Chronická myeloleukémie u dětí

Chronická myeloidní leukémie u dětí (CML) je forma chronické leukémie charakterizovaná zvýšenou a neregulovanou klonální proliferací myeloidních buněk v kostní dřeni, která se projevuje tvorbou nádoru spočívajícího v chronické fázi ze zralých granulocytů a jejich prekurzorů.

Onemocnění je spojeno s tvorbou tzv. filadelfského chromozomu - translokace t(9;22), s tvorbou chimérického genu BCR/ABL.

Chronická myeloidní leukémie u dítěte byla popsána na počátku 19. století jako první mezi ostatními onkohematologickými onemocněními. V polovině 20. století se CML stala prvním onkologickým onemocněním, u kterého byl rozluštěn molekulární základ patogeneze, a na konci 20. století byla jednou z prvních, u které byla vyvinuta tzv. bodová (cílová) terapie, kdy lék selektivně působí na molekulární cíl v nádorové buňce, což spouští procesy nekontrolované reprodukce.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie chronické myeloidní leukémie u dětí

Chronická myeloidní leukémie je běžná ve všech věkových skupinách, ale nejčastěji se vyskytuje u starších dětí a dospělých. Nejčastěji se vyskytuje u lidí ve věku 50–60 let. Incidence je 1–2 na 100 000 obyvatel ročně a muži jsou postiženi častěji než ženy. U dětí je incidence CML 0,1–0,5 na 100 000 dětí, což představuje 3–5 % všech forem leukémie. Nejčastěji se vyskytuje u dětí starších 10 let.

Výskyt chronické myeloidní leukémie je 0,12 na 100 000 dětí ročně, tj. chronická myeloidní leukémie tvoří 3 % všech leukémií u dětí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny chronické myeloidní leukémie u dětí

Příčina chronické myeloidní leukémie u dětí není známa. Jediným popsaným rizikovým faktorem pro CML je ionizující záření. Například zvýšený výskyt CML byl hlášen u osob, které přežily atomové bombardování Hirošimy a Nagasaki v roce 1945, a také u pacientů se spondyloartritidou, kteří podstoupili rentgenovou terapii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jak se chronická myeloidní leukémie u dětí rozvíjí?

Chronická myeloidní leukémie u dětí je prvním onkologickým onemocněním, u kterého byla prokázána genetická vada známá jako filadelfský chromozom. Tato aberace dostala svůj název podle místa objevu - města Filadelfie v USA, kde ji v roce 1960 poprvé pozorovali a popsali Peter Nowell (Pensylvánská univerzita) a David Hungerford (Fox Chase Cancer Center).

V důsledku této translokace dochází k propojení částí chromozomů 9 a 22. V tomto případě je část genu BCR z chromozomu 22 propojena s genem tyrosinkinázy (ABL) chromozomu 9. Vzniká abnormální gen BCR/ABL, jehož produktem je abnormální tyrosinkináza - protein s molekulovou hmotností 210 kDa (označený jako p210). Tento protein aktivuje komplexní kaskádu enzymů, které řídí buněčný cyklus, čímž urychluje buněčné dělení a inhibuje procesy obnovy (reparace) DNA. To vede k nestabilitě buněčného genomu, čímž se stává náchylným k dalším mutacím.

Příznaky chronické myeloidní leukémie u dětí

Příznaky chronické myeloidní leukémie u dětí se liší v závislosti na fázi onemocnění, ve které se pacient nachází. Chronická fáze je dlouhodobě asymptomatická. Jejím jediným projevem může být zvětšená slezina. Diagnózu v tomto období lze stanovit pomocí celkového krevního testu. Pacienti pociťují slabost, zvýšenou únavu, bolest a pocit tíhy v levém hypochondriu, který se zhoršuje zejména po jídle. Někdy se pozoruje dušnost spojená se snížením exkurze plic, která je omezena velkou slezinou. Zvětšení jater v chronické fázi CML je sekundární k zvětšené slezině a není pozorováno u všech pacientů.

Fáze akcelerace (zrychlení, progrese onemocnění) se klinicky málo liší od chronické fáze. Objem sleziny se rychle zvětšuje. Bazofilie v krvi se může klinicky projevit reakcemi spojenými s uvolňováním histaminu (svědění kůže, pocit horka, řídká stolice). Tato fáze je charakterizována periodickým zvyšováním tělesné teploty, sklonem k infekčním onemocněním. Na konci fáze se může objevit bolest kostí a kloubů.

Fáze blastické krize (terminální, blastická fáze) je svými klinickými projevy podobná akutní leukémii. Rozvíjí se výrazný intoxikační syndrom. Anemický syndrom je spojen s nedostatečnou erytropoézou. Hemoragický syndrom způsobený trombocytopenií se projevuje krvácením mikrocirkulačního (petechiálně-skvrnitého) typu - mnohočetné petechie, ekchymózy, krvácení ze sliznic. Hyperplastický syndrom se projevuje zvětšením hmotnosti jater a sleziny, infiltrací blastů v různých orgánech a tkáních, lymfadenopatií, bolestí kostí. Zvětšená játra srovnatelná se zvětšenou slezinou se u CML pozorují pouze ve fázi blastické krize; v předchozích obdobích slezina vždy objemově převyšuje játra. Proto mohou být zvětšená játra jedním z nepříznivých příznaků onemocnění.

Juvenilní typ chronické myeloidní leukémie

Obvykle se objevuje u dětí mladších 2-3 let a je charakterizován kombinací anemického, hemoragického, intoxikačního a proliferativního syndromu. V anamnéze a často i při přijetí na kliniku jsou zaznamenány ekzémové vyrážky. Krevní analýza odhaluje různé stupně anémie (s tendencí k makrocytóze), trombocytopenii, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR) a leukocytózu s prudkým posunem směrem k myeloblastům (od 2 do 50 % nebo více) s přítomností všech přechodných forem (promyelocyty, myelocyty, mladé, pásové neutrofily), výraznou monocytózu. Leukocytóza se obvykle pohybuje od 25 do 80 x 10⁻⁹/l. V kostní dřeni - zvýšená celularita, potlačení megakaryocytárního zárodku; procento blastových buněk je malé a odpovídá procentu v periferní krvi, ale všechny mají známky anaplazie. Charakteristickými laboratorními znaky juvenilní formy jsou také absence chromozomu Ph' v buněčné kultuře kostní dřeně, vysoká hladina fetálního hemoglobinu (30-70 %), která odlišuje tuto formu od dospělého typu myeloidní leukémie u dětí. U některých dětí je zjištěna absence jednoho ze 7. páru chromozomů.

Chronická myeloidní leukémie s nástupem v dospělosti

Někdy je diagnostikována při běžných vyšetřeních, při krevních testech u dětí školního věku, tj. onemocnění se vyvíjí postupně. Chronická myeloidní leukémie u dospělých je dvakrát častější než juvenilní. Předpokládá se, že přibližně 40 % pacientů s chronickou myeloidní leukémií nemá v době diagnózy žádné klinické příznaky a je diagnostikována pouze hematologicky. 20 % pacientů má hepatosplenomegalii, 54 % pouze splenomegalii. Někdy chronická myeloidní leukémie začíná úbytkem hmotnosti, slabostí, horečkou, zimnicí. Existují tři fáze chronické myeloidní leukémie:

1. pomalý, chronický (trvá asi 3 roky);
2. akcelerace (trvá přibližně 1-1,5 roku), ale při vhodné léčbě se onemocnění může vrátit do chronické fáze;
3. finální (terminální exacerbace, fáze rychlé akcelerace, trvající 3–6 měsíců a obvykle končící smrtí).

Během akceleračního období rozšířeného klinického a hematologického obrazu onemocnění se obvykle pozoruje celková malátnost, zvýšená únava, slabost, zvětšené břicho, bolest v levém podžebří a bolest při poklepu na kosti. Slezina je obvykle velmi velká. Hepatomegalie je méně výrazná. Lymfadenopatie je obvykle minimální. Krevní testy odhalují středně těžkou anémii, normální nebo zvýšený počet krevních destiček a hyperleukocytózu (obvykle více než 100 x 10 ⁹ /l). V leukocytárním vzorci dominují promyelocyty a myelocyty, ale jsou zde i myeloblasty (asi 5-10 %) a metamyelocyty, pásové a segmentované formy, tj. nedochází k leukemickému zesílení. Existuje mnoho forem eozinofilních a bazofilních řad, lymfopenie a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). V kostní dřeni se na pozadí zvýšené celularity pozoruje mírný nárůst blastových elementů, výrazné metamyelocytární a myelocytární reakce. Během karyotypizace se u 95 % pacientů nachází ve skupině 22. páru další malý chromozom - tzv. Philadelphia chromozom (Ph'-chromozom) - výsledek vyvážené translokace materiálu mezi 9. a 22. chromozomem. Během této translokace se přenáší protoonkogen a právě tento gen způsobuje rozvoj chronické myeloidní leukémie. Ph'-chromozom se nachází u 5 % dětí s akutní lymfoblastickou leukémií a u 2 % s AML.

Terminální exacerbace chronické myeloidní leukémie probíhá jako akutní blastická krize s hemoragickým syndromem a intoxikací: šedozemitá barva kůže, generalizovaná lymfadenopatie, poškození kostí, hypertermie, ne vždy spojená s infekcí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klasifikace chronické myeloidní leukémie

Podle moderní klasifikace přijaté Světovou zdravotnickou organizací v roce 2001 je chronická myeloidní leukémie u dětí zařazena do skupiny chronických myeloproliferativních onemocnění (CHMO), která zahrnuje také chronickou neutrofilní leukémii, hypereozinofilní syndrom (chronická eozinofilní leukémie), pravou polycytémii, esenciální trombocytémii, chronickou idiopatickou myelofibrózu a neklasifikovanou CHMO, které jsou v dětství extrémně vzácné. Jedná se o klonální (nádorová) onemocnění, u kterých nádorový substrát tvoří zralé, diferencované, funkčně aktivní buňky myeloidního původu. V tomto případě nejsou patrné známky dysplazie, hematopoetické insuficience (anémie, trombocytopenie, leukopenie). Hlavní projevy onemocnění jsou spojeny především s hyperplastickým syndromem (hepatosplenomegalie, infiltrace orgánů nádorem), zvýšením počtu určitých (v závislosti na typu chronické hepatitidy C) buněk v celkovém krevním testu (erytrocyty, krevní destičky, neutrofily, eosinofily).

Hlavní charakteristikou všech CMPD je chronický průběh, jehož trvání nelze v každém konkrétním případě určit. Onemocnění může dále progredovat, objevují se příznaky hematopoetické dysplazie u jednoho nebo několika zárodků. Zrání krevních buněk je narušeno, objevují se nové mutace, nové nezralé nádorové klony, což vede k postupné transformaci CMPD do myelodysplastického syndromu a následně do akutní leukémie. Možný je i „benignější“ průběh s náhradou kostní dřeně pojivovou tkání (myelofibróza) a myeloidní metaplazií sleziny.

Mechanismy vývoje chronické myeloidní leukémie u dětí jsou dobře prozkoumány. V průběhu CML se rozlišují tři fáze:

• chronická fáze;
• fáze zrychlení;
• výbušná krize.

Chronická fáze má všechny znaky chronické MPD. Hyperplazie granulocytopoézy a megakaryocytopoézy v kostní dřeni se projevuje změnami v celkovém krevním testu ve formě leukocytózy s posunem doleva, doprovázené trombocytózou. V klinickém obraze je v tomto období nejcharakterističtější zvětšená slezina.

Kritéria pro přechod do fáze zrychlení jsou:

• výskyt blastových buněk v celkovém krevním testu >10 %, ale
• součet blastů a promyelocytů v celkovém krevním testu je >20 %;
• počet bazofilů v celkovém krevním testu je >20 %;
• pokles počtu krevních destiček na méně než 100 000/μl, nesouvisející s terapií;
• zvětšení velikosti sleziny o 50 % během 4 týdnů;
• další chromozomální aberace (jako je 2. filadelfský chromozom, zmizení chromozomu Y, trizomie 8, izochromozom 17 atd.).

Kritéria pro přechod do fáze výbušné krize jsou:

• počet blastových buněk v celkovém krevním testu a/nebo v kostní dřeni přesahuje 30 %;
• blastická infiltrace orgánů a tkání mimo kostní dřeň, játra, slezinu nebo lymfatické uzliny.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika chronické myeloidní leukémie u dětí

Ve většině případů lze podezření na chronickou myeloidní leukémii u dětí odhalit na základě kompletního krevního obrazu. Anamnéza a klinické projevy obvykle nebývají příliš specifické. Největší pozornost při vyšetření je třeba věnovat posouzení velikosti sleziny a jater. Změny v kompletním krevním obrazu u CML se liší v různých obdobích onemocnění.

V biochemickém krevním testu se stanoví aktivita laktátdehydrogenázy, hladina kyseliny močové a elektrolytů. Tyto ukazatele jsou nezbytné pro posouzení intenzity procesů buněčného rozpadu, které jsou nedílnou součástí jakéhokoli nádorového procesu. Provádějí se hodnocení ukazatelů zbytkového dusíku - hladiny močoviny a kreatininu, stejně jako aktivita jaterních enzymů (ALT, AST, gama-GTP, ALP) a obsah přímého a nepřímého bilirubinu.

Pro stanovení konečné diagnózy chronické myeloidní leukémie u dětí je nutné provést testy kostní dřeně - punkční biopsii a trepanobiopsii. Materiál odebraný během punkce je podroben cytologickým a genetickým vyšetřením.

V myelogramu (cytologické vyšetření kostní dřeně) v chronické fázi je zjištěna hyperplazie granulocytárních a megakaryocytárních hematopoetických zárodků. Ve fázi akcelerace je zaznamenán nárůst obsahu nezralých forem, výskyt blastů, jejichž počet nepřesahuje 30 %. Obraz kostní dřeně ve fázi blastické krize se podobá obrazu u akutní leukémie.

Genetické testování kostní dřeně by mělo zahrnovat karyotypizaci (standardní cytogenetické testování), která zahrnuje morfologické posouzení chromozomů v metafázových jádrech. To může nejen potvrdit diagnózu detekcí filadelfského chromozomu 1(9;22), ale také dalších aberací, které jsou považovány za kritérium pro přechod onemocnění z chronické fáze do fáze akcelerace.

Molekulárně genetické testování s využitím in situ hybridizace (FISH) a multiplexní polymerázové řetězové reakce navíc dokáže detekovat nejen chimérický gen BCR/ABL, který potvrzuje diagnózu CML, ale také identifikovat různé sestřihové varianty (molekulární znaky genu BCR/ABL – specifická místa, kde došlo ke sloučení chromozomů 9 a 22).

Spolu s punkční biopsií je pro diagnostiku CML nezbytná trepanační biopsie kostní dřeně s následným histologickým vyšetřením biopsie. To umožňuje posoudit buněčnost kostní dřeně a stupeň fibrózy a identifikovat možné známky dysplazie, které mohou být časnými známkami transformace.

Stanovení antigenů hlavního histokompatibilního komplexu (HLA typizace) u pacienta a jeho rodinných příslušníků (sourozenců a rodičů) se provádí jako součást primárních diagnostických opatření k určení potenciálního dárce hematopoetických kmenových buněk.

Mezi nezbytná vyšetření pro CML patří také ultrazvukové vyšetření břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru, elektrokardiografie a rentgen hrudníku.

[ 19 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika CML se provádí s neutrofilními leukemoidními reakcemi, které se často vyskytují u pacientů s těžkými bakteriálními infekcemi. Na rozdíl od CML se hladina bazofilů v akutní fázi zánětu nikdy nezvyšuje a leukocytóza je méně výrazná. Navíc zvětšená slezina není pro pacienty s leukemoidními reakcemi typická. Pro diferenciální diagnostiku myeloproliferativního onemocnění a neutrofilní leukemoidní reakce se v nejsložitějších kontroverzních případech doporučuje stanovení alkalické fosfatázy v neutrofilech (detekované při leukemoidní reakci).

Konečný závěr o přítomnosti či nepřítomnosti CML u pacienta lze učinit na základě genetické studie, která určí přítomnost filadelfského chromozomu a genu BCR/ABL.

Diferenciální diagnostika CML s jinými CMPZ se provádí u dospělých. Vzhledem ke kazuistické vzácnosti jiných CMPZ v dětské populaci se CML odlišuje pouze od juvenilní myelomonocytární leukémie (JMML). Jedná se o poměrně vzácné onemocnění (frekvence 1,3 na 1 000 000 dětí za rok, tj. 2–3 % dětské leukémie). Vyskytuje se u dětí od 0 do 14 let (v 75 % případů – do 3 let). Stejně jako u CML dochází k nekontrolované proliferaci granulocytárního zárodku, rozvíjí se hepatosplenomegalie.

Donedávna byl JMML v ruské literatuře považován za variantu chronické myeloidní leukémie (CML). JMML se však vyznačuje zásadně odlišným, maligním průběhem, nestabilitou vůči terapii CML a extrémně nepříznivou prognózou. V roce 2001 klasifikace WHO vyčlenila JMML jako zvláštní skupinu myeloproliferativních/myelodysplastických onemocnění, která se spolu s nekontrolovanou proliferací buněk myeloidního původu vyznačují známkami dysplazie - defekty v diferenciaci buněk kostní dřeně. Na rozdíl od CML JMML chybí filadelfský chromozom (neboli gen BCR/ABL). JMML se vyznačuje monocytózou v periferní krvi (více než 1x109/l). Počet blastů v kostní dřeni u JMML je menší než 20 %. Pro potvrzení diagnózy JMML jsou také nutné 2 nebo více z následujících kritérií: zvýšené hladiny fetálního hemoglobinu, přítomnost nezralých granulocytů v periferní krvi, leukocytóza větší než 10x10 ⁹ /l, detekce chromozomálních aberací (nejčastěji monosomie 7), přecitlivělost myeloidních prekurzorů na působení faktorů stimulujících kolonie (GM-CSF) in vitro.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba chronické myeloidní leukémie u dětí

Zásady diety a režimu, organizace péče o pacienty jsou stejné jako u akutní leukémie. Splenektomie není indikována. U blastických krizí se léčba provádí podle programů léčby akutní myeloidní leukémie. Juvenilní varianta je na terapii mnohem rezistentnější a její léčebné schéma nebylo vyvinuto. Léčba se předepisuje podle schémat VAMP, CAMP atd.

První pokusy o léčbu chronické myeloidní leukémie u dětí byly učiněny v 19. století. Jediným lékem tehdy byl arsen, kterému se podařilo na krátkou dobu zmenšit nádor, zmenšit velikost sleziny a snížit leukocytózu. Ve 20. století byly hlavními léky pro léčbu CML hydroxyurea, cytarabin, myelosan a interferon. S jejich pomocí bylo možné dosáhnout nejen hematologických (absence klinických příznaků a známek onemocnění v celkovém krevním testu a kostní dřeni), ale i cytogenetických (absence mutace BCR/ABL) remisí. Remise však byly krátkodobé a vymizení mutantního genu bylo zaznamenáno v malém procentu případů. Hlavním cílem takové terapie byl přechod z akcelerační fáze do chronické fáze, prodloužení trvání chronické fáze a zabránění progresi onemocnění.

Zavedení metody alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT) do praxe umožnilo dosáhnout významného úspěchu v léčbě CML. Bylo prokázáno, že HSCT od HLA-kompatibilního příbuzného dárce (bratra nebo sestry) na začátku chronické fáze onemocnění umožňuje dosáhnout vyléčení u 87 % dětí. Výsledky jsou poněkud horší u HSCT od nepříbuzného a/nebo HLA-nekompatibilního dárce, při léčbě ve fázích akcelerace nebo blastické krize, stejně jako v pozdějších stádiích od okamžiku diagnózy a na pozadí konzervativní léčby.

Metoda HSCT umožňuje nejen nahradit hematopoetický systém pacienta postižený nádorem zdravým, ale také zabránit relapsu onemocnění pomocí aktivace protinádorové imunity založené na imunologickém fenoménu „reakce štěpu proti leukémii“. Je však třeba poznamenat, že přínos použití této metody by měl být porovnán s rizikem komplikací samotného zákroku HSCT, které často vedou k úmrtí.

Nové možnosti v léčbě chronické myeloidní leukémie (CML) se objevily po zavedení inhibitorů tyrozinkinázy BCR/ABL do klinické praxe na začátku 21. století, z nichž prvním (a zatím jediným v Rusku) je lék imatinib (Gleevec). Na rozdíl od léků pro konzervativní léčbu, vybraných empiricky, se v tomto případě využívá molekulární mechanismus účinku zaměřený na klíčový článek patogeneze onemocnění - patologickou tyrozinkinázu BCR/ABL. Právě tento enzym je rozpoznán jako substrát chimérického genu BCR/ABL a spouští procesy nekontrolovaného buněčného dělení a selhání systému reparace DNA. Tento přístup k léčbě onkologických onemocnění se nazývá bodová (cílová) terapie.

Léčba chronické myeloidní leukémie u dětí imatinibem umožňuje většině pacientů dosáhnout stabilní kompletní hematologické a cytogenetické odpovědi. Postupem času se však u některých pacientů vyvine rezistence na lék, což vede k rychlé progresi onemocnění. K překonání rezistence na imatinib bude možné použít další inhibitory tyrozinkinázy (dasatinib, nilotinib atd.), které jsou v současné době ve fázi klinických studií. Vyvíjejí se také léky s jinými molekulárními cíli v patogenezi CML, což v budoucnu umožní vícesměrnou terapii CML. V roce 2005 byly publikovány první povzbudivé údaje o očkování speciální vakcínou působící na BCR/ABL.

Zatímco některým dospělým pacientům byla nabídnuta možnost upustit od transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT) ve prospěch inhibitorů tyrozinkinázy, tento problém nebyl u dětí plně vyřešen kvůli časově omezenému účinku imatinibu. Probíhající multicentrické studie pomohou objasnit roli HSCT a inhibitorů tyrozinkinázy, stejně jako dalších tradičních léků na CML (interferon, hydroxyurea atd.) u dětí.

Léčba pacientů v chronické fázi a akcelerační fázi se liší především v dávkách používaných léků. Ve fázi blastické krize, kdy se onemocnění podobá akutní leukémii, se podává vysokodávková polychemoterapie s použitím léčebného režimu pro akutní lymfoblastickou leukémii nebo akutní nelymfoblastickou leukémii (v závislosti na převládajícím klonu blastových buněk). Světové zkušenosti ukazují, že ve fázi akcelerace nebo blastické krize po předběžné konzervativní léčbě neexistuje alternativa k HSCT. Přestože v těchto obdobích onemocnění má HSCT výrazně menší účinek ve srovnání s výsledky jejího použití v chronické fázi CML.

Prognóza chronické myeloidní leukémie u dětí

Prognóza onemocnění závisí na mnoha faktorech, včetně věku manifestace, velikosti sleziny, počtu blastů, počtu krevních destiček, počtu eozinofilů a počtu bazofilů v periferní krvi. Kromě toho je terapie v současnosti považována za důležitý prognostický faktor. V publikovaných studiích se průměrná doba přežití po potvrzení diagnózy CML pohybuje od 42 do 117 měsíců. Je třeba poznamenat, že tyto studie nezohledňovaly použití inhibitorů tyrozinkinázy k léčbě CML, které byly do klinické praxe zavedeny teprve nedávno, což by mělo dramaticky prodloužit dobu přežití pacientů s CML.

Prognóza u juvenilního typu je nepříznivá - pacienti umírají v prvním roce léčby. U dospělého typu je délka trvání onemocnění několik let. Někteří pacienti se dožívají 10 a více let. Po úspěšné transplantaci kostní dřeně a totální radioterapii je u obou forem chronické myeloidní leukémie možné uzdravení.

Ambulantní pozorování a doporučení

Chronická myeloidní leukémie u dětí je chronické onemocnění, proto by všichni pacienti měli být celoživotně sledováni hematologem. Pacienti užívající imatinib jsou vyšetřováni jednou týdně během prvních 3 měsíců léčby a poté jednou za 2 týdny. Během klinického vyšetření se nutně hodnotí velikost sleziny, identifikují se příznaky CML a nežádoucí účinky imatinibu. Předepisuje se kompletní krevní obraz se stanovením hladiny retikulocytů a počtu leukocytů a biochemický krevní test s hodnocením aktivity laktátdehydrogenázy.

Molekulárně genetické testování leukocytů periferní krve ke stanovení množství chimérického genu BCR/ABb se provádí měsíčně. Punkce kostní dřeně s morfologickým a cytogenetickým testováním pro včasnou diagnostiku přechodu z chronické fáze do fáze akcelerace je předepsána jednou za 3 měsíce. Trepanobiopsie kostní dřeně je nutná každých šest měsíců ke stanovení stupně myelofibrózy. Monitorování ve třetím roce terapie a dále se provádí v závislosti na klinickém, hematologickém a molekulárně genetickém efektu léčby.

Po transplantaci HSCT jsou pacienti obvykle sledováni ve specializovaném transplantačním centru podle speciálně vyvinutých schémat v závislosti na použité metodě HSCT. Kromě diagnostických a terapeutických postupů nezbytných ke sledování stavu remise základního onemocnění se hodnotí životaschopnost transplantátu, infekční stav a aktivita imunologické reakce „štěp versus hostitel“.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]