Běžné žlučové kameny (choledocholitiáza): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Ve většině případů kameny společného žlučovodu migrují z žlučníku a jsou kombinovány s kalciovou cholecystitidou. Proces migrace závisí na poměru velikosti kamene a clearance žlučníku a společných žlučových cestách. Zvýšení velikosti kamene ve společném žlučovodu způsobuje obturání druhého a podporuje migraci nových kamení z žlučníku.

Sekundární kameny (nejsou vytvořeny ve žlučníku), obvykle spojené s částečnou okluzi žlučovodu v neodstraněný kamene, traumatické striktury, sklerotizující cholangitida a žlučových vrozených vad. Výchozím bodem pro tvorbu kamene může být infekce. Kameny jsou hnědé, mohou být jednoduché nebo vícenásobné, mají oválný tvar a jsou orientovány podél osy potrubí. Obvykle jsou porušeny v ampulce jater-pankreatu (fater).

Změny choledocholitiázy

Kvůli ventilovému efektu je obstrukce kamenů s konečnou částí společného žlučovodu obvykle částečná a přechodná. Při absenci žloutenky se histologický obraz v játrech nezmění; žloutenka je doprovázena známkami cholestázy. Při chronické zjizvení choledocholitiázy jsou soustředné žlučovody, a nakonec vyvine sekundární sklerozující cholangitis a žlučové cirhózy, cholangitis. Stagnace žluče podporuje její infekci, zejména střevní mikroflóru, zatímco žluč je zakalená, tmavě hnědá (žlučový tmel), ve vzácných případech hnisavá. Společný žlučovod je zvětšen, jeho stěny jsou zesíleny, pozorovány jsou stébla a ulcerace sliznice, zejména v jaterní-pankreatické ampulce. Cholangitida se může rozšířit na intrahepatálních žlučovodů a v závažných infekcí prodloužena jater vede k tvorbě abscesů, které v příčném řezu vypadat zholchnymi cest ve styku s dutinou naplněnou hnisem a žluči. Nejčastěji s cholangitidou se vysije Escherichia coli a zřídka se jedná o Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Porušení nebo průchod konkrementů bradavkami může způsobit akutní nebo chronickou pankreatitidu.

Klinické syndromy

Choledocholitiáza může být asymptomatická a může být detekována pouze pomocí vizualizačních metod pro cholecystektomii prováděných s ohledem na chronickou cévní cholecystitidu. V jiných případech je choledocholitiáza komplikována akutním cholangitidem s žloutenkou, bolestí a horečkou. U starších lidí se nemoci mohou projevit pouze mentálním a fyzickým vyčerpáním. Neúspěšné kameny společného žlučovodu určují klinické příznaky v časném či pozdním období po operaci nebo zůstávají "ztlumené".

Cholangitida s žloutenkou

Klasický klinický obraz je charakterizován tím, žloutenka, bolesti břicha, zimnice a horečka u starších žen s obezitou a bolest v nadbřišku regionu v historii, nadýmání, dyspepsie, nesnášenlivost tučných jídel. Cholestatická žloutenka se nevyvíjí u všech pacientů, může být mírná nebo intenzivní. Kompletní obtura společného žlučovodu je pozorována jen zřídka, což je spojeno s kolísáním hladin žlučových pigmentů ve stolici.

Asi 75% pacientů si stěžuje na bolesti v pravém horním kvadrantu břišní nebo epigastrické oblasti, které mají silný křehký charakter s lehkými intervaly a vyžadují použití analgetik. V některých případech jsou pozorovány stálé, těžké intenzivní bolesti. Bolest vyzařuje na pravé a pravé rameno, doprovázené zvracením. Epigastrická oblast s palpací je bolestivá. Třetina pacientů vykazuje horečku, někdy i zimnici. Moč je tmavá, její barva závisí na stupni obturace společného žlučovodu.

V žlučníkových kulturách dochází ke zvýšení smíšené střevní mikroflóry, zejména Escherichia coli .

Aktivita alkalické fosfatázy, GGTP a konjugované hladiny bilirubinu v séru se zvyšuje, což je charakteristické pro cholestázu. Při akutní obturation lze pozorovat krátkodobé významné zvýšení aktivity transamináz.

Obturace s kamenem hlavního pankreatického kanálu vede k rychlému zvýšení aktivity amylázy, někdy za přítomnosti klinických příznaků pankreatitidy.

Hematologické změny. Počet polymorfonukleárních leukocytů se zvyšuje v závislosti na závažnosti a závažnosti cholangitidy.

Krevní kultury se opakují po dobu horečky. Je nutné stanovit citlivost detekovaných mikroorganismů na antibiotika. I přes prevalenci v kulturách střevní mikroflóry ( Escherichia coli , anaerobní streptokoky), že je třeba hledat i směrově jiné neobvyklé kmeny ( Pseudomonas spp .). Při provádění ERCPH byste měli vydělat žlubu za setí.

Na průzkumných snímkách břišní dutiny můžete vidět žlučové kameny nebo žlučové kameny společného žlučovodu, které se nacházejí spíše mediálně a posteriorně od projekce žlučníku.

Ultrazvuk může odhalit zvětšení intrahepatálních žlučových cest, ačkoli často nejsou zvětšeny. Kameny koncové části společného žlučovodu mohou být detekovány pomocí ultrazvuku.

Přítomnost kamenů je potvrzena cholangiografií (přednostně endoskopickou).

Diagnóza

Diagnóza je obvykle snadná, pokud žloutenku předcházela jaterní kolika a horečka. Nicméně časté klinické varianty s Fuzzy těžkou dyspepsii, ale bez bolesti žlučníku, horečka, změny leukocytů nebo žloutenkou (někdy svědění), ale žádnou bolest. V těchto případech se diferenciální diagnostika provádí s jinými formami cholestázy (včetně cholestázy způsobené nádorem) a akutní virové hepatitidy. U nádorové obstrukce žlučovodu je infekce žluče a cholangitidy vzácná a obvykle se rozvíjí po endoskopické cholangiografii nebo stentování.

Neúspěšné kameny společného žlučovodu

Přibližně 5-10% pacientů s cholecystektomií s revizí společného žlučovodu nemůže odstranit všechny kameny. Nejčastěji jsou kameny intrahepatálních žlučovodů během chirurgického zákroku nezjištěny. Bolest, ke které dochází při upnutí odtoku ve tvaru T, umožňuje podezření na přítomnost kamenů v žlučovodech, které vypadají jako cholangiogramy jako chyby plnění. V pooperačním období se může vyvinout sepse a cholangitida, ale ve většině případů se nevyvinuté žlučové kameny neobjevují po mnoho let.

Terapeutická strategie je závislá na klinických projevech, věku a celkovém zdravotním stavu pacienta, vybavení zdravotnických zařízení a dostupnost kvalifikovaného personálu. Antibiotika stále zaměřen na léčbu a prevenci septikemie než sterilizace žlučí a neustranonnoy ucpání společného žlučovodu umožňuje dosáhnout pouze dočasný účinek. Je nutné vypustit společný žlučovod, opravené porušování vodnoelektrolitnye, v přítomnosti žloutenka intramuskulárně podávaného vitaminu K.

Akutní purulentní obturační cholangitida

Klinickými projevy tohoto syndromu jsou horečka, žloutenka, bolest, zmatenost a arteriální hypotenze (Reynoldova pentada). Později se vyvine renální nedostatečnost a jako důsledek syndromu DIC - trombocytopenie. Tento stav vyžaduje naléhavou lékařskou intervenci.

Laboratorní testy zahrnují krevní kultury, stanovení počtu leukocytů a krevních destiček, protrombinový čas a renální funkce. Když ultrazvuk odhalí rozšíření žlučových cest, které mohou obsahovat kameny. I při negativních výsledcích ultrazvuku by měla být provedena endoskopická cholangiografie, pokud symptomatologie indikuje patologii žlučových cest.

Léčba spočívá v jmenování antibiotik širokého spektra účinku, nouzové dekomprese žlučových cest a masivní infuzní terapie. Výpočet pro gram-negativní střevní mikroflóry užitečné spojit aminoglykosidy (gentamicin nebo netilmicinu) s ureidopenitsillinami (piperacilinu nebo azlocilin) a metronidazol (pro anaerobní). V přítomnosti kamenů v žlučových celkové, s níž většina případů, produkovat ERCP s sfinkterotomii a kamene odstranění, pokud to není v rozporu se strukturou a stavu žlučových koagulačního traktu systému. Když nemůžete kámen odstranit, opusťte nasobiliární drenáž.

Lékař musí zajistit dekompresi žlučovodů jakoukoli dostupnou metodou. V současné době je volbou metoda endoskopická dekomprese, i když je spojena s významnou letalitou (5-10%). Není-li endoskopická dekomprese možná, použijte perkutánní transhepatickou drenáž žlučových cest. Při "otevřené" drenáži je mortalita výrazně vyšší než u minimálně invazivních a je 16-40%. Typicky se po dekompresi rychle vyskytuje septikémie a toxémie. Pokud se tak nestane, musíte zkontrolovat průchodnost odtoku a vyloučit další příčiny sepse, jako je empyém žlučníku a jaterní absces.

Léčba antibiotiky trvá po dobu jednoho týdne, což je důležité zejména u žlučových kamenů, protože cholangitida může být komplikována empyémem žlučníku.

Takové intervence, jako je cholangiografie bez drenáže nebo endoprotézy stenotické oblasti, mohou vést k vývoji hnisavé cholangitidy na pozadí střihu nádoru ve společném žlučovodu. Terapeutická taktika u těchto komplikací spočívá také v předepisování antibiotik a dekompresi žlučových cest.

Akutní cholangitida

Symptomy akutní cholangitidy:

Zmatek a horečka jsou nahrazeny zimami s hojivým pocením (střídavá biliární horečka Charcot). Některé složky triaku Charcotu (horečka, bolest, žloutenka) mohou být chybějící. Laboratorní studie zahrnuje stanovení počtu leukocytů, indikátorů funkce ledvin, jater a krevních kultur. Pomocí ultrazvuku můžete identifikovat poruchu žlučových cest.

Výběr antibiotik závisí na stavu pacienta a na zařízení zdravotnického zařízení. Obvykle stačí jmenovat ampicilin, ciprofloxacin nebo přípravek cefalosporinových sérií. Načasování cholangiografie je stanoveno na základě odpovědi na antibiotika a stavu pacienta. Odstranění kamenů se provádí po endoskopické sfinkterotomii. Pokud nemůžete kameny odstranit, zajistěte odtok žluči přes nasofaryngeální drenáž nebo endoprotézu, bez ohledu na to, zda byl žlučník odstraněn nebo ne. Otázky týkající se cholecystektomie jsou diskutovány níže.

Použití multivariační analýzy ve smíšené skupině pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok a minimálně invazivní léčbu byly zjištěny vlastnosti, v kombinaci s špatný výsledek cholangitis: akutní selhání ledvin, spojené abscesy nebo cirhózou, cholangitis proti vysokému nádoru stenózou žlučových cest nebo po perkutánní chrespechonochnoy cholangiografie ( CHCHKH), cholangitida u žen a věk nad 50 let.

Choledocholitiáza bez cholangitidy

U choledocholithiázy bez cholangitidy je uvedena plánovaná endoskopická cholangiografie, papillosfetonektomie, odstranění kamenů a profylaktické antibiotika. Kámen může být odstraněn bez použití papilosinfekce, nejčastěji s roztažností balónku svěráku. V 4 až 10% případů se pankreatitida rozvíjí. Byly očekávány výsledky randomizovaných studií, které doposud ukazují, že papilfosfát je nepochybný.

Jaterní onemocnění a akutní pankreatitida

Při vniknutí do ampulky mohou kameny společného žlučovodu způsobit akutní pankreatitidu. Zřídka dosahují velkých velikostí a obvykle přecházejí do dvanáctníku, po kterém zánět ustoupí. Pokud jsou kameny porušeny v papilách, zvyšují se příznaky pankreatitidy. Pankreatitida spojená s žlučovými kameny je diagnostikována změnami funkčních vzorků jater, zejména ke zvýšení aktivity transamináz a ultrazvuku. Bylo prokázáno, že časná ERCP a papillosfetonektomie s odstraněním kamenů snižují počet cholangitid a dalších komplikací u pacientů se závažnou pankreatitidou. Otázky týkající se načasování této intervence a výběru pacientů vyžadují další studium.

Žlutý tmel může také způsobit záchvat akutní pankreatitidy.

Velké kameny společného žlučovodu

Po papillosinoterotomii mohou být kameny o průměru větším než 15 mm obtížné nebo nemožné odstranit pomocí standardního koše nebo balónkového katétru. A ačkoli jednotlivé kameny odlétají samostatně, může chirurg použít tuto alternativní techniku v závislosti na svých schopnostech a preferencích.

Kameny můžete mechanicky zničit, ale možnost odstranění fragmentů závisí na jejich velikosti a tvaru, stejně jako na tvaru koše. U nových modelů košů je úspěšná mechanická litotrypse v 90% případů.

Nejjednodušší metodou, zejména u vysoce rizikových pacientů, je zavedení trvalé nebo dočasné (pro dekompresi před "otevřenou" nebo endoskopickou revizí společného žlučovodu) endoprotézy. Včasné komplikace jsou pozorovány ve 12% případů, letalita je 4%. Pozdní komplikace zahrnují biliární koliku, cholangitidu a cholecystitidu.

Litotripse umožňuje zničit 70-90% velkých kamenů v společného žlučovodu, načež se většina pacientů odvádí konkrementů sfinkterotomicheskoe otvor. Úmrtnost během prvních 30 dnů po skončení léčby nepřesáhne 1%.

Kameny mohou být rozpuštěny pomocí methylbutyléteru, ačkoli zavedení léčiva pomocí nosníkové sondy je spojeno s určitými technickými potížemi.

Elektrohydraulická a laserová litotrypse v endoskopu jsou ve vývoji.

Odstranění kamenů kanálem odtoku ve tvaru T

Prostřednictvím kanálu odvodňovací trubice ve tvaru T mohou být kameny odstraněny u 77-96% pacientů. V 2-4% případů je manipulace komplikována cholangitidou, pankreatitidou, prasknutím kanálu. Trubka ve tvaru písmene T po operaci by měla být ponechána po dobu 4-5 týdnů, aby kolem ní vznikl vláknitý kanál. Tento způsob odstraňování kamenů je navíc k endoskopické papilosinofyktrotomii a zvyšuje jeho účinnost na 75%. U starších pacientů, stejně jako s nesnášenlivostí k odtoku ve tvaru T, nedostatečným průměrem nebo nepříznivým směrem jeho kanálu, je vybrána endoskopická technika.

Intrahepatální kameny

Kameny intrahepatálních kanálů jsou obzvláště běžné v některých oblastech, například v Brazílii a na Dálném východě, kde jsou způsobeny parazitární infestací. Také kameny jsou vytvořeny v chronické obstrukce žlučových cest v důsledku striktury biliodigestive anastomózy, primární sklerotizující cholangitis nebo Caroli choroba, a se vztahovat na druh hnědého pigmentu kamenů. Přidání sekundární infekce vede k tvorbě více jaterních abscesů.

Perkutánní transhepatická injekce katetrů s velkým průměrem, v případě potřeby v kombinaci s "otevřenou" operací, umožňuje odstranění kamenů u 90% pacientů, což ve většině případů vede ke zmizení příznaků. Perkutánní transhepatická cholangioskopie umožňuje odstranění kamenů intrahepatálních kanálů u více než 80% pacientů. U 50% pacientů se strictami žlučovodů se znovu objevují kameny.

Miriziho syndrom

Porušení kamene v kanálu močového měchýře nebo krku žlučníku může vést k částečné obtuře společného jaterního kanálu, což vede k rozvoji recidivující cholangitidy. Vzhledem k tomu, že se jedná o postel, může být vytvořena zpráva se společným jaterním kanálem.

Stav je diagnostikován pomocí endoskopické nebo perkutánní cholangiografie. Když je ultrazvuk určen kameny mimo jaterní kanál. Léčba spočívá v odstranění žlučníku, močového měchýře a kamení.

Hemobiologie

Krvácení do žlučovodu se může vyvinout po provoz a jaterní biopsie jako komplikace aneurysma jaterní tepny nebo jejích větví, v extra- a intrahepatálních žlučových nádorů, žlučových kamenů onemocnění, parazitární napadení a jaterní absces vzácně - varixů a portální hypertenzí někdy s primární rakovinou jater. V současné době je 40% iatrogenní přírody jsou hemobilia (po jaterní biopsie, perkutánní cholangiografie chrespechonochnoy - CHCHHG a žluči odvodnění).

Existují bolesti způsobené průchodem žlučových cest, žloutenka, krvavé zvracení a melena. Malé množství krvácení může odhalit analýzu výkalů pro latentní krev.

Kombinace gastrointestinálního krvácení s žlučovou kolikou, žloutenkou, bolestivostí nebo hmatatelnou tvorbou v pravém horním kvadrantu břicha vede k tomu, že se jedná o hemobiologii.

U ERCPH nebo CHCHHG lze stanovit sraženiny v žlučových cestách. Často se zastavuje hemoroid, v jiných případech je ukázána embolizace pod kontrolou angiografie. Pokud se krvácení a biliární kolikové záchvaty nezastaví, může být vyžadována "otevřená" revize a odvodnění společného žlučovodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]