Mnohočetné endokrinopatie autoimunitní povahy

V klinické praxi představují největší diagnostické obtíže endokrinní onemocnění s příznaky dysfunkce několika endokrinních žláz. Ve většině případů se klinické projevy tohoto druhu projevují poruchami hypotalamus-hypofyzární soustavy. Jsou však známy, ale málo prozkoumány endokrinní syndromy, u kterých jsou primárně narušeny funkce několika periferních endokrinních žláz. Nejčastější příčinou této patologie jsou autoimunitní léze nebo nádory dvou nebo více periferních endokrinních orgánů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formuláře

V současné době jsou známy dva hlavní imunoendokrinní syndromy: typ I a II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimunitní polyglandulární syndrom typu I

Autoimunitní polyglandulární syndrom typu I (APGSI) je charakterizován klasickou triádou: adrenální insuficiencí v kombinaci s mukokutánní kandidózou a hypoparatyreózou. Onemocnění je familiární, ale obvykle postihuje jednu generaci, většinu sourozenců. Častěji se projevuje v dětství a je známé jako juvenilní familiární polyendokrinopatie. Příčina onemocnění není jasná. Autozomálně recesivní dědičnost je možná.

Prvním projevem autoimunitního polyglandulárního syndromu I je obvykle chronická mukokutánní kandidóza, nejčastěji v kombinaci s hypoparatyreózou; známky adrenální insuficience se objevují později. Mezi prvními a následnými příznaky onemocnění u stejného pacienta někdy uplynou i desítky let. Klasická triáda onemocnění je často doprovázena patologií jiných orgánů a systémů. Asi 2/3 pacientů s autoimunitním polyglandulárním syndromem I trpí alopecií, asi 1/3 malabsorpčním syndromem, insuficiencí pohlavních žláz; o něco méně často se u nich vyskytuje chronická aktivní hepatitida, onemocnění štítné žlázy, perniciózní anémie a asi 4 % se u nich vyvine inzulín-dependentní diabetes mellitus.

Pacienti mají často antiadrenální a antiparatyreoidální protilátky. Mnozí z nich mají přecitlivělost na jakékoli látky, někteří mají selektivní přecitlivělost na houby, zatímco kandidóza je u pacientů s autoimunitním polyglandulárním syndromem I, který se rozvinul v dospělosti, pozorována vzácně. U dospělých nejčastěji doprovází imunologické poruchy způsobené thymomem. Změny T-lymfocytů byly popsány také u pacientů s autoimunitním polyglandulárním syndromem I.

Léčba adrenální insuficience a hypoparatyreózy je popsána v příslušných kapitolách. Kandidóza se poměrně úspěšně léčí ketokonazolem, ale rehabilitace vyžaduje alespoň 1 rok. Vysazení léku a i snížení dávky ketokonazolu však často vede k relapsu kandidózy.

[ 11 ]

Autoimunitní polyglandulární syndrom typu II

Autoimunitní polyglandulární syndrom typu II je nejčastější variantou autoimunitního polyglandulárního syndromu, charakterizovaného poškozením 2 nebo více endokrinních orgánů s rozvojem adrenální insuficience, hyper- nebo primární hypotyreózy, inzulín-dependentního diabetu mellitus, primárního hypogonadismu, myastenie a steatorey. Tyto projevy jsou často doprovázeny vitiligem, alopecií a perniciózní anémií. Příčiny autoimunitního polyglandulárního syndromu typu II nejsou známy.

Tato onemocnění však vždy vykazují určité imunogenetické a imunologické projevy související s patogenezí hlavních složek onemocnění. Jeho spouštěčem je zřejmě abnormální exprese antigenů systému HLA na buněčných membránách žláz s vnitřní sekrecí. HLA-indukovaná predispozice k autoimunitnímu polyglandulárnímu syndromu se realizuje pod vlivem některých vnějších faktorů.

Všechna onemocnění, která se vyskytují v kombinaci u autoimunitního polyglandulárního syndromu typu II, jsou spojena především s histokompatibilním antigenem HLA-B8. Dědičnost onemocnění je často spojena s přechodem z generace na generaci společného haplotypu HLA-AI, B8. I u pacientů s příznaky dysfunkce 1-2 endokrinních žláz lze v krvi detekovat orgánově specifické protilátky, včetně protilátek proti antigenům těch orgánů, které se podílejí na patologickém procesu, ale jeho klinické projevy nejsou detekovány.

Mikroskopické vyšetření těchto orgánů odhaluje masivní lymfoidní infiltraci s tvorbou lymfoidních folikulů. Dochází k významnému nahrazení parenchymu orgánu lymfoidní tkání, následované fibrózou a atrofií orgánu. Přibližně v 3-5 % případů se ve štítné žláze nevyvíjí autoimunitní tyreoiditida, ale jiná autoimunitní patologie: Gravesova choroba s klinickým obrazem tyreotoxikózy a charakteristickou patologií ve štítné žláze s drobnou lymfoidní infiltrací. V krvi těchto pacientů se nacházejí protilátky stimulující štítnou žlázu.

Nejčastější variantou autoimunitního polyglandulárního syndromu typu II je Schmidtův syndrom, při kterém jsou autoimunitním procesem postiženy nadledviny a štítná žláza; rozvíjí se u něj autoimunitní tyreoiditida. Hlavními klinickými projevy syndromu jsou příznaky chronické insuficience kůry nadledvin a hypotyreózy, i když v některých případech není funkce žlázy narušena, zejména v raných stádiích onemocnění.

Hypotyreóza u těchto pacientů může být latentní. U 30 % pacientů je syndrom kombinován s inzulín-dependentním diabetes mellitus, u 38 % jsou detekovány protilátky proti mikrosomům štítné žlázy, u 11 % proti tyreoglobulinu, u 7 % proti buňkám ostrůvků a u 17 % proti buňkám produkujícím steroidy. Uvedené protilátky lze detekovat u příbuzných pacientů i bez klinických projevů onemocnění. Mohou mít také antiparietální protilátky.

Autoimunitní polyglandulární syndrom II je často doprovázen atrofií zrakového nervu, lipodystrofií, autoimunitní trombocytopenickou purpurou, idiopatickým diabetes insipidus s autoprotilátkami proti buňkám produkujícím vasopresin, syndromem mnohočetných endokrinních nádorů, hypofyzitidou, pseudolymfomem, izolovaným deficitem ACTH, nádory hypofýzy, skleredémem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika mnohočetné endokrinopatie autoimunitní povahy

Pro diagnostiku onemocnění, zejména u jedinců s poškozením pouze jednoho endokrinního orgánu, jako jsou nadledviny, je nutné stanovit obsah T4 _a TSH v krvi, hladinu glukózy nalačno; věnovat pozornost přítomnosti známek perniciózní anémie, gonádové insuficience a dalších endokrinních příznaků.

Screening rodin s pacienty s autoimunitním polyglandulárním syndromem typu II se provádí u jejích členů ve věku 20 až 60 let každé 3–5 let; jsou vyšetřováni na příznaky onemocnění. Dále se stanoví glukóza nalačno, protilátky proti cytoplazmě ostrůvkových buněk, hladiny T4 a TSH _v krvi a hladina vylučování 17-keto- a 17-oxykortikosteroidů močí za bazálních podmínek a za podmínek ACTH testu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba mnohočetné endokrinopatie autoimunitní povahy

Léčba syndromu je komplexní a omezuje se na léčbu jeho jednotlivých onemocnění. Její metody jsou popsány v příslušných kapitolách. Je třeba poznamenat, že terapie adrenální insuficience kortikosteroidy může být doprovázena zlepšením funkčních poruch způsobených autoimunitní tyreoiditidou. Tyto rysy průběhu kombinovaných autoimunitních onemocnění endokrinních orgánů umožňují odlišit například Schmidtův syndrom od Addisonovy choroby se sekundárním snížením funkce štítné žlázy. Je zajímavé poznamenat, že v některých případech Addisonovy choroby tuberkulózní etiologie se ve štítné žláze vyvíjí lymfomatózní tyreoiditida, a naopak u Hashimotovy strumy jsou nadledviny autoimunitním procesem postiženy poměrně vzácně.

Je také nutné si uvědomit, že snížení potřeby inzulinu u pacientů s inzulín-dependentním diabetes mellitus může být prvním projevem adrenální insuficience ještě před projevem elektrolytových poruch a výskytem hyperpigmentace. Diabetes mellitus u autoimunitního polyglandulárního syndromu II často vyžaduje imunoterapii. Možné jsou však i nežádoucí účinky. Cyklosporin tak způsobuje nefrotoxikózu, hepatotoxikózu, snížené hladiny hemoglobinu, hirsutismus, hypertrofii dásní a rozvoj lymfomů. Antilymfocytární globulin způsobuje anafylaxi, zvýšenou tělesnou teplotu, kožní vyrážky, přechodnou, mírnou trombocytopenii atd. Cytotoxické látky a azathiaprin přispívají k inhibici myelopoézy a rozvoji maligních novotvarů.

Syndromy polyglandulární deficience zahrnují kombinaci pseudohypoparatyreózy a izolované deficience THT, jejíž příčina není jasná; tato asociace je zjevně genetického původu. Jiná kombinace onemocnění (diabetes mellitus a diabetes insipidus, atrofie zrakového nervu) je považována za genetickou anomálii s autozomálně recesivní dědičností. Polyglandulární deficience se může vyvinout při hemochromatóze, kdy je ukládání železa pozorováno nejen ve slinivce břišní, játrech, kůži, jako u klasické verze hemochromatózy, ale také v parenchymatózních buňkách štítné žlázy a příštítných tělísek, hypofýzy a nadledvin.

„Bronzový“ diabetes, často pozorovaný u hemochromatózy, je způsoben nejen ukládáním železa v kůži, ale také souběžným hypokorticismem. Ztráta funkce mnoha endokrinních žláz může být důsledkem lézí hypofýzy, nadledvin, štítné žlázy a dalších endokrinních orgánů obrovskobuněčnou granulomatózou neznámé etiologie (netuberkulózní, nesarkoidózní, nefilitická). Nejčastěji se rozvíjí u žen ve věku 45–60 let. Autoimunitní povahu procesu nelze vyloučit, protože lymfoidní elementy jsou stálou součástí granulomů.