Zánětlivé střevní onemocnění u dětí

Zánětlivé onemocnění střev je skupina onemocnění charakterizovaných nespecifickým imunitním zánětem střevní stěny, povrchovým nebo transmurálním. V současné době skupina zánětlivých onemocnění střev zahrnuje následující nozologie:

• nespecifická ulcerózní kolitida (UC);
• Crohnova choroba;
• nediferencovaná kolitida.

Čtěte také: Zánětlivé onemocnění střev u dospělých

Nespecifická ulcerózní kolitida je chronické onemocnění, při kterém difúzní zánět, lokalizovaný uvnitř sliznice (méně často pronikající do submukózní vrstvy), postihuje v různé délce pouze tlusté střevo.

Crohnova choroba (střevní granulomatóza, terminální ileitida) je chronické recidivující onemocnění charakterizované transmurálním granulomatózním zánětem se segmentálními lézemi různých částí gastrointestinálního traktu.

Epidemiologie, etiopatogeneze a klinický obraz těchto onemocnění mají mnoho společných rysů, a proto je obtížné ověřit diagnózu v raných stádiích. V takových případech platí formulace „nediferencovaná kolitida“, která naznačuje chronické střevní onemocnění s rysy charakteristickými pro ulcerózní kolitidu i Crohnovu chorobu.

Skupina neinfekčních enterokolitid zahrnuje řadu dalších onemocnění: eozinofilní kolitidu, mikroskopickou kolitidu, lymfocytární kolitidu, kolagenní kolitidu, enterokolitidu u systémových onemocnění.

Kódy MKN-10

Ve třídě XI „Nemoci trávicí soustavy“ je přidělen blok K50-K52 „Neinfekční enteritida a kolitida“, který zahrnuje různé typy zánětlivých onemocnění střev.

• K50. Crohnova choroba (regionální enteritida).
• K50.0. Crohnova choroba tenkého střeva.
• K50.1. Crohnova choroba tlustého střeva.
• K50.8. Jiné typy Crohnovy choroby.
• K50.9. Crohnova choroba, NS.
• K51. Ulcerózní kolitida.
• K51.0. Ulcerózní (chronická) enterokolitida.
• K51.1. Ulcerózní (chronická) ileokolitida.
• K51.2. Ulcerózní (chronická) proktitida.
• K51.3. Ulcerózní (chronická) rektosigmoiditida.
• K51.4. Pseudopolypóza tlustého střeva.
• K51.5. Mukózní proktokolitida.
• K51.8. Jiná ulcerózní kolitida.
• K51.9. Ulcerózní kolitida, NS.
• K52.9. Neinfekční gastroenteritida a kolitida, NS.

Epidemiologie

Prevalence nespecifické ulcerózní kolitidy je 30–240, Crohnovy choroby – 10–150 na 100 000 obyvatel, tato onemocnění neustále „mládnou“. V Německu trpí zánětlivými onemocněními střev asi 200 000 lidí, z toho 60 000 dětí a dospívajících; v pediatrické praxi je ročně registrováno asi 800 nových případů zánětlivých onemocnění střev.

Došlo k významnému nárůstu prevalence závažných zánětlivých onemocnění střev, zejména mezi městskou populací industrializovaných zemí. Poměr incidence ve městech a na venkově je 5:1 a postiženi jsou převážně mladí lidé (průměrný věk postižených je 20–40 let), ačkoli onemocnění může začít v jakémkoli věku. Výskyt zánětlivých onemocnění střev v dětství je poměrně vysoký.

Výskyt zánětlivých onemocnění střev u dětí a dospívajících v různých regionech světa (na 100 000 dětí za rok)

Autoři	Kraj	Období	Crohnova choroba	NYAK
Kugathasan el a!., 2003	USA, Wisconsin	2000–2001	4.6	2.4
Dumo C., 1999	Toronto, Kanada	1991–1996	3.7	2,7
Sawczenko a kol., 2003	Spojené království	1998–1999	3.0	2,2
Barton JR a kol. 1989 Armitage E. a kol., 1999	Skotsko	1981–1992	2,8	1,6
Cosgrove M. a kol., 1996	Wales	1989–1993	3.1	0,7
Gottrand a kol., 1991	Francie. Pas-de-Calais	1984–1989	2.1	0,5
CMafsdottir EJ, 1991	Severní Norsko	1984–1985	2,5	4.3
Langholz E. a kol., 1997	Dánsko, Kodaň	1962–1987	0,2	2.6
Lindberg E. a kol., 2000	Švédsko	1993–1995	1.3	3.2

Dosud nejsou k dispozici dostatečné údaje o věkovém rozložení pacientů při první manifestaci zánětlivých střevních onemocnění u dětí a dospívajících, ačkoli bylo zjištěno, že u téměř 40 % pacientů se první příznaky onemocnění objeví před dosažením 10 let věku.

Muži i ženy jsou postiženi stejnou měrou. Prevalence zánětlivých onemocnění střev se v různých regionech světa značně liší. V 60. a 80. letech 20. století většina epidemiologických studií zaznamenala gradient ve výskytu zánětlivých onemocnění střev od severu k jihu (s vyššími hodnotami v severních oblastech). Od 90. let 20. století bylo zaznamenáno postupné vyhlazování gradientu a jeho posun ve směru západ-východ. Podle materiálů prezentovaných na 1. mezinárodním kongresu o zánětlivých onemocněních střev (Madrid, 2000) se v nadcházejících desetiletích předpokládá epidemie zánětlivých onemocnění střev ve východní Evropě. Ve většině zemí je nespecifická ulcerózní kolitida zjišťována několikanásobně častěji než Crohnova choroba; poměr „UC/Crohnova choroba“ se pohybuje od 2:1 do 8–10:1. V Evropě byla zaznamenána tendence k nárůstu výskytu Crohnovy choroby.

Prevalence nespecifické ulcerózní kolitidy je 22,3 a Crohnovy choroby 3,5 případů na 100 000 obyvatel. Ukazatele registrované v Rusku se liší od ostatních zemí extrémně negativními trendy, včetně prevalence těžkých forem zánětlivých onemocnění střev s vysokou úmrtností (3krát vyšší než ve většině zemí), pozdní diagnózy onemocnění (diagnóza nespecifické ulcerózní kolitidy je stanovena v prvním roce onemocnění pouze u 25 % případů) a velkého počtu komplikovaných forem zánětlivých onemocnění střev. Při pozdní diagnóze se život ohrožující komplikace vyvinou u 29 % případů. Pokud je Crohnova choroba diagnostikována do 3 let od manifestace, je frekvence komplikací 55 %, při pozdní diagnóze má 100 % případů komplikovaný průběh.

Promítání

Screening na zánětlivé onemocnění střev zahrnuje pravidelná vyšetření jedinců s rodinnou anamnézou zánětlivého onemocnění střev, hodnocení markerů zánětlivé odpovědi (počet bílých krvinek a počet bílých krvinek v periferní krvi, C-reaktivní protein) a parametrů koprogramu (bílé krvinky, červené krvinky a hlen).

Klasifikace

Naše země dosud nemá vyvinuté obecně uznávané a schválené klasifikace Crohnovy choroby a nespecifické ulcerózní kolitidy, různé kliniky používají soukromé modifikace pracovních klasifikací. Na Světovém kongresu gastroenterologů (Montreal, 2005) byla přijata mezinárodní klasifikace Crohnovy choroby, která nahradila Vídeňskou klasifikaci, a mezinárodní klasifikace nespecifické ulcerózní kolitidy.

Mezinárodní klasifikace Crohnovy choroby (Montrealský světový gastroenterologický kongres, 2005)

Kritérium	Index	Vysvětlení
Věk projevení (věk při diagnóze)	A1	Mladší 16 let
	A2	Od 17 do 40 let
	A3	Více než 40 let
Lokalizace	L1	Ileitida
	L2	Kolitida
	L3	Ileokolitida
	L4	Izolovaná léze horní části gastrointestinálního traktu
Průtok (chování)	B1	Nestenózní, nepenetrující (zánětlivý)
	B2	Stenóza
	VZ	Pronikavý
	R	Perianální léze

Mezinárodní klasifikace ulcerózní kolitidy (Montrealský světový gastroenterologický kongres, 2005)

Kritérium	Index	Přepis	Vysvětlení
Prevalence (rozsah)	E1	Proktitida žloutenky	Léze distálně od rektosigmoidálního spojení
	E2	Levostranná (distální) ulcerózní kolitida	Léze distálně od slezinného úhlu
	EZ	Diseminovaná ulcerózní kolitida (pankolitida)	Celé tlusté střevo je postiženo (zánět proximálně od slezinného úhlu)
Závažnost	TAK	Klinická remise	Nejsou žádné příznaky
	SI	Snadný	Stolice 4krát denně nebo méně (s krví nebo bez krve); žádné systémové příznaky; normální koncentrace proteinů akutní fáze
	S2	Středně těžká	Stolice více než 4krát denně a minimální příznaky systémové intoxikace
	S3	Těžký	Frekvence stolice 6krát denně nebo více s krví; tepová frekvence 90 tepů za minutu nebo více; teplota 37,5 °C nebo více; hemoglobin 105 g/l nebo méně; sedimentace erytrocytů 30 mm/h nebo více

Příčiny zánětlivých onemocnění střev nebyly dosud plně prozkoumány. Podle moderních konceptů jsou zánětlivá onemocnění střev multifaktoriální onemocnění, jejichž patogeneze může zahrnovat genetickou predispozici, poruchy imunitní regulace a autoimunitní složku. Patologie je založena na poškození imunitních mechanismů, ale antigeny, které tyto změny vyvolávají, nebyly identifikovány. nebyla plně prozkoumána. Podle moderních konceptů jsou zánětlivá onemocnění střev multifaktoriální onemocnění, jejichž patogeneze může zahrnovat genetickou predispozici, poruchy imunitní regulace a autoimunitní složku. Patologie je založena na poškození imunitních mechanismů, ale antigeny, které tyto změny vyvolávají, nebyly identifikovány. Roli takových agens mohou hrát bakteriální antigeny a jejich toxiny, autoantigeny. Sekundární efektorové mechanismy vedou k narušení imunitní odpovědi organismu na antigenní stimulaci a k rozvoji nespecifického imunitního zánětu ve střevní stěně nebo sliznici.

Klinické příznaky zánětlivých onemocnění střev lze rozdělit do několika hlavních syndromů:

• střevní syndrom;
• syndrom extraintestinálních změn;
• syndrom endotoxemie;
• syndrom metabolické poruchy.

Diagnóza zánětlivých onemocnění střev u dětí je založena na klinických, laboratorních, rentgenových, endoskopických a histologických příznacích. Studované laboratorní parametry jsou nezbytné jak pro posouzení závažnosti základního procesu, tak pro diferenciální diagnostiku. Krevní testy mohou odhalit anémii způsobenou nedostatkem železa a kyseliny listové, trombocytózu, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR) a hladiny proteinů akutní fáze. Při dlouhodobém onemocnění vede ztráta a malabsorpce proteinů k hypoalbuminemii, deficitu vitamínů, elektrolytů a mikroelementů.

Léčba zánětlivých onemocnění střev u dětí je podobná jako u dospělých a měla by být v souladu s moderními principy medicíny založené na důkazech. Taktika léčby zánětlivých onemocnění střev se od dospělých liší pouze individuálním dávkováním a některými dalšími omezeními. Dosud byl publikován relativně malý počet kontrolovaných studií, a proto je strategie léčby zánětlivých onemocnění střev u dětí založena na výsledcích dosažených při léčbě dospělých. Dávky se vypočítávají na základě tělesné hmotnosti, s výjimkou methotrexátu, jehož dávka se vypočítává na základě plochy povrchu těla. Maximální dávka odpovídá doporučené dávce u dospělých.

Cíle léčby

Dosažení remise, uvedení fyzického a neuropsychického vývoje do souladu s věkovými normami, prevence nežádoucích vedlejších účinků a komplikací.

Léčba drogové závislosti

Léky lze užívat jak v monoterapii, tak v různých kombinacích dle individuálních potřeb. Bylo prokázáno, že současné podávání systémových glukokortikosteroidů a přípravků s kyselinou 5-aminosalicylovou (5-ASA) nebo salazosulfapyridinem nemá oproti monoterapii glukokortikosteroidy žádné zvláštní výhody.

Předpověď

Prognóza většiny forem zánětlivých onemocnění střev je nepříznivá, zejména v případě komplikací (u nespecifické ulcerózní kolitidy - toxická dilatace nebo perforace tlustého střeva, střevní krvácení, sepse, trombóza a tromboembolie, rakovina tlustého střeva; u Crohnovy choroby - stenóza a striktury, píštěle, abscesy, sepse, trombóza a tromboembolie, rakovina tlustého střeva).

Prevence

Příčiny zánětlivých onemocnění střev jsou stále neznámé, a proto nebyla vyvinuta specifická preventivní opatření. Preventivní opatření jsou zaměřena na podporu zdravého životního stylu, boj proti zlozvykům, prevenci stresu a zavedení vyvážené stravy s dostatečným množstvím vlákniny a esenciálních látek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]