Glucosteroma

Glukosterom se vyskytuje u 25-30% pacientů se známkami celkového hyperkortikismu. Mezi další kortikální nádory patří také nejběžnější. Pacienti této skupiny ve svém stavu patří mezi nejtěžší. Téměř polovina pacientů má maligní nádor. Pokud ženy převládají (4 až 5krát častěji než muži) benigní adenomy, potom se u malých žen vyskytují stejná frekvence u lidí obou pohlaví. Zvýšení příznaků a vývoj samotného onemocnění nezávisí na velikosti nádoru, ale pouze na jeho hormonální aktivitě.

[1]

Patogeneze

Glukosteromy jsou obvykle osamělé a jednostranné, zřídka mohou být bilaterální. Velikost nádorů se pohybuje od 2-3 do 20-30 cm v průměru a více; jejich hmotnost v rozmezí od několika gramů do 2-3 kg. Existuje určitý vztah mezi velikostí, hmotností a povahou růstu nádoru. Je-li jeho hmotnost až 100 g a její průměr je až 5 cm, je obvykle benigní; nádory větší velikosti a větší hmoty jsou maligní. Benígní a maligní kortikosteroidy se vyskytují přibližně ve stejné frekvenci. Některé nádory zaujímají střední pozici podle povahy růstu.

Adenom kůry nadledvinek (glyukosteromy) je často zaoblené, pokryté dobře vaskularizované tenké vláknité kapsle, které jsou viditelné přes okrově žluté oblastech atrofovaly kůru nadledvin. Jsou obvykle měkké, lesklé na sekci, často hrubozrnné struktury, s motýly vzhledu: oker-žluté záplaty střídavě s červeno-hnědé. Dokonce i u malých nádorů může dojít k nekróze a kalcifikaci. Bez nádorových oblastí nadledvin se vyskytují výrazné atrofické změny v kortikální vrstvě.

Mikroskopicky okrové žluté oblasti jsou tvořeny velkými a malými spongiocyty, jejich cytoplazma je bohatá na lipidy, zejména na cholesterolu. Tyto buňky tvoří prameny a alveoly, méně často - oblasti pevné struktury. Oblasti červenohnědé barvy jsou tvořeny kompaktními buňkami s ostře oxyfilní cytoplazmou, špatnými nebo bez lipidů. Morfologické známky aktivní proliferace nádorových buněk zpravidla chybí, ale růst nádorů, přítomnost mnohojaderných buněk atd. Naznačují, že se aktivně dělí, zřejmě amitoticky. Existují také vzorky, zejména u pacientů se zvýšenou hladinou androgenů v krvi, s příměsí buněk podobných buňkám retikulární zóny. Obsahují lipofuscin a tvoří struktury připomínající mřížkovou kostru. V některých nádorech existují oblasti tvořené prvky glomerulární zóny. U těchto pacientů se objevuje hyperaldosteronismus. Velmi vzácně jsou adenomy zcela tvořeny buňkami s oxyfilní cytoplasmou obsahujícími různé množství lipofuscinu. Přítomnost tohoto pigmentu dává nádoru černé barvy. Takové adenomy se nazývají černé.

Maligní nádory jsou obvykle velké, s hmotností od 100 g do 3 kg nebo více, měkké, pokryté tenkou, bohatě vaskularizovanou kapslí. Pod ním se nacházejí ostrůvky atrofované kůry nadledvin. Na řezu jsou různorodé druhy s četnými oblastmi nekrózy, čerstvými a starými krváceními, kalcifikací, cystickými náplasti s hemoragickým obsahem struktury hrubého laloku. Lobuly jsou odděleny mezivrstvy vláknité tkáně. Mikroskopicky se rakoviny vyznačují významným polymorfismem, a to jak ve struktuře, tak v cytologických rysech.

V nadledvině obsahujícím nádor a v kontralaterálním adrenálu jsou pozorovány výrazné atrofické změny. Kůra je tvořena hlavně světelnými buňkami, kapsle je zesílená, často otoková. V místech lokalizace nádoru je kůra téměř zcela atrofická, zůstávají pouze jednotlivé prvky glomerulární zóny.

Patologické změny vnitřních orgánů, kostí skeletu, kůže, svalů apod. Jsou podobné těm, které byly pozorovány u onemocnění Itenko-Cushing.

Ve vzácných případech kortizolsekretiruyuschie adrenokortikální adenom kombinaci s produkující ACTH adenomy hypofýzy, fokální hyperplazie nebo buněk hypofýzy produkující ACTH.

Symptomy glukosteromy

V klinickém obrazu onemocnění mohou být porušení všech druhů metabolismu a jiné známky hyperprodukce kortizolu vyjádřeny ve velmi odlišných stupních, takže pacienti se významně liší vzhledu a závažnosti stavu. Porušení metabolismu tuku lze považovat za jeden z charakteristických a časných příznaků glukosteromu. Zvýšení hmotnosti je obvykle paralelní s redistribucí, je to "matronismus", klimakterický hrb, končetiny jsou poměrně tenké. Obezita však není povinným příznakem onemocnění. Často nedochází ke zvýšení tělesné hmotnosti, ale dochází pouze k androgenní redistribuci tukové tkáně. Spolu s tím existují pacienti, kteří snižují tělesnou hmotnost.

Kromě  obezity  (nebo redistribucí tělesného tuku), mezi prvními příznaky by měly zahrnovat menstruační dysfunkce u žen, jakož i bolesti hlavy spojené se zvýšeným krevním tlakem, někdy žízeň a polydipsie. Kůže se stává suchá, zředěná, získává mramorový vzor, častou folikulitidu, pyodermii, krvácení se sebemenší traumatem. Jedním z častých příznaků jsou karmínové pásy, které se obvykle nacházejí na břiše, v axilárních oblastech, méně často na ramenou a boky.

Téměř polovina pacientů s glyukosteromami pozorovány určité porušení metabolismu sacharidů - od charakteru diabetické glykemické křivky po glukózy zatížení až závažných diabetes vyžadující inzulín určení nebo jiné léky na snížení glykémie a dietu. Je třeba poznamenat vzácnost ketoacidózy, stejně jako nedostatek těchto pacientů při snižování aktivity inzulínu v séru. Zpravidla je porušení metabolismu uhlohydrátů reverzibilní a brzy po odstranění nádoru se normalizuje obsah glukózy v krvi.

Ze změn v rovnováze vody a elektrolytů je nejdůležitější praktickou hodnotou hypokalemie, která se vyskytuje u přibližně 1/4 pacientů s benigní a u 2/3 pacientů s maligním glukosteromem. Příčinou katabolického působení glukokortikoidů je snížení svalové hmoty a degenerativní změna v nich, což vede k rozvoji ostrých slabostí, které se dále hypokalemií zhoršují.

Stupeň závažnosti osteoporózy koreluje s množstvím hormonů produkovaných nádorem.

Diagnostika glukosteromy

Charakteristický vzhled a stížnosti pacientů s celkovou hyperkortikou umožňují tuto chorobu předpokládat při prvním vyšetření. Problém spočívá v diferenciální diagnostice Cushingova nemoc, syndrom způsobené glyukosteromoy a syndromu ektopické ACTH, způsobené často endokrinní zhoubný nádor. Kvantitativní stanovení hormonů v krvi nebo jejich metabolitů v moči v tomto plánu nemůže pomoci (analýza přítomnosti steroidů). Normální nebo snížené množství krve ACTH s větší pravděpodobností naznačuje nádor nadledvin. Velkou pomocí v diferenciální diagnostice mají farmakologické testy s ACTH metapyron, dexamethason, který je detekován v důsledku hormonu odolnosti charakteristiky nádorového procesu. V tomto smyslu je nejintenzivnější skenování nadledvin. Asymetrická absorpce léčiva naznačuje existenci nádoru a současně je diagnostikována strana léze. Tato studie je nezbytná v případě ektopického glukosidu, pokud je diagnostika obtížná.

Narušení rovnováhy vody a elektrolytů u pacientů s glyukosteromoy projevují polyurie, polydipsie,  hypokalémie, nejen kvůli zvýšení produkce aldosteronu (prokázané v některých), ale také vlivem samotných glukokortikoidů.

V důsledku narušení metabolismu vápníku u pacientů s glyukosteromoy, stejně jako v Cushingova nemoc, osteoporóza vyvíjí, vyjádřený v páteři, lebečních kostí a plochých kostí. Kostra Tyto změny byly pozorovány u pacientů užívajících dlouhodobě steroidy nebo ACTH, což dokazuje odkazu osteoporózy příčinnou s nadměrnou produkcí glukokortikoidů.