Kryptokoková meningitida

Zánět měkkých membrán mozku může být způsoben nejen bakteriemi, viry a protisty, ale také houbovou infekcí. Kryptokoková meningitida se vyvíjí, když jsou zasaženy zapouzdřené kvasinky Cryptococcus neoformans, které patří k lidským oportunním patogenům. [1] To bylo jmenováno Busse-Buschke nemoc, protože jeho první popis Otto Busse a Abraham Buschke v roce 1894. [2]

Podle ICD-10 je kód onemocnění G02.1 (v části o zánětlivých onemocněních centrálního nervového systému), stejně jako B45.1 v části o mykózách (tj. Houbová onemocnění).

Epidemiologie

Osm z deseti případů kryptokokové meningitidy postihuje lidi s HIV / AIDS.

Podle údajů zveřejněných The Lancet Infectious Diseases na jaře 2017 mezi lidmi s HIV nebo AIDS tato houba způsobí asi 220 tisíc případů kryptokokové meningitidy ročně a více než 180 tisíc lidí zemře. Většina případů kryptokokové meningitidy se vyskytuje v subsaharské Africe.

Podle statistik WHO bylo v roce 2017 v Africe zaregistrováno 165,8 tisíce případů kryptokokové meningitidy, 43,2 tisíce v Asii, 9,7 tisíce v Americe a 4,4 v evropských zemích. Tisíc případů této choroby.

Příčiny kryptokoková meningitida

Důvodem tohoto druhu  meningitidy  je infekce houbou Cryptococcus neoformans (třída Tremellomycetes, rod Filobasidiella), která žije v prostředí: v půdě (včetně prachu), na tlejícím dřevě, v trusu ptáků (holubů) a netopýrů atd.... K infekci dochází aerogenními prostředky - vdechováním aerosolových bazidiospór houby, ačkoli u většiny lidí s dostatečnou úrovní imunity C. Neoformans nevede k rozvoji onemocnění a zůstává volitelným intracelulárním oportunním mikroorganismem (který nemůže infikovat jiné lidi) ). Přečtěte si také -  Kryptokoky - původci kryptokokózy [3]

Kryptokoková meningitida se zpravidla vyvíjí u HIV infikovaných (stupeň IVB) - jako sekundární infekce, stejně jako u lidí se špatně fungujícím imunitním systémem u jiných onemocnění doprovázených prodlouženou imunosupresí. [4]

Zánět mozkových blan způsobený kryptokoky je považován za mozkovou nebo mimoplicní formu  kryptokokózy , ke které dochází po hematogenní diseminaci C. Neoformans z dýchacích cest a plic do mozku a míchy. [5]

Rizikové faktory

Faktory s největším rizikem vývoje kryptokokové meningitidy jsou:

• novorozenecké období (novorozenecké období) a nedonošenost kojenců;
• oslabení imunitního systému u rakoviny (včetně leukémie, mnohočetného melanomu, lymfosarkomu), u pacientů s  infekcí HIV a AIDS ;
• cukrovka;
• virová hepatitida a další imunokomplexní onemocnění;
• srpkovitá anémie;
• chemoterapie za přítomnosti onkologické diagnózy;
• překročení přípustné rychlosti ionizujícího záření;
• dlouhé kurzy léčby antibiotiky nebo steroidy;
• instalace intravaskulárních katetrů a zkratů;
• transplantace kostní dřeně nebo vnitřních orgánů.

Patogeneze

Kryptokoky, chráněné před lidskými imunitními buňkami polysacharidovou kapslí (potlačující fagocytózu), vylučují proteázy, ureázu, fosfolipázu a nukleázu, enzymy, které mohou ničit hostitelské buňky. [6]

A patogeneze kryptokokózy spočívá v tom, že tyto enzymy poškozují buňky lýzou membrán, modifikací molekul, dysfunkcí buněčných organel a změnami v cytoskeletu. [7]

Houbové serinové proteázy ničí peptidové vazby buněčných proteinů, degradují imunoglobuliny a proteiny imunitních efektorových buněk a C. Neoformans se replikuje uvnitř mononukleárních fagocytů (makrofágů), což usnadňuje jejich proliferaci. [8]

Kryptokoky průchodem endoteliálními buňkami a přenosem uvnitř infikovaných makrofágů navíc narušují integritu hematoencefalické bariéry (BBB). Houba se šíří krevním řečištěm do mozkomíšního moku a poté do měkkých membrán mozku za vzniku „kolonií“ houbových buněk v mozkových tkáních ve formě želatinových pseudocyst. [9]

Symptomy kryptokoková meningitida

Prvními příznaky kryptokokové meningitidy jsou horečka (zvýšení teploty na + 38,5-39 ° C) a silné bolesti hlavy.

Také klinické příznaky se projevují nevolností a zvracením, záchvaty, ztuhlostí (ztuhlostí) krku, zvýšenou citlivostí očí na světlo, poruchou vědomí a chování. [10]

Podle odborníků je vývoj  meningeálního syndromu  pomalejší než u bakteriálního poškození mozkových blan.

 

Komplikace a důsledky

Komplikace a důsledky houbové meningitidy způsobené kryptokokem jsou:

• významné zvýšení intrakraniálního tlaku;
• izolované poškození hlavových nervů s parézou / paralýzou obličeje a atrofickými změnami zrakového nervu (vedoucí k očním problémům);
• šíření zánětlivého procesu do tkáně subkortexu a mozkových hemisfér - kryptokoková meningoencefalitida;
• vývoj mozkového abscesu (kryptokokom);
• výpotek do subdurálního prostoru (pod dura mater);
• poranění míchy;
• mentální změny a snížené kognitivní funkce.

Diagnostika kryptokoková meningitida

Kromě anamnézy a lékařského vyšetření zahrnuje diagnóza infekce C. Neoformans při meningitidě i krevní testy: obecná klinická a biochemická, analýza krevního séra na protilátky proti proteinům C. Neoformans, krevní kultura.

Provede se  bederní punkce  a provede se  analýza mozkomíšního moku  na antigen a bakterioskopická analýza (bakteriální kultura) mozkomíšního moku. [11]

Instrumentální diagnostika se provádí pomocí rentgenu hrudníku a magnetické rezonance mozku.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika zahrnuje meningitidu a meningoencefalitidu bakteriální a virové etiologie, poškození mozku Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis nebo améby (včetně Naegleria fowleri).

Léčba kryptokoková meningitida

Etiologická léčba je zaměřena na eradikaci kryptokoků, na které se používají antimykotika.

Léčebný režim zahrnuje intravenózní podání (kapání, centrální žilní katétr nebo peritoneální infuze) polyenového antimykotického antibiotika Amphotericin B (Amphocyl) v kombinaci s antifungálním činidlem Flucytosine (5-fluorocytosin) nebo Fluconon, který má fungicidní a fungistatický účinek. Dávka těchto léků se vypočítá v závislosti na tělesné hmotnosti pacienta.

Je nutné neustálé sledování stavu pacienta, protože amfotericin B má toxický účinek na ledviny a vedlejšími účinky flucytosinu mohou být inhibice hematopoetické funkce kostní dřeně, zástava dýchání nebo srdce, vývoj kožních lézí ve formě epidermální nekrolýzy atd. 

Podle doporučení zveřejněných v aktualizaci IDSA (Infectious Diseases Society of America) z roku 2010 se léčba nezměnila po dobu deseti let. Antifungální léčba první linie je založena na indukci, konsolidaci a udržování následujících tří typů pacientů: [12]

Nemoci spojené s HIV

• Indukční terapie
  • Amoxotericin B deoxycholát (0,7-1,0 mg / kg / den) + flucytosin (100 mg / kg / den orálně) po dobu 2 týdnů (důkaz A1)
  • Liposomální amfotericin B (3-4 mg / kg / den) nebo lipidový komplex amfotericinu B (5 mg / kg / den; sledování funkce ledvin) + flucytosin (100 mg / kg / den) po dobu 2 týdnů (důkaz B2)
  • Amoxotericin B deoxycholát (0,7 až 1,0 mg / kg / den) nebo lipozomální amfotericin B (3 až 4 mg / kg / den) nebo lipidový komplex amfotericinu B (5 mg / kg / den, u pacientů s intolerancí na flucytosin) po dobu 4 až 6 týdnů (důkaz B2)
• Alternativy indukční terapie
• Amoxotericin B deoxycholát + flukonazol (důkaz B1)
• Flukonazol + flucytosin (důkaz B2)
• Flukonazol (důkaz B2)
• Itrakonazol (důkaz C2)
• Flukonazol (400 mg / den) po dobu 8 týdnů (údaje A1)
• Flukonazol (200 mg / den) po dobu 1 nebo více let (důkaz A1)
• Itrakonazol (400 mg / den) po dobu 1 nebo více let (důkaz C1)
• Amoxotericin B deoxycholát (1 mg / kg / týden) po dobu 1 nebo více let (důkaz C1)
• Konsolidační terapie
• Podpůrná terapie
• Alternativy podpůrné péče

Transplantační choroby

• Indukční terapie
  • Liposomální amfotericin B (3-4 mg / kg / den) nebo lipidový komplex amfotericinu B (5 mg / kg / den) + flucytosin (100 mg / kg / den) po dobu 2 týdnů (důkaz B3)
• Alternativy indukční terapie
• Liposomální amfotericin B (6 mg / kg / den) nebo lipidový komplex amfotericinu B (5 mg / kg / den) po dobu 4-6 týdnů (důkaz B3)
• Amoxotericin B deoxycholát (0,7 mg / kg / den) po dobu 4-6 týdnů (důkaz B3)
• Flukonazol (400 až 800 mg / den) po dobu 8 týdnů (důkaz B3)
• Flukonazol (200 až 400 mg / den) 6 měsíců až 1 rok (důkaz B3)
• Konsolidační terapie 
• Podpůrná terapie

Nemoc související s HIV / transplantací

• Indukční terapie
  • Amoxotericin B deoxycholát (0,7 až 1,0 mg / kg / den) + flucytosin (100 mg / kg / den) po dobu 4 týdnů nebo déle (důkaz B2)
  • Amoxotericin B deoxycholát (0,7-1,0 mg / kg / den) po dobu 6 týdnů (důkaz B2)
  • Liposomální amfotericin B (3-4 mg / kg / den) nebo lipidový komplex amfotericinu B (5 mg / kg / den) plus flucytosin, 4 týdny (důkaz B3)
  • Amoxotericin B deoxycholát (0,7 mg / kg / den) + flucytosin (100 mg / kg / den) po dobu 2 týdnů (důkaz B2)
• Konsolidační terapie
• Flukonazol (400 až 800 mg / den) po dobu 8 týdnů (důkaz B3)
• Flukonazol (200 mg / den) po dobu 6-12 měsíců (důkaz B3)
• Podpůrná terapie

Bylo zjištěno, že kombinace amfotericinu B a flucytosinu je nejúčinnějším opatřením k eliminaci infekce a ve srovnání s amfotericinem samotným vykazovala větší prospěch z přežití. Kvůli svým nákladům však flucytosin často není k dispozici v prostředích s omezenými zdroji, kde je zátěž nemocí značná. Kombinace amfotericin B a flukonazolu byly studovány a byly získány nejlepší výsledky v porovnání s jedním s amfotericinem B  [13],  [14], [15]

Bez léčby postupuje klinický průběh do zmatenosti, záchvatů, snížené úrovně vědomí a kómatu.

Bolest hlavy odolnou proti bolesti lze léčit spinální dekompresí po adekvátním vyhodnocení neuroimagingu pomocí počítačové tomografie nebo MRI. Bezpečný maximální objem mozkomíšního moku, který lze vypustit jedinou bederní punkcí, není jasný, ale až 30 ml se často odstraní kontrolou tlaku po odstranění každých 10 ml. [16]

Prevence

Prevence infekce houbou Cryptococcus neoformans je nezbytná především u slabého imunitního systému. [17]Doporučuje se vyhýbat prašným oblastem a pracovat s půdou a HIV pozitivní lidé by měli dostávat pokračující antiretrovirovou terapii.

Předpověď

Bez léčby je prognóza jakékoli houbové meningitidy špatná. 

Počáteční prognóza závisí na předpověď úmrtnosti, jako jsou například následující  [18],  [19]:

• Otevírací tlak mozkomíšního moku je více než 25 cm vody. Umění.
• Nízký počet bílých krvinek v mozkomíšním moku
• Senzorické poškození
• Pozdní diagnostika
• Zvýšené titry antigenů CSF
• Rychlost odstranění infekce
• Množství kvasnic v CSF přesahuje 10 mm ³  (běžná praxe v Brazílii) [20]
• Pacienti, kteří nejsou HIV a prognostické faktory u těchto pacientů, kromě již zmíněných:
  • Markery slabé zánětlivé reakce
  • Žádná bolest hlavy
  • Hlavní hematologický maligní novotvar
  • Chronické onemocnění ledvin nebo jater

Úmrtnost se v jednotlivých zemích liší v závislosti na nastavení zdrojů. Ve Spojených státech a ve Francii zůstává vysoká, s 10týdenní úmrtností v rozmezí od 15% do 26% a ještě vyšší u pacientů bez HIV kvůli pozdní diagnostice a dysfunkčním imunitním reakcím. Na druhé straně v prostředí omezeném na zdroje se úmrtnost zvyšuje z 30% na 70% za 10 týdnů kvůli pozdnímu přístupu k péči a nedostatečnému přístupu k lékům, tlakoměrům a optimálnímu monitorování.