Prolaps ženských pohlavních orgánů

Výhřez genitálií je polyetiologické onemocnění, jehož základem je dystrofie a selhání vazivového aparátu dělohy a svalů pánevního dna, zvýšený nitrobřišní tlak. Pánevní struktury: děloha (výhřez dělohy) nebo pochva (výhřez pochvy), přední stěna pochvy (kýla močového měchýře) nebo zadní stěna pochvy (rektokéla).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Prevalence prolapsu pánevních orgánů se odhaduje na přibližně 11 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Mezi faktory, které přispívají k rozvoji selhání svalů pánevního dna, patří patologický porod, nedostatek estrogenů, změny svalové a pojivové tkáně související s věkem, genetická predispozice, ale i řada extragenitálních onemocnění a nepříznivé sociální podmínky.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

V patogenezi prolapsu a/nebo genitálního prolapsu u mladých nuliparek (nebo žen s pouze nekomplikovaným porodem) s nezměněným hormonálním pozadím a normálními sociálními podmínkami hraje hlavní roli systémový defekt pojivové tkáně. Pod vlivem kteréhokoli z uvedených faktorů nebo jejich kombinovaného účinku dochází k funkčnímu selhání vazivového aparátu vnitřních pohlavních orgánů a pánevního dna. Na pozadí funkčního selhání vazivového aparátu dělohy a jejích přívěsků a zvýšeného nitrobřišního tlaku se orgány začínají přesouvat za pánevní dno. V tomto případě se rozlišuje několik variant patogenetických mechanismů děložního a vaginálního prolapsu:

• Děloha se nachází celá uvnitř extrémně rozšířeného jediného fundusu; bez jakékoli opory je vytlačována ven skrz pánevní dno;
• Část dělohy se nachází uvnitř a část vně herniálního otvoru; první část je vytlačena ven, zatímco druhá je přitlačena k nosné základně.

U druhé varianty může vaginální část děložního čípku v důsledku neustálého tlaku uvnitř kýlního otvoru sestoupit a natáhnout se (elongatio coli); zatímco tělo dělohy, ležící vně kýlního otvoru a přiléhající k dosud částečně funkčnímu svalu levator ani, se brání úplnému prolapsu orgánu. Tento mechanismus vysvětluje vznik prodloužené a ztenčené dělohy, jejíž prodloužení závisí výhradně nebo převážně na hypertrofii děložního čípku, zatímco fundus dělohy může v této době zůstat téměř v správné poloze. V takové situaci dochází k úplnému prolapsu dělohy s její retroflexí - kdy se osa dělohy shoduje s osou pochvy. Proto je retroflexe považována za rizikový faktor úplného prolapsu dělohy.

V klinické praxi se stále používá klasifikace výhřezu ženských pohlavních orgánů navržená K. F. Slavjanským.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy prolaps ženských pohlavních orgánů

Nejčastějšími stížnostmi pacientek s prolapsem vnitřních pohlavních orgánů jsou: bolestivá bolest a/nebo pocit tíhy v podbřišku, leucorrhoea, sexuální dysfunkce, pocit cizího tělesa v pochvě, močová a plynová inkontinence při fyzické námaze, kašel, kýchání.

Etapy

Klasifikace posunů pochvy směrem dolů (podle K. F. Slavjanského):

• 1. stupeň. Výhřez přední poševní stěny, zadní stěny nebo obou současně (stěny nepřesahují vstup do pochvy).
• 2. stupeň. Výhřez přední nebo zadní stěny pochvy, stejně jako obou dohromady (stěny se nacházejí vně poševního otvoru).
• 3. stupeň. Úplný prolaps pochvy, který je doprovázen prolapsem dělohy.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika prolaps ženských pohlavních orgánů

Diagnóza prolapsu a výhřezu genitálií obvykle není obtížná a provádí se na základě objektivních vyšetřovacích dat.

[ 24 ], [ 25 ]

Léčba prolaps ženských pohlavních orgánů

Anatomické a topografické rysy pánevních orgánů, společné krevní zásobení, inervace a úzké funkční propojení nám umožňují považovat je za jeden systém, ve kterém i lokální změny způsobují poškození funkce a anatomie sousedních orgánů. Hlavním cílem léčby prolapsu je proto odstranění nejen základního onemocnění, ale také náprava poruch genitálií, močového měchýře, močové trubice, konečníku a pánevního dna.

Mezi faktory, které určují léčebnou taktiku u pacientů s prolapsem genitálií, patří:

• stupeň prolapsu genitálií;
• anatomické a funkční změny v pohlavních orgánech (přítomnost a povaha souběžných gynekologických onemocnění);
• možnost a proveditelnost zachování a obnovení reprodukčních a menstruačních funkcí;
• znaky dysfunkce tlustého střeva a svěrače konečníku;
• věk pacientů;
• souběžná extragenitální patologie a stupeň rizika chirurgického zákroku a anesteziologické péče.

Celkově posilující léčba. Tento typ terapie je zaměřen na zvýšení tonusu tkání a odstranění příčin, které přispívají k posunutí genitálií. Doporučuje se: správná výživa, vodní procedury, gymnastická cvičení, změna pracovních podmínek, masáž dělohy.

Chirurgická léčba výhřezu pohlavních orgánů. Patogeneticky odůvodněnou metodou léčby výhřezu ženských pohlavních orgánů je chirurgický zákrok.

K dnešnímu dni je známo více než 300 metod chirurgické korekce této patologie.

Známé metody chirurgické korekce prolapsu genitálií lze rozdělit do 7 skupin, a to na základě anatomických struktur, které jsou zpevněny za účelem korekce nesprávné polohy genitálií.

1. 1. skupina operací – posílení pánevního dna – kolpoperineolevatoroplastika. Vzhledem k tomu, že svaly pánevního dna jsou vždy patogeneticky zapojeny do patologického procesu, měla by být kolpoperineolevatoroplastika provedena ve všech případech chirurgického zákroku jako doplňková nebo primární pomoc.
2. 2. skupina operací – použití různých modifikací zkrácení a posílení kulatých vazů dělohy. Nejčastěji se používá zkrácení kulatých vazů s jejich fixací k přední ploše dělohy. Zkrácení kulatých vazů dělohy s jejich fixací k zadní ploše dělohy, ventrofixace dělohy podle Kochera a další podobné operace jsou neúčinné, protože jako fixační materiál se používají kulaté vazy dělohy, které mají vysokou elasticitu.
3. 3. skupina operací spočívá v posílení fixačního aparátu dělohy (kardinální, uterosakrální vazy) jejich sešitím, transpozicí atd. Do této skupiny patří „Manchesterská operace“, jejíž podstatou je zkrácení kardinálních vazů.
4. 4. skupinou operací je rigidní fixace prolabujících orgánů ke stěnám pánve - k stydkým kostem, křížové kosti, sakrospinálnímu vazu atd. Komplikacemi těchto operací jsou osteomyelitida, přetrvávající bolest a také tzv. operačně-patologické polohy pánevních orgánů se všemi z toho vyplývajícími důsledky.
5. 5. skupinou operací je použití aloplastických materiálů k posílení vazivového aparátu dělohy a její fixaci. Použití těchto operací často vede k odmítnutí aloplastu a vzniku píštělí.
6. 6. skupinou operací je částečná obliterace pochvy (mediální kolporafie dle Neugebauera-Leforta, vaginálně-perineální kleis - Labhardtova operace). Operace jsou nefyziologické, vylučují možnost sexuální aktivity a pozorují se recidivy onemocnění.
7. 7. skupina operací je radikální chirurgický zákrok - vaginální hysterektomie. Tato operace samozřejmě zcela eliminuje prolaps orgánu, má však řadu negativních aspektů: relapsy onemocnění ve formě enterokély, přetrvávající narušení menstruačních a reprodukčních funkcí.

V posledních letech se stala populární taktika kombinované korekce genitálního prolapsu pomocí laparoskopie a vaginálního přístupu.

Ortopedické metody léčby výhřezu genitálií. Metody léčby výhřezu a výhřezu genitálií u žen pomocí pesarů se používají ve stáří, pokud existují kontraindikace k chirurgické léčbě.

Fyzioterapeutická léčba. Včasné a správně aplikované metody fyzioterapie a diadynamické sfinkterotonizace mají velký význam při léčbě pubických genitálií a močové inkontinence u žen.