Izolovaná hypogonadotropní hypofunkce vaječníků

Vzniká v důsledku nedostatečné stimulace ovariální funkce gonadotropními hormony (GH) hypofýzy. Snížená nebo nedostatečná sekrece GH hypofýzou může být pozorována při poškození jejích gonadotropů nebo při snížení stimulace gonadotropů luteinizačním hormonem hypotalamu, tj. sekundární ovariální hypofunkce může být hypofyzárního původu, hypotalamického a častěji smíšeného - hypotalamo-hypofyzárního. Snížení gonadotropní funkce hypotalamo-hypofyzárního systému (HPS) může být primární nebo závislé, tj. vznikající na pozadí jiných endokrinních a neendokrinních onemocnění.

[ 1 ]

Příčiny izolované hypogonadotropní hypofunkce vaječníků

Při primárním snížení gonadotropní funkce HGS se vytváří klinický symptomový komplex, nazývaný izolovaná hypogonadotropní ovariální hypofunkce (IHGO). Výskyt tohoto onemocnění je nízký. Častěji jsou postiženy mladé ženy.

Příčina a patogeneze izolované hypogonadotropní ovariální hypofunkce. Izolovaná hypogonadotropní ovariální hypofunkce může být vrozená nebo získaná. IG Dzenis a EA Bogdanova odhalily významnou roli dědičných faktorů. Při analýze rodokmenů a dat z rané anamnézy se ukázalo, že u dívek s různými formami hypogonadismu trpěly matky v 76,9 % případů poruchami reprodukčního systému; stejné poruchy byly s vysokou frekvencí pozorovány u příbuzných druhého až třetího stupně příbuzenství jak z matčiny, tak z otcovy strany.

Pokles hladiny LH může být spojen s poruchou regulace na úrovni katecholaminů v centrálním nervovém systému. GP Koreneva se domnívá, že u pacientů s nízkým vylučováním LH, ale se zvýšenou sekrecí dopaminu, lze předpokládat přítomnost buď primární poruchy na úrovni neurosekrečních buněk hypotalamu, které nereagují na dostatečné dopaminergní podněty, nebo poruchy na úrovni hypofýzy.

Role inhibinu v patogenezi centrálních forem ovariální hypofunkce nebyla dosud plně prozkoumána. Inhibiny jsou peptidy izolované z folikulární tekutiny a granulózních buněk, které inhibují syntézu a sekreci FSH na úrovni hypofýzy a sekreci luliberinu na úrovni hypotalamu.

Pohlavní chromatin u pacientek s izolovanou hypogonadotropní hypofunkcí vaječníků je pozitivní, karyotyp 46/XX.

Patologická anatomie izolované hypogonadotropní hypofunkce vaječníků. Sekundární hypogonadotropní hypofunkce je charakterizována přítomností správně vytvořených vaječníků s normálním počtem primordiálních folikulů, které se, pokud se vyvinou, vyvinou pouze do stádia malých dozrávajících forem s 1-2 řadami granulózních buněk. Tvorba cystických folikulů, které rychle podléhají atrézii, je extrémně vzácná. Žlutá a bílá tělíska se obvykle neprokazují. V intersticiální tkáni kůry dochází k poklesu počtu buněčných elementů. Všechny tyto znaky vedou k hypoplazii vaječníků. Při nedostatku převážně LH je hypoplazie projevena v menší míře než při insuficienci obou GT; nacházejí se v nich cystické i atretické folikuly.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomy izolované hypogonadotropní hypofunkce vaječníků

Příznaky izolované hypogonadotropní ovariální hypofunkce. Stížnosti pacientek se omezují na primární nebo sekundární amenoreu s následnou neplodností. Návaly horka obvykle nejsou pozorovány. Somatické abnormality nejsou detekovány. Pacientky jsou střední nebo vysoké postavy. Ženské postavy, vzácně s eunuchoidními proporcemi.

Při gynekologickém vyšetření jsou zevní genitálie normální struktury, někdy se známkami hypoplazie. Děloha a vaječníky jsou zmenšené, což je potvrzeno objektivními vyšetřovacími metodami (pneumopelvigrafie, ultrazvuk). Sekundární pohlavní znaky jsou dobře vyvinuté, hypoplazie mléčných žláz je pozorována vzácně. Tělesná hmotnost je obvykle normální.

Charakteristiky průběhu onemocnění jsou určeny především dobou vypnutí gonadotropní funkce a stupněm poklesu GG. V prepubertální variantě syndromu izolované hypogonadotropní ovariální hypofunkce jsou příznaky hypogonadismu nejvýraznější, až po eunuchoidismus, absenci vývoje sekundárních pohlavních znaků, osteoporózu. V pozdní manifestaci onemocnění jsou klinické příznaky zpravidla slabě vyjádřeny. Současně je méně výrazný jak stupeň hypoestrogenismu, tak stupeň poklesu hladiny GG. Tyto rozdíly do značné míry určují léčebnou taktiku a prognózu onemocnění. Komplikace vedoucí ke snížení pracovní kapacity nejsou pozorovány.

Na rentgenovém snímku lebky se patologie buď nezjistí, nebo se zjišťují známky zvýšeného intrakraniálního tlaku a endokrianózy ve formě oblastí kalcifikace dura mater v frontálně-parietální oblasti a za zadní částí sella turcica, její malé velikosti a přímosti zad („juvenilizace“). Nejčastějším rentgenovým příznakem hypogonadismu je hypertrofická osteoporóza, která se obvykle nachází v kostech zápěstního kloubu a páteře.

EEG odhaluje známky organické mozkové patologie, diencefalické poruchy a rysy nezralosti. Absence změn na EEG však nevylučuje diagnózu izolované hypogonadotropní hypofunkce vaječníků.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika izolované hypogonadotropní hypofunkce vaječníků

Diagnostika izolované hypogonadotropní hypofunkce vaječníků. Vyšetření cervikálního hlenu odhaluje hypoestrogenismus, symptom "zornice" je negativní a slabě vyjádřený. CI kolísá od 0 do 10 %, IS odhaluje převážně intermediární buňky vaginálního epitelu, nacházejí se bazální a parabazální buňky (například 10/90/0). Rektální teplota je monofázická.

Hormonální vyšetření odhaluje mírný, méně často výrazný hypoestrogenismus. Hladiny estrogenů jsou nízké a monotónní. Hladiny HG (LH a FSH) jsou buď snížené, nebo se pohybují na spodní hranici normální bazální hladiny a jsou monotónní. Hladiny prolaktinu se nezměnily.

Progesteronový test je obvykle negativní, což ukazuje na stupeň hypoestrogenismu. Test s estrogen-gestagenními léky je pozitivní a indikuje funkční zachování endometria.

Hormonální testy stimulující funkci vaječníků jsou pozitivní. Podání 75-150 U MCG intramuskulárně nebo 1500 U hCG intramuskulárně po dobu 2-3 dnů způsobuje zvýšení hladiny estrogenu v krvi, zvýšení CI, posun SI doprava (objevují se povrchové buňky) a je zaznamenán symptom "zornice" a kapradí. Může se také objevit subjektivní reakce ve formě pocitu tíhy a bolesti v oblasti vaječníků a zvýšené leucorrhoey.

Pozitivní klomifenový test (100 mg/den po dobu 5 dnů). Spolu se zvýšením hladiny estrogenu se zjistí zvýšení hladiny LH a FSH v krvi. Avšak u těžké formy onemocnění s prudkým poklesem hladiny estrogenu, LH a FSH dává klomifenový test negativní výsledek.

Pro diagnostiku poškození hypotalamu nebo hypofýzy u izolované hypogonadotropní ovariální hypofunkce se navrhuje test s LH-RH (luliberinem) v dávce 100 mcg intravenózně, tryskovým proudem. Zvýšení hladiny LH a FSH v reakci na jeho podání by mělo naznačovat hypotalamickou genezi onemocnění, absence gonadotropní reakce naznačuje genezi hypofýzy. Je však známo, že gonadotropní reakce hypofýzy je určena mnoha faktory a do značné míry závisí na funkčním stavu vaječníků, zejména na hladině estrogenů v krvi. Tato okolnost nám umožňuje předpokládat, že v případě hlubokého hypoestrogenismu není absence zvýšení sekrece gonadotropních hormonů po podání luliberinu spolehlivým ukazatelem poškození gonadotropní funkce na úrovni gonadotropů.

V některých případech se k objasnění diagnózy používá laparoskopie s biopsií vaječníků.

Diferenciální diagnostika. Syndrom izolované hypogonadotropní ovariální hypofunkce by měl být v první řadě odlišen od sekundární ovariální hypofunkce na pozadí různých endokrinních onemocnění (hypotyreóza, adenomy hypofýzy, Sheehanův syndrom, funkční formy intersticiální-hypofyzární insuficience atd.).

Velmi podobný klinický obraz má tzv. hyperprolaktinemický hypogonadismus, který zahrnuje funkční formy hyperprolaktinémie a nádory (mikro- a makroprolaktinomy). Hlavním diferenciálně-diagnostickým kritériem je hladina prolaktinu a radiologické vyšetřovací metody.

Kromě toho je třeba syndrom izolované hypogonadotropní ovariální hypofunkce odlišit od všech forem primární ovariální hypofunkce. Hlavním diagnostickým ukazatelem je zde hladina FSH a LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Léčba izolované hypogonadotropní hypofunkce vaječníků

Léčba izolované hypogonadotropní ovariální hypofunkce spočívá ve stimulaci hypotalamo-hypofyzárního systému za účelem aktivace gonadotropní funkce. Pro posouzení stupně endogenní estrogenizace by měla být léčba zahájena progesteronovým testem: 1% přípravek, 1 ml intramuskulárně po dobu 6 dnů. Následná menstruační reakce naznačuje dostatečnou hladinu estrogenů v těle a možnost účinného použití klostilbegytu. Použití gestagenů v monoterapii u izolované hypogonadotropní ovariální hypofunkce je obvykle neúčinné.

Je třeba poznamenat, že užívání syntetických estrogen-gestagenních léků, jako je bisekurin, při pozitivním progesteronovém testu s očekáváním rebound efektu také nevede k obnovení ovulační funkce vaječníků. Terapie těmito léky je indikována při negativním progesteronovém testu pro přípravu endometriálních receptorů a hypotalamo-hypofyzárního systému. Pro estrogenovou přípravu receptorového aparátu lze od 5. do 25. dne indukovaného cyklu použít mikrofolin v dávce 0,05 mg (1/2-1/4 tablety denně).

Obvykle se provádí 3–6 kúr, po kterých je možné přejít na stimulační terapii. K tomuto účelu se nejčastěji používá Clostilbegyt, který se podává v dávce 100–150 mg/den po dobu 5–7 dnů, počínaje 5. dnem indukovaného cyklu. Účinnost léčby se sleduje funkčními diagnostickými testy (FDT). Obnovení dvoufázové bazální teploty naznačuje pozitivní účinek. Výskyt menstruační reakce na pozadí jednofázové a ostře hypoluteální teploty naznačuje částečný účinek, který lze v tomto případě zesílit dalším podáním hCG v dávce 3000–9000 IU intramuskulárně v období očekávané ovulace 14.–16. den cyklu. Léčba pokračuje, dokud nejsou dosaženy plné dvoufázové cykly (lze provést až 6 kúr za sebou). Po dosažení účinku je třeba léčbu přerušit a sledovat zachování účinku pomocí rektální teploty. V případě relapsu se léčba opakuje.

Pokud je terapie klostilbegitem neúčinná a hladina HG je významně snížena, je možné použít menopauzální lidský gonadotropin nebo jeho analog pergonal-500. Od 3. dne indukovaného cyklu se HMG podává v dávce 75-300 IU intramuskulárně denně po dobu 10-14 dnů, dokud není dosaženo preovulačního vrcholu estrogenů 1104-2576 pmol/l. Účinné je sledování zrání folikulů do stádia Graafova folikulu pomocí ultrazvuku. Souběžně se provádí monitorování pomocí TFD (symptom „zornice“, arborizace, CI, IS).

Po dosažení preovulační fáze se provede jednodenní přestávka v léčbě, po které se jednorázově podá velká dávka hCG (4500-12000 IU), což vede k ovulaci a tvorbě žlutého tělíska. Léčba MCCG představuje určité obtíže, protože je možná hyperstimulace vaječníků, jsou nutná hormonální vyšetření nebo použití ultrazvuku. Při použití MCCG je nutné denní gynekologické sledování. Účinnost stimulace ovulace dosahuje 70-90 %, obnovení plodnosti - 30-60 %. Možné je i vícečetné těhotenství.

Slibnou a nejúčinnější metodou léčby izolované hypogonadotropní ovariální hypofunkce je použití luliberinu. Obvykle se 50-100 mcg léku podává intramuskulárně nebo intravenózně, možné je i intranazální podání. Luliberin se podává 10-14 dní před ovulací, jejíž načasování je stanoveno pomocí TFD, ultrazvuku a hormonálních vyšetření.

Předpověď

Prognóza je příznivá. Pracovní kapacita není narušena. Pacientky podléhají registraci v dispenzáři, aby se zabránilo vzniku nádorů hypotalamo-hypofyzárního systému a včasnému odhalení hyperplastických procesů v reprodukčním systému na pozadí hormonální terapie. V případě těhotenství jsou zařazeny do rizikové skupiny pro jeho narození.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]