Chronická myelogenní leukémie u dětí

Chronická myeloidní leukémie u dětí (XML) - forma chronické leukémie, která se vyznačuje zvýšenou a neregulovaného klonální proliferaci myeloidních buněk v kostní dřeni, která se projevuje tvorbě nádorů, který se skládá v chronické fázi zralých granulocytů a jejich prekurzorů.

Onemocnění je spojeno s tvorbou takzvaného Philadelphia chromozómu - translokace t (9; 22), s tvorbou chimérického genu BCR / ABL.

Chronická myeloidní leukémie u dítěte byla popsána na počátku XIX století. První mezi ostatními onkohematologickými onemocněními. V polovině 20. Století. CML byla prvním onkologickým onemocněním, které dešifrovalo molekulární základ patogeneze a na konci 20. Století. - jeden z prvních, u kterých se vyvinula takzvaná bodová (cílená) terapie, když léčivo selektivně působí na molekulární cíl v nádorové buňce, která spouští nekontrolovanou reprodukci.

[1], [2]

Epidemiologie chronické myelogenní leukémie u dětí

Chronická myelogenní leukémie je častá u všech věkových skupin, ale je častější u starších dětí a dospělých. Nejběžnější se vyskytuje ve věku 50-60 let. Výskyt 1-2 na 100 obyvatel za rok, častěji muži trpí než ženy. U dětí je incidence CML 0,1 až 0,5 na 100 dětských LLC u dětí, 3-5% všech forem leukémie. Je častější u dětí starších 10 let.

Výskyt chronické myelogenní leukémie je 0,12 na 100 000 dětí ročně, tzn. Chronická myeloidní leukémie tvoří 3% všech leukémií u dětí.

[3], [4], [5], [6],

Příčiny chronické myelogenní leukémie u dětí

Příčina chronické myelogenní leukémie u dětí není známa. Jediným popsaným rizikovým faktorem pro CML je ionizující záření. Například zvýšení výskytu CML byla pozorována, kteří přežili atomové bombardování Hirošimy a Nagasaki v roce 1945, stejně jako u pacientů s spondylartritidy léčených radioterapií.

[7], [8], [9], [10], [11]

Jak se u dětí projevuje chronická myelogenní leukémie?

Chronická myelogenní leukémie u dětí je prvním onkologickým onemocněním, u kterého byla prokázána genetická porucha, známá jako chromozóm Philadelphia. Název této aberace je získán v místě otvoru - město Filadelfie, USA, v roce 1960, kdy se poprvé viděl a popsal Peter Nowell (University of Pennsylvania) a David Hungerford (Fox Chase Cancer Center).

V důsledku tohoto translokací chromozomů spojených dílů 9 a 22. Část BCR genu chromozomu 22 je připojen k tyrosinkinázy genu (ABL) na chromosomu 9. Vznikne abnormální gen BCR / ABL, jehož produktem je abnormální tyrozinkináza - protein s molekulovou hmotností 210 kDa (označený jako p210). Tento protein aktivuje komplexní kaskádu enzymů, které řídí buněčný cyklus, čímž se urychluje dělení buněk a inhibuje proces opravy DNA (opravy). To vede k nestabilitě buněčného genomu, což způsobuje, že je náchylný k dalším mutacím.

Symptomy chronické myelogenní leukémie u dětí

Symptomy chronické myelogenní leukémie u dětí se liší v závislosti na fázi onemocnění, ve kterém je pacient. Chronická fáze je dlouhodobě asymptomatická. Jediným projevem může být zvýšení sleziny. Diagnóza v tomto období může být provedena pomocí obecného vyšetření krve. Pacienti se slabostí, únavou, bolestí a pocity těžkosti v levém hypochondriu, zvláště horší po jídle, jsou zaznamenány. Někdy je dýchavičnost spojená se snížením exkurze plic, která je omezena na velkou slezinu. Zvýšení jater v chronické fázi CML je druhotné k nárůstu sleziny a není pozorováno u všech pacientů.

Fáze akcelerace (zrychlení, progrese onemocnění) se klinicky velmi liší od chronické fáze. Slezina se rychle zvyšuje. Bazofilie v krvi se může klinicky projevit jako reakce spojené s uvolňováním histaminu (svědění, teplo, tekutá stolice). Tato fáze se vyznačuje pravidelným zvyšováním tělesné teploty, tendencí k infekčním onemocněním. Na konci fáze může dojít k bolesti v kostech a kloubech.

Fázová blastická krize (koncová, blastická fáze) v klinických projevech je podobná akutní leukémii. Vyvinutý intoxikovaný syndrom. Anemický syndrom je spojen s nedostatečnou erytropoézou. Hemoragický syndrom způsobený trombocytopenie, krvácení se projevuje mikrocirkulace typu (petechiální-skvrnitý) - násobek petechie, ekchymózy, krvácení sliznic. Hyperplastické syndrom projevuje jako přírůstek hmotnosti sleziny a jater, blastické infiltraci v různých orgánech a tkáních, lymfadenopatie, bolest kostí. Srovnatelné se zvýšenou sleziny zvětšení jater vidět jen s fází CML v blastické krizi v minulých obdobích slezině objemu je vždy vyšší než játra. To je důvod, proč rozšíření jater může být jedním z nepříznivých příznaků onemocnění.

Juvenilní typ chronické myelogenní leukémie

Obvykle se objevuje u dětí 2-3 let věku a je charakterizován kombinací anémie, hemoragické, intoxikace, proliferační syndromů. V historii, a často při vstupu na klinice označen ekzémy. V analýze krve vykazují různé stupně anémie (s tendencí makrocytózu), trombocytopenie, zvýšené ESR a leukocytóza ostrý přechod, dokud myeloblastů (2 až 50% a více) s přítomnosti přechodných forem (promyelocyty, myelocyty, mladé, stab) výrazná monocytóza. Leukocytóza je obvykle 25 až 80 x 10 / l. V kostní dřeni - zvýšená buněčnost, útlaku megakaryocytické klíčky; procento blastů je malý a odpovídá, že v periferní krvi, ale všechny z nich se známkami anaplazie. Typické laboratorní znaky ve juvenilní formě jsou také postrádají Ph' chromozom v kultuře buněk kostní dřeně, vysokou úroveň fetálního hemoglobinu (30-70%), která odlišuje tuto formu dospělého typu myeloidní leukémie u dětí. Některé děti identifikovat nepřítomnost jednoho z 7 párů chromozomů.

Dospělý typ chronické myelogenní leukémie

Někdy je diagnostikován rutinními vyšetřeními, krevními testy u dětí ve školním věku, tj. Onemocnění se postupně rozvíjí. Dospělý typ chronické myelogenní leukémie se vyskytuje dvakrát častěji než u mladistvého typu. Odhaduje se, že přibližně 40% pacientů s chronickou myelogenní leukémií v době diagnózy nemá žádné klinické příznaky a mají hematologickou diagnózu. Hepatosplenomegálie je pozorována u 20% pacientů, u 54% - pouze u splenomegalie. Někdy chronická myelogenní leukémie začíná ztrátou tělesné hmotnosti, slabostí, horečkou, zimnicí. Existují tři fáze chronické myelogenní leukémie;

1. pomalý, chronický (trvá asi 3 roky);
2. Zrychlení (trvá přibližně 1-1,5 roku), ale s vhodnou léčbou může být nemoc vrácena do chronické fáze;
3. konečné (zhoršení konce, fáze rychlého zrychlení, trvající 3-6 měsíců a obvykle končí smrtí).

V době zrychlení rozšířil klinické a hematologické fotografie Nemoc je obvykle pozorována malátnost, únava, slabost, zvětšené břicho, bolest v levém horním kvadrantu, bolestivost při poklepu na kostech. Slezina je obvykle velmi velká. Hepatomegalie je méně výrazná. Lymfadenopatie je obvykle minimální. V analýze krve, jsou mírné anémie, normální nebo zvýšené množství krevních destiček a hyperskeocytosis (obvykle více než 100 x 10 ⁹ / l). Že převládajícím leukocytů vzorec promyelocyty, myelocyty, ale je, jak myeloblastů (asi 5 až 10%), a metamyelocytů, bodnutí a segmentované formě, tj. E. č leukemických dehiscence. Existuje mnoho forem eozinofilní a bazofilní, lymfopenie a ESR. V kostní dřeni na pozadí zvýšené buněčném pozorováno mírné zvýšení blastů vyjádřené metamielotsitarnaya a myelocytické reakce. Když karyotyping u 95% pacientů ukazují něco navíc chromozomu 22 v páru skupině-tý - tzv chromozom Philadelphia (Ph'-chromozóm) - výsledek vyváženého translokační materiálu mezi 9. A dnech 22. Chromozomů. V této translokace dochází k přenosu protoonkogen, a to je tento gen způsobuje rozvoj chronické myeloidní leukemie. Ph chromozom-byla zjištěna v 5% dětí s akutní lymfoblastickou leukémií, a 2% s AML.

Terminál exacerbace chronické myeloidní leukémie toků podle typu akutní blastické krize se syndromem hemoragické a intoxikací: šedý a bledý barvy pleti, celková lymfadenopatie, kostní léze, hypertermie, není vždy spojené s infekcí.

[12], [13], [14]

Klasifikace chronické myelogenní leukémie

Podle moderní klasifikace, podle Světové zdravotnické organizace přijatý v roce 2001, chronická myeloidní leukémie u dětí je součástí skupiny chronických myeloproliferativních onemocnění (CMPD), jehož součástí je také velmi vzácný v dětství chronické neutrofilní leukémie, hypereozinofilie syndrom (chronické eosinofilní leukémie), polycythemia vera, esenciální trombocytémií, chronická idiopatická myelofibróza a neklasifikovatelná CMPZ. Tato klonální (nádorových) onemocnění, ve kterém nádor substrát zahrnuje zralé diferencované funkčně aktivní buňky myeloidní původu. V tomto případě neexistují žádné známky dysplazie, nedostatek krve (anémie, trombocytopenie, leukopenie). Hlavní projevy onemocnění souvisí především s hyperplastické syndromem (hepatosplenomegalie, nádorové infiltrační subjektů), zvyšující se množství různých (v závislosti na provedení CMPD) buněk v krevním (erytrocyty, krevní destičky, neutrofily, eosinofily).

Hlavním rysem všech KMMP je chronický proud, jehož trvání v každém konkrétním případě nelze určit. V budoucnu může onemocnění postupovat, existují příznaky dysplázie krvetvorby pro jeden nebo více výhonků. Zhroucení krevních buněk je přerušeno, objevují se nové mutace, nové nezralé nádorové klony, což vede k postupné přeměně CMPZ na myelodysplastický syndrom a pak akutní leukémii. Může být také "benígnější" průběh s náhradou kostní dřeně pojivem (myelofibróza) a myeloidní metaplazií sleziny.

Mechanizmy vývoje chronické myelogenní leukémie u dětí jsou dobře studovány. V průběhu CML se rozlišují tři fáze:

• chronická fáze;
• fáze akcelerace;
• bláznivé krize.

Chronická fáze má všechny charakteristiky KMMP. Granulocytopoiesis a hyperplazie v megakaryocytů kostní dřeně projevuje změnami v celkové analýze krve jako leukocytóza s posunem doleva, následované trombocytóza. V klinickém obrazu během tohoto období je nárůst sleziny nejcharakterističtější.

Kritéria pro přechod do zrychlovací fáze jsou:

• vzhled v celkové analýze buněk krvetvorby> 10%, ale <30%;
• množství blastů a promyelocytů při celkovém vyšetření krve> 20%;
• počet bazofilů v obecném vyšetření krve> 20%;
• snížení počtu krevních destiček méně než 100 000 / mm3, které nejsou spojené s terapií;
• zvýšení velikosti sleziny o 50% po dobu 4 týdnů;
• další chromozomové aberace (např. 2. Chromozóm Philadelphia, zmizení chromozomu Y, trisomie 8, ischromosom 17 atd.).

Kritéria pro přechod do fáze výbušné krize jsou:

• počet blastových buněk v celkovém krevním testu a / nebo v kostní dřeni přesahuje 30%;
• blastická infiltrace orgánů a tkání mimo kostní dřeň, játra, slezinu nebo mízní uzliny.

[15], [16], [17], [18]

Diagnóza chronické myelogenní leukémie u dětí

Ve většině případů je možné podezření na chronickou myelogenní leukémii u dětí na základě obecného vyšetření krve. Anamnéza a klinické projevy mají zpravidla malou specifičnost. Při vyšetření by měla být věnována největší pozornost hodnocení velikosti sleziny a jater. Změny v celkové analýze krve u CML se liší v různých obdobích průběhu onemocnění.

V biochemickém krevním testu se stanoví aktivita laktátdehydrogenázy, hladiny kyseliny močové, elektrolyty. Tyto indikátory jsou nezbytné pro odhad intenzity procesů rozpadu buněk - integrální součást jakéhokoli nádorového procesu. Posuďte zbytkové ukazatele dusíku - močoviny a kreatininu úrovně a aktivitu jaterních enzymů (ALT, AST, gama-GTP, ALP), obsah přímého a nepřímého bilirubinu.

Pro stanovení konečné diagnózy chronické myelogenní leukémie u dětí je nutné provést studie kostní dřeně - biopsie punkování a trepanobiopsy. Materiál shromážděný při punkci je podroben cytologickým a genetickým studiím.

V myelogramu (cytologická analýza kostní dřeně) v chronické fázi se objevuje hyperplazie granulocytů a megakaryocytů bakterie hemopoézy. Ve fázi zrychlení je zaznamenán nárůst obsahu nezralých forem, vzhled výbuchů, jejichž počet nepřesahuje 30%. Obrázek kostní dřeně ve fázi blastické krize připomíná obraz akutní leukémie.

Genetická studie kostní dřeně by měla zahrnovat karyotypizaci (standardní cytogenetickou studii), ve které je provedeno morfologické hodnocení chromozomů v jádrech metafáze. Tak je možné nejen pro potvrzení diagnózy, odhalující Philadelphia chromosom 1 (9, 22), ale také další aberace, že uvedené kritérium přechod z chronické fáze onemocnění ve fázi rozběhu.

Dále provádět molekulární genetický výzkum hybridizací in situ (FISH) a multiplexní polymerázová řetězová reakce se může detekovat nejen chimérického genu BCR / ABL, který potvrzuje diagnózu CML, ale také určit různé varianty sestřihu (molekulární vlastnosti BCR / ABL genu - specifické body, kde došlo k fúzi chromozomů 9 a 22).

Spolu s biopsií punkce pro diagnózu CML je nutné provést trepanobiopsy kostní dřeně s následným histologickým vyšetřením vzorku biopsie. To nám umožňuje zhodnotit celularitu kostní dřeně a stupeň fibrózy, identifikovat možné příznaky dysplázie, které mohou být časnými příznaky transformace.

Definice hlavního histokompatibilního komplexu antigenu (HLA typizace) u pacienta a jeho rodinných příslušníků (sourozenců a rodičů) se provádí mezi primárními diagnostických opatření k určení potenciální dárce krvetvorných kmenových buněk.

Mezi nezbytné studie pro CML patří ultrazvuk vyšetření orgánů břišní dutiny a retroperitoneální prostor, elektrokardiografie, RTG hrudníku.

[19]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika CML se provádí s neutrofilními leukemidovými reakcemi, které se často vyskytují u pacientů se závažnými bakteriálními infekcemi. Na rozdíl od CML, akutní fáze zánětu nikdy nezvyšuje hladinu bazofilů, méně výraznou leukocytózu. Kromě toho u pacientů s leukemidovými reakcemi není rozšíření sleziny charakteristické. Doporučená Stanovení alkalické fosfatázy v neutrofilech (leukemoid zjištěna v průběhu reakce) pro diferenciální diagnostiku onemocnění a myeloproliferativní leukemoid odpověď neutrofilů v nejtěžších případech sporný.

Konečný závěr o přítomnosti nebo nepřítomnosti pacienta s CML lze provést na základě genetického výzkumu, stanovení přítomnosti chromozomu Philadelphia a genu BCR / ABL.

Diferenciální diagnóza CML s jinými CMP se provádí u dospělých. V souvislosti s kazuistickou raritou ostatních KMMP u dětské populace je CML diferencována pouze s juvenilní myelomonocytární leukémií (JMML). Jedná se spíše o vzácnou onemocnění (četnost 1,3 na 1 000 000 dětí ročně, nebo 2-3% dětských leukemií). Objevuje se u dětí od 0 do 14 let (v 75% případů - až 3 roky). Stejně jako u CML, nekontrolované proliferace granulocytárních zárodků se vyvíjí hepatosplenomegalie.

Na domácím literatuře donedávna byla považována jako jedna z možností YUMML CML. Nicméně YUMML liší zásadně odlišné maligní hřiště, nestabilitu na léčbu CML a velmi špatnou prognózou. Klasifikace WHO v roce 2001 bylo přiděleno zvláštní skupina YUMML myeloproliferativní / myelodysplastické onemocnění, pro které, spolu s nekontrolovanou proliferaci myeloidní buněčné původu, se vyznačují příznaky dysplazie - vad diferenciace buněk kostní dřeně. Na rozdíl od s CML YUMML off Philadelphia chromosom (nebo BCR / ABL genu). Pro YUMML monocytóza vyznačující se tím, periferní krvi (více 1h109 / l). Počet blastů v kostní dřeně YUMML alespoň 20%. Pro potvrzení diagnózy YUMML také potřebný 2 nebo více z následujících kritérií: vyšší úroveň fetálního hemoglobinu, přítomnost nezralých granulocytů v periferní krvi leukocytóza více než 10x10 ⁹ / l, detekce chromozomálních aberací (nejčastěji - monosomie 7), přecitlivělost myeloidních progenitorových buněk na působení faktorů, kolonie stimulující ( GM-CSF), in vitro.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Léčba chronické myelogenní leukémie u dětí

Principy stravování a režimu, organizace péče o pacienty jsou stejné jako u akutní leukémie. Splenektomie není indikována. V případech výbuchových krizí se léčba provádí podle programů pro akutní myeloidní leukémii. Varianta mladistvých je mnohem odolnější vůči terapii a schéma její léčby není vyřešeno. Předepište léčbu podle schémat VAMP, CAMP a dalších.

První pokusy o léčbu chronické myelogenní leukémie u dětí byly provedeny v XIX století. Jediným prostředkem byl arzen, který umožnil zkrátit nádor na krátkou dobu, snížit velikost sleziny a snížit leukocytózu. Ve století XX. Hlavní léky pro léčbu CML se staly hydroxyureou, cytarabinem, myelosanem, interferonem. S jejich pomocí bylo možné získat nejen hematologickou (absence klinických příznaků a příznaků onemocnění v celkové analýze krve a kostní dřeně), ale také remise cytogenetické (absence mutace BCR / ABL). Nicméně remise byly krátkodobé a zmizení mutantního genu bylo zaznamenáno v malém procentu případů. Hlavním cílem takové terapie bylo přenést z akcelerované fáze na chronickou fázi, prodloužit trvání chronické fáze, zabránit progresi onemocnění.

Zavedení metody alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk (TSCC) umožnilo dosáhnout významného úspěchu při léčbě CML. Ukázalo se, že provádění TSCS od donora (bratra nebo sestry) kompatibilního s HLA na počátku chronické fáze onemocnění umožňuje léčit u 87% dětí. Výsledky jsou o něco horší s HSCT z nepříbuzného a (nebo) HLA-nekompatibilní dárce, během léčebného fáze akcelerované nebo blastické krize, jakož i v pozdějším období od okamžiku stanovení diagnózy a na pozadí konzervativní léčby.

Způsob SCT umožňuje nejen nahradit hematopoetického systému postiženého ovládacího rozvodna holyu pacienta zdravá, ale také provádět prevenci recidivy onemocnění, použitím aktivaci protinádorové imunity, založený na imunologického fenoménu „štěpu proti leukémii“. Je však třeba poznamenat, že použití této metody by mělo odpovídat riziku komplikací samotného postupu TSCC, což často vedlo k úmrtí.

Nové možnosti léčby CML se objevily po zavedení na počátku XXI. Století. V klinické praxi inhibitorů BCR / ABL-tyrosinkinázy, z nichž první (a zatím pouze v Rusku) je imatinib (glivec). Na rozdíl od léčiv pro lékařské ošetření, zvolí empiricky, v tomto případě, molekulární mechanismus působení zaměřené na klíčový prvek při patogenezi onemocnění - patologického BCR / ABL-tyrosinkinázy. Tento enzym je rozpoznán jako substrát chimérického genu BCR / ABL, spouští procesy nekontrolovaného buněčného dělení a poruchy v systému oprav DNA. Tento přístup v léčbě rakoviny se nazývá bodová (cílená) terapie.

Léčba chronické myelogenní leukémie u dětí s imatinibem umožňuje většině pacientů dosáhnout perzistující plné hematologické a cytogenetické odezvy. V průběhu času se však u některých pacientů objevuje rezistence vůči léku, což vede k rychlému průběhu onemocnění. K překonání rezistence na imatinib mohou být v blízké budoucnosti použity jiné inhibitory tyrosinkinázy (dasatinib / nilotinib atd.), Které jsou v současné době ve fázi klinických studií. Vyvinou také léky s jinými molekulárními cíli v patogenezi CML, což umožní v budoucnu terapii CML vícesměrnou. V roce 2005 byly zveřejněny první povzbudivé údaje o očkování se speciální vakcínou na BCR / ABL.

Zatímco někteří dospělí se rozhodl odmítnout z SCT ve prospěch léčení inhibitory tyrosin kinázy, pro děti Tento problém není vyřešen v souvislosti s časově omezenou akci imatinib. Objasnit role HCT a inhibitory tyrosinkinázy, jakož i jiné běžné léky pro léčbu CML (interferon, hydroxymočoviny, atd) u dětí, aby probíhající multicentrické studie.

Léčba pacientů v chronické fázi a fáze akcelerace se liší hlavně v dávkách použitých léků. Krize fáze výbuchu, kde se struktura onemocnění připomínající akutní leukémie, chemoterapie vysoké dávky se provádí za použití schéma léčby akutní lymfoblastické leukemie a akutní leukémie nonlymphoblastic (v závislosti na převládajících klon blastů). Světové zkušenosti ukazují, že ve fázi akcelerace nebo blastické krize po předběžné konzervativní léčbě neexistuje alternativa k TSCC. Navzdory skutečnosti, že v těchto obdobích průběhu onemocnění poskytuje TSCC výrazně menší účinek ve srovnání s výsledky jeho aplikace na chronickou fázi CML.

Prognóza chronické myelogenní leukémie u dítěte

Prognóza onemocnění závisí na mnoha faktorech, včetně věku počátku, velikosti sleziny, počet blastů, krevní destičky, eosinofilů a basofilů v periferní krvi. Navíc je v současné době důležitým faktorem prognózy považován za pokračující léčbu. Ve zveřejněných studiích se průměrná délka života po potvrzení diagnózy CML pohybuje od 42 do 117 měsíců. Je třeba poznamenat, že tyto studie nezohledňovaly použití inhibitorů tyrosinkinázy pro léčbu CML v klinické praxi pouze v posledních letech, což by mělo výrazně zvýšit očekávanou délku života u pacientů s CML.

Prognóza pro mladistvé je nepříznivá - pacienti zemřou v prvním roce léčby. U dospělého typu trvá onemocnění několik let. Někteří pacienti žijí 10 nebo více let. Po úspěšné transplantaci kostní dřeně a celkové radiační terapii u obou forem chronické myelogenní leukémie je možné obnovit.

Pozorování a doporučení pro dárcovství

Chronická myelogenní leukémie u dětí je chronickým onemocněním, takže by měli být všichni pacienti sledováni po celý život hematologem. Zkoušky u pacientů léčených imatinibem se provádějí jednou za týden po dobu prvních 3 měsíců léčby, v následujícím období - 1 až 2 týdny. Pokud je k posouzení velikosti sleziny nezbytné klinické vyšetření, identifikujte příznaky CML a nežádoucí účinky imatinibu. Přiřaďte obecný krevní test s určením úrovně retikulocytů a vzorce leukocytů a biochemický krevní test s hodnocením aktivity laktátdehydrogenázy.

Molekulární genetická studie leukocytů periferní krve se stanovením množství chimérického genu BCR / ABb se provádí měsíčně. Punkce kostní dřeně s morfologickými a cytogenetickými studiemi pro včasnou diagnostiku přechodu chronické fáze do zrychlující se fáze je předepsána 1x za 3 měsíce. Každých šest měsíců se vyžaduje stanovení stupně myelofibrózy trepanobiopsy kostní dřeně. Pozorování ve třetím roce léčby se dále provádí v závislosti na klinicko-hematologickém a molekulárně-genetickém účinku léčby.

Po TSCS jsou pacienti obvykle pozorováni ve specializovaném transplantačním centru podle speciálně vyvinutých schémat, v závislosti na použité metodě TSCT. Kromě diagnostických a terapeutických postupů nezbytných pro sledování stavu remise základního onemocnění, posoudit životaschopnost transplantátu, stavu infekce, aktivita imunologické reakce „štěp versus hostitel“.

[26], [27], [28],