Kryptokokóza: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Kryptokokóza je onemocnění způsobené zástupcem kvasinkových hub rodu Cryptoccocus, které se týkají oportunních infekcí. U imunokompetentních osob je patogen lokalizován v plicích s stavemi imunodeficience, proces je generalizován za účasti meningů, ledvin, kůže, kostí. Kryptokokóza se týká onemocnění markerů AIDS.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologie kryptokokózy

Houby rodu Cryptoccocus jsou všudypřítomné, nacházejí se neustále ve vnějším prostředí. Varianta neoformans se vyskytuje hlavně v Severní Americe, Evropě a Japonsku. Varianta gatti je běžná v Austrálii, Vietnamu, Thajsku, Kambodži, Nepálu, Střední Americe. Houby byly izolovány z mléka, másla, různé zeleniny a ovoce, ze vzduchu v prostorách. Předpokládá se, že hlavním zdrojem infekce lidí jsou holubní výkaly a hojně kontaminovaná půda. Infekce nastává aerogenně vdechováním malých kvasinkových buněk prachovými částicemi, avšak za určitých podmínek je možné infikovat i poškozenou pokožku, sliznice, trávicí trakt. Intrauterinní přenos, stejně jako přenos z osoby na osobu, nejsou popsány. Vzhledem k rozšířenému šíření kryptokoků se běžně věří, že prakticky všichni lidé jsou infikováni, ale riziko vzniku zjevných klinických forem je velmi malé. Skupiny rizika vzniku klinicky vyjádřených forem onemocnění jsou lidé s různými stavy imunodeficience.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Co způsobuje kryptokokózu?

Kryptokokóza je způsobena kvasinkovitými houbami rodu Cryptoccocus, které zahrnují velké množství druhů, z nichž pouze u C. Neoformans je patogenní vůči lidem. Dobře rostou na většině živných médií v širokém teplotním rozsahu od -20 ° C do + 37 ° C. Příčinná látka má značnou odolnost proti vlivům životního prostředí, přetrvává v půdě po dlouhou dobu.

Existují dvě odrůdy C. Neoformans. V Evropě a Severní Americe, C. Neoformans var. Neoformánů a v tropických a subtropických oblastech - C. Neoformans var. Gatti. Oba varianty jsou pro člověka patogenní. U pacientů s AIDS, C. Neoformans var. Neoformánů (i v tropických oblastech, kde se dříve rozšířil pouze C. Neoformans var. Gatti, nyní se u neoplazených lidí vyskytuje C. Neoformans var. Neoformans). Fáze kvasinek C. Neoformans má sférický, kulatý nebo oválný tvar, průměrnou velikost buněk 8 μm až 40 μm, s malými i velkými odrůdami u stejného pacienta. Příčinný činitel se rozmnožuje tím, že začíná. Tlusté stěny obklopena světlo lámavé houby mukopolysacharidových rozměry kapslí, které se liší od prakticky nezjistitelné v tloušťce rovnající se dvojnásobku průměru samotného houbová buňka. Je popsán fenomén filamentace S. Neoformans v úsecích mozku a plicní tkáně. V kultuře je možná tvorba mycelia a pseudomycelia. Perfektní formy mají hyfy, na kterých se tvoří velké množství postranních a koncových bazidií, ze kterých se tvoří haploidní basidiospóry.

Nejběžnější formou v tkáních jsou kulaté, zapouzdřené buňky. Přestože příčinná látka kryptokokózy má schopnost ovlivňovat všechny tkáně těla, ale převážně se vyskytuje v centrálním nervovém systému. Existuje několik předpokladů, které vysvětlují neurotropismus tohoto parazita. Předpokládá se, že sérum osoby obsahuje antikryptokokový (podle jiných zdrojů univerzálnější - fungistatický) faktor, který chybí v mozkomíšním moku. Růst patogenu je také usnadněn přítomností ve vysoké koncentraci thiaminu, kyseliny glutamové a sacharidů, které jsou vyšší než koncentrace přítomné v mozkomíšním moku. V centrálním nervovém systému neexistují faktory buněčné imunity, které hrají vedoucí úlohu při omezování růstu houbové flóry. Hlavním faktorem patogenity kryptokoku je polysacharidová kapsle, která přispívá k jeho zavedení, reprodukci a generalizaci v infikovaném organismu. Kromě kapsulárních antigenů má patogen také somatické antigeny, které mají vlastnosti endotoxinu gramnegativních bakterií. Je třeba poznamenat, že všechny antigeny kryptokoků, navzdory výraznému patogennímu účinku, mají nízkou imunogenicitu.

Patogeneze kryptokokózy

Vstupní branou infekce je respirační trakt. Aerosol obsahující patogen (prach, vylučování sliznicí od pacienta nebo nosič) při vstupu do dýchacích cest, což vede k tvorbě primárním ohnisku v plicích, což u imunosuprimovaných jedince může být zdrojem dalšího hematogenní šíření v orgánech a tkáních. Předpokládá se, že jsou malé infekční, beskapsulnye, kvasinkové buňky mají průměr menší než 2 mikrony, schopný proud vzduchu, jak dosáhnout alveolů. Předpokládá se, že bazidiospóry, kvůli jejich malé velikosti, mohou být také považovány za patogenní. V lidském těle tam lze také Cryptococcus přes poraněnou pokožku, sliznice, trávicího traktu. U imunokompetentních jedinců je onemocnění vymazáno, místně a spontánně končí uzdravením těla. Faktorem, který přispívá k rozvoji kryptokokovou infekce je vrozené nebo získané imunitní nedostatečnosti, zejména jeho buněčná odkaz. U pacientů s zachována imunitní stav patogenů Cryptococcus, bít do plic, přetrvává měsíce nebo roky, a to pouze v případě, že změna okolností (imunosuprese), začne se množit a šířit v těle, které ovlivňují rozdíl tkání a orgánů. Nepřímým důkazem této situace je vysoký výskyt kryptokokózy u pacientů s AIDS.

Symptomy kryptokokózy

Symptomy kryptokokózy jsou určeny stavem imunitního systému infikovaných. Mezi zjevných forem rozlišovat chronické infekce u zdravých jedinců (chronická recidivující meningoencefalitida) a akutní, často fulminantní samozřejmě u pacientů s různými poruchami imunitního systému.

V průběhu infekce u imunokompetentních osob jsou obvykle rozmazané, Kryptokokóza nespecifické příznaky - bolesti hlavy, počínaje periodické a pak trvalé, závratě, nevolnost, zvracení, podrážděnost, únava, ztráta paměti, mentální poruchy. V důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku jsou označeny městnavého optický disk, meningismus příznaky. Vzhledem k porážce hlavových nervů může snížit ostrost vidění, diplopie vznikají, neyroretinity, nystagmus, anizokariya, ptóza, oční atrofie, lícního nervu obrna. Teplota může být mírně zvýšena, ale někdy dochází k přetrvávajícímu stavu subfebrilu; noční pocení, bolesti v hrudi. U zdravých jedinců může být někdy projevy dýchacího ústrojí - malý kašel, někdy s hlenem. V mnoha případech je tato nemoc je self-vyloučení, které lze identifikovat především v preventivním vyšetření X-ray v podobě zbytkových efektů v plicích. U osob bez imunodeficience mohou být postiženy kožní léze, pokud jsou poškozeny. Obecně, kryptokokovou infekcí u osob s normální imunitou benigní končí oživení a zanechává zbytkový změn, a to zejména po meningoencefalitidy.

Průběh kryptokokózy u imunosuprimovaných jedinců je akutní. Nejčastěji se nemoc začíná Kryptokokóza jevy akutní meningoencefalitidy s horečkou a rychle rostoucími příznaky mozkové dysfunkce: apatie, ataxie, poruchy vědomí, ospalost, kóma. Proces rychle předpokládá obecný charakter. Pacient rychle rostoucí hypotenze, acidóza s rychle rostoucí nerovnováhou perfuzního a ventilační výkon, který je spojen se sekundárním zapojením do procesu intersticiální plicní. Někdy je primární léze je lokalizováno v plicích, v tomto případě proces začíná s výskytem tupé, bolavé bolesti na hrudi, kašel s sputa a krevních cév. Vzhledem k tomu, že proces zahrnuje intersticiu plicní tkáně, v popředí rychle rostoucí respirační nedostatečnost (tachypnoe, dušnost, rychle rostoucí akrozianoz). Rentgenový plicní kryptokokózy zjištěna izolovaná parenchymu infiltrace, velmi charakteristický vzhled infiltrátů izolované ve formě „mincí“ jsou dobře definované ve středních nebo dolních laloků plic (2-7 cm v průměru). Mohou však existovat velké, fuzzy infiltráty, často připomínající zhoubné poškození plic. Dutinové dutiny jsou extrémně vzácné a nejsou typické, ale někdy malé ohniskové léze plic se podobají milionové tuberkulóze. Současně není kryptokokóza charakterizována kalcifikací a také není fibróza. U pacientů s generalizovanou formě může být ovlivněna kůže na obličej, krk, trup, končetiny ve formě malých papuly, pustuly, vředy-živořit lézí nebo vředy, podobně jako bazocelulární karcinom kůže. Lymfatické uzliny nejsou zvětšeny. S diseminovanými lézemi je možné zavést kryptokoky do kostí lebky, žeber, velkých trubicových kostí. Na místě léze odhalilo otok a bolestivost se mohou objevit takzvané studené abscesy, stejně jako tuberkulóza kostí. Při rentgenovém vyšetření se zpravidla objevují destruktivní ohniskové změny. V diseminované kryptokokózy může mít za následek nadledvin, myokardu, jater, ledvin, prostaty.

Průběh infekce u pacientů s HIV je jedinečný. Podíl nervové soustavy kryptokokózy centrální klesne z 60 až 90% všech případů kryptokokózy v HIV. Zapojení CNS se odehrává u pacientů s HIV ve fázi AIDS na pozadí generalizované kryptokokózy. Teplotní odezva zřídka přesahuje 39 ° C, hlavní příznakem je výrazná, vyčerpávající bolest hlavy. Rychle připojit Kryptokokóza příznaky: nevolnost, zvracení, křeče, přecitlivělost (světlo, sluchové, hmatové). Příznaky meningitidy mohou nebo nemusí být přítomny. Klinika meningitidy je podobná klinice bakteriální meningitidy. Když kryptokokóza CNS proces zahrnuje meningeální plášť, je subarachnoidální prostor, perivaskulární oblasti, který je typický pro meningoencefalitidy. Charakteristickým rysem kryptokokové meningoencefalitidy je charakteristický vzor louhu se mírně zakalená nebo krémové barvy a není hnisavý charakter, za přítomnosti velkého počtu cryptococci může získat rosolovité charakter. V důsledku všech těchto změn v mozkomíšním moku je narušený odtok mozkomíšního moku z komor do subarachnoidálního prostoru vývoje hydrocefalus a ependimatita. Lokalizované léze centrálního nervového systému mohou mít formu dobře definovaného granulomu, který se podobá gumovitému.

Kryptokokóza plic u pacientů s HIV, dochází při hubnutí, horečkou, kašlem, někdy s mizivou oddělením sputa, dušnosti, vzhledu bolest na hrudi v důsledku zapojení pohrudnice. Radiograficky zjištěno jedno i difúzní intersticiální infiltráty s porážkou kořenů světla a někdy přítomnosti pleurálního výpotku. V případě roztroušené Kryptokokóza plíce vyvinout akutní intersticiální pneumonie s akumulací v alveolární intersticiální cryptococci.

Kožní léze v kryptokoku u pacientů s HIV představují pigmentované papuly, pustuly, ulcerativní nekrotické ložiska. Kožní léze jsou lokální i difúzní.

U pacientů s HIV se ledviny často postihují a proces probíhá asymptomaticky, ale může pokračovat podle typu pyelonefritidy s medulární nekrózou ledvin. A po primární léčbě může být zaměřením přetrvávající infekce prostata.

Diagnostika kryptokokózy

Příznaky kryptokokózy tak, polymorfní, že diferenciální diagnostiku, musí být provedeno v závislosti na umístění léze, a je třeba si uvědomit, že tato nemoc může odrážet pouze imunosupresivní stav způsobený základního onemocnění nebo nežádoucích faktorů, což vede k imunosupresi, nebo může sloužit jako marker pro HIV -infekce. Kryptokoková meningitida se liší s tuberkulózní meningitida, virová meningoencefalitidy, metastatického procesu, různé mykotické meningitidy přírodě, bakteriální meningitidy. Plicní léze jsou nuceni vyloučit nádorové plicních metastáz maligních nádorů, tuberkulóza, Kaposiho. Kožní léze kryptokokózy protože jejich nepatognomonichnosti vyžadují odstranění syfilis, tuberkulóza kůže, bazální karcinom kůže. Kostní onemocnění je třeba odlišit od osteomyelitidy, okostice bakteriální nebo tuberkulózní přírodu.

Diagnostika kryptokokózy je založena na komplexu klinických a laboratorních dat. U pacientů s infekcí HIV, s vývojem meningoencefalitidy a meningitidy je vždy prokázán test kryptokokózy, tento patogen je jednou z hlavních příčin poškození CNS u těchto pacientů. Laboratorní diagnostické metody zahrnují mikroskopické vyšetření přípravků z míchy, sputa, hnisu, jiných biologicky oddělitelných a tělesných tkání. Detekci antigenu C. Neoformans pomocí latexové aglutinační reakce je možné detekovat ve stejném biologickém prostředí.

Diagnóza se provádí při detekci buňkových kvasinkových buněk obklopených průhlednou kapslí při barvení s inkoustem. Tato diagnóza může být potvrzena získáním čisté kultury a identifikací původců, protože C. Neoformans je snadno izolován z krve pacientů s AIDS.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Léčba kryptokokózy

Doporučená amfotericin B / v 0,7-1,0 mg / kg 1 krát za den v kombinaci s flucytosin v / 25 mg / kg 4 krát denně s pacienty rozvojové kryptokoková meningitida bez HIV - 2 týdnů, poté flukonazol do 0,4 g 1-krát za den - 10 týdnů, následuje udržovací léčba s flukonazolem dovnitř 6-12 měsíců ,2-0,4g z 1 krát za den nebo itrakonazolu v 0,2 g 2 krát denně, nebo Amfotericin B v dávce 1 mg / kg 1-3krát týdně. Na pozadí HIV podávat amfotericinu B / A 0,7 až 1,0 mg / kg, 1 krát za den v kombinaci s flucytosin v / 25 mg / kg 4 krát denně - 3 týdny, a pak podávat flukonazol směrem dovnitř 0,4 g jednou denně - 10 týdnů, pak udržovací léčba kryptokokózy s flukonazolem uvnitř se užívá 0,2 g jednou denně po celý život. Plicní kryptokokóza bez HIV infekce je léčena flukonazolem v dávce 0,2-0,4 g jednou denně po dobu 3-6 měsíců. V případě plicní kryptokokózy v HIV infekce je znázorněno flukonazol směrem dovnitř 0,2-0,4 g 1 krát za den nebo itrakonazolu uvnitř 0,2 g 2 x denně na celý život.