Torze varlete

Torze varlete je abnormální zkroucení spermatické šňůry způsobené rotací mezorchia (záhybu mezi varletem a jeho přívěskem), které vede k uškrcení nebo nekróze tkáně varlete.

Epidemiologie

Torze varlat se vyskytuje s frekvencí 1 z 500 pacientů v urologických ambulancích.

V prvních 10 letech života je torze varlat pozorována u 20 % případů a po 10 letech a před pubertou u 50 %. Hlavní místo v etiopatogenezi akutních onemocnění varlat u dětí tedy zaujímají mechanické faktory, jako je torze varlat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny torze varlete

Provokujícím faktorem torze varlete může být trauma a pohmožděniny šourku, náhlé pohyby, břišní napětí, které vede k reflexní kontrakci svalu, který varle zvedá. Absence normálního úponu varlete ke spodní části šourku - anomálie, která se vyskytuje v období úponu nadvarlete k varleti - vede k porušení vzájemné fixace, což s sebou nese oddělení těchto dvou útvarů. Varle je torzi náchylné v případě vývojových vad spojených s porušením jeho migrace do šourku (kryptorchismus).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Varle se otáčí kolem svislé osy. Pokud rotace varlete spolu s chámovodem přesáhne 180°, dochází k narušení krevního oběhu ve varleti, vznikají četná krvácení, dochází k trombóze žil chámovodu, v dutině vlastní membrány varlete se tvoří serózně-hemoragický transudát a kůže šourku se stává edematózní.

Extravaginální nebo supratestikulární torze varlete se vyskytuje společně s jeho membránami. Varle je umístěno mezoperitoneálně vzhledem k vaginálnímu výběžku pobřišnice a jeho fixace není narušena. Rozhodující roli ve vývoji této formy torze varlete nehraje jeho vývojová vada, ale morfologická nezralost chámovodu a okolních tkání - hypertonicita svalu, který varle zvedá, volné přilnutí membrán k sobě, krátký široký tříselný kanál, který má téměř přímý směr.

Intravaginální neboli intratunální torze varlete (intravaginální forma) se vyskytuje v dutině poševní sliznice. Vyskytuje se u dětí starších 3 let, zejména ve věku 10–16 let. V tomto případě dochází k torzi varlete následovně. Když se sval, který zvedá varle, stáhne, je spolu s okolními sliznicemi tažen nahoru a provádí rotační pohyb. Tuhost a hustota adheze sliznic, stejně jako tříselný kanál, který úzce obepíná spermatickou šňůru ve formě trubice (u starších dětí), neumožňují varleti provést plnou rotaci kolem osy, takže v určitém okamžiku se rotace zastaví.

Varle, které má dlouhý mezenteriál a proto má vysokou pohyblivost uvnitř dutiny vaginálního výběžku pobřišnice, setrvačností dále otáčí. Poté se svalová vlákna uvolní. Varle, zvednuté do horní části šourkové dutiny, je fixováno a drženo svými konvexními částmi v horizontální poloze. Při další kontrakci svalu, který varle zvedá, torze pokračuje. Čím delší je mezenteriál a čím větší je síla kontrakce svalu, který varle zvedá, a čím větší je hmotnost varlete, tím výraznější je stupeň torze.

Autoři vysvětlují nárůst frekvence intravaginálních torzí v prepubertálním a pubertálním období disproporčním nárůstem hmotnosti varlat v tomto věku. To naznačuje, že v mechanismu intravaginální torze varlat hraje spolu s dalšími faktory určitou roli disproporce v růstu reprodukčního systému.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy torze varlete

Torze varlete má akutní příznaky. Projevují se jako ostré bolesti ve varlatě, v odpovídající polovině šourku, vyzařující do oblasti třísel; někdy doprovázené nevolností, zvracením a kolapsem.

Příznaky torze varlete závisí na délce trvání onemocnění a věku dítěte. U novorozenců je torze varlete nejčastěji zjištěna při vstupním fyzikálním vyšetření jako bezbolestné zvětšení poloviny šourku. Často se pozoruje hyperémie nebo blednutí kůže šourku, stejně jako hydrokéla. Kojenci jsou neklidní, pláčou a odmítají kojení. Starší děti si stěžují na příznaky torze varlete, jako jsou: bolest v podbřišku a v oblasti třísel. U zevního tříselného prstence nebo horní třetiny šourku se objevuje bolestivý nádorovitý útvar. Později se zkroucené varle jeví jako vyvýšené a při pokusu o jeho další zvednutí se bolest zesiluje (Prehnův příznak).

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikace torze varlete a její hydatid

Problém prevence, včasné diagnostiky a léčby akutních onemocnění šourkových orgánů má velký význam. Zaprvé, 77–87,3 % pacientů tvoří lidé v produktivním věku od 20 do 40 let; zadruhé, u 40–80 % pacientů, kteří prodělali akutní onemocnění šourkových orgánů, dochází k atrofii spermatogenního epitelu a v důsledku toho k neplodnosti. Konzervativní léčba torze varlete končí atrofií varlete a pozdější chirurgická léčba buď odstraní varle nebo jeho přívěsek, nebo také jeho atrofii.

Příčiny testikulární atrofie po orchiepididymitidě:

• přímý škodlivý účinek etiologického faktoru na parenchym;
• porušení hematotestikulární bariéry s rozvojem autoimunitní agrese;
• rozvoj ischemické nekrózy.

Klinické a morfologické studie ukázaly, že u všech forem akutních onemocnění šourkových orgánů dochází k převážně identickým procesům, které se projevují charakteristickým klinickým obrazem a neurodystrofickými změnami v tkáni. Akutní onemocnění šourkových orgánů způsobují převážně identické poruchy spermatogeneze, projevující se patospermií, porušením obsahu stopových prvků v ejakulátu, zmenšením plochy jádra a hlavičky spermií a snížením obsahu DNA v nich.

Ischemická nekróza je důsledkem edému parenchymu, jeho proteinového obalu. To vše ospravedlňuje tendenci, která se v posledních letech objevila, k včasné chirurgické léčbě akutních onemocnění orgánů šourku, neboť umožňuje rychlou eliminaci ischemie, včasnou detekci onemocnění a tím zachování funkční kapacity varlete. Včasná chirurgická léčba je indikována při silné bolesti, rozvoji reaktivní hydrokély varlete, hnisavém zánětu a podezření na rupturu orgánů šourku, torzi varlat, hydatid a jejího úponu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formuláře

Existují dvě formy torze varlat.

• U dětí mladších 1 roku je pozorována extravaginální torze varlat (nad úponem parietální vrstvy vaginálního výběžku pobřišnice);
• Intravaginální torze varlete - vyskytuje se častěji u dětí než u dospělých.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika torze varlete

Je třeba získat důkladnou anamnézu. Je třeba zaznamenat nedávné poranění skrota, dysurie, hematurie, výtok z močové trubice, sexuální aktivitu a dobu od nástupu klinických projevů.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klinická diagnóza torze varlete

Je nutné vyšetřit břišní dutinu, genitálie a provést rektální vyšetření. Zvláštní pozornost je třeba věnovat přítomnosti či nepřítomnosti výtoku z močové trubice, poloze postiženého varlete a jeho ose, přítomnosti či nepřítomnosti hydrokély na opačné straně, přítomnosti indurace nebo přebytečné tkáně ve varleti nebo jeho úponku a změnám barvy šourku.

Varle se obvykle palpuje na horním okraji šourku, což je spojeno se zkrácením chámovodu. Šourek je při palpaci mírně bolestivý. Někdy se při torzi chámovodu nachází úpon před varletem. Chámovod je v důsledku torze ztluštěn. Následně se pozoruje otok a hyperémie šourku. V důsledku zhoršené lymfatické drenáže dochází k sekundární hydrokéle.

[ 26 ]

Laboratorní diagnostika torze varlete

Aby se vyloučila infekce, je nutné provést test moči.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Instrumentální diagnostika torze varlete

Dopplerovským ultrazvukem je jasně viditelná architektura varlete a jeho úponu; zkušený lékař může získat důkaz o přítomnosti nebo nepřítomnosti průtoku krve ve varleti.

Echograficky je torze varlete charakterizována nehomogenitou obrazu parenchymu s náhodným střídáním hyper- a hypoechogenních oblastí, ztluštěním skrotálních integumentárních tkání, edematózním hyperechogenním přívěskem a malým objemem hydrokély. V rané fázi nemusí být změny echograficky při skenování v režimu šedé stupnice detekovatelné, nebo mohou být nespecifické (změna hustoty echa). Později je zaznamenána změna struktury (infarkt a krvácení). Srovnávací studie ukázaly, že varle s nezměněnou hustotou echa během operace je životaschopné, zatímco hypoechogenní nebo heterogenní varlata jsou nežiadatelná.

Všechny ostatní echografické znaky (velikost, prokrvení a tloušťka kůže skrota, přítomnost reaktivní hydrokély) jsou prognosticky nevýznamné. Je nutné použít tkáňové (energetické) Dopplerovské mapování. Vyšetření musí být provedeno symetricky, aby se identifikovaly minimální změny, například při neúplné torzi nebo spontánním vymizení. V postiženém orgánu je průtok krve vyčerpaný a není ani zcela stanoven (při zánětu se průtok krve zvyšuje). Spontánní eliminace torze vede k reaktivnímu zvýšení průtoku krve, jasně viditelnému ve srovnání s předchozími studiemi.

Za účelem určení povahy obsahu membrán (krev, exsudát) se provádí diafanoskopie a diagnostická punkce.

[ 30 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika torze varlat se provádí s orchitidou (zánětem varlat), která komplikuje infekční příušnice, a alergickým Quinckeho edémem. U druhého jmenovaného se zpravidla zvětšuje celý šourek, tekutina prosakuje do všech jeho vrstev a pod ztenčenou kůží vytváří vodní bublinu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Léčba torze varlete

Nefarmakologická léčba torze varlat

U 2-3 % pacientů lze torzi eliminovat v prvních hodinách onemocnění provedením zevní manuální detorze.

[ 38 ], [ 39 ]

Externí manuální testikulární detorze

Pacient je uložen na zádech; detorze se provádí ve směru opačném k inverzi varlete. Je třeba mít na paměti, že pravé varle se otáčí ve směru hodinových ručiček, levé proti směru hodinových ručiček. Vhodným referenčním bodem při volbě směru rozmotání varlete je střední šev šourku. Varle se šourkovou tkání se uchopí a otočí o 180° ve směru opačném k střednímu švu kůže šourku. Současně se provede mírná trakce varlete směrem dolů. Poté se varle spustí dolů a manipulace se několikrát opakuje.

Pokud je detorze úspěšná, bolest ve varleti zmizí nebo se výrazně zmírní. Varle se stane pohyblivějším a zaujme svou normální polohu v šourku. Pokud je konzervativní detorze do 1-2 minut neúčinná, manipulace se ukončí a pacient se operuje. Čím dříve se detorze provede a čím je dítě starší, tím lepší je výsledek operace.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Chirurgická léčba torze varlete

Pokud nelze provést ultrazvuk nebo jsou výsledky nejasné, je indikován chirurgický zákrok.

V případě syndromu oteklého šourku je nutná urgentní operace, protože varle je velmi citlivé na ischemii a může rychle odumřít (nevratné změny nastávají do 6 hodin).

Volba přístupu závisí na formě torze a věku dítěte. U novorozenců a kojenců se používá inguinální přístup, protože u nich se vyskytuje převážně extravaginální forma torze. U starších dětí a dospělých převládá intravaginální forma, takže přístup přes šourek je pohodlnější.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Technika operace torze varlete

Ve všech případech se varle obnaží až po tunica albuginea, což umožňuje širokou resekci, a určí se forma torze. Varle se dislokuje do rány, provede se detorze a posoudí se jeho životaschopnost. Pro zlepšení mikrocirkulace a určení bezpečnosti varlete se doporučuje do chámovodu vstříknout 10–20 ml 0,25–0,5% roztoku prokainu (novokainu) s heparinem sodným. Pokud se krevní oběh do 15 minut nezlepší, je indikována orchiektomie. Pro zlepšení krevního oběhu se používají tepelné obklady s izotonickým roztokem chloridu sodného po dobu 20–30 minut. Po obnovení krevního oběhu varle získá normální barvu.

Varle se odstraňuje pouze v případě jeho úplné nekrózy. Pokud je obtížné rozhodnout o životaschopnosti postiženého varlete, doporučují Ja. B. Judin a A. F. Sachovskij transiluminační vyšetření varlete na operačním stole. Transiluminace varlete indikuje jeho životaschopnost. Při absenci příznaku transiluminace autoři doporučují provést řez proteinovým obalem varlete u dolního pólu; krvácení z cév tohoto obalu indikuje životaschopnost orgánu.

Nekrotické varle, i přes opatření ke zlepšení jeho vaskularizace, nemění barvu. Není patrná pulzace cév pod místem strangulace, cévy proteinového obalu nekrvácejí. Zachované varle se přišije k šourkové přepážce dvěma nebo třemi stehy za dolním vazem úponu bez napínání elementů spermatické šňůry.

Do rány se zavede drenážní trubice stejně jako u akutní orchiepilidimitidy a po dobu 2–3 dnů se zavede neustálá výplach antibiotiky v závislosti na závažnosti destruktivních změn a zánětlivého procesu.

V případě torze varlete u kryptorchismu se po detorzi provedou výše popsaná opatření. Atrofované varle se odstraní, životaschopné varle se spustí do šourku a fixuje.

Další správa

V pooperačním období jsou pacientům předepsány senzibilizační látky, fyzioterapie, léky normalizující mikrocirkulaci v poškozeném orgánu (denní novokainová blokáda spermatické šňůry, intramuskulární podávání heparinu sodného, reopolyglucinu atd.). Pro snížení propustnosti hemotestikulární bariéry v pooperačním období je pacientům předepsána kyselina acetylsalicylová (0,3-1,5 g denně) po dobu 6-7 dnů.

V případě potřeby lze v budoucí praxi použít preventivní orchidopexi z opačné strany k prevenci torze varlete.

Je prokázáno, že pokud se v pozdním stádiu onemocnění zachová odumřelé varle, v těle pacienta se objevují protilátky proti spermiím, torze varlete se šíří na kontralaterální varle, což nakonec vede k neplodnosti.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]