Zánětlivé onemocnění panvových orgánů

Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů je spektrum zánětlivých procesů v horní reprodukčním traktu žen, a může obsahovat jakoukoliv kombinaci endometritidy, salpingitis, tubo-vaječníků absces a pánevní zánět pobřišnice.

[1], [2]

Příčiny zánětlivých onemocnění pánvových orgánů

Ve většině případů vývoj onemocnění zahrnuje pohlavně přenosné mikroorganismy, zejména N. Gonorrhoeae a C. Trachomatis; však způsobují zánětlivé onemocnění pánevních orgánů, může být mikroorganismy, které jsou součástí vaginální mikroflóry, jako jsou anaerobní bakterie, G. Vaginalis, H. Influenzae, gram-negativní enterobakterie a Streptococcus agalactiae. Někteří odborníci se také domnívají, že etiologickým činidlem zánětlivých onemocnění panvových orgánů může být M. Hominis a U. Urealyticum.

Tato onemocnění způsobují gonokoky, chlamydy, streptokoky, stafylokoky, mykoplasmy, E. Coli, enterokoky, proteus. Důležitou roli při jejich výskytu patří anaerobní patogeny (bakteriidy). Zpravidla způsobují zánětlivé procesy smíšené mikroflóry.

Příčinné faktory zánětlivých onemocnění jsou nejčastěji zaznamenány zvenčí (exogenní infekce); Zřídka pozorovány procesy, jejichž původ je spojen s pronikáním mikroorganismů ze střeva nebo jiných ložisek infekce v těle ženy (endogenní infekce). Zánětlivé onemocnění septické etiologie se vyskytují, když dochází k narušení integrity tkání (vstupní brána infekce).

[3]

Formuláře

Zánětlivá onemocnění horních pohlavních orgánů nebo zánětlivé onemocnění orgánů pánve zahrnují zánět endometria (myometria), vajíčka, vaječníky a pánevní peritoneum. Izolovaný zánět těchto orgánů pohlavního traktu v klinické praxi je vzácný, protože všechny představují jediný funkční systém.

Klinický průběh onemocnění a na základě patologických studií identifikovány dva klinické formy hnisavé zánětlivé onemocnění vnitřních rodidel: nekomplikovaných a komplikovaných, což v konečném důsledku určuje výběr taktiky.

Nekomplikované formuláře zahrnují:

• endometritida,
• akutní hnisavá salpingitida,
• pelvioperitonitis,

Komplikované - všechny opukmovannye zánětlivé nádory příměsí - purulentní tubo-ovariální útvary.

Komplikace a důsledky

Jakákoli forma zánětlivých onemocnění horní oblasti ženských genitálií může být komplikována vývojem akutního hnisavého procesu.

[4], [5]

Diagnostika zánětlivých onemocnění pánvových orgánů

Diagnóza je založena na stížností pacientů, anamnéza života a nemoci, výsledky obecného vyšetření a gynekologické vyšetření. Vzít v úvahu charakter morfologické změny vnitřního genitálu (oophoritis, endometritis, endomyometritis, tubo-vaječníků absces, piosalpinks, zánětlivé formace tubo-vaječníků, pánevní zánět, peritonitida), při zánětu (akutní, subakutní, chronické). V diagnostice odrážet přítomnost souběžné extragenital a gynekologická onemocnění.

Všichni pacienti v rámci vyšetření zkoumat výtok z močové trubice, pochvy, děložního hrdla (v případě potřeby výplachy z konečníku), s cílem stanovit, flóru a citlivosti izolovaných patogenu na antibiotika, jakož i vypouštění vejcovodů, obsah břišní dutiny (výpotek), získané laparoskopií nebo laparoskopií.

Pro stanovení stupně mikrocirkulace vhodné stanovení množství erytrocytů agregace erytrocytů, hematokritu, počtu krevních destiček a agregace. Z indexů nespecifické ochrany je nutné stanovit fagocytární aktivitu leukocytů.

Pro stanovení specifické etiologie onemocnění se používají sérologické a imunoenzymatické metody. Pokud je podezření na tuberkulózu, je třeba podat tuberkulínové reakce.

Z dalších instrumentálních metod se používá ultrazvuk, počítačová tomografie malých orgánů, laparoskopie. Není-li možnost provedení laparoskopie, provádí se punkce břišní dutiny přes zadní vaginální fornix.

[6], [7]

Diagnostické poznámky

V souvislosti se širokou škálou symptomů a příznaků představuje diagnóza akutních zánětlivých onemocnění panvových orgánů u žen závažné obtíže. Mnoho žen se zánětlivými onemocněními panvových orgánů vykazuje mírné nebo mírné symptomy, které nejsou vždy považovány za zánětlivé onemocnění pánvových orgánů. Následkem toho zpoždění diagnózy a odložení vhodné léčby vede ke vzniku zánětlivých komplikací v horních částech reprodukčního traktu. Pro přesnější diagnostiku salpingitidy a pro úplnější bakteriologickou diagnózu lze použít laparoskopii. Tato diagnostická technika však často není dostupná v akutních případech, ani v mírnějších případech, kdy jsou příznaky mírné nebo nejasné. Navíc je laparoskopie nevhodná pro detekci endometritidy a špatně výrazného zánětu vejcovodů. V důsledku toho se diagnostika zánětlivých onemocnění panvových orgánů zpravidla provádí na základě klinických příznaků.

Klinická diagnóza akutních zánětlivých onemocnění panvových orgánů je také nedostatečně přesná. Data ukazují, že klinická diagnóza symptomatických zánětlivých onemocnění pánevních orgánů pozitivní prediktivní hodnota (PPV) pro salpingitis představují 65-90% ve srovnání s laparoskopicky jako standard. PPZ pro klinickou diagnózu akutních zánětlivých onemocnění panvových orgánů se liší v závislosti na epidemiologických charakteristikách a druhu zdravotnického zařízení; jsou vyšší u sexuálně aktivních mladých žen (zejména dospívajících), pro pacienty na STD klinik nebo žijí v oblastech s vysokou prevalencí kapavka a chlamydie. Nicméně, není tam žádný jediný anamnéze, fyzikální a laboratorní kritéria, která by mohla mít stejný citlivost a specifičnost pro diagnostiku akutních zánětlivých onemocnění pánevních orgánů (tj kritérií, které by mohly být použity k detekci všech případů PID a vyloučit všechny ženy bez zánětlivých onemocnění malých těles pánve). Díky kombinaci diagnostických metod, které zlepšují buď citlivost (identifikovat více žen se zánětlivým onemocněním pánevní oblasti) nebo specifičnosti (vyloučit mnoho žen, které nemají PID), toto je pouze jeden na úkor druhého. Například požadavek na to, že máte dvě nebo více kritérií, vylučuje více žen bez zánětlivého onemocnění pánve, ale také snižuje počet identifikovaných žen s PID.

Velké množství epizod zánětlivého onemocnění pánve zůstává nerozpoznatelné. I když některé ženy mají pánevní zánětlivé onemocnění jsou bez příznaků, v jiných případech není diagnostikována jako zdravotnický pracovník nemůže správně interpretovat takové mírné či nespecifické příznaky a projevy jako je neobvyklé krvácení, dyspareunie nebo výtok z pochvy ( „atypická PID“). V souvislosti s diagnózou a možnost porušení reprodukčních zdravotních obtíží i ženy s mírnou nebo atypické zánětlivých onemocnění pánevních orgánů, odborníci doporučují, aby zdravotnická zařízení použít pro PID „nízkým prahem“ diagnostiku. I za těchto okolností vliv včasného zahájení léčby žen s asymptomatickou nebo netypickou PID na klinický výsledek není znám. Doporučení pro diagnostiku zánětlivých onemocnění pánevních orgánů je nezbytné, aby pomohla zdravotnických pracovníků, aby předpokládat možnost zánětlivých onemocnění pánevních orgánů a mít doplňující informace pro správné diagnózy. Tato doporučení jsou z části založen na skutečnosti, že diagnóza a správu dalších častých příčin bolesti břicha (např mimoděložního těhotenství, akutní zánět slepého střeva a funkční bolesti) je nepravděpodobné, že by byla narušena, pokud pracovník zdravotní péče začne provádět empirickou antimikrobiální léčbu zánětlivých onemocnění pánevních orgánů.

[8], [9], [10], [11]

Minimální kritéria

Empirická léčba zánětlivých onemocnění pánevních orgánů by mělo být provedeno v sexuálně aktivních mladých žen a jiných osob vystavených riziku pohlavně přenosných chorob, pokud jsou všechny z těchto kritérií a v případě neexistence jakékoli jiné příčiny pacientovy nemoci:

• Bolestivost v palpaci v dolní části břicha,
• Bolestivost v přílohách a
• Bolestná trakce děložního hrdla.

Další kritéria

Nadhodnocené diagnostické skóre je často opodstatněné, protože nesprávně diagnostikovaná diagnóza a léčba může mít vážné následky. Tato další kritéria mohou být použita ke zvýšení diagnostické specifičnosti.

Níže jsou uvedeny další kritéria podporující diagnostiku zánětlivých onemocnění panvových orgánů:

• Teplota je nad 38,3 ° C,
• Patologický výtok z děložního čípku nebo vagíny,
• Zvýšení ESR,
• Zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu,
• Laboratorní potvrzení cervikální infekce způsobené N. Gonorrhoeae nebo C. Trachomatis.

Níže jsou definujícími kritérii pro diagnostiku zánětlivých onemocnění panvových orgánů, které jsou prokázány vybranými případy onemocnění:

• Histopatologická detekce endometritidy endometriální biopsií,
• Ultrazvuková transvaginace (nebo použití jiných technologií) ukazující zesílené vejcovodné trubice plněné tekutinou s volnou tekutinou nebo bez ní v břišní dutině nebo tubo-ovariální tvorbě,
• Odchylky zjištěné laparoskopií odpovídají PID.

Zatímco rozhodnutí o zahájení léčby může být provedeno před nastavením diagnózu bakteriologických infekcí způsobených N. Gonorrhoeae nebo C. Trachomatis, potvrzení diagnózy zdůrazňuje, že je třeba léčit sexuální partnery.

[12], [13], [14]

Léčba zánětlivých onemocnění pánvových orgánů

Když je zjištěn akutní zánět, pacient by měl být hospitalizován v nemocnici, kde má lékařský ochranný režim s přísným dodržováním fyzického a emočního odpočinku. Přidejte odpočinek na lůžku, led na hypogastrickou oblast (po dobu 2 hodin s přerušeními 30 minut - 1 hodina po dobu 1-2 dnů), ušetříte dietu. Pečlivě sledujte činnost střev, v případě potřeby předepište teplé očistné klystýry. Pacienti jsou užitečné léky bromu, valerianu, sedativ.

Etiopatogenetická léčba pacientů se zánětlivými onemocněními pánevních orgánů zahrnuje použití konzervativní terapie i včasné chirurgické léčby.

Konzervativní léčba akutních zánětlivých onemocnění horních genitálií se provádí komplexním způsobem a zahrnuje:

• antibakteriální terapie;
• detoxifikační terapie a korekce metabolických poruch;
• antikoagulační léčba;
• imunoterapie;
• symptomatická léčba.

Antibiotická terapie

Vzhledem k tomu, že mikrobiální faktor hraje rozhodující roli v akutním stadiu zánětu, určujícím faktorem v tomto období onemocnění je antibakteriální léčba. V první den pobytu pacienta v nemocnici, kdy ještě neexistují žádné laboratorní údaje o povaze patogenu a jeho citlivosti na konkrétní antibiotikum, je při předepisování léků brána v úvahu předpokládaná etiologie onemocnění.

V posledních letech se zvýšila účinnost léčby těžkých forem hnisavých zánětlivých komplikací s použitím beta-laktamových antibiotik (augmentin, meroném a thienes). "Zlatým" standardem je použití klindamycinu s gentamycinem. Doporučuje se měnit antibiotika po 7-10 dnech s opakovaným stanovením antibiotik. V souvislosti s možným vývojem antibiotické terapie lokální a generalizované kandidózy je nutné studovat hemocyty a urokultura, stejně jako jmenování antifungálních léků.

Když dojde k oligoanurie, okamžitá kontrola dávek použitých antibiotik, s přihlédnutím k jejich poločasu.

Léčba Schéma zánětlivých onemocnění pánevních orgánů musí zajistit eliminaci empiricky širokou škálu možných patogenů, včetně N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, gram-negativních bakterií, fakultativních anaerobních bakterií a streptokoky. Ačkoliv randomizované klinické studii s krátkodobým sledování se ukázala účinnost některých předpisech protivomikrob období terapie k dosažení klinické a mikrobiologické lék, existuje malý počet prací na hodnocení a porovnání eliminace infekce endometria a vejcovodů nebo četnosti dlouhodobých komplikací, jako je vejcovodů neplodnosti a ektopický těhotenství.

Všechny léčebné režimy by měly být účinné proti N. Gonorrhoeae a C. Trachomatis, negativní testy na tyto infekce v endocervixu, nevylučují přítomnost infekce v horní části reprodukčního traktu. Ačkoli otázka o nutnosti zničit anaerobní bakterie z žen s PID je stále sporná, existují důkazy o tom, že to může být důležité. Anaerobní bakterie izolované z horního reprodukčního traktu u žen s PID, a Dyne získané in vitro, jasně ukazují, že anaerobní bakterie, jako je například B. Fragilis a může způsobit tubulární epiteliální degradaci. Navíc mnoho žen s PID také má bakteriální vaginózu. Aby se zabránilo komplikacím, měly by doporučené režimy obsahovat léky působící na anaerobní látky. Léčba by měla být zahájena okamžitě po zavedení předběžné diagnózy, neboť prevence dlouhodobých účinků přímo souvisí s načasováním jmenování vhodných antibiotik. Při volbě léčebného režimu by měl lékař vzít v úvahu jeho dostupnost, náklady, přijatelnost pro pacienta a citlivost patogenů na antibiotika.

V minulosti mnoho odborníků doporučilo, aby byli všichni pacienti s PID hospitalizováni tak, že pod rodičovskými podmínkami může být parenterální antibiotická léčba pod dohledem lékaře. Hospitalizace však již není synonymem pro parenterální terapii. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje, které by ukazovaly srovnávací účinnost parenterální a perorální léčby nebo hospitalizace nebo ambulantní léčby. Dokud nebudou k dispozici výsledky probíhajících studií porovnávajících parenterální hospitalizaci s ambulantní cestou u pacientů s PID, měly by být vzaty v úvahu údaje z klinických pozorování. Lékař rozhoduje o potřebě hospitalizace na základě následujících doporučení založených na observačních datech a teoretickém vývoji:

• Podmínky, které vyžadují okamžitý chirurgický zákrok, nejsou vyloučeny, jako je apendicitida,
• Pacientka je těhotná,
• Neúspěšná léčba perorálními antimikrobiálními látkami,
• Nedodržení nebo provedení ambulantního orálního režimu,
• Vyskytují se těžce vyčerpávající onemocnění, nevolnost a zvracení nebo vysoká horečka.
• Tubo-ovariální absces,
• Přítomnost imunodeficience (HIV infekce s nízkým počtem CD4, imunosupresivní terapie nebo jiných onemocnění).

Většina kliniků tráví nejméně 24 hodin přímého pozorování v nemocnici u pacientů s tubo-ovariální abscesy, po které je třeba provést adekvátní parenterální léčbu doma.

Neexistují přesvědčivé údaje porovnávající parenterální a orální režimy. Při uplatňování následujících programů se shromáždila řada zkušeností. Existuje také několik randomizovaných studií demonstrujících účinnost jednotlivých režimů. Přestože většina studií užívala parenterální léčbu, nejméně 48 hodin po klinickém zlepšení pacienta, byla tato schémata náhodně přidělena. Pokyny k rozhodnutí o přechodu na perorální léčbu, které lze provést do 24 hodin od začátku klinického zlepšení, by měly být klinické zkušenosti.

[15], [16], [17]

Schéma A pro parenterální léčbu

• Cefotetan 2 g IV každých 12 hodin,
• nebo Cefoksitin 2 g IV každé 6 měsíců
• plus doxycyklin 100 mg iv nebo perorálně každých 12 hodin.

POZNÁMKA. Vzhledem k tomu, že infúze léků je spojena s bolestí, dávka doxycyklinu by měla být podávána ústně, kdykoli je to možné, i když je pacient v nemocnici. Orální a intravenózní léčba doxycyklinem má stejnou biologickou dostupnost. Je-li potřeba intravenózního podání, může použití lidokainu nebo jiných vysokorychlostních lokálních anestetik, heparinu nebo steroidů nebo prodloužení doby infuze snížit infuzní komplikace. Parenterální léčba může být přerušena 24 hodin po klinickém zlepšení pacienta a perorální léčba dávkou doxycykinu 100 mg dvakrát denně by měla pokračovat až do 14 dnů. V přítomnosti tubo-ovariálního abscesu mnoho lékařů užívá klindamycin nebo metronidazol s doxycyklinem k pokračování léčby častěji než doxycyklin; to přispívá k účinnějšímu překrytí celého spektra patogenů, včetně anaerob.

Klinické údaje o cefalosporiny druhé a třetí generace (např ceftizoxim, cefotaxim nebo ceftriaxon), které mohou nahradit cefoxitinem nebo tsefotetan, ofanicheny, ačkoli mnozí autoři se domnívají, že oni jsou také účinné při PID. Nicméně jsou méně účinné proti anaerobním bakteriím než cefoxitin nebo cefotetan.

Schéma B pro parenterální léčbu

• Clindamycin 900 mg IV každých 8 hodin
• plus Gentamicin - šoková dávka iv nebo IM (2 mg / kg tělesné hmotnosti) a poté udržovací dávka (1,5 mg / kg) každých 8 hodin.

POZNÁMKA. Ačkoli použití jediné dávky gentamicinu nebyl studován v léčbě zánětlivých onemocnění pánevních orgánů, její účinnost v jiných podobných situacích, se osvědčily. Parenterální léčba může být přerušena po 24 hodin poté, co pacient vytvořil klinické zlepšení, a pak pokračuje k perorální léčbě doxycyklinem 100 mg 2 x denně nebo 450 mg klindamycin orálně 4 krát denně. Celková doba léčby by měla být 14 dní.

V tubo-ovariálním abscesu mnoho zdravotníků používá klindamycin, nikoliv doxycyklin, k pokračování léčby, protože je účinnější proti anaerobním mikroorganismům.

Alternativní schémata parenterální léčby

Existují omezené údaje o použití jiného parenterálního režimu, avšak následující tři léčebné režimy byly provedeny alespoň u jedné klinické studie a vykazovaly účinnost proti širokému spektru mikroorganismů.

• Ofloxacin 400 mg IV každých 12 hodin,
• plus Metronidazol 500 mg IV každých 8 hodin.
• nebo Ampicillin / Sulbactam 3 g IV každých 6 hodin,
• plus doxycyklin 100 mg perorálně nebo iv každých 12 hodin.
• nebo Ciprofloxacin 200 mg IV každých 12 hodin
• plus doxycyklin 100 mg perorálně nebo iv každých 12 hodin.
• plus Metronidazol 500 mg IV každých 8 hodin.

Schéma ampicilinu / sulbaktamu s doxycyklinem mělo dobrý účinek na N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis a také na anaerobní látky a bylo účinné u pacientů s tubo-ovariálním abscesem. Obě intravenózní přípravky - ofloxacin a ciprofloxacin byly studovány jako monoterapeutické léky. Vzhledem k údajům o neúčinném účinku ciprofloxacinu u přípravku C. Trachomatis se doporučuje, aby do léčby byl rutinně přidán doxycyklin. Vzhledem k tomu, že tyto chinolony jsou aktivní pouze proti části anaerob, by měl být ke každému schématu přidán metronidazol.

[18], [19], [20], [21]

Ústní léčba

Existují jen málo údajů o okamžitých a dlouhodobých výsledcích léčby, jako u parenterálních a ambulantních léčebných režimů. Použití následujících schémat poskytuje antimikrobiální účinek proti nejčastějším etiologickým činidlům PID, údaje o jejich klinickém hodnocení jsou však velmi omezené. Pacienti, u kterých nedojde k zlepšení perorální léčby během 72 hodin, je třeba znovu prověřit, aby se potvrdila diagnóza a předepisovala parenterální léčba v ambulantních nebo nemocnicích.

Schéma A

• Ofloxacin 400 mg 2krát denně po dobu 14 dnů,
• plus metronidazol 500 mg perorálně 2krát denně po dobu 14 dnů

Orálný ofloxacin použitý jako monoterapie byl studován ve dvou dobře plánovaných klinických studiích a ukázal se účinný proti N. Gonorrhoeae a C. Trachomatis. Avšak vzhledem k tomu, že ofloxacin stále není účinný proti anaerobům, je třeba přidat metronidazol.

Schéma B

• Ceftriaxon 250 mg IM jednou,
• nebo Tsefoksitin 2 g V / m plus Probenecid, 1 g perorálně jednou,
• nebo jiný parenterální cefalosporin třetí generace (např. Ceftizoxim, cefotaxim),
• plus doxycyklin 100 mg orálně 2krát denně po dobu 14 dnů. (Tuto schéma použijte s jedním z výše uvedených schémat)

Optimální výběr cefalosporinu pro tento režim není definován; zatímco cefoxitin je účinný proti většímu počtu anaerobních druhů, ceftriaxon má vyšší účinnost proti N. Gonorrhoeae. Klinické studie ukázaly, že jednorázová dávka cefoxitinu je účinná pro dosažení rychlého klinického účinku u žen s PID, teoretická data však naznačují potřebu metronidazolu. Metronidazol také účinně léčí bakteriální vaginózu, která je často spojena s PID. Údaje o použití perorálních cefalosporinů pro léčbu PID nejsou zveřejněny.

Alternativní ambulantní režimy

Informace o použití jiných ambulantních léčebných režimů jsou omezené, ale jeden režim byl podroben alespoň jedné klinické studii, která prokázala svou účinnost proti širokému spektru agens zánětlivého onemocnění pánve. Když byl amoxicilin / kyselina klavulanová kombinován s doxycyklinem, dosáhl se rychlého klinického účinku, ale mnoho pacientů bylo nuceno přerušit léčbu kvůli nežádoucím příznakům z gastrointestinálního traktu. Tam bylo několik studií hodnotících azithromycin v léčbě horní části infekce pohlavních cest, ale tyto údaje nejsou dostatečné, aby Vám tento lék k léčbě zánětlivých onemocnění pánevních orgánů.

[22], [23], [24], [25]

Detoxikační terapie a korekce metabolických poruch

Jedná se o jednu z nejdůležitějších částí léčby, zaměřené na přerušení patologického kruhu příčinných vztahů vznikajících při purulentně-zánětlivých onemocněních. Je známo, že tato onemocnění jsou doprovázena porušením všech druhů metabolismu, odstraněním velkého množství tekutiny; existuje nerovnováha elektrolytů, metabolická acidóza, nedostatečnost ledvin a jater. Odpovídající korekce zjištěných poruch se provádí společně s lékaři-resuscitátory. Při provádění detoxikace a korekce metabolismu vody a elektrolytu je třeba vyhnout se extrémním podmínkám: nedostatečné podávání tekutin a hyperhydratace těla.

Abychom vyloučili tyto chyby, je nutné kontrolovat množství injektované kapaliny zvenčí (nápoj, potraviny, léčivé roztoky) a vylučovat močí a jinými způsoby. Výpočet vstřikované rarity by měl být individuální, s ohledem na indikované parametry a stav pacienta. Správná infúzní terapie při léčbě akutních zánětlivých a hnisavých zánětlivých onemocnění není neméně důležitá než jmenování antibiotik. Klinické zkušenosti ukazují, že pacient se stabilní hemodynamikou s odpovídajícím doplněním BCC je méně náchylný k vývoji poruch oběhového systému a nástupu septického šoku.

Hlavní klinické příznaky obnovy BCC, eliminace hypovolemii jsou indikátory CVP (60-100 mm vody. V.), diuréza (více než 30 ml / h, bez použití diuretika), zlepšení mikrocirkulace (barvy kůže, atd.).

Pelvioperitonitida je často pozorována ve vývoji zánětlivých onemocnění pánvových orgánů. Vzhledem k tomu, výrazné zvýšení zánětu pobřišnice extrarenální ztráty tekutin a elektrolytů, je třeba vzít v úvahu základní principy nahrazení tekutiny a proteinů. V souladu s moderními koncepty, které mají být podávány jako koloidní roztoky (plazma, albumin, nízkomolekulární dextrany) a krystaloidních roztoků (0,9% chlorid sodný) s ohledem na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta.

Krystaloidní roztoky používají izotonický roztok chloridu sodného, 10% a 5% roztok glukózy, roztok Ringer-Lock, polyionické roztoky. U nízkomolekulárních dextranů se používají koloidní roztoky. Je třeba zdůraznit, že celkové množství dextranů by nemělo přesáhnout 800-1200 ml / den, protože jejich nadměrné podávání může přispět k rozvoji hemoragické diatézy.

Pacienti se septickými komplikacemi komunitně získaných potratů spolu s tekutinou ztrácejí značné množství elektrolytů. V procesu léčby je potřeba kvantitativní výpočet zavádění základních elektrolytů - sodíku, draslíku, vápníku a chloru. Při zavedení korekčních dávek roztoků elektrolytů je třeba dodržovat následující pokyny:

1. Kompenzace nedostatku elektrolytů by měla být prováděna pomalu metodou kapky, aby nedocházelo k použití koncentrovaných roztoků.
2. Pravidelné sledování stavu kyselinové báze a elektrolytů krevního séra je ukázáno, protože korekční dávky jsou vypočteny pouze pro extracelulární tekutinu.
3. Nepokoušejte se přenést své ukazatele na absolutní normu.
4. Po dosažení stabilní normální hladiny sérových elektrolytů se podává pouze jejich udržovací dávka.
5. Pokud se funkce ledvin zhorší, je nutné snížit množství vstřikované kapaliny, snížit množství zavedeného sodíku a zcela eliminovat zavedení draslíku. Pro provádění detoxifikační terapie se široce používá technika frakční nucené diurézy, aby se dosáhlo 3 000-4 000 ml moči za den.

Vzhledem k tomu, septických stavů vždy pozorováno hypoproteinemii v důsledku porušení syntézy proteinů, a také proto, že zvýšené rozštěpení bílkovin a měla ztrátu krve, je nutné podávání proteinových léčiv (plazma, albumin protein).

[26], [27]

Antikoagulační léčba

Při běžné zánětlivé procesy, pelvioperitote, peritonitida u pacientů s tromboembolických komplikací jsou možné, jakož i vývoj diseminované intravaskulární koagulace (DIC).

V současné době je jedním z prvních příznaků DVS trombocytopenie. Snížení počtu krevních destiček na 150 x 10 ³ / L je minimum, které nevede k krvácení z hypocoagulace.

V praxi postačí stanovení protrombinového indexu, počtu destiček, hladiny fibrinogenu, monomerů fibrinu a doby srážlivosti pro včasnou diagnózu ICE. Pro prevenci ICE a s mírnou změnou v těchto testech je heparin předepsán při 5000 ED každých 6 hodin pod kontrolou koagulačního času během 8-12 minut (podle Lee-White). Doba léčby heparinem závisí na rychlosti zlepšení v laboratorních údajích a je obvykle 3-5 dní. Předtím, než se koagulační faktory krve výrazně sníží, je třeba předepisovat heparin. Léčba syndromu DIC, zvláště v těžkých případech, je velmi obtížná.

[28], [29]

Imunoterapie

Spolu s antibiotickou terapii nízkou citlivost k antibiotickým činidlům jsou zvláště důležité prostředky pro zlepšení obecné i specifické reaktivity pacienta, jako zobecnění infekce je doprovázeno snížením buněčné a humorální imunity. Na této bázi komplexní terapie zahrnuje látky, které zvyšují imunologickou reaktivitu: antistafylokokový gama-globulin a hyperimunní antistafylokokovou plazmu. Pro zvýšení nešpecifické reaktivity se používá gamaglobulin. Zvýšená buněčná imunita je podporována takovými léky, jako je levamizol, tactivin, thymogen a cykloferon. Pro stimulaci imunity se používají také metody eferentní terapie (plazmaferéza, ultrafialové a laserové ozařování krve).

Symptomatická léčba

Podstatnou podmínkou pro léčbu pacientů se zánětlivými onemocněními horního genitálního regionu je účinná analgetika s použitím analgetik a antispazmodik a inhibitorů syntézy prostaglandinů.

Vazba je založen podávání vitaminu denní potřeby: thiamin bromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, pyridoxin - 50 mg, kyselina nikotinová - 100 mg, kyanokobalamin - 4 mg, kyselina askorbová - 300 mg, retinol acetát - 5000 IU.

Jmenuje se antihistaminika (suprastin, tavegil, dimedrol atd.).

Rehabilitace pacientů se zánětlivými onemocněními horního genitálního traktu

Léčba zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů u ženy nezbytně zahrnuje komplex rehabilitačních opatření zaměřených na obnovu specifických funkcí ženského těla.

Pro normalizaci menstruační funkce po akutním zánětu jsou předepsány léky, jejichž účinnost je zaměřena na prevenci vzniku algodismenózy (antispazmodik, nesteroidních protizánětlivých léků). Nejpřijatelnější formou podávání těchto léků jsou rektální čípky. Obnova ovariálního cyklu se provádí jmenováním kombinovaných perorálních kontraceptiv.

Rehabilitace techniky v léčbě zánětlivé choroby jmenovat různě, v závislosti na kroku způsobu, doby trvání a účinnosti předchozího zpracování, přítomnost souběžné extragenital, onemocnění centrálního a autonomního nervového systému a věku pacienta onemocnění. Doporučit použití hormonální antikoncepce.

V akutním stádiu onemocnění při tělesné teplotě nižší než 38 ° C se UHF podává v hypogastrické oblasti a lumbosakrálním plexu v netermické dávce za použití příčného postupu. Když je vyjádřena edematózní složka, kombinovaný účinek ultrafialového záření na kalhotovou zónu je přiřazen 4 polím.

Při subakutním nástupu onemocnění je vhodnější jmenování elektromagnetického pole mikrovlnné trouby.

Při přechodu onemocnění do stadia zbytkových jevů je úkolem fyzioterapie normalizace trofismu trpících orgánů v důsledku změn vaskulárního tónu, konečné úlevy od edematózních jevů a bolestivého syndromu. Za tímto účelem se reflexní techniky používají k ovlivnění tónů tónové frekvence. D'Arsonval, ultrazvuková terapie.

Když choroba přechází do stádiu remisie, jsou pro oblast pánevní zóny, balneoterapie, aeroterapie, helio a thalassoterapie předepsány postupy léčby tepla a bahna (parafín, ozokerit).

V přítomnosti chronického zánětu dělohy a jejích příměsí v období remisie je nutné jmenovat resorpční terapii pomocí biogenních stimulantů a proteolytických enzymů. Doba rehabilitace po akutním zánětu vnitřních pohlavních orgánů je obvykle 2-3 menstruačních cyklů. Výrazný pozitivní účinek a pokles počtu exacerbací chronických zánětlivých procesů jsou zaznamenány po léčbě sanatoria.

Chirurgická léčba hnisavých zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů

Indikace pro chirurgickou léčbu purulentně-zánětlivých onemocnění ženských pohlavních orgánů jsou v současnosti:

1. Absence účinku během konzervativní komplexní terapie během 24-48 hodin.
2. Zhoršení pacienta při konzervativní proud, který může být způsobena tvorbou hnisavého perforace do břišní dutiny s rozvojem peritonitidy.
3. Vývoj příznaků bakteriálně toxického šoku. Objem chirurgické intervence u pacientů se zánětlivými onemocněními děložních příměsí závisí na následujících hlavních bodech:
   1. povaha procesu;
   2. souběžná patologie pohlavních orgánů;
   3. věku pacientů.

To je mladý věk pacientů je jedním z hlavních bodů, které určují adherence gynekologů k šetřícím operacím. V přítomnosti souběžné akutní pelvioperitonitidy V purulentních lézích děložních příměsí dochází k extirpaci dělohy, protože pouze taková operace může zajistit úplné vyloučení infekce a dobré drenáž. Jedním z důležitých okamžiků chirurgického zákroku hnisavých zánětlivých onemocnění děložních příměsí je kompletní obnovení normálních anatomických vztahů mezi pánevními orgány, břišní dutinou a okolními tkáněmi. Je třeba provést revizi břišní dutiny, stanovit stav přílohy a vyloučit interintestinální abscesy v purulentní povaze zánětlivého procesu v příměstích dělohy.

Ve všech případech, když provádíme operaci zánětlivých onemocnění děložních příměsí, zejména v purulentním procesu, jedním z hlavních principů musí být princip povinného úplného odstranění zaměření léze, tj. Zánětlivého vzdělávání. Nezáleží na tom, jak je operace šetrná, je vždy nutné zcela odstranit všechny tkáně zánětlivého vzdělávání. Zachování i malé části kapsle často vede k závažným komplikacím v pooperačním období, relapsům zánětlivého procesu, vzniku píštělí. Při chirurgickém zákroku je nutná drenáž břišní dutiny (kolyutomie).

Podmínkou pro rekonstrukční chirurgii se zachováním dělohy je především absence hnisavý nebo panmetrita endomyometritis, více extragenital hnisavé léze v malé pánve a břicha, jakož i současné závažné genitální patologie (adenomyóza, myomy), instalované před nebo v průběhu chirurgického zákroku.

U žen v reprodukčním věku je v podmínkách přítomných v podmínkách nutno provést extirpaci dělohy, pokud je to možné, zachovat alespoň část nezměněného vaječníku.

V pooperačním období pokračuje komplexní konzervativní terapie.

Následné kroky

Pacienti užívající orální nebo parenterální léčbu významného zlepšení klinického stavu (například snížením teploty, snížení svalového napětí břišní stěny, zmírnění bolesti na pohmat dělohy v průběhu zkoušky, děložního čípku a podkoží) musí být dodržovány do 3 dnů od zahájení léčby. Pacienti, kteří takové zlepšení nemají, jsou povinni objasnit diagnózu nebo chirurgický zákrok.

Pokud lékař zvolí ambulantní orální nebo parenterální léčbu, mělo by být do 72 hodin provedeno sledování a vyšetření pacienta, přičemž se použije výše uvedená kritéria pro zlepšení klinického stavu. Někteří odborníci také doporučují opakované screeningy pro C. Trachomatis a N. Gonorrhoeae 4-6 týdnů po ukončení terapie. Pokud se při kontrole vytvrzování použije PCR nebo LCR, je třeba provést následné vyšetření jeden měsíc po skončení léčby.

[30], [31], [32], [33]

Řízení sexuálních partnerů

Vyšetření a léčba sexuálních partnerů (dříve v kontaktu v posledních 60 dnů před nástupem příznaků) žen s PID je nezbytné z důvodu rizika reinfekce a vysokou pravděpodobnost odhalení jsou chlamydiové nebo Gonokoková uretritida etiologie. Muži, kteří jsou sexuálními partnery žen s PID, způsobených gonokoky nebo chlamydiemi, často nemají žádné příznaky.

Sexuální partneři by měli být léčeni empiricky podle léčebného režimu proti oběma infekcím, bez ohledu na to, zda je etiologická látka zánětlivého onemocnění pánve stanovena.

Dokonce i na klinikách, kde jsou pozorovány pouze ženy, by zdravotníci měli zajistit, aby byli muži, kteří jsou sexuálními partnery žen s PID, léčeni. Pokud to není možné, lékař, který ošetřuje ženu s PID, by měl být jistý, že její partneři dostali odpovídající léčbu.

Zvláštní poznámky

Těhotenství. Vzhledem k vysokému riziku nežádoucího vývoje těhotenství by těhotné ženy s podezřením na PID měly být hospitalizovány a léčeny parenterálními antibiotiky.

HIV infekce. Rozdíly v klinických projevech PID u HIV infikovaných a neinfikovaných žen nejsou podrobně popsány. Na základě těchto raných pozorování bylo navrženo, že u HIV infikovaných žen s PID je chirurgická intervence pravděpodobnější. V následných rozsáhlejších šetřeních žen infikovaných HIV pomocí PID bylo zjištěno, že i při závažnějších příznacích než u HIV-negativních žen byla parenterální antibiotická léčba u těchto pacientů úspěšná. V jiné studii byly výsledky mikrobiologických studií u HIV infikovaných a neinfikovaných žen podobné, s výjimkou vyššího výskytu souběžné Chlamydiové infekce a infekce HPV, stejně jako buněčných změn způsobených HPV. HIV-infikované ženy se sníženou imunitou, které mají PID, vyžadují masivní terapii, která používá jeden z parenterálních režimů antimikrobiální léčby popsaných v této příručce.