Pánevní zánětlivé onemocnění

Pánevní zánětlivé onemocnění je spektrum zánětlivých stavů v horních reprodukčních cestách žen a může zahrnovat jakoukoli kombinaci endometritidy, salpingitidy, tuboovariálního abscesu a pánevní peritonitidy.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny pánevní zánětlivé onemocnění

Ve většině případů se jedná o pohlavně přenosné organismy, zejména N. gonorrhoeae a C. trachomatis; zánětlivé onemocnění pánve však může být způsobeno i organismy, které jsou součástí vaginální flóry, jako jsou anaeroby, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegativní enterobakterie a Streptococcus agalactiae. Někteří odborníci se také domnívají, že etiologickým agens zánětlivého onemocnění pánve mohou být M. hominis a U. urealyticum.

Tato onemocnění jsou způsobena gonokoky, chlamydiemi, streptokoky, stafylokoky, mykoplazmaty, E. coli, enterokoky a proteem. Hlavní roli v jejich vzniku hrají anaerobní patogeny (bakteroidy). Zánětlivé procesy jsou zpravidla způsobeny smíšenou mikroflórou.

Patogeny zánětlivých onemocnění jsou nejčastěji zavlečeny zvenčí (exogenní infekce); méně časté jsou procesy, jejichž původ je spojen s pronikáním mikrobů ze střev nebo jiných ložisek infekce v těle ženy (endogenní infekce). Zánětlivá onemocnění septické etiologie vznikají při narušení integrity tkání (vstupní brána infekce).

[ 3 ]

Formuláře

Mezi zánětlivá onemocnění horních pohlavních orgánů neboli zánětlivá onemocnění pánevních orgánů patří zánět endometria (myometria), vejcovodů, vaječníků a pánevní pobřišnice. Izolovaný zánět těchto orgánů pohlavního traktu je v klinické praxi vzácný, protože všechny představují jeden funkční systém.

Na základě klinického průběhu onemocnění a na základě patomorfologických studií se rozlišují dvě klinické formy hnisavých zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů: nekomplikované a komplikované, což v konečném důsledku určuje volbu léčebných taktik.

Mezi nekomplikované formy patří:

• endometritida,
• akutní hnisavá salpingitida,
• pelvioperitonitida,

Mezi komplikované patří všechny zapouzdřené zánětlivé nádory přívěsků - hnisavé tuboovariální formace.

Komplikace a důsledky

Jakákoli forma zánětlivého onemocnění horních ženských pohlavních orgánů může být komplikována rozvojem akutního hnisavého procesu.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika pánevní zánětlivé onemocnění

Diagnóza se stanoví na základě stížností pacientky, údajů o životní a nemocenské anamnéze, celkového vyšetření a výsledků gynekologického vyšetření. Zohledňuje se povaha morfologických změn vnitřních pohlavních orgánů (salpingooforitida, endometritida, endomyometritida, tuboovariální absces, pyosalpinx, zánětlivá tuboovariální formace, pelvioperitonitida, peritonitida) a průběh zánětlivého procesu (akutní, subakutní, chronický). Diagnóza musí odrážet přítomnost souběžných gynekologických a extragenitálních onemocnění.

Všechny pacientky musí podstoupit vyšetření výtoku z močové trubice, pochvy, děložního čípku (v případě potřeby výplachy z konečníku) za účelem stanovení flóry a citlivosti izolovaného patogenu na antibiotika, stejně jako výtok z vejcovodů, obsah břišní dutiny (výpotek) získaný během laparoskopie nebo laparotomie.

Pro stanovení stupně poruch mikrocirkulace je vhodné stanovit počet erytrocytů, agregaci erytrocytů, hematokrit, počet krevních destiček a jejich agregaci. Z ukazatelů nespecifické ochrany by měla být stanovena fagocytární aktivita leukocytů.

K určení specifické etiologie onemocnění se používají sérologické a imunoenzymové metody. Při podezření na tuberkulózu je nutné provést tuberkulinové reakce.

Mezi další instrumentální metody patří ultrazvukové vyšetření, počítačová tomografie malých orgánů a laparoskopie. Pokud laparoskopie není možná, provádí se punkce břišní dutiny přes zadní poševní fornix.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostické poznámky

Vzhledem k široké škále symptomů a projevů představuje diagnóza akutního zánětlivého onemocnění pánve u žen značné obtíže. Mnoho žen se zánětlivým onemocněním pánve má mírné až středně závažné příznaky, které nejsou vždy rozpoznány jako zánětlivé onemocnění pánve. V důsledku toho vede opožděná diagnóza a vhodná léčba k zánětlivým komplikacím v horní části reprodukčního traktu. Laparoskopie může být použita k získání přesnější diagnózy salpingitidy a pro úplnější bakteriologickou diagnózu. Tato diagnostická technika však často není k dispozici v akutních případech nebo v mírnějších případech, kdy jsou příznaky mírné nebo neurčité. Laparoskopie navíc není vhodná k detekci endometritidy a mírného zánětu vejcovodů. Proto se diagnóza zánětlivého onemocnění pánve zpravidla stanoví na základě klinických znaků.

Klinická diagnóza akutního zánětlivého onemocnění pánve je také špatně definována. Data ukazují, že klinická diagnóza symptomatického zánětlivého onemocnění pánve má pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) pro salpingitidu 65 % až 90 % ve srovnání s laparoskopií jako standardem. PPV pro klinickou diagnózu akutního zánětlivého onemocnění pánve se liší podle epidemiologických charakteristik a typu zdravotnického zařízení; jsou vyšší u sexuálně aktivních mladých žen (zejména dospívajících), u pacientek dostavujících se do klinik pohlavně přenosných chorob nebo v oblastech s vysokou prevalencí kapavky a chlamydií. Žádné jednotlivé anamnézové, fyzikální ani laboratorní kritérium však nemá stejnou citlivost a specificitu pro diagnostiku akutní epizody zánětlivého onemocnění pánve (tj. kritérium, které lze použít k identifikaci všech případů PID a k vyloučení všech žen bez zánětlivého onemocnění pánve). Pokud se kombinují diagnostické techniky, které zlepšují buď citlivost (identifikují více žen s PID), nebo specificitu (vyloučí více žen, které PID nemají), činí tak na úkor jedna druhé. Například požadavek dvou nebo více kritérií vylučuje více žen bez PID, ale také snižuje počet identifikovaných žen s PID.

Velké množství epizod zánětlivého onemocnění pánve zůstává nerozpoznáno. Ačkoli některé ženy s PID jsou asymptomatické, jiné zůstávají nediagnostikovány, protože poskytovatel zdravotní péče nedokáže správně interpretovat jemné nebo nespecifické příznaky a projevy, jako je neobvyklé krvácení, dyspareunie nebo vaginální výtok („atypické PID“). Vzhledem k diagnostickým obtížím a potenciálu reprodukčního poškození u žen i s mírným nebo atypickým PID odborníci doporučují, aby poskytovatelé zdravotní péče používali pro diagnózu PID „nízký práh“. I za těchto okolností není dopad včasné léčby na klinický výsledek u žen s asymptomatickým nebo atypickým PID znám. Tyto pokyny pro diagnostiku PID mají pomoci poskytovatelům zdravotní péče zvážit možnost PID a získat další informace pro stanovení správné diagnózy. Tato doporučení jsou částečně založena na skutečnosti, že diagnostika a léčba dalších běžných příčin bolesti v podbřišku (např. mimoděložní těhotenství, akutní zánět slepého střeva a funkční bolest) pravděpodobně nebudou narušeny, pokud poskytovatel zdravotní péče zahájí empirickou antimikrobiální léčbu zánětlivého onemocnění pánve.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimální kritéria

Empirická léčba zánětlivého onemocnění pánve by měla být zvážena u sexuálně aktivních mladých žen a dalších osob s rizikem pohlavně přenosných chorob, pokud jsou splněna všechna následující kritéria a neexistuje žádná jiná příčina onemocnění pacientky:

• Bolest při palpaci v podbřišku,
• Bolest v přívěscích a
• Bolestivá cervikální trakce.

Další kritéria

Diagnostické nadhodnocení je často oprávněné, protože nesprávná diagnóza a léčba mohou vést k závažným následkům. Tato dodatečná kritéria lze použít ke zvýšení diagnostické specificity.

Níže jsou uvedena další kritéria, která podporují diagnózu zánětlivého onemocnění pánve:

• Teplota nad 38,3 °C,
• Abnormální výtok z děložního čípku nebo pochvy,
• Zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR),
• Zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu,
• Laboratorní potvrzení cervikální infekce způsobené N. gonorrhoeae nebo C. trachomatis.

Níže jsou uvedena určující kritéria pro diagnózu zánětlivých onemocnění pánve, která jsou doložena vybranými případy onemocnění:

• Histopatologický nález endometritidy při biopsii endometria,
• Transvaginální ultrazvuk (nebo jiná technologie) zobrazující ztluštělé, tekutinou naplněné vejcovody s volnou tekutinou v břišní dutině nebo bez ní, nebo přítomnost tuboovariální masy,
• Abnormality zjištěné při laparoskopii odpovídající PID.

Ačkoli rozhodnutí o zahájení léčby může být učiněno před bakteriologickou diagnózou infekce N. gonorrhoeae nebo C. trachomatis, potvrzení diagnózy zdůrazňuje potřebu léčby sexuálních partnerů.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba pánevní zánětlivé onemocnění

Pokud je zjištěn akutní zánět, měla by být pacientka hospitalizována, kde jí je poskytnut terapeutický a ochranný režim s přísným dodržováním fyzického a emocionálního klidu. Předepisuje se klid na lůžku, led na hypogastrickou oblast (2 hodiny s přestávkami 30 minut - 1 hodina po dobu 1-2 dnů), šetrná dieta. Pečlivě se sleduje střevní činnost, v případě potřeby se předepisují teplé očistné klystýry. Pacientům je užitečný brom, kozlík lékařský a sedativa.

Etiopatogenetická léčba pacientů se zánětlivými onemocněními pánevních orgánů zahrnuje použití jak konzervativní terapie, tak včasné chirurgické léčby.

Konzervativní léčba akutních zánětlivých onemocnění horních pohlavních orgánů se provádí komplexně a zahrnuje:

• antibakteriální terapie;
• detoxikační terapie a korekce metabolických poruch;
• antikoagulační terapie;
• imunoterapie;
• symptomatická terapie.

Antibakteriální terapie

Vzhledem k tomu, že mikrobiální faktor hraje rozhodující roli v akutním stádiu zánětu, je antibakteriální terapie v tomto období onemocnění rozhodující. Během prvního dne pobytu pacienta v nemocnici, kdy ještě nejsou k dispozici laboratorní údaje o povaze patogenu a jeho citlivosti na určité antibiotikum, se při předepisování léků bere v úvahu předpokládaná etiologie onemocnění.

V posledních letech se zvýšila účinnost léčby těžkých forem hnisavě-zánětlivých komplikací s použitím beta-laktamových antibiotik (augmentin, meronem, tienam). „Zlatým“ standardem je použití klindamycinu s gentamicinem. Doporučuje se měnit antibiotika po 7–10 dnech s opakovaným stanovením antibiogramů. Vzhledem k možnému rozvoji lokální a generalizované kandidózy během antibiotické terapie je nutné vyšetřit hemo- a urokultury a také předepsat antimykotika.

Pokud se objeví oligurie, je indikována okamžitá revize dávek používaných antibiotik s přihlédnutím k jejich poločasu rozpadu.

Léčebné režimy pro zánětlivé onemocnění pánve by měly empiricky eliminovat široké spektrum potenciálních patogenů, včetně N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegativních fakultativních bakterií, anaerobů a streptokoků. Ačkoli se u některých antimikrobiálních režimů v randomizované klinické studii s krátkodobým sledováním ukázalo, že jsou účinné při dosažení klinického a mikrobiologického vyléčení, existuje jen málo studií hodnotících a porovnávajících eliminaci infekce endometria a vejcovodů nebo výskyt dlouhodobých komplikací, jako je neplodnost vejcovodů a mimoděložní těhotenství.

Všechny léčebné režimy by měly být účinné proti N. gonorrhoeae a C. trachomatis, protože negativní endocervikální testy na tyto infekce nevylučují infekci v horních reprodukčních cestách. Ačkoli je potřeba eradikace anaerobů u žen s PID stále kontroverzní, existují důkazy, že by to mohlo být důležité. Anaerobní bakterie izolované z horních reprodukčních cest žen s PID a data in vitro jasně ukazují, že anaeroby, jako je B. fragilis, mohou způsobit destrukci vejcovodů a epitelu. Kromě toho má mnoho žen s PID také bakteriální vaginózu. Aby se zabránilo komplikacím, doporučené režimy by měly zahrnovat léky, které jsou účinné proti anaerobům. Léčba by měla být zahájena co nejdříve po stanovení předběžné diagnózy, protože prevence pozdních následků úzce souvisí s načasováním vhodného podání antibiotik. Při výběru léčebného režimu musí lékař zvážit jeho dostupnost, cenu, přijatelnost pacienta a citlivost patogenů na antibiotika.

V minulosti mnoho odborníků doporučovalo, aby všechny ženy s PID byly hospitalizovány, aby mohla být parenterální antibiotika podávána za předpokladu klidu na lůžku a pod dohledem lékaře. Hospitalizace však již není synonymem pro parenterální terapii. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje, které by srovnávaly účinnost parenterální versus perorální léčby nebo hospitalizace versus ambulantní léčby. Dokud nebudou k dispozici výsledky probíhajících studií porovnávajících parenterální hospitalizaci versus perorální ambulantní léčbu u žen s PID, měly by být zváženy observační údaje. Rozhodnutí o hospitalizaci by mělo být založeno na následujících observačních a teoretických doporučeních:

• Nelze vyloučit stavy vyžadující urgentní chirurgický zákrok, jako je zánět slepého střeva.
• Pacientka je těhotná,
• Neúspěšná léčba perorálními antimikrobiálními látkami,
• Neschopnost dodržovat nebo tolerovat ambulantní perorální režim,
• Těžké onemocnění, nevolnost a zvracení nebo vysoká horečka.
• Tuboovariální absces,
• Přítomnost imunodeficience (HIV infekce s nízkým počtem CD4 buněk, imunosupresivní terapie nebo jiná onemocnění).

Většina lékařů poskytuje pacientům s tuboovariálními abscesy alespoň 24 hodin přímého pozorování v nemocnici, po kterém by měla být doma zahájena adekvátní parenterální léčba.

Neexistují žádné přesvědčivé údaje srovnávající parenterální a perorální režimy. S následujícími režimy existují značné zkušenosti. Existuje také několik randomizovaných studií prokazujících účinnost každého režimu. Ačkoli většina studií používala parenterální terapii po dobu nejméně 48 hodin poté, co pacient vykázal významné klinické zlepšení, byl tento režim přiřazen libovolně. Klinické zkušenosti by měly vést rozhodnutí o přechodu na perorální terapii, které lze učinit do 24 hodin od nástupu klinického zlepšení.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Režim A pro parenterální léčbu

• Cefotetan 2 g intravenózně každých 12 hodin,
• nebo cefoxitin 2 g intravenózně každých 6 hodin
• plus doxycyklin 100 mg intravenózně nebo perorálně každých 12 hodin.

POZNÁMKA: Vzhledem k tomu, že intravenózní infuze jsou spojeny s bolestí, měl by být doxycyklin podáván perorálně, kdykoli je to možné, a to i v případě, že je pacient hospitalizován. Perorální a intravenózní doxycyklin mají podobnou biologickou dostupnost. Pokud je intravenózní podání nutné, může použití lidokainu nebo jiných rychle působících lokálních anestetik, heparinu nebo steroidů, případně prodloužení doby infuze snížit riziko komplikací spojených s infuzí. Parenterální léčbu lze ukončit 24 hodin poté, co se stav pacienta klinicky zlepší, a perorální podávání doxycyklinu v dávce 100 mg dvakrát denně by mělo pokračovat po dobu 14 dnů. V případě tuboovariálního abscesu mnoho lékařů používá k pokračovací léčbě klindamycin nebo metronidazol s doxycyklinem, spíše než samotný doxycyklin, protože poskytuje lepší pokrytí celého spektra patogenů, včetně anaerobů.

Klinické údaje o cefalosporinech druhé nebo třetí generace (např. ceftizoxim, cefotaxim nebo ceftriaxon), které mohou nahradit cefoxitin nebo cefotetan, jsou omezené, ačkoli mnoho autorů se domnívá, že jsou také účinné při PID. Jsou však méně účinné proti anaerobním bakteriím než cefoxitin nebo cefotetan.

Režim B pro parenterální léčbu

• Klindamycin 900 mg intravenózně každých 8 hodin
• plus gentamicin - úvodní dávka intravenózně nebo intramuskulárně (2 mg/kg tělesné hmotnosti), poté udržovací dávka (1,5 mg/kg) každých 8 hodin.

POZNÁMKA: Ačkoliv použití jednorázové dávky gentamicinu nebylo studováno v léčbě zánětlivého onemocnění pánve, jeho účinnost v jiných podobných situacích je dobře prokázána. Parenterální léčba může být ukončena 24 hodin poté, co se stav pacientky projeví klinickým zlepšením, a poté může být převedena na perorální doxycyklin 100 mg dvakrát denně nebo klindamycin 450 mg perorálně 4krát denně. Celková délka léčby by měla být 14 dní.

U tuboovariálního abscesu mnoho poskytovatelů zdravotní péče používá k pokračovací léčbě klindamycin spíše než doxycyklin, protože je účinnější proti anaerobním organismům.

Alternativní parenterální léčebné režimy

O použití jiných parenterálních režimů existují omezené údaje, ale následující tři režimy byly testovány alespoň v jedné klinické studii a prokázaly účinnost proti širokému spektru mikroorganismů.

• Ofloxacin 400 mg intravenózně každých 12 hodin,
• plus Metronidazol 500 mg intravenózně každých 8 hodin.
• nebo ampicilin/sulbaktam 3 g intravenózně každých 6 hodin,
• plus Doxycyklin 100 mg perorálně nebo intravenózně každých 12 hodin.
• nebo ciprofloxacin 200 mg intravenózně každých 12 hodin
• plus Doxycyklin 100 mg perorálně nebo intravenózně každých 12 hodin.
• plus Metronidazol 500 mg intravenózně každých 8 hodin.

Režim ampicilin/sulbaktam s doxycyklinem byl účinný proti N. gonorrhoeae, C. trachomatis a anaerobům a byl účinný u pacientů s tuboovariálním abscesem. Oba intravenózní léky, ofloxacin i ciprofloxacin, byly studovány v monoterapii. Vzhledem k údajům o nízké účinnosti ciprofloxacinu proti C. trachomatis se doporučuje rutinně přidávat k léčbě doxycyklin. Vzhledem k tomu, že tyto chinolony jsou účinné pouze proti některým anaerobům, měl by být do každého režimu přidán metronidazol.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Perorální léčba

Existuje jen málo údajů o okamžitých a dlouhodobých výsledcích léčby, ať už parenterální nebo ambulantní. Následující režimy poskytují antimikrobiální pokrytí proti nejčastějším etiologickým agens PID, ale údaje z klinických studií o jejich použití jsou omezené. Pacienti, u kterých se stav nezlepší do 72 hodin po perorální léčbě, by měli být znovu vyšetřeni k potvrzení diagnózy a léčeni parenterální terapií v ambulantním nebo lůžkovém prostředí.

Schéma A

• Ofloxacin 400 mg 2krát denně po dobu 14 dnů,
• plus Metronidazol 500 mg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů

Perorální ofloxacin podávaný v monoterapii byl studován ve dvou dobře navržených klinických studiích a byl účinný proti N. gonorrhoeae a C. trachomatis. Vzhledem k tomu, že ofloxacin stále není dostatečně účinný proti anaerobům, je nutné přidat metronidazol.

Schéma B

• Ceftriaxon 250 mg intramuskulárně jednou,
• nebo cefoxitin 2 g IM plus probenecid 1 g perorálně jednou současně,
• nebo jiný parenterální cefalosporin třetí generace (např. ceftizoxim, cefotaxim),
• plus doxycyklin 100 mg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů. (Tento režim používejte s jedním z výše uvedených režimů)

Optimální volba cefalosporinu pro tento režim není jasná; zatímco cefoxitin je účinný proti širšímu spektru anaerobů, ceftriaxon má větší účinnost proti N. gonorrhoeae. Klinické studie prokázaly, že jednorázová dávka cefoxitinu je účinná při dosažení rychlé klinické odpovědi u žen s PID, ale teoretické údaje naznačují přidání metronidazolu. Metronidazol bude také účinný při léčbě bakteriální vaginózy, která je s PID často spojena. O použití perorálních cefalosporinů k léčbě PID nejsou publikovány žádné údaje.

Alternativní ambulantní režimy

Informace o použití jiných ambulantních režimů jsou omezené, ale jeden režim byl testován v alespoň jedné klinické studii a prokázal se jako účinný proti širokému spektru patogenů zánětlivých onemocnění pánve. Kombinace amoxicilinu/kyseliny klavulanové s doxycyklinem vedla k rychlé klinické odpovědi, ale mnoho pacientek muselo léčbu přerušit kvůli gastrointestinálním příznakům. Několik studií hodnotilo azithromycin v léčbě infekcí horních reprodukčních cest, ale údaje nejsou dostatečné k doporučení tohoto léku k léčbě zánětlivých onemocnění pánve.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Detoxikační terapie a korekce metabolických poruch

Toto je jedna z nejdůležitějších složek léčby zaměřené na prolomení patologického kruhu příčinných vztahů, které vznikají u hnisavě-zánětlivých onemocnění. Je známo, že tato onemocnění jsou doprovázena poruchou všech typů metabolismu, odstraňováním velkého množství tekutin; dochází k nerovnováze elektrolytů, metabolické acidóze, selhání ledvin a jater. Adekvátní korekce zjištěných poruch se provádí společně s lékaři specializujícími se na resuscitaci. Při detoxikaci a korekci metabolismu vody a elektrolytů je třeba se vyvarovat dvou extrémních stavů: nedostatečného příjmu tekutin a hyperhydratace organismu.

Aby se odstranily výše uvedené chyby, je nutné kontrolovat množství tekutiny podávané zvenčí (nápoje, jídlo, léčivé roztoky) a vylučované močí a dalšími cestami. Výpočet podávané tekutiny by měl být individuální s ohledem na výše uvedené parametry a stav pacienta. Správná infuzní terapie při léčbě akutních zánětlivých a hnisavě-zánětlivých onemocnění není o nic méně důležitá než předepisování antibiotik. Klinické zkušenosti ukazují, že pacient se stabilní hemodynamikou s adekvátním doplněním BCC je méně náchylný k rozvoji poruch krevního oběhu a vzniku septického šoku.

Hlavními klinickými příznaky obnovení objemu cirkulující krve a odstranění hypovolemie jsou centrální žilní tlak (60-100 mm H2O), diuréza (více než 30 ml/h bez použití diuretik) a zlepšení mikrocirkulace (barva kůže atd.).

Pelvioperitonitida je poměrně často pozorována při rozvoji zánětlivých onemocnění pánevních orgánů. Vzhledem k tomu, že zánět pobřišnice je doprovázen zvýšenými extrarenálními ztrátami tekutin a elektrolytů, je nutné zohlednit základní principy doplňování tekutin a bílkovin. Podle moderních konceptů by se na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta měly podávat jak koloidní roztoky (plazma, albumin, nízkomolekulární dextrany), tak krystaloidní roztoky (0,9% roztok chloridu sodného).

Krystaloidní roztoky zahrnují izotonický roztok chloridu sodného, 10% a 5% roztok glukózy, Ringer-Lockeho roztok a polyiontové roztoky. Koloidní roztoky zahrnují nízkomolekulární dextrany. Je třeba zdůraznit, že celkové množství dextranů by nemělo překročit 800–1200 ml/den, protože jejich nadměrné podávání může přispět k rozvoji hemoragické diatézy.

Pacientky se septickými komplikacemi extrahospitálního potratu ztrácejí spolu s tekutinou i značné množství elektrolytů. Během léčby je nutné kvantitativně vypočítat podávání hlavních elektrolytů - sodíku, draslíku, vápníku a chloru. Při zavádění korekčních dávek elektrolytových roztoků je nutné dodržovat následující:

1. Nedostatek elektrolytů by měl být doplňován pomalu, kapku po kapce, a vyhýbat se použití koncentrovaných roztoků.
2. Je indikováno pravidelné sledování acidobazické rovnováhy a sérových elektrolytů, protože korekční dávky se vypočítávají pouze pro extracelulární tekutinu.
3. Není třeba usilovat o to, aby se jejich ukazatele dostaly do absolutní normy.
4. Po dosažení stabilních normálních hladin elektrolytů v séru se podává pouze udržovací dávka.
5. Pokud se funkce ledvin zhorší, je nutné snížit objem podávaných tekutin, snížit množství podávaného sodíku a zcela vyloučit podávání draslíku. Pro provedení detoxikační terapie se široce používá metoda frakční nucené diurézy, přičemž se denně získá 3000-4000 ml moči.

Vzhledem k tomu, že hypoproteinémie je vždy pozorována u septických stavů v důsledku narušení syntézy bílkovin, stejně jako v důsledku zvýšeného rozpadu bílkovin a předchozí krevní ztráty, je podávání bílkovinných přípravků (plazma, albumin, protein) povinné.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoagulační terapie

Při rozsáhlých zánětlivých procesech, pánevním peritoneu, peritonitidě se u pacientů mohou vyskytnout tromboembolické komplikace a také rozvoj syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC).

V současné době je jedním z prvních příznaků DIC trombocytopenie. Pokles počtu krevních destiček na 150 x 10³ ^/ l je minimum, které nevede k hypokoagulačnímu krvácení.

V praxi je pro včasnou diagnózu DIC postačující stanovení protrombinového indexu, počtu krevních destiček, hladiny fibrinogenu, fibrinových monomerů a doby srážení krve. Pro prevenci DIC a při drobných změnách výše uvedených testů se heparin předepisuje v dávce 5000 U každých 6 hodin pod kontrolou doby srážení krve do 8-12 minut (podle Lee-White). Délka léčby heparinem závisí na rychlosti zlepšení laboratorních údajů a obvykle je 3-5 dní. Heparin by měl být předepsán dříve, než se faktory srážení krve výrazně sníží. Léčba syndromu DIC, zejména v závažných případech, je extrémně obtížná.

[ 27 ], [ 28 ]

Imunoterapie

Spolu s antibakteriální terapií mají v podmínkách nízké citlivosti patogenů na antibiotika zvláštní význam látky zvyšující celkovou a specifickou reaktivitu organismu pacienta, protože generalizace infekce je doprovázena snížením buněčné a humorální imunity. Na základě toho se do komplexní terapie zařazují látky zvyšující imunologickou reaktivitu: antistafylokokový gamaglobulin a hyperimunní antistafylokoková plazma. Gamaglobulin se používá ke zvýšení nespecifické reaktivity. Léky jako levamisol, taktivin, timogen, cykloferon přispívají ke zvýšení buněčné imunity. K stimulaci imunity se používají také metody eferentní terapie (plazmaferéza, ultrafialové a laserové ozařování krve).

Symptomatická léčba

Základní podmínkou pro léčbu pacientů se zánětlivými onemocněními horních pohlavních orgánů je účinná úleva od bolesti pomocí analgetik a spasmolytik, stejně jako inhibitorů syntézy prostaglandinů.

Je povinné zavádět vitamíny na základě denní potřeby: thiaminbromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, pyridoxin - 50 mg, kyselina nikotinová - 100 mg, kyanokobalamin - 4 mg, kyselina askorbová - 300 mg, retinol-acetát - 5000 U.

Je indikováno předepsání antihistaminik (suprastin, tavegil, difenhydramin atd.).

Rehabilitace pacientů se zánětlivými onemocněními horních pohlavních orgánů

Léčba zánětlivých onemocnění ženských pohlavních orgánů nutně zahrnuje soubor rehabilitačních opatření zaměřených na obnovení specifických funkcí ženského těla.

Pro normalizaci menstruační funkce po akutním zánětu se předepisují léky zaměřené na prevenci rozvoje algomenorey (spasmolytika, nesteroidní protizánětlivé léky). Nejpřijatelnější formou podávání těchto léků jsou rektální čípky. Obnovení ovariálního cyklu se provádí předepisováním kombinované perorální antikoncepce.

Fyzioterapeutické metody v léčbě zánětlivých onemocnění pánve se předepisují diferencovaně, v závislosti na stádiu procesu, trvání onemocnění a účinnosti předchozí léčby, přítomnosti souběžné extragenitální patologie, stavu centrálního a autonomního nervového systému a věkových charakteristikách pacientky. Doporučuje se užívání hormonální antikoncepce.

V akutním stádiu onemocnění, při tělesné teplotě pod 38 °C, se UHF aplikuje do hypogastrické oblasti a lumbosakrálního plexu transverzální technikou v netermálním dávkování. Při výrazné edematózní složce se kombinovaná expozice ultrafialovému světlu aplikuje do oblasti kalhotek ve 4 polích.

V případě subakutního nástupu onemocnění je vhodnější předepsat mikrovlnné elektromagnetické pole.

Když onemocnění přechází do stádia reziduálních jevů, úkolem fyzioterapie je normalizovat trofismus postižených orgánů změnou cévního tonusu, konečnou úlevou od edematózních jevů a syndromu bolesti. K tomuto účelu se používají reflexní metody vystavení proudům nadzvukové frekvence, D'Arsonval, ultrazvuková terapie.

Když onemocnění přejde do remise, předepisují se pro oblast kalhotek tepelné a bahenní terapie (parafin, ozokerit), balneoterapie, aeroterapie, helioterapie a thalassoterapie.

V případě chronického zánětu dělohy a jejích přívěsků v období remise je nutné předepsat resorpční terapii s použitím biogenních stimulantů a proteolytických enzymů. Délka rehabilitačních opatření po akutním zánětu vnitřních pohlavních orgánů je obvykle 2-3 menstruační cykly. Po lázeňské léčbě je zaznamenán výrazný pozitivní účinek a pokles počtu exacerbací chronických zánětlivých procesů.

Chirurgická léčba hnisavě-zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů

Indikace pro chirurgickou léčbu hnisavých zánětlivých onemocnění ženských pohlavních orgánů jsou v současné době:

1. Nedostatek účinku při konzervativní komplexní terapii prováděné do 24-48 hodin.
2. Zhoršení stavu pacienta během konzervativní léčby, které může být způsobeno perforací hnisavého útvaru do břišní dutiny s rozvojem difúzní peritonitidy.
3. Vývoj příznaků bakteriálně-toxického šoku. Rozsah chirurgického zákroku u pacientek se zánětlivými onemocněními děložních přívěsků závisí na následujících hlavních bodech:
   1. povaha procesu;
   2. souběžná patologie pohlavních orgánů;
   3. věk pacientů.

Právě nízký věk pacientek je jedním z hlavních faktorů určujících závazek gynekologů k šetřícím operacím. V přítomnosti souběžné akutní pánevní peritonitidy: V případě hnisavých lézí děložních přívěsků se provádí exstirpace dělohy, protože pouze taková operace může zajistit úplnou eliminaci infekce a dobrou drenáž. Jedním z důležitých momentů chirurgické léčby hnisavých zánětlivých onemocnění děložních přívěsků je úplné obnovení normálních anatomických vztahů mezi pánevními orgány, břišní dutinou a okolními tkáněmi. V případě hnisavého charakteru zánětlivého procesu v děložních přívěscích je nutné provést revizi břišní dutiny, určit stav červovitého appendixu a vyloučit interintestinální abscesy.

Ve všech případech, při provádění chirurgických zákroků u zánětlivých onemocnění děložních přívěsků, zejména v případě hnisavého procesu, by jednou z hlavních zásad mělo být povinné úplné odstranění místa destrukce, tj. zánětlivého útvaru. Bez ohledu na to, jak šetrný je zákrok, je vždy nutné kompletně odstranit všechny tkáně zánětlivého útvaru. Zachování i malé části pouzdra často vede k závažným komplikacím v pooperačním období, relapsům zánětlivého procesu a tvorbě píštělí. Během chirurgického zákroku je povinná drenáž břišní dutiny (kolyutomie).

Podmínkou pro rekonstrukční chirurgii se zachováním dělohy je v první řadě absence hnisavé endomyometritidy nebo panmetritidy, mnohočetných extragenitálních hnisavých ložisek v malé pánvi a břišní dutině, jakož i souběžné závažné genitální patologie (adenomyóza, myom), zjištěné před operací nebo během ní.

U žen v reprodukčním věku je za přítomnosti onemocnění nutné provést exstirpaci dělohy se zachováním, pokud možno, alespoň části nezměněného vaječníku.

V pooperačním období pokračuje komplexní konzervativní terapie.

Následné pozorování

U pacientek užívajících perorální nebo parenterální léčbu by mělo být do 3 dnů od zahájení léčby pozorováno významné klinické zlepšení (např. snížení teploty, snížení svalového napětí břišní stěny, snížení citlivosti při palpaci při vyšetření dělohy, přívěsků a děložního čípku). Pacientky, u kterých nedojde k takovému zlepšení, vyžadují objasnění diagnózy nebo chirurgický zákrok.

Pokud lékař zvolil ambulantní perorální nebo parenterální terapii, mělo by být do 72 hodin provedeno sledování a testování pacienta s využitím výše uvedených kritérií pro klinické zlepšení. Někteří odborníci také doporučují opakovaný screening na C. trachomatis a N. gonorrhoeae 4 až 6 týdnů po ukončení terapie. Pokud se k monitorování vyléčení používá PCR nebo LCR, mělo by být opakované testování provedeno jeden měsíc po ukončení terapie.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zvládání sexuálních partnerů

Vyšetření a léčba sexuálních partnerů (v kontaktu v předchozích 60 dnech před nástupem příznaků) žen s PID je nezbytná kvůli riziku reinfekce a vysoké pravděpodobnosti gonokokové nebo chlamydiové uretritidy. Mužští sexuální partneři žen s PID způsobeným gonokoky nebo chlamydiemi jsou často asymptomatickí.

Sexuální partneři by měli být léčeni empiricky podle léčebného režimu pro obě infekce, bez ohledu na to, zda je etiologický agens zánětlivého onemocnění pánve identifikován.

I v klinikách, které ošetřují pouze ženy, by poskytovatelé zdravotní péče měli zajistit, aby byli léčeni mužští sexuální partneři žen s PID. Pokud to není možné, měl by poskytovatel zdravotní péče, který ženu s PID léčí, zajistit, aby byli její partneři léčeni odpovídajícím způsobem.

Zvláštní poznámky

Těhotenství: Vzhledem k vysokému riziku nepříznivého průběhu těhotenství by těhotné ženy s podezřením na PID měly být hospitalizovány a léčeny parenterálními antibiotiky.

HIV infekce. Rozdíly v klinickém projevu PID mezi HIV-infikovanými a neinfikovanými ženami nebyly podrobně popsány. První observační data naznačovala, že HIV-infikované ženy s PID měly vyšší pravděpodobnost nutnosti chirurgického zákroku. Následné, komplexnější studie HIV-infikovaných žen s PID zaznamenaly, že i když byly příznaky závažnější než u HIV-negativních žen, parenterální antibiotická léčba byla úspěšná. V jiné studii byly mikrobiologické nálezy u HIV-infikovaných a neinfikovaných žen podobné, s výjimkou vyšší míry souběžné chlamydiové a HPV infekce a buněčných změn souvisejících s HPV. Imunokompromitované HIV-infikované ženy s PID vyžadují agresivnější terapii s použitím jednoho z parenterálních antimikrobiálních režimů popsaných v této směrnici.