jediného výrůstku, tuberkulu šedé nebo bělavé barvy husté konzistence. Všechny výše uvedené formy chronické hypertrofické laryngitidy vyžadují diferenciaci od prekancerózy hrtanu nebo jeho karcinomu.

Typy chronické laryngitidy

Zánětlivé jevy u banální chronické laryngitidy jsou méně výrazné a rozšířené než u akutní katarální laryngitidy. Vyvíjejí se hlavně v oblasti hlasivek a v interarytenoidním prostoru. Podle převládající povahy zánětlivého procesu se rozlišuje chronická katarální laryngitida, chronická hypertrofická laryngitida a chronická atrofická laryngitida.

Léčba chronické laryngitidy

Léčba chronické laryngitidy spočívá především v eliminaci rizikových faktorů, které přispívají k rozvoji tohoto onemocnění, mezi které patří špatné návyky, pracovní rizika a ložiska infekce v horních cestách dýchacích. Velký význam má dieta, kterou musí pacienti dodržovat (vyloučení teplých a studených nápojů, kořeněných jídel, tučných a smažených jídel). Strava pacienta by měla obsahovat ovoce, zeleninu a snadno stravitelné potraviny. V případě poruch gastrointestinálního traktu, vylučovacího a endokrinního systému by tito pacienti měli být odesláni k příslušným specialistům.

Speciální léčba se dělí na nechirurgickou a chirurgickou (mikrochirurgickou). Nechirurgická léčba je určena pro osoby trpící chronickou katarální laryngitidou, chronickou atrofickou laryngitidou a některými formami chronické hypertrofické laryngitidy, chirurgická léčba je určena pro chronickou hypertrofickou laryngitidu.

Terapeutická léčba chronické laryngitidy

Podle mnoha laryngologů se chronická katarální laryngitida a chronická hypertrofická laryngitida z hlediska užívání léků od sebe málo liší. Je důležité zdůraznit dva rysy léčby těchto forem onemocnění: léčba by měla být přísně individuální s ohledem na citlivost pacienta na použité léky a dosažený účinek; léčba by neměla aktivovat proliferativní procesy, protože za projevy chronické hypertrofické laryngitidy se mohou skrývat prekancerózní stavy. Při individuálním výběru léčebných opatření (inhalace, instilace, aerosolové výplachy atd.) je třeba mít na paměti, že jak chronická katarální laryngitida, tak chronická hypertrofická laryngitida mají sklon k exacerbacím, při kterých může být suchost a tvorba viskózního, obtížně oddělitelného sputa hromadícího se na hlasivkách nahrazena zvýšenou sekrecí hlenu (aktivace sliznicových žláz) a exsudací (důsledek aktivace zánětlivého procesu ve sliznici). Tyto změny určují taktiku léčby pacienta a povahu předepsaných léků (emoliencia, adstringenty, kauterizační prostředky). Během exacerbací můžete použít stejné prostředky jako při akutní katarální laryngitidě. Léky používané v polovině 20. století neztratily svou léčivou hodnotu. Mezi změkčovadla a protizánětlivé látky byl tedy zařazen 1% olejový roztok mentolu, chlorbutanol k inhalaci, rakytníkový olej k infuzi do hrtanu atd.

Jako adstringentní a mírně kauterizační prostředky byly použity: 1-3% roztok collargolu, 0,5% roztok resorcinolu k infuzi do hrtanu v dávce 1-1,5 ml jednou denně, 0,25% roztok dusičnanu stříbrného - infuze 0,5 ml obden při hypersekreci; roztok taninu s glycerinem, 0,5% roztok síranu zinečnatého (10 ml) ve směsi efedrin hydrochloridu (0,2) k infuzi do hrtanu v dávce 1 ml atd. K zkapalnění viskózního sputa a krust vytvořených v hrtanu byl použit roztok chymotrypsinu nebo trypsinu (0,05-0,1 %) k infuzi do hrtanu v dávce 1,5-2 ml.

V případě nodulárních útvarů se spolu s dalšími léčivými prostředky (infuze roztoků mentolového oleje do hrtanu, mazání 2% roztokem dusičnanu stříbrného) používalo vhánění různých práškových látek do hrtanu, například:

• Rp.: Aluminis 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtilní.

• Rp.: Tanini
• Amyli tritici aa 5,0 MG pulv. subtilní.

Pro elektroforézu v oblasti hrtanu byly použity následující léky: 2% roztok chloridu vápenatého, 0,25% roztok síranu zinečnatého, 1% roztok jodidu draselného, 0,1 lidázy (64 U) na proceduru pro „zpěvákovy uzlíky“ atd.

Chronická atrofická laryngitida je obvykle součástí celkového systémového dystrofického procesu, který se vyvinul v horních cestách dýchacích, takže izolovaná léčba samotného hrtanu bez zohlednění a léčby jiných ORL orgánů je neúčinná. Pokud jde o taktiku léčby chronické atrofické laryngitidy a použité prostředky, jsou v jistém smyslu úplným opakem metod používaných u chronické katarální laryngitidy a chronické hypertrofické laryngitidy. Pokud se při léčbě těchto onemocnění používají adstringentní látky, kauterizační činidla a prostředky, které zabraňují proliferativním (hyperplastickým) procesům a v důsledku toho hypersekreci a hyperkeratóze, pak jsou při léčbě chronické atrofické laryngitidy všechna opatření zaměřena na stimulaci přirozených faktorů „vitální aktivity“ sliznice hrtanu.

Léky na chronickou laryngitidu

Léky používané při chronické atrofické laryngitidě by měly usnadnit zkapalnění viskózního hlenu obsahujícího vysoké koncentrace mukopolysacharidů (mucinu), které tvoří viskózní vodné roztoky a zasychají do hustých krust, usnadnit oddělování krust, zvlhčit sliznici hrtanu a pokud možno stimulovat proliferaci jeho „děložních“ buněčných elementů a funkci jeho žláz. K tomuto účelu se používají teplé vlhké inhalace alkalických minerálních vod, stejně jako inhalace léčiv.

Použití výše uvedených prostředků, které byly používány a částečně se používají i v současnosti, je převážně symptomatické a je zaměřeno na patogenezi onemocnění nepřímým, ne vždy jasně stanoveným způsobem. Například použití adstringentů a kauterizačních látek u některých forem chronické hypertrofické laryngitidy nelze nazvat patogenetickou a zejména etiotropní léčbou, protože tyto prostředky jsou zaměřeny pouze na snížení závažnosti symptomů onemocnění, nikoli však na primární mechanismy, které způsobují proliferaci buněčných prvků sliznice, pohárkových buněk, pojivové tkáně atd. V tomto smyslu se některé metody léčby chronické atrofické laryngitidy blíží patogenetické léčbě, protože jsou do určité míry zaměřeny na stimulaci přirozených reparačních procesů aktivací stimulačních účinků zaměřených na replikaci morfologických prvků orgánů a tkání. Aktivace těchto účinků u chronické atrofické laryngitidy lze dosáhnout pouze komplexní léčbou, kdy aplikované prostředky mají vícesměrný účinek, jehož součet účinků a často i jejich vzájemná potenciace se blíží přirozené harmonii těch fyziologických procesů, které se podílejí na zajištění trofické a morfologické homeostázy tkáně nebo orgánu. Účinnost takové léčby se mnohonásobně zvyšuje, pokud se podaří zjistit příčinu atrofie a odstranit ji, jinak se mezi reparačními a destruktivními procesy nastolí jakási dynamická rovnováha, v níž „vítězství“ bude nakonec vždy na straně těch druhých.

Nelze s jistotou říci, že moderní terapie tzv. banálních chronických onemocnění hrtanu dosáhla významného úspěchu, lze pouze konstatovat, že tento směr v akutní laryngitidě je jedním z nejnaléhavějších, zejména v kontextu naléhavých environmentálních problémů, kterým lidstvo čelí, a že tento směr skrývá velký potenciál vědeckých příležitostí. Nicméně dnes je možné praktikujícímu lékaři nabídnout řadu moderních metod a léků, které v kombinaci s tradičními prostředky lze použít při léčbě tzv. banální chronické laryngitidy.

Tendence chronické neatrofické laryngitidy k proliferativním procesům způsobuje v některých případech určitou diferenciaci metod léčby některých jejích forem. Proto je v případě exacerbace chronické katarální laryngitidy způsobené aktivací saprofytické mikrobioty (ARI, adenovirová infekce, celková a lokální hypotermie atd.) indikováno použití kombinovaného léku Strepsils, který má antiseptický a lokálně anestetický účinek. Obvykle se používá sprejový dávkovač (1 lahvička obsahuje 20 ml roztoku). Při použití spreje k léčbě exacerbace chronické katarální laryngitidy je nutné směrovat proud - dávku během inhalace do hrtanu, simulujíc stridorové dýchání (stažení hlasivek). V tomto případě se většina dávky usazuje na hlasivkách a stěnách hrtanu.

V případě častých exacerbací chronické katarální laryngitidy a v některých případech chronické hypertrofické laryngitidy je indikováno použití přípravku Broncho-Munal (pro děti Broncho-Munal BP). Obsahuje lyofilizovaný lyzát bakterií, které nejčastěji způsobují infekce dýchacích cest (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Léčivo má imunomodulační účinek: stimuluje makrofágy, zvyšuje počet cirkulujících T-lymfocytů a protilátek IgA, IgG a IgM (včetně na sliznici dýchacích cest), stimuluje přirozené obranné mechanismy organismu proti respiračním infekcím a snižuje frekvenci a závažnost respiračních onemocnění.

Lékem volby může být Bronhalis-Hel, který má protizánětlivé, spasmolytické, antitusické a expektorační vlastnosti. Je indikován nejen při chronické katarální laryngitidě a jejích exacerbacích, ale také při obstrukčních a zánětlivých onemocněních horních cest dýchacích (kuřácký rýma, chronická bronchitida, bronchiální astma atd.); je také účinný při exacerbacích zánětlivé povahy chronické hypertrofické laryngitidy.

Pro chronickou laryngitidu kterékoli ze tří forem, doprovázející stavy imunodeficience jakéhokoli původu, projevující se formou chronických, pomalých a opakujících se infekčních a zánětlivých procesů nejen v horních cestách dýchacích, ale i v jiných lokalizacích, je indikován Likopid - polosyntetický glykopeptid, který je hlavním strukturním fragmentem buněčné stěny všech známých bakterií a má široký imunomodulační účinek.

Při chronické atrofické laryngitidě a jejích exacerbacích, probíhajících ve formě akutní katarální laryngitidy, doprovázené uvolňováním viskózního, rychle schnoucího sputa s tvorbou krust, je nutné předepsat sekretolytika a stimulanty motorické funkce dýchacích cest a mukociliární clearance. Mezi těmito léky se dobře osvědčil karbocistein, který má mukolytické a expektorační vlastnosti díky aktivaci sialové transferázy - enzymu pohárkových buněk sliznice horních cest dýchacích a průdušek. Spolu s obnovením viskozity a elasticity hlenu vylučovaného těmito buňkami lék podporuje regeneraci sliznice, normalizuje její strukturu. Při atrofických procesech zvyšuje replikaci pohárkových buněk a při jejich nadměrné proliferaci reguluje jejich počet. Lék také obnovuje sekreci imunologicky aktivního IgA, který poskytuje specifickou ochranu (lokální imunitu) sliznice a zlepšuje mukociliární clearance. Je důležité poznamenat, že maximální koncentrace léčiva v krevním séru a ve sliznici dýchacích cest je dosažena 2 hodiny po perorálním podání a přetrvává 8 hodin, proto je léčivo indikováno k okamžitému použití u všech ORL onemocnění bez výjimky, zejména u akutní a banální chronické laryngitidy, infekční laryngitidy a jako preventivní opatření proti komplikacím při přípravě na přímou laryngoskopii a bronchoskopii.

Dalším účinným lékem s mukoregulačním účinkem je Flunfort (karbocystein-lysinová sůl), vyráběný ve formě sirupu nebo granulí pro perorální použití. Lék normalizuje funkci dýchacích žláz: obnovuje fyziologický stav sialomucinů a fukomucinů, normalizuje reologické parametry (viskozitu a elasticitu) sekrece pohárkových buněk a buněk sliznic bez ohledu na jejich počáteční patologický stav, urychluje mukociliární transportní funkci řasinkového epitelu, usnadňuje obnovu poškozeného řasinkového epitelu. Je indikován při akutních a chronických onemocněních dýchacích cest a ORL orgánů, doprovázených poruchami sekrece (laryngitida, tracheitida, rýma, sinusitida, zánět středního ucha, bronchitida, bronchiektázie atd.).

Při těžkých exacerbacích běžné chronické laryngitidy a jejích pyogenních komplikací, stejně jako k jejich prevenci, se používají antibiotika ze skupiny cefalosporinů (Ceftriaxon, Tercef, Cefuroxim, Supero), makrolidů (Azithromycin, Sumazid) a fluorochinolinů (Ofloxacin, Toriferid).

V patogenezi chronické atrofické laryngitidy hrají významnou negativní roli lokální sekundární nutriční deficit, hypovitaminóza a tkáňová hypoxie. Pro boj s těmito faktory, které zesilují hlavní patologický proces, se doporučují vitamíny C, thiamin, riboflavin, kyselina listová, para-aminobenzoová, pantothenová, vitamíny B1, B6, B12 a PP, glukóza, ATP, bromid sodný s kofeinem.

Chirurgická léčba chronické laryngitidy

Chirurgická léčba chronické hypertrofické laryngitidy se používá v případech, kdy je nechirurgická léčba zjevně neúčinná a je nutné odstranit objemový útvar, který narušuje funkce hrtanu a nelze jej léčit nechirurgicky (cysta, papilom, fibrom, prolaps laryngeální komory atd.). Rozvoj endolaryngeální chirurgie začal po vynálezu nepřímé laryngoskopie M. Garciou v roce 1854 a do konce 19. století bylo vynalezeno mnoho chirurgických nástrojů pro endochirurgický zákrok na hrtanu, které byly upraveny speciálně pro tuto metodu endoskopie. Překážkou rozvoje laryngeální endochirurgie však byly nepříjemnosti spojené s únikem krve a hlenu do průdušnice při pokusech o radikálnější chirurgický zákrok. Použití sání poněkud usnadnilo chirurgovi úkol, ale ne natolik, aby bylo možné operovat v „suchém poli“. S vynálezem tracheální intubace pro endotracheální podávání omamných plynných látek skotským lékařem W. Macewenem v roce 1880 se rozvoj endolaryngeální chirurgie urychlil. Ve 20. století, v souvislosti s rozvojem optických vláken, videoendoskopie a zdokonalením mikrochirurgických nástrojů, se objevila a dosáhla dokonalosti metoda endolaryngeální mikrochirurgie. Za tímto účelem profesor Oskar Kleinsasser z Univerzity v Marburgu ve spolupráci s firmou „Karl Storz“ vyvinul a zavedl do praxe ve většině zemí originální modely laryngoskopů a širokou škálu chirurgických nástrojů, umožňujících provádět nejjemnější chirurgické operace pod vysokým zvětšením za použití operačního mikroskopu prakticky u všech typů výše zmíněných hyperplastických procesů v hrtanu.

Níže uvádíme shrnutí některých doporučení O. Kleisassera ohledně techniky mikrochirurgického zákroku na hrtanu a doprovodné kresby.

Autor doporučuje v první řadě operovat dvěma rukama a dvěma nástroji. Ve většině případů se pinzety kombinují s nůžkami nebo koagulátorem s odsáváním. Kleště jsou určeny pouze k fixaci odstraňovaného předmětu, v žádném případě k odtržení nebo odkousání tkáně. „Odtržení“, tj. odtržení polypu nebo odtržení Reinkeho edému, je závažnou chirurgickou chybou, protože může způsobit poranění tkáně, kterou je třeba zachovat, což může následně vést k poruchám hlasu a vzniku nežádoucích jizev. Proto by se mělo striktně dodržovaným pravidlem stát hladké odřezávání odstraňované tkáně ostrými nůžkami nebo speciálním skalpelem.

Aby se dodržel princip šetrnosti, který je zásadní pro endolaryngeální mikrochirurgii, zejména na hlasivkách, O. Kleinsasser doporučuje začínajícím chirurgům, aby měli jasnou představu o jemných anatomických strukturách hrtanu a podrobně prostudovali hlavní patologické změny, aby je odlišili od zdravých tkání, které je nutné zachovat. Při zásahu na hlasivkách je nutné vzít v úvahu skutečnost, že dlaždicový epitel není fixován k podkladovému substrátu pouze nad tělem hlasivky; ve zbytku části je připojen nahoře a dole k obloukovitým liniím, dorzálně k hlasivkovému výběžku a ventrálně k přední komisuře. Je třeba vzít v úvahu i strukturu Reinkeho prostoru; proto by defekty v epitelu hlasivek, které vznikají po odstranění polypů, uzlíků a křečových žil, měly zůstat co nejmenší, aby se rychle pokryly novou epiteliální vrstvou a Reinkeho prostor se opět uzavřel. Při odstraňování malých patologických útvarů, jako jsou polypy, uzlíky a malé cysty ulpívající na epitelu, by se neměly uchopovat u samé báze, ale fixovat pinzetou na samém okraji záhybu sliznice, stáhnout do středu hlasivkové štěrbiny a odstřihnout u jejich samé báze.

Velké cysty umístěné na hlasivkách se po podélné disekci sliznice, která je pokrývají, aniž by byla poškozena stěna cysty, opatrně enukleují miniaturní lžičkou i s pouzdrem.

U Reinkeho edému, jak poznamenává O. Kleinsasser, odsávání hlenu, kyretáž a resekce zbytků sliznice ve většině případů nevedou k požadovanému výsledku. Autor varuje před často doporučovanou metodou „strippingu“, při které se proužek epitelu jednoduše odtrhne z hlasivky pinzetou. U tohoto patologického stavu autor doporučuje nejprve provést hladký řez nůžkami v tkáni kolem odstraňovaného proužku epitelu a teprve poté lze odstraněný „preparát“ s ulpívající viskózní edematózní tekutinou „odtrhnout“ celý, aniž by se poškodily podkladové tkáně. Hustý sekret zbývající na hlasivce se odstraní odsáváním. V případě rozsáhlého Reinkeho edému se doporučuje, aby se zabránilo nadměrnému poškození hlasové funkce, provést během první operace pouze částečné odstranění patologické tkáně a poté v intervalech 5–6 týdnů chirurgickou léčbu doplnit dalšími dvěma podobnými chirurgickými zákroky.

U pokročilé chronické hypertrofické laryngitidy se ztluštěním hlasivek je vhodné odstranit úzké proužky nejsilnější epiteliální vrstvy a zanícené submukózní tkáně, aby se v budoucnu poskytla možnost remodelace tvaru hlasivek na úkor zbývající epiteliální vrstvy.

V případě juvenilních papilomů je vhodné použít metodu jejich diatermokoagulace s odsátím zničené papilomatózní tkáně. Tato metoda je nejrychlejší, nejšetrnější a téměř bezkrevná, zajišťuje uspokojivou funkci hlasivek. Destrukce se provádí dotykem mikrokoagulátoru na nejvyčnívající část odstraňované tkáně, přičemž síla proudu je nastavena na nízkou úroveň, aby se tkáň během koagulace nespálila, ale změkla („uvařila“) a zbělala a byla snadno odstraněna bez krvácení pomocí odsávání. Tato technika neumožňuje působení proudu do nepřijatelné hloubky a zajišťuje koagulaci pouze vrstvy, kterou je třeba odstranit. Díky malému návratu tepelné energie nedochází k velkému pooperačnímu otoku.

U prekancerózních změn tkáně a malých karcinomů se v současnosti zpravidla provádí excizní biopsie, a to nejen v malých biopsiích: zdravě vypadající epitel postižené části hlasivek se nařízne a tato část se v rámci zdravé tkáně oddělí až k jejímu samému základu a hromadně se odstraní. Keratózy, stejně jako preinvazivní a mikroinvazivní karcinomy, se obvykle odstraňují bez technických obtíží a bez poškození submukózních struktur hlasivek. Při zjišťování penetrace nádoru do hloubky hlasivkového svalu je však nutné provést resekci i v rámci zdravých tkání.

Jak poznamenává O. Kleinsasser, endolaryngeální hordektomie v klinice, kterou vede, se provádí pouze tehdy, když nádor postihuje pouze povrchovou svalovou vrstvu. V případě výraznějšího poškození hlasivek autor doporučuje provést operaci z vnějšího přístupu, který zajišťuje dobrý přehled a jednostupňové obnovení hlasivek a tím zachovává plnost hlasové funkce.

V posledním desetiletí došlo k významnému pokroku v laserové mikrochirurgii hrtanu (MS Plužnikov, W. Steiner, J. Werner atd.) s využitím uhličitého laseru (G. Jako).