Aneurysma slezinné tepny

Patologická dilatace (řecky: aneurysma) s vytvořením vyboulené oblasti v cévní stěně slezinné tepny (arteria splenica), viscerální arteriální cévy, která přivádí krev do sleziny, slinivky břišní a části žaludku, je definována jako aneurysma slezinné tepny. [ 1 ]

Epidemiologie

Podle některých údajů se aneuryzma slezinové tepny vyskytuje u přibližně 0,1–1 % dospělé populace, ale představuje nejméně 60 % všech aneuryzmat viscerálních tepen. A mezi nitrobřišními aneuryzmaty se abnormální dilatace slezinové tepny řadí na třetí místo v prevalenci po aneuryzmatech aorty a iliakální tepny.

U žen jsou aneuryzmata sleziny 3–5krát častější než u mužů.

Příčiny aneuryzma slezinné tepny

Aneuryzma sleziny jsou závažným problémem oběhového systému. Hlavní příčiny tohoto potenciálně život ohrožujícího stavu jsou spojeny s onemocněními a patologií, jako jsou:

• Ovlivnění stěn cév ateroskleróza (ke které dochází při vysoké hladině cholesterolu v krvi);
• Zvýšený krevní tlak - systémová hypertenze;
• Vysoká rezistence v systému portální žíly - portální hypertenze, která může být důsledkem hepatitidy a dalších infekcí, cirhózy, sarkoidózy a řady dalších patologií;
• Splenomegalie (zvětšená velikost sleziny);
• Chronická pankreatitida (zánět slinivky břišní);
• Trauma břicha;
• Autoimunitní kolagenózy (onemocnění cév způsobených kolagenem), včetně systémového lupus erythematodes, polyarteritis nodosa, systémové sklerodermie;
• Fibromuskulární dysplazie (vaskulární dysplazie nebo mediální fibrodysplazie);
• Zánět cév zprostředkovaný imunitní odpovědí - vaskulitida;
• Cévní forma geneticky podmíněného Ehlers-Danlosova syndromu.

Rizikové faktory

Za hlavní rizikové faktory pro rozvoj aneuryzmatu slezinové tepny odborníci považují vysoký krevní tlak, těhotenství (v pozdním termínu), systémové hemodynamické poruchy, patologie pojivové tkáně, pokročilý věk a transplantaci jater. [ 2 ]

Patogeneze

Arteriální stěny mají tři vrstvy: vnější (adventitia), střední (tunica media) a vnitřní (tunica intima). Více se dozvíte v článku - tepny

Charakteristickými znaky slezinové tepny jsou její délka (je to nejdelší větev slezinové tepny), křivost - se smyčkami a ohyby, stejně jako pulzující charakter průtoku krve, který vyvolává nadměrné protahování cévy.

Patogeneze omezené dilatace, protažení a vyboulení části arteriální stěny je způsobena jejím oslabením - ztenčením, snížením pevnosti a deformací - v důsledku strukturálních změn.

Vznik aneurysmatu u aterosklerózy je spojen s dysfunkcí endotelu tvořícího tunica intima.

V případě vaskulární dysplazie se aneurysma tvoří v důsledku patologických změn ve stěně cévy, která nemá vnější a střední vrstvu a skládá se z endotelu a subendoteliální pojivové tkáně.

U aneuryzmat v důsledku portální hypertenze je patologie způsobena poruchou viscerální hemodynamiky s rozvojem systémové hyperdynamické cirkulace a zvýšeného cévního odporu.

Při hledání mechanismu vzniku aneuryzmatu slezinové tepny v těhotenství vědci dospěli k závěru, že spočívá v hemodynamických a hormonálních změnách v pozdní fázi těhotenství. Zaprvé se jedná o zvýšení průtoku krve ve slezinové tepně, protože v posledním trimestru těhotenství se objem cirkulující krve (CVC) zvyšuje v průměru o 35–45 %. Zadruhé se jedná o vliv peptidového hormonu relaxinu, produkovaného během těhotenství, na cévní stěny, aby se zvýšila elasticita chrupavky stydké kosti. Nyní je s jistotou známo, že tento hormon ovlivňuje elastické vlastnosti systémové cévní sítě – zvyšuje roztažnost arteriálních stěn. [ 3 ]

Symptomy aneuryzma slezinné tepny

Aneuryzma sleziny jsou obvykle asymptomatická a bývají náhodným nálezem při ultrazvukovém vyšetření.

Patologie se však může projevit a její příznaky zahrnují bolest různé intenzity v epigastrické oblasti nebo v levém horním kvadrantu břicha, často vyzařující do levého ramene.

Velikost aneuryzmatu se může pohybovat od 2 do 9 cm, ale obvykle nepřesahuje 3 cm. Obvykle se aneuryzma v dané cévě nachází ve střední nebo distální části a to se podle jeho lokalizace diagnostikuje jako aneuryzma střední třetiny slezinové tepny nebo aneuryzma distální části slezinové tepny (v blízkosti jejího rozdvojení k terminálním větvím).

Ve většině případů se jedná o sakulární aneurysma slezinové tepny, které má kulovitý tvar různého průměru a je charakterizováno výskytem vyboulení na straně cévy v omezené oblasti cévy, tvarem připomínajícího vak (který může být částečně nebo úplně vyplněn trombom).

Často, když se vápenaté soli hromadí ve stěně cévy, se zjistí periferní kalcifikaci a definuje se kalcifikované nebo kalcifikované aneurysma slezinové tepny. [ 4 ]

Komplikace a důsledky

Komplikace a důsledky této patologie jsou ruptura aneuryzmatu slezinové tepny (v 7-10 % případů a u symptomatických pacientů - v 76-83 % případů) s rozvojem život ohrožujícího intraperitoneálního krvácení.

Ruptura se projevuje akutní difúzní bolestí břicha (podobně jako akutní příhoda břicha) a hypovolemickým šokem. Celková úmrtnost se odhaduje na 25 36 % případů.

K většině ruptur dochází během těhotenství (v posledních třech měsících), přičemž úmrtnost matek dosahuje 70–75 % a intrauterinní úmrtnost plodu se blíží 100 %.

Diagnostika aneuryzma slezinné tepny

Diagnóza vyžaduje vyšetření pacienta, podrobnou anamnézu a klinické vyšetření.

Provádějí se krevní testy, včetně obecných, biochemických a na protilátky proti endotelu v séru.

Hlavní roli hraje instrumentální diagnostika: ultrazvuk tepen vnitřních břišních orgánů; CT angiografie s kontrastem, kontrastní angiografie, ultrazvuk cévní Doppler.

Slezinová tepna je definována jako aneurysmální, pokud je její průměr ohniskově zvětšen o více než 50 % ve srovnání s normálním průměrem cévy (0,43–0,49 cm). [ 5 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza zahrnuje aneurysma břišní, mezenterické nebo jaterní tepny, pankreatické pseudocysty a kalcifikovaný hematom levé nadledviny.

Léčba aneuryzma slezinné tepny

Pokud je aneurysma zjištěno náhodně asymptomaticky, provádí se ambulantní sledování s monitorováním - periodickou vizualizací slezinové tepny. Pokud je aneurysma větší než 2 cm, dále zvětšené nebo symptomatické, je nutná léčba. [ 6 ]

Jedná se o chirurgický zákrok, jehož volba závisí na tvaru, velikosti a lokalizaci aneuryzmatu, stejně jako na stavu pacienta. Bez ohledu na velikost aneuryzmatu však může být intervence nutná v případě jaterní cirhózy. [ 7 ]

Tradiční chirurgický zákrok pro aneurysma sleziny má tři možnosti: excizi aneurysmatu a sešití jeho okrajů (aneurysmorafie), ligaci (podvázání) s arteriální rekonstrukcí a revaskularizaci se splenektomií (nebo bez ní).

Kromě otevřené operace lze provést: minimálně invazivní laparoskopickou aneuryzmatektomii s anastomózou slezinové tepny (se zachováním sleziny), implantaci stentu do krčku aneuryzmatu a transkatetrální endovaskulární embolizaci.

Prevence

Hlavní prevencí je včasné rozpoznání aneuryzmat slezinové tepny – v počátečních (asymptomatických) stádiích – a včasný zásah.

Porodníci a gynekologové dohlížející na těhotenství by měli být obzvláště ostražití.

Předpověď

Prognózu aneuryzmatu slezinové tepny nelze považovat za zcela příznivou vzhledem k vysoké pravděpodobnosti její ruptury a četnosti smrtelných následků této komplikace.