Leukemie u dětí

Leukemie u dětí je běžným názvem pro zhoubné nádory pocházející z hematopoetických buněk, které představují asi 1/3 veškeré onkologické morbidity u dětí. Výskyt rakoviny (leukémie, lymfomy a solidní nádory), na Ukrajině je asi 15 případů na 10.000 dětí a dospívajících, které v absolutních hodnotách, je více než 15.000 primární nemocných dětí ročně. 

Incidence leukémie v různých oblastech se pohybuje od 4 do 5 na 100 000 dětí ve věku do 15 let s vrcholem ve věku 3,5-4 let. Současně 75% pacientů - dětí s akutní lymfoblastikou (ALL); 15-20% - s akutní ne-lymfoblastickou leukémií (ONL); 1-3% - s chronickou myeloidní leukémií (CML); zbytek - s neidentifikovatelnými variantami akutní leukémie (AL).

Akutní leukémie - heterogenní skupinu nádorových onemocnění krevního systému (leukémie), při které se primární nádorové buňky kostní dřeně, které mají hematopoetickou původ, s potlačením normálního hemopoézy a infiltrací různých tkáních a orgánech, nádorové buňky.

První popis pacienta s leukémií dělal francouzský lékař, Alfred Velpeau, který v roce 1827 zacházeno s 63-letý květinářství s těžkou slabost, horečka, hepatosplenomegalie a kameny v močovém traktu. Velpeau všiml podobností krve pacienta s kapalným ovesné vločky a naznačují, že tato choroba je spojena s některými „bílých krvinek“. Termín „leukemie“ (v řečtině - „leukémie“) představil akademické obce v roce 1856, německý patolog Rudolf Virchow. Jako Virchow nepodařilo vysvětlit důvod pro prudký nárůst počtu bílých krvinek (leukocytů), se jednoduše řečeno UWI-erate obrázek periferní krvi. Poté, co v roce 1920 byly získány některé údaje o patogenezi onemocnění, sovětští vědci (Ellerman, Kassirsky) popisovat onemocnění nabídla nové pojmy - „leukémii“ a „hematologických malignit“, které podle jejich názoru, více v souladu s podstatou této nemoci, protože Nemoc se nenachází u všech pacientů a samotné onemocnění není spojeno s krví, ale s kostní dření. V jiných evropských jazycích se dosud zachovává tradiční Virkhian termín "leukémie".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie leukémie u dětí

Frekvence výskytu akutní leukémie v dětství je 2 až 5 případů na 100 LLC dětské populace za rok. V tomto případě se akutní lymfoblastická leukémie (ALL) vyskytuje u 75-85% případů leukemie u dětí, což z něj činí nejčastější onkologické onemocnění v dětství. S nejvyšší frekvencí se ALL nachází u dětí ve věku od 2 do 5 let. Několik chlapců je více pravděpodobné, že se ve srovnání s dívkami více chovají (1,3: 1).

Akutní ne-lymfoblastická leukémie (ONLL) se vyskytuje s frekvencí 0,6-0,8 případů na 100 000 dětí a tvoří 18-20% všech leukémií u dětí. U dospělých je ONLL nejběžnější formou leukémie, což představuje 70% případů. Průměrný věk nemocných je 60 let. U dětí je ONLL častější v prvních letech života, častěji u chlapců.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Příčiny leukémie u dětí

Je známo, že akutní leukémie je "klonální" nemoc. Mutace vyskytující se v hematopoetické buňce vede k selhání její diferenciace ve stádiu nejvíce nezralých forem (tzv. Blasty) s jejich další proliferací. V tomto případě se vytvoří maligní tumor, který nahradí kostní dřeň a zabraňuje normální tvorbě krve. Nádorové buňky (blasty) vystupují z kostní dřeně do krevního řečiště as proudem se šíří po celém těle, což způsobuje infiltraci leukemie různých tkání a orgánů. Penetrace blastů přes hematoencefalickou bariéru s následnou infiltrací membrány a mozkové hmoty blastovými buňkami se nazývá neuroleukemie.

Všechny nádorové buňky mají sjednocené biochemické, morfologické, imunologické znaky, které dokazují jejich společný původ z jedné mutované buňky. Hlavní otázkou je, jaké jsou příčiny této somatické mutace, stejně jako neschopnost obranných systémů těla odolat nádorovému procesu.

Ve většině případů, to je nemožné najít jakékoliv příčinný faktor onemocnění u jednotlivých pacientů. Spolehlivě můžeme mluvit jen o několik rizikových faktorů. Je známo, že výskyt ALL u dětí se dramaticky zvýšila v Japonsku po bombardování Hirošimy a Nagasaki. V současné době však žádný důkaz účinku malých dávek záření (například rentgenovými paprsky), na rozvoj akutní leukémie. Použití radioterapie, chemoterapie, zejména léčiva, jako jsou etoposid, teniposid, cyklofosfamid (cyklofosfamid), prokarbazin hydrochlorid (prokarbazinové), pro léčbu rakoviny u některých pacientů vede 2-9 let k rozvoji akutní leukémie (nejvíce ONLL ), který má zvláštní vlastnosti. Tato skutečnost dovoleno přidělit sekundární ONLL samostatnou volbu pro akutní leukémie v moderní klasifikaci.

B-buňka ALL je spojena s infekcí způsobenou virem Epstein-Barr. Úloha jiných virů, zejména retrovirů, které způsobují leukémii u laboratorních zvířat, jakož i zodpovědné za rozvoj T-leukemie dospělých, při vzniku akutní leukémie u dětí nebyla prokázána.

Častěji se vyskytuje akutní leukémie u osob trpících určitými genetickými onemocněními. To je především onemocnění opravy DNA, jako je Fanconiho anémie, Bloom syndrom, Nijmegen syndrom a další. Když primární imunodeficience (ataxie-teleangiektázie Louis Barr, X-vázaná agamaglobulinémie, scid a další.) Trpí především nádorové imunity, která vede ke vzniku zhoubných nádorů. Častěji, než je průměr v populaci, akutní leukémie se vyskytuje u dětí s jiných genetických onemocnění, jako je Downův syndrom.

Co způsobuje leukémii u dítěte?

Symptomy leukémie u dětí

Klinické příznaky akutní leukémie u dětí jsou vysoce variabilní a je složena z příznaků, které vyplývají z nádoru substituce kostní dřeně (a ukončení v důsledku tohoto normálního krvetvorby) a hromaděním blastů symptomů (nádorové buňky) orgánů a tkání. Při hodnocení klinického stavu pacienta se rozlišují následující syndromy.

Anemický syndrom: celková slabost, únava, bledá kůže, systolický šelest v srdečního hrotu v důsledku anémie související s nedostatečným vzděláním v erytrocytů v kostní dřeni. To vede k rozvoji hemic hypoxie.

Hemorrhagický syndrom, který probíhá mikrocirkulačním (petechiálně skvrnitým) typem krvácení. Její projevy se různí v závažnosti od malých petechie a ekchymózy kůže a sliznic po velké podlitiny, těžké krvácení ze sliznice (nos, gastrointestinální, ledvin, dělohy). Hlavní charakteristiky krvácení - asymetrické léze spojení s činidlem poškozujícím na místě a v době vzniku. Příčinou krvácení leukémie - trombocytopenie spojené s vymizením nebo nedostatečné potlačení megakaryocytů a produkce krevních destiček v kostní dřeni, která je plně substituována nádorových buněk.

Hyperplastické syndrom: zvětšení jater a sleziny (hepatosplenomegalie), lymfatických uzlin (lymfadenopatie), vzhled leukemických infiltrátů v kůži (leykemidy) v různých tkáních a orgánech (chloroma nebo - více moderní termín - myeloidní sarkom). Bolest v kostech - častým příznakem spojené s infiltrací blasta- E dřeně, periostu dilatace a osteoporózy. Zvětšené lymfatické uzliny, obvykle bezbolestné, hustá, „studený“, není připájena k okolním tkáním. Na pohmat mohou být játra a slezina určena kamenitých hustota hrana bolesti v důsledku napínání těla kapsle.

Časté infekční onemocnění se vyskytují v důsledku narušení produkce leukocytů kostní dřeně. Současně se dítě uzdraví bez vážných bakteriálních, houbových nebo virových infekcí, které jsou viditelné pro své blízké příbuzné. Charakteristika některých infekčních ložisek v nespojených oblastech (například pneumonie a panaritium, otitis a furunculóza).

Intoxikace nádorů: nezpůsobuje tělesná teplota bez motivace bez viditelných ložisek infekce, ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti, asténie centrálního nervového systému.

Neurologické symptomy leukémie u dětí mohou naznačovat šíření procesu leukémie v centrální nervové soustavě (neuroleukemie). Klinický obraz v tomto případě závisí na lokalizaci procesu, často léze může být obecně asymptomatická. Nejcharakterističtější klinické příznaky: bolesti hlavy, závratě, zvýšená chuť k jídlu s přírůstkem hmotnosti. Může se jednat o bolest svalů končetin, křeče, zvracení, ztuhlý krk, symptomy Kerningu a Brudzinského, ohnisková symptomatologie.

Spolu s popsanými příznaky, charakteristickými pro všechny typy akutní leukémie obecně, její různé varianty mají své vlastní klinické rysy, které však nejsou v rozporu s obecnými příznaky onemocnění.

U všech různých možností, stejně jako k možnosti M4 a M5 ONLL typičtější generalizované lymfadenopatii. V T-ALL často vzniká lineární léze mediastinální lymfatické orgány (thymus a lymfatických uzlin), A, který komplikací - obstrukční choroby dýchacích cest, syndrom oddělení horní duté žíly (horní části těla edém). Pro zralé B-ALL lineární se vyznačuje rychlým růstem nádoru, s hyperplastické syndrom obvykle se projevuje zvýšení lymfatické tkáně v oblasti hlavy a krku.

Při variantě M2 ONLL se chloridy objevují častěji než jiné typy leukémie. U variant M4 a M5 je ONLL častěji známá pro hyperplasii dásní. V akutní promyelocytární leukémie (leukémie t (15; 17), nebo na M3 FAB) vzniká stavební hemoragickou syndrom spojený především s koagulopatii, a proto doprovázeno krvácení typu gematomnym. S roztroušenou intravaskulární projevy syndrom koagulace může začínat jako projev onemocnění a M4 ONLL provedení. M4 varianta se vyznačuje tím, častější přítomnosti počátečního poškození centrálního nervového systému, - neuroleukemia. Pro erytroblastická leukémie v klinickém obraze se vyznačuje artralgie, serozity, hemolytická anémie. Pro megacaryoblastic možnosti ONLL vyznačující myelofibrózou a osteosklerózy, což značně komplikuje biopsie kostní dřeně, což je problematické interpretaci morfologické studie punktátu.

Symptomy leukémie u dětí

Klasifikace leukémie

Zpátky v roce 1889 navrhl Ebsteinova polymorfismus leukémii a navrhuje rozdělit na akutní a chronické a Nägeli v roce 1900 - na lymfoidní a myeloidní. S prohlubováním znalostí o povaze onemocnění, vznik nových metod vyšetření pacientů, porovnávající výsledky léčby, zdánlivě podobné druhy před stejných forem leukémie, je stále jasné, jak velká a různorodá skupina nemocí schovávají pod názvem „leukémie.“

Až dosud je francouzsko-americko-britská klasifikace (FAB), navrhovaná již v roce 1976, obecně uznávaná ve světě. Poskytuje rozdělení akutní leukémie morfologickými charakteristikami nádorových buněk. Izolujte akutní lymfoblastickou leukémii a akutní ne-lymfoblastickou leukémii.

Akutní lymfoblastická leukémie (ALL).

• L1 - ALL s morfologií malých lymfoblastů.
• L2 - ALL s morfologií velkých polymorfních lymfoblastů.
• L3 - ALL s morfologií velkých polymorfních lymfoblastů s vakuoly.

Akutní ne-lymfoblastická leukémie (ONLL).

• M0 - nediferencovaná leukémie.
• Ml - myeloblastická leukémie bez zrání.
• M2 - myeloblastická leukémie s dozráváním.
• M3 - promyelocytární leukémie.
• M4 - myelomonocytární leukemie a myelomonocytární leukémie s eozinofilií (M4o).
• M5 je monoblastická leukemie (M5a) a monocytická leukémie (M5b).
• Mb - erythromyelóza.
• M7 - megakaryoblastická leukémie.

Bohužel se ukázalo, že morfologické příznaky nádorových buněk nám dávají daleko od úplných informací o odrůdách, očekávané prognózy, ne vždy nám umožňují orientovat se ve výběru terapeutické taktiky pro konkrétního pacienta. Proto Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2001 navrhla novou klasifikaci akutní leukémie, která by měla spojovat klinické lékaře a morfologické lékaře. Akutní ne-lymfoblastická leukémie (ONLL).

ONLL s charakteristickými genetickými abnormalitami:

• ONLL s translokací chromozomu 8 na chromozom 21, což vede k tvorbě genu AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL s inverzí nebo translokací chromozomu 16 (inv 16 (p 13q22) nebo t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL s translokací chromozomu 15 na chromozom 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL s různými anomáliemi chromozomu 11 (11 r23).
• Multi-line dysplázie:
• ONLL na pozadí průběhu preleukemické nemoci (myelodysplastický syndrom nebo myeloproliferativní onemocnění);
• ONLL bez potvrzené preleukemické choroby, ale s dysplazií alespoň 50% buněk, která vykazuje známky několika linek myeloidní diferenciace.
• ONLL, spojená s terapií, je sekundární ONLL. Tento typ se vyvíjí u pacientů, kteří předtím dostávali chemoterapii pro jakoukoli jinou rakovinu.
• ONLL, která není zahrnuta v předchozích třech skupinách, je klasifikována podle morfologických kritérií klasifikace RAV, kde jsou přiděleny 8 podtypů. V této skupině jsou odděleny oddělené varianty (extrémně vzácné) v dětství:
  • akutní bazofilní leukémie;
  • akutní panmyelóza s myelofibrózou;
  • mieloidunuyu sarkomu.

Odděleně izolované biphenotypic akutní leukémie, ve kterém nádorové buňky nesou morfologické, cytochemickými a imunologické funkce myeloidních a lymfoidních linií, nebo jak B- a T-lineární charakteristikou. Ke stejné skupině akutní leukémie patří tzv. Bilineární varianty, kdy nádor sestává z několika nezávislých klonů blastových buněk.

Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je rozdělena na varianty podle imunologických charakteristik lymfoblastů, které reagují na poruchu v různých stádiích diferenciace na T nebo B lymfocyty.

T-lineární verze:

• pro-t;
• pre-T;
• dospělý T.

B-lineární varianty:

• pro-B;
• pre-pre-B (nebo obecné);
• pre-B;

F je zralá varianta B-buněk, která má morfologii buněk b3 FAB.

Kromě toho je ALL izolován s charakteristickými genetickými abnormalitami.

• ALL s chromozómem Philadelphia t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL s translokací t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL s translokací t (12; 21) TEL / AM L.

Klasifikace WHO umožňuje přesnější rozlišení různých terapeutických skupin, určení prognózy onemocnění. Provedení ONLL s t (8; 21), t (15; 17), inv 16 a přibližně odpovídající morfologické varianty FAB (M2, M3, M4eo), vyznačující se tím, poměrně příznivou prognózou po chemoterapii. Ve stejné době, první možnosti ONLL llq23 MLL, sekundární ONLL, ONLL s multi-lineage dysplazie vyznačuje extrémně špatnou prognózou, i přes pokračující chemoterapie pro pokročilé protokolů.

Při ALL je nejméně příznivá prognóza zaznamenána v případech ALL s chromozómem Philadelphia a dítětem ALL (t; 4; 11), ke kterému dochází v prvním roce života. Kromě toho jsou všechny t (12; 21) a hyperdiploidní varianty, u nichž je počet chromozomů v nádorových buňkách zvýšeny, relativně nepodléhají léčbě.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Jak rozpoznat leukémii u dětí?

Diagnóza je založena na charakteristických klinických, anamnestických dat a laboratorní studie. Při podezření na akutní leukémie musí být plné krve leukocytů vazby počítání. Hlavní charakteristiky celkového krevního testu na akutní leukémie jsou také znaky, které normální hemopoézu deprese, - anémie, trombocytopenie, agranulocytóza (snížení hladiny hemoglobinu, červené krvinky, krevní destičky, a neutrofilů). Při počítání leukocytů leukemické dehiscence charakteristiku - vzhled časných progenitorů granulocytů (výbuchy, myeloblastů, promyelocyty), chybí v normální periferní krvi, zralé segmentovaných neutrofilů v nepřítomnosti dalších látek, které mohou být na leukemoid reakce (bodných neutrofily, metamyelocytů). Vzhled blastových buněk v počtu leukocytů v přítomnosti anémie, trombocytopenie, agranulocytóza, umožňuje diagnózu akutní leukémie projevila již při generální analýzy krve, nicméně, pro potvrzení diagnózy a stanovení možnosti akutní leukémie nezbytné provést biopsii kostní dřeně.

Zkouška kostní dřeně se obvykle provádí punkční biopsií přední nebo zadní horní iliacální páteře. Někdy se provádí punkce horní třetiny hrudní kosti (stenová punkce) a u dětí v prvních týdnech života - punkce paty nebo tuberosity holeně. V tomto případě se získá tekutá červená kostní dřeň, která je podrobena morfologickým, cytochemickým, imunologickým a genetickým studiím pro stanovení varianty akutní leukémie. Při provádění biopsie by měla být vždy použita zásada referenčního výzkumu (provádění podobných analýz v různých nezávislých laboratořích).

Morfologické (cytologické) vyšetření kostní dřeně je výpočtem počtu hematopoetických buněk (myelokaryocytů) za standardní barvy. Myelogram je výsledkem tohoto výpočtu, ukazuje procento buněčných populací kostní dřeně. Kritériem pro diagnózu akutní leukémie je více než 30% buněk leukémie (blastů) (kritérium WHO je více než 20%). Morfologické vyšetření také určuje vlastnosti struktury blastových buněk, které spolu s jejich cytochemickými charakteristikami tvoří základ RAV klasifikace leukémie.

Cytochemická studie je založena na identifikaci různých linek diferenciace blastových buněk odhadnutím přítomnosti různých biochemických markerů (především enzymů). Vysoká aktivita myeloperoxidázy (MPO) je specifická pro diferenciaci myeloidních granulocytů. Lymfoblasty a megakaroblasty jsou vždy MP O-negativní. Monoblasty mohou být MPS-pozitivní i negativní. Odpověď na lipidy se Súdánem černou je méně specifická, je obvykle pozitivní ve stejných buňkách jako MPO. Ve vzácných případech jsou zaznamenány sudan-pozitivní lymfoblasty. MPS a Sudan pozitivní varianty leukémie zahrnují varianty M1, M2, M3 a M4 podle FAB. Marker a monocytární diferenciace megakaryocytů série - nespecifické esterázy (alfa-naftilesteraza) inhibovatelná fluoridu sodného, tj. SV-NaF-pozitivní lze považovat M4, M5 a M7 variant FAB. Pro diferenciální diagnostiku mezi OLL a ONLL se používá zbarvení glykogenu (PAS reakce). Lymfoblastů PAS-reakce se objeví ve formě granulí, zatímco v buňkách myeloidní označování původu difuzní cytoplazmatické barvení. Existují i jiné Cytochemické testy, ale tato metoda umožňuje určit, že ne všechny druhy akutní leukémie přiděleného klasifikace WHO. Jeho hlavní oblastí použití je myeloidní leukémie. V každém případě je diagnóza různých provedení akutní leukémie mohou být umístěny pouze na základě metody výzkumu (morfologické, cytochemické, imunologické, genetické).

Imunologický výzkum je velmi důležité, v první řadě určit všechny položky, jakož i pro diferenciální diagnostiku s možností ONLL. Metoda je založena na stanovení membrány a cytoplazmatických markery leukemických buněk různých linií a stupni zralosti s použitím značených monoklonálních protilátek. Sbírka markerů nádorových buněk, které jsou specifické pro tuto techniku, tzv imunofenotypu. V posledních letech se nejvíce používá k posouzení výsledků imunofenotypů notipirovaniya získané pomocí průtokové cytometrie, aby automaticky vypočítat množství označených buněčných elementů, a tak mají konečný závěr v den punkce kostní dřeně. Pro vyhodnocení imunofenotypu vysokých buněk pomocí mezinárodního systému shluků diferenciace (CD), antigeny leukocytů. Pro diagnostiku řadě je důležité definovat tzv časné markery přítomné na nediferencované lymfoblastů (CD34, CD10), a antigeny B-buněk (CD19, CD20, CD22) a T-buněk (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) linií. Na základě imunofenotypu může dát definitivní diagnózy vše lze v souladu s moderní klasifikace. Když antigeny, které mají být stanoveny ONLL krevní kmenové buňky (CD34), myeloblasty a monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erytroblasty (glykoforinu A) a dalších markerů k dispozici na buňkách různých linií v různých stádiích zralosti.

Genetický výzkum obvykle vyhledává nejcharakterističtější a nejčastěji se vyskytující genetické abnormality potřebné pro stanovení přesné diagnózy WHO. K tomu použijte molekulární genetický výzkum, který je založen na principu polymerázové řetězové reakce (PCR). Hledání specifických mutací (chimérních genů). PCR umožňuje diagnostikovat nejen různá provedení leukémie, ale také vyhodnotit výsledky léčby, tzv minimální reziduální nemoci (MRD) v situaci, kdy je výbuch buněčná populace kostní dřeně uložen neodlišují od morfologické studie. V některých případech se používají standardní cytogenetické studie (karyotypu), která umožňuje hodnotit celou sadu chromozomů. Je nepostradatelná pro diagnostiku změn v počtu chromozomů, stejně jako pro zjištění vzácných aberací. Kromě toho, pomocí fluorescenční in situ hybridizace (FISH), který umožňuje vysokou přesnost detekce chimérických genů pomocí DNA sond, s použitím, například, kostní dřeň připravené cytologické přípravky.

K identifikaci poškození centrální nervové soustavy (neuroleukemie) je také nutné vyšetřit mozkomíšní moč. Za to se dělá bederní punkce. Určete hladinu bílkovin, glukózy, provádějte cytologické vyšetření sedimentu (cytóza). Diagnostika je detekce 5 buňek a více v mikroliteru. Pokud je v cerebrospinální tekutině charakteristická neurologická symptomatologie a diagnostický počet nádorových buněk, provádí se počítačové nebo magnetické rezonanční vyšetření hlavy k diagnostice neiroleicémie.

Pro diagnózu neuroleukémie je nutné se obrátit na pomoc odborných konzultantů (neurologa a oftalmologa). Z tohoto hlediska je v zásadě důležité přezkoumání fundusu. Charakteristické zmizení rozdílů barvy tepen a žil. Žíly jsou zvětšené, zvlněné, plné krve, zpomalený průtok krve v nich připomíná nalití písku do přesýpacích hodin. Stěny žil v okrajových úsecích jsou pokryty bělavou "vložkou" představující paravasální akumulaci výbuchů. Někdy najdou bělavé uzliny, obklopené načervenalým okrajem. Často poznamenána opacita sítnice, která rozšiřuje hranice optického disku. Někdy vidíte krvácení a oddělení sítnice způsobené těmito látkami.

Ultrazvuková vyšetření (ultrazvuk) orgánů břišní dutiny, retroperitoneální prostor jsou prováděny všemi pacienty s podezřením na akutní leukémii. Umožňuje identifikovat fokální leukemické léze parenchymálních orgánů, zvětšení lymfatických uzlin a tvorbu chloru ve viscerální tkáni. Velký význam má ultrazvuk varlat u chlapců pro diagnostiku jejich lézí, protože v budoucnu se mohou často stát zdrojem relapsu.

Pro diagnostiku lézí plic a lymfatických orgánů sreddosteniya používejte rentgenové vyšetření hrudníku.

Akutní leukémie u dětí - závažné systémové onemocnění, při kterém se způsobuje poškození všech orgánů a systémů těla. Proto, pro diagnózu těchto lézí u všech pacientů provádět krevní chemie s povinným stanovení zbytkové ukazatelů dusíku (močové kyseliny, močoviny, kreatinin), činnost jater a slinivky břišní enzymů (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amylázy), celková koncentrace proteinu , přímý a nepřímý bilirubin, elektrolyty, reakce akutní fáze (C-reaktivní protein, serumukoid). Když toto určení je rozhodující parametry buněk rozpadu (koncentrace draslíku, kyseliny močové, laktátdehydrogenázy aktivita), které mohou indikovat přítomnost závažných komplikací, jako je akutní syndromu nádorového rozpadu, která vyžaduje okamžité ošetření.

Pro stanovení závažné systémové onemocnění také posoudit stav srdečního svalu (EKG, echokardiografie), prostředek pro stavění krvácení systém (koagulace), močový systém (společný rozbor moči). Chování úrovně Výzkum sérových imunoglobulinů, sérologické testy na spektru infekcí spojených s transfuzí (HIV, syfilis, hepatitida B, SMU) a oportunní infekce (mykoplazmata, chlamydie, herpes simplex viru, varicella-zoster, virus Epstein-Barrové).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí v první řadě s tzv leukemoid reakcí, při kterých dochází ke změnám v celkové analýze krve (detekované progenitorů atypických bílých krvinek, anémii), a může být také hepatosplenomegalie, lymfadenopatie. Tyto změny jsou reaktivní projevy nemoci (nejčastěji infekční proces).

Infekční mononukleóza je onemocnění způsobené virem Epstein-Barr. Je charakterizován horečkou, hepato-splenomegalie, generalizovaná lymfadenopatie, v obecném rozboru krve - atypických mononukleárních buněk, vyznačující se tím, anémie, trombocytopenie.

Generalizovaný cytomegalovirus a jiné infekce způsobené oportunními patogeny mohou nastat s podobnými příznaky, které jsou zvláště charakteristické pro malé děti. Ve vyšším věku je často nutná diferenciální diagnóza tuberkulózy.

V případě těžkého septického procesu se může vyskytnout anémie, trombocytopenie, leukocytóza s výskytem progenitorových buněk až po výbuchy ve všeobecném vyšetření krve.

Když se počet systémových onemocnění pojivové tkáně, zejména systémový lupus erythematodes, panikulitida, pancytopenie může dojít v kombinaci s horečkou, hepatosplenomegalie, hemoragické vyrážka.

Další systémové onemocnění krve, -. Aplastická anémie, chronická myeloidní leukémie v blastické krize fázi pancytopenie, atd. Může být doprovázeno těžkou předmětu B12 a megaloblastická anémie kyseliny deficitní listové. Podobné příznaky syndromu hemoragické a trombocytopenie se vyskytují jako idiopatická trombocytopenická purpura, někdy společně s posthemorrhagic anémie a lymfadenopatií (reaktivní infekčního původu). Pancytopenie může být doprovázeno během aplastické krize a anémie a leukocytóza s příchodem časných prekurzorů - při hemolytické krize v různých hemolytická anémie.

Pancytopenie s detekcí v kostní dřeni blastových buněk se může objevit při metastázování pevných nádorů.

Zvláštnost reaktivních změn v celkové analýze krve je nepřítomnost leukémie, která je charakteristická pro akutní leukémii, progenitorové buňky mají morfologii odlišnou od nádorové. Dobrou nápovědou při provádění diferenciální diagnózy může být detailní sběr anamnézy, jmenování dalších primárně sérologických studií. Ve všech pochybných případech se doporučuje provést biopsii kostní dřeně. Je třeba si uvědomit, že detekce infekčního onemocnění nevylučuje diagnózu akutní leukémie, ale naopak může být jedním z příznaků, které mu umožňují podezření.

Diagnóza leukémie u dětí

[25], [26], [27]

Léčba leukémie u dětí

Léčba akutní leukémie u dětí by měly být prováděny pouze ve specializovaných nemocnici, kde má potřebné technické možnosti: laboratorní vybavení oddělení a jednotka intenzivní péče, zařízení pro krevní transfuze, vyškolení pracovníci.

Základ léčby akutní leukémie u dětí - chemoterapie, která, stejně jako v případě léčení rakoviny, předepsaná léčba protokolu. Protokol je soubor pravidel, který odráží načasování, dávka, způsob podávání a konkrétní podmínky chemoterapie, seznam povinných oddělení pro primární diagnózu a pro hodnocení účinnosti léčby, monitorování tzv minimální reziduální nemoci. Protokol také určuje podmínky a podmínky pro dispenzární pozorování. V závislosti na četnosti výskytu v populaci určité formy rakoviny, existují mezinárodní a národní protokoly, které integrují celé sítě hematologických klinikách. Jeden z těchto klinik přebírá odpovědnost výzkumné centrum pro jakýkoliv konkrétní nosology formy rakoviny, a je zapojena do sběru, vědecké a statistické zpracování informací o léčbě každého pacienta, poskytuje poradenství, referenční přezkoumání diagnostických testů, vyvíjí protokol aktualizace na základě empirické zkušeností a moderního základního vývoje. Další důležitou funkcí výzkumného centra je randomizace pacientů. Pacienti s podobnou diagnózou a klinickým stavem dostávají různou léčbu v různých fázích léčby. Výsledky ošetření získaných skupin jsou porovnávány a získané údaje se používají ke zlepšení protokolu.

Moderní přístup zahrnuje specifickou léčbu různých provedení akutní leukémie u dětí, oddělování z nich s číselně značkami na různých léčebných skupin v souladu s rizikovými faktory. Různé kliniky používají různé protokoly k léčbě určitých forem akutní leukémie. Různé kombinace chemoterapeutických činidel, dávky a způsoby podávání. V různých stádiích léčby ALL obvykle používají kortikosteroidy (prednison, dexamethason, methylprednisolon), alkaloidy (vinkristin), antracykliny (daunorubicinu), enzymů (beta-asparagináza), antimetabolity (methotrexat, merkaptopurin, thioguanin, cytarabin), alkylační činidla ( cyklofosfamid, ifosfamid), a další. Pro léčbu ONLL používá především antracykliny (daunorubicin, idarubicin, mitoxantron), antimetabolity (cytarabin, Purinethol), alkaloidy (etoposid), a další.

Klasické principy polychemie akutní leukémie u dětí - postupná terapie: indukce remise, konsolidace, udržovací terapie, prevence nebo léčba komplikací (např. Neuroleukemie).

Hlavním cílem indukce je dosažení klinicko-hematologické remise - zmizení klinických symptomů onemocnění a blastových buněk z kostní dřeně (méně než 5% na myelogramu).

Dalším krokem - konsolidace, během které se obvykle používají různé kombinace chemoterapeutických léků určených k boji s minimálními projevy onemocnění (zbytkové hmoty nádoru v kostní dřeni, které nemohou být detekovány rutinní cytologií a které je třeba použít metody molekulární genetiky). Zmizení minimálního zbytkového onemocnění charakterizuje molekulární remisii.

Podporní terapie předpokládá dlouhodobé užívání chemoterapie v nízkých dávkách, které se používají k prevenci časného relapsu onemocnění. V současné době se udržovací léčba nepoužívá ve všech případech akutní leukémie.

Léčba neuroleukémie není snadný úkol, protože chemoterapie, při orálním nebo parenterálním podání, neprostupuje špatně přes hematoencefalickou bariéru. U pacientů bez poškození centrálního nervového systému, je nutné provádět prevenci neuroleukemia, který se skládá z pravidelného intratekální podání chemoterapie v okamžiku lumbální punkce a profylaktické lebeční ozařování. Pro léčení neuroleukémie se také používají intratekální injekce chemoterapeutických činidel s následným ozařováním. Současně je však instalována speciální nádrž Ommaya, která umožňuje zavedení chemoterapeutických léků do centrálního nervového systému (přímo do mozkových komor) s vyšší frekvencí.

V posledních letech, zvláštní pozornost je věnována začlenění do léčebných protokolů se chemoterapie alternativní medicíny, jako diferenciační činidla a monoklonální protilátky. Pro léčení akutní promyelocytární leukémie [1 ONLL (15; 17)] spolu s chemoterapií za použití derivátu vitaminu A - tretionin (ATRA), který nemá cytostatický účinek, tj. Nezabije nádorové buňky, ale umožňuje jim zralé, diferencované a následně podstupovat apoptózu, stejně jako všechny nenádorové buňky v těle. Aplikace tretionina ONLL 1 ošetření (15; 17), se nechá dosáhnout neobvykle vysokou míru přežití pro akutní myeloidní leukémie - 85% v této skupině pacientů.

Kromě toho v současné době pro léčení B-ALL zrelokletochnogo použité monoklonální anti-SE20 protilátky (rituximab), které umožňují zablokování nádorové buňky pro potenciaci chemoterapeutických látek v nich. Při přípravě v klinických studiích jsou další diferenciační činidla - tyrosin kinázy inhibitory (imatinib mesylát), inhibitory histon acetylases (Depakinum) monoklonální protilátky - anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukiny, a mnoho dalších.

Jedním z hlavních směrů vývoje terapeutických protokolů - hodnotících technik tzv minimální reziduální nemoci (MRD) - stav, ve kterém je uložena malá populace nádorových buněk bez rozpoznatelnou pro světelnou mikroskopii. V této situaci je možné stanovit přítomnost blastů pouze pomocí molekulárních metod. Je to v boji s MRB, že veškerá léčba je zaměřena po dokončení první fáze - indukce remise. Standardizace metod hodnocení MPD umožňuje diferencovat rizikové skupiny pacientů v dalších fázích polychemie a účinněji zabránit opakování onemocnění.

Pro léčení řady provedení akutní leukémie, zejména primárních pacientů a opakování u vysoce rizikových skupin, jsou použity alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk - HCT (kostní dřeně, kmenových buněk periferní krve, pupečníkové krve). Indikace a znaky způsobu HCT, jak jsou definovány v každém případě a léčebného protokolu závisí na verzi akutní leukémie, skupina riziko spojené přítomnosti donoru, stupeň štěpu histokompatibilního. Základním principem činnosti - mieloablyatsiya (radikální odstranění příjemce kostní dřeně obsahující nádorové buňky), jakož i aktivace protinádorové imunity, založené na jevu „štěpu proti leukémii“.

Jak se léčí leukemie u dětí?

Prognóza leukémie u dětí

Akutní leukemie u dítěte, stejně jako jiné druhy rakoviny, bez specifické léčby vede k 100% úmrtí. Při odhadování výsledků moderní terapie mluví o pětiletém přežití, který může být obecný (bez recidivy) a bez příhod (vzhledem k výskytu relapsu). Hlavním faktorem určujícím tyto indikátory je biologie nádoru, především jeho genetický variant, stejně jako morfologické, imunologické varianty, jak bylo zmíněno výše. Určitou roli hraje i klinický stav pacienta v době diagnózy. V tomto případě je důležitá leukocytóza v periferní krvi, přítomnost nebo absence neuroleukémie, stejně jako věk pacienta. U skupiny pacientů s ALL je přežití bez příhody 70%, u pacientů s ONLL 50%.

Klinické sledování a doporučení jsou v každém případě určeny léčebným protokolem a závisí na variantě akutní leukémie a rizikové skupině. Klinické sledování by mělo být prováděno ve specializovaném hematologickém centru. Jeho hlavní principy jsou: potvrzení remise nemoci, pravidelné vyšetření, podání obecného krevního testu podle indikací - kontrola minimálního zbytkového onemocnění, funkce vnitřních orgánů, stav centrálního nervového systému.

Zvláštním způsobem se provádí dispenzární sledování u pacientů s TSCA. U těchto pacientů, štěp vyžaduje kontrolu stavu (provádějící testy na chimerismu - přítomnost molekulárních markerů hematopoetického systému dárce), pozorování tzv choroby „štěp versus hostitel“ infekční hodnotící stav (zejména pravidelné screeningové spektrum virových infekcí).