Syndrom vyhublých vaječníků

Primární ovariální hypofunkce zahrnuje tzv. syndrom vyčerpaných vaječníků. Pro charakterizaci tohoto patologického stavu bylo navrženo mnoho termínů: „předčasná menopauza“, „předčasná menopauza“, „předčasné selhání vaječníků“ atd. Podle V. P. Smetnika je termín „syndrom vyčerpaných vaječníků“ nejpřijatelnější, protože naznačuje ovariální genezi onemocnění a nevratnost procesu.

Epidemiologie

Syndrom vyčerpání vaječníků je komplex patologických symptomů (amenorea, neplodnost, návaly horka do hlavy, zvýšené pocení atd.). Jedná se o poměrně vzácné onemocnění, jehož přesná frekvence výskytu dosud nebyla stanovena. Vyskytuje se u žen mladších 37-38 let, které měly v minulosti normální menstruační a generativní funkce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny syndrom vyčerpaných vaječníků

Bylo zjištěno, že na rozvoji tohoto onemocnění hraje roli mnoho faktorů, jak environmentálních, tak dědičných. U více než 80 % pacientek bylo zjištěno, že byly vystaveny nepříznivým faktorům během období nitroděložního vývoje, v pre- a pubertálním období: toxikóza těhotenství a extragenitální patologie u matky, vysoký infekční index v dětství. Analýza genealogických dat ukázala, že ve 46 % případů měly příbuzné prvního a druhého stupně příbuzenství menstruační dysfunkci a poměrně často i časnou menopauzu (38-42 let). Zdá se, že na pozadí méně kvalitního genomu mohou jakékoli exogenní vlivy (infekce, intoxikace, stres atd.) přispívat k atrézii folikulárního aparátu vaječníků.

Pohlavní chromatin kolísá mezi 14 a 25 %. Většina pacientek má normální ženský karyotyp 46/XX a mozaiková sada chromozomů je detekována jen zřídka. Jednou z příčin časného selhání vaječníků mohou být genové mutace, zděděné nebo vyskytující se de novo. Možnost autoimunitních poruch není vyloučena. Patogeneze onemocnění je v konečném důsledku spojena s pre- a postpubertální destrukcí ovariálních zárodečných buněk.

Patologická anatomie syndromu selhání vaječníků

Hypoplastické vaječníky jsou typické pro syndrom vyčerpaných vaječníků. Jsou malé velikosti (1,5-2x0,5x1-1,5 cm) a váží maximálně 1-2 g. Takové vaječníky jsou správně vytvořené, vrstvy kůry nebo dřeně jsou v nich jasně rozlišeny, ale počet primordiálních folikulů v první vrstvě je prudce snížen. Tyto folikuly obvykle vystačí na 5-15 let reprodukčního života. Stávající primordiální folikuly procházejí normálním růstem a vývojem.

Dosáhnou stádia zralého Graafova folikulu a ovulují s tvorbou převážně plnohodnotných žlutých a poté bílých tělísek. Folikuly, které nedosáhly stádia zralých Graafových folikulů, podléhají, stejně jako za fyziologických podmínek, cystické a poté fibrotické atrézii. V období dokončení reprodukční funkce vaječníků se v nich nachází sterilní kůra s atrofickou intersticiální tkání, protože osudy jejích buněk a folikulů jsou propojeny. Zmizení folikulů je doprovázeno prudkým poklesem počtu buněk v intersticiální tkáni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy syndrom vyčerpaných vaječníků

Menarché u pacientek se syndromem ovariální deplece se zpravidla objevuje včas, menstruační a generativní funkce nejsou po dobu 12–20 let narušeny. Onemocnění začíná buď amenoreou, nebo oligoopsomenorheou, která trvá 6 měsíců až 3 roky. 1–2 měsíce po ukončení menstruace se objevují „návaly horka“ do hlavy, poté se přidává slabost, bolesti hlavy, rychlá únava, bolesti srdce a snižuje se pracovní kapacita. Poruchy metabolismu lipidů se zpravidla nepozorují. Všechny pacientky se syndromem ovariální deplece mají normální postavu. Antropometrie odhaluje ženský fenotyp. Hypoplazie mléčných žláz se nepozoruje. Gynekologické vyšetření odhaluje těžkou hypoplazii dělohy, snížení estrogenové reakce sliznic a absenci symptomů „zornice“.

Diagnostika syndrom vyčerpaných vaječníků

Při studiu funkce vaječníků je zjištěn její prudký pokles: příznak „zornice“ je vždy negativní, kolpocytologické vyšetření (CI) je v rozmezí 0-10 %, v hlenu (ME) jsou přítomny bazální a parabazální buňky vaginálního epitelu. Rektální teplota je monofázická.

Pneumopelvigrafie nebo ultrazvukové vyšetření odhalí výrazně zmenšenou velikost dělohy a vaječníků. Tento údaj lze potvrdit laparoskopií, která odhalí malé, vrásčité, nažloutlé vaječníky, chybí žlutá tělíska a žádné viditelné folikuly. Histologické vyšetření biopsií vaječníků neodhalí žádné folikuly.

Hormonální vyšetření ukazuje nízké (obvykle nižší než v rané folikulární fázi) hladiny estrogenů. Při stanovení gonadotropních hormonů je zaznamenán znatelný nárůst FSH, jehož obsah je 3krát vyšší než ovulační hladina a 15krát vyšší než bazální hladina tohoto hormonu u zdravých žen stejného věku. Obsah LH u pacientek se syndromem vyčerpaných vaječníků se blíží své úrovni během ovulačního vrcholu a je 4krát vyšší než hladina bazální sekrece luteinizačního hormonu. Hladina prolaktinu je snížena 2krát ve srovnání s jeho obsahem u zdravých žen. Progesteronový test je u všech pacientek negativní, což odráží nedostatečnou estrogenovou stimulaci endometria. Na pozadí estrogen-gestagenního testu všechny pacientky zaznamenávají zlepšení svého zdravotního stavu a výskyt menstruační reakce 3-5 dní po jeho ukončení. Tyto údaje naznačují výraznou ovariální hypofunkci a zachování citlivosti a funkční aktivity endometria.

Test s klomifenem (100 mg po dobu 5 dnů) nevede ke stimulaci ovariálních funkcí. Při zavedení MCG (menopauzální lidský gonadotropin) nebo hCG (choriový gonadotropin) se aktivace také nepozoruje.

Pro stanovení rezervní kapacity hypotalamo-hypofyzárního systému se provádí test s LH-RH (100 mcg intravenózně). Při podání LH-RH se zaznamená zvýšení původně zvýšených hladin FSH a LH, což naznačuje zachování rezervní kapacity hypotalamo-hypofyzárního systému při syndromu vyčerpaných vaječníků.

Během studia povahy elektrické aktivity mozku u pacientek se syndromem vyčerpaných vaječníků je zaznamenáno snížení alfa rytmu. U některých z nich jsou zaznamenány abnormality EEG, charakteristické pro patologii hypotalamických jader. Při analýze rentgenových snímků nebyly zjištěny žádné výrazné změny v lebce a tureckém sedle.

Estrogenní test umožňuje objasnit patogenetické mechanismy poruchy sekrece gonadotropních hormonů. Jeho výsledky naznačují zachování a fungování zpětnovazebních mechanismů mezi hypotalamo-hypofyzárními strukturami a pohlavními steroidy, protože po zavedení estrogenů dochází k pravidelnému poklesu hladiny gonadotropinů. Se zavedením estrogenů se obnoví charakter elektrické aktivity mozku i při poměrně dlouhém průběhu onemocnění. U některých pacientek může být podle stejných autorů vyčerpání ovariální funkce důsledkem zvýšené neurohormonální aktivity hypotalamických struktur produkujících LH-RH. Jeho příčinou je zjevně necitlivost receptorových mechanismů na estrogeny na jedné straně a na gonadotropní hormony na straně druhé.

Podle praktické lékařky Kornevy mají pacientky s primárním selháním vaječníků spolu se zvýšením gonadotropních hormonů sníženou hladinu dopaminu (DA) v krvi a mírně zvýšenou hladinu serotoninu (ST). Koeficient DA/ST je 1.

Diagnóza syndromu ovariální deplece je tedy založena na výskytu amenorey u žen v reprodukčním věku, neplodnosti, návalech horka a zvýšeném pocení. Mezi hlavní diagnostická kritéria pro syndrom ovariální deplece patří významné zvýšení hladin gonadotropinů, zejména FSH, prudký pokles hladin estrogenů, zmenšení velikosti dělohy a vaječníků a absence folikulů v nich. Progesteronové a ovariální testy stimulující funkci s klomifenem, MCG a hCG jsou negativní. Charakteristickým rysem onemocnění je zlepšení celkového stavu pacientek na pozadí terapie estrogenovými léky.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferenciální diagnostika

Syndrom vyčerpání vaječníků by měl být odlišen od onemocnění s podobnými příznaky. Hlavními metodami pro vyloučení nádoru hypofýzy jsou kraniografie, stejně jako oftalmologické a neurologické vyšetření.

Na rozdíl od žen se syndromem ovariální deplece mají pacientky s hypogonadotropním hypogonadismem nízké hladiny gonadotropinů a žádné vazomotorické poruchy. Při použití látek stimulujících funkci vaječníků (gonadotropiny, klomifen) je pozorována její aktivace, což se u pacientek se syndromem ovariální deplece nepozoruje. Během laparoskopie jsou vaječníky malé, ale folikuly jsou viditelné; jsou také detekovány při histologickém vyšetření vzorků biopsie vaječníků.

Syndrom vyčerpaných vaječníků je třeba odlišit od syndromu rezistentních nebo refrakterních vaječníků, který je také charakterizován primární nebo sekundární amenoreou, neplodností, normálním vývojem sekundárních pohlavních znaků, hypergonadotropním stavem a mírnou hypoestrogenií. Syndrom je vzácný. Morfologicky jsou u tohoto syndromu vaječníky hypoplastické, i když správně formované: kůra a dřeň jsou jasně rozlišitelné; v kůře je dostatečný počet primordiálních folikulů a jednotlivé malé dozrávající folikuly s 1-2 řadami granulózních buněk. Dutinové a atretické folikuly, žlutá a bílá tělíska se prakticky nevyskytují. Intersticiální tkáň obsahuje více buněk než například u hypogonadotropního hypogonadismu.

Předpokládá se autoimunitní povaha onemocnění s tvorbou protilátek proti gonadotropinovým receptorům. Je popsána idiopatická forma primárního ovariálního selhání s vysokou hladinou FSH a přítomností folikulů ve vaječníku. Příznaky jsou heterogenní.

[ 16 ], [ 17 ]

Léčba syndrom vyčerpaných vaječníků

Léčba syndromu vyčerpání vaječníků spočívá v substituční terapii pohlavními hormony. V případě počáteční nebo prodloužené amenorey by se měla zahájit estrogenizací. Mikrofolin 0,05 mg denně v kúrách po 21 dnech se sedmidenními přestávkami. Zpravidla se po první kúře objevuje menstruační reakce. Po 2–3 kúrách mikrofolinu nebo jiných estrogenů lze přejít na kombinované estrogen-gestagenové léky, jako je bisekurin (nonovlon, rigevidon, ovidon). Vegetativní příznaky (návaly horka, pocení) se rychle zmírní, celková pohoda se zlepšuje. Léčba by měla být prováděna minimálními dávkami, které mají pozitivní účinek. Podle V. P. Smetnika obvykle stačí 1/4 tablety uvedených léků, nemělo by se dosáhnout menstruační reakce, ale pouze se snažit o snížení závažnosti vegetativně-cévních poruch. Léčba by měla probíhat až do věku přirozené menopauzy. V jarních měsících se doporučují kúry vitaminové terapie. Léčba pacientek s primární ovariální insuficiencí je jakousi prevencí aterosklerózy, infarktu myokardu, osteoporózy.

Prevence

Prevence syndromu vyčerpání vaječníků spočívá v vyhýbání se vlivu takových nepříznivých faktorů, jako je toxikóza těhotenství a extragenitální patologie u matky, infekční onemocnění v dětství. Je nutné vzít v úvahu genetické faktory.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]