Virilizující nádory vaječníků

Virilizující nádory (latinský virilis - mužský) jsou hormonálně aktivní novotvary, které vylučují mužské pohlavní hormony - androgeny (T, A, DHEA). Virilizující nádory vaječníků jsou vzácnou formou patologie. N. S. Torgushin po dobu 25 let odhalil androblastomii u 0,09% z 2309 nádorů vaječníků.

Epidemiologie

Virilizující nádory vaječníků lze pozorovat u všech věkových skupin, ale největší počet případů byl nalezen u pacientů ve věku 20 let.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny virilizující nádory vaječníků

Příčina a patogeneze hormonálně aktivních nebo virilizujících ovariálních nádorů (VOJ), stejně jako nádorů obecně nejsou známy. Obecně se předpokládá, že jsou všechny tvořeny z pozůstatků mužské části gonády ve vaječníku. Podle moderních myšlenek je patogeneze virilizujících nádorů vaječníků spojena také se stavem hypotalamo-hypofyzárního systému. Z údajů AD Dobrachevy vyplývá, že hladina gonadotropních hormonů u pacientů s takovými nádory může být různá: nízká, vysoká a normální a jejich sekrece nemá žádné charakteristické rysy. Současně pacienti prokázali porušení gonadotropní regulace na úrovni interakce LH s receptorem a GG nejsou nutné pro udržení sekrece androgenů nádorem.

Úloha genetických poruch není stanovena.

Patanatomie. Virilizující nádory vaječníků jsou nádory stromy genitálního traktu, které kombinují hormonálně-produkční a hormonálně závislý nádor komplexní geneze. Podle klasifikace WHO (1977) patří do skupiny lipidových nebo leukocytárních buněk. Granulózní buněčný nádor, tecoma a androblastom s různými stupni diferenciace mohou určit vývoj virilního syndromu u žen.

Granulocytární nádory jsou častější u žen starších 40 let; obvykle jednostranná, často zlokachestvennye.Makroskopicheski jsou zapouzdřeny montáž v průměru a 10 cm v pevné části, nebo v pevné cystická cystická forma. Tyto funkce určují jejich konzistenci. Cystické dutiny jsou jednorázové nebo vícesložkové, naplněné průhlednými a / nebo hemoragickými, serózními nebo slizničními. Mikroskopicky je nádor pestrou strukturu: .. Diskompleksirovannoe, follikulopodobnoe, trabekulární, alveolární, adenomatózní, sarkomatoidní atd nádorů menší buňky. Jádra jsou poměrně velká, hustá, zřídka - bublinková s drážkami, což jim dává vzhled kávových zrn. V maligních variantách jsou obří ošklivé jádra, postavy mitózy, někdy atypické. Nádorové buňky mohou tvořit malé struktury, jako jsou rozety s nestrukturovanými bazofilními hmotami v centru, tzv. Kalus-Exnerovy buňky.

V jejich cytoplazmě jsou často lipidové inkluze. Virilizing jejich provedení granulosy nádory obsahují vyjádřeny v různé míře tekalny složka tvořena buď typické tekalnymi buňky, které tvoří pevnou strukturu nebo malé shluky fibroblastu-podobné buňky. U obou typů buněk tekalnyh odhalila vysokou aktivitu steroidogenních enzymů: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glukóza-6-fosfát dehydrogenázy, NAD- a NADP-tetrazolium-reduktázy, a také značné množství lipidů: cholesterol, jejich esterů a fosfolipidy. Vyznačují se ultrastrukturální rysy charakteristické steroidprodutsiruyuschim buněk. V granulosa buňky, také identifikovány komponenty steroidů enzymů kromě oksisteroiddegidrogenazy-3beta, ale jejich činnost je nesrovnatelně nižší než v buňkách tekalnogo složku.

Hlavním zdrojem androgenů v buňkách virilizujících granulózních buněk je tedy jejich tektální složka.

Tecoma je nejvíce obyčejný virilizující nádor vaječníku. Maligní varianty jsou vzácné, v průměru v 4-5% případů. Tekoma je zpravidla jednostranná, bez viditelných kapslí. Průměr nádorů v rozmezí od 1 do 5 cm, zřídka. - Podle konzistence 20-25 cm plotnoelasticheskoy oni, jejich povrch je hladký nebo hummocky a sekční okrově žluté barvy, často skvrnité. Dystrofické procesy, zvláště u velkých nádorů, vedou ke vzniku dutin s hladkými stěnami se serózním nebo želatinovým obsahem, někdy s příměsí krve. Ve vaječníku, kde se lokalizuje Tecoma, se kortikální látka zachovává, avšak ve stavu výrazné atrofie, zejména její intersticiální tkáně. Opačný vaječník je hypoplastický, někdy s fokální hyperplazí stromy a / nebo tekomatózy.

Virilizující látky patří do řady luteinizovaných tvořených epitelioidními buňkami, podobně jako buňky vnitřních folikulů. Nádorové buňky tvoří pole, prameny a hnízda; cytoplasma bohatá, oxyfílní, jemně zrnitá, obsahuje lutein a různé tuky. Jádra jsou poměrně velká, s výraznými nukleoly. V nádorových buňkách je zjištěna vysoká aktivita enzymů, které zajišťují biosyntézu pohlavních steroidů, což odráží jejich vysokou funkční aktivitu. Mezi aktivitou enzymů steroidogeneze a obsahem lipidů v buňce existuje určitý vztah: čím více lipidů, zejména esterifikovaných cholesterolu, tím nižší je enzymová aktivita a naopak. Malá část proudu s jevy jaderného atypismu; v nich se zřídka zvyšuje mitotická aktivita. U maligních onemocnění jsou charakteristické fenomény jaderného a buněčného polymorfismu a atypismu, přítomnost atypických postav mitózy a fenomén destruktivního růstu. Relapsy a metastázy se vyskytují občasně.

Androblastoma (arrhenoblastoma, tubulární adenom, nádor sustentotsitov a glandulotsitov, maskulinomy a kol.) - příležitostně pozorovány ovariální nádor, vývoj způsobit virilnogo syndromu. Vzniknout v jakémkoli věku, ale častěji ve věku od 20 do 30 let. To obvykle jednostranné benigní nádory s průměrem 1 až 10 cm a více. Vážení mikroskopicky velmi diferencované, meziprodukty a s nízkým stupněm variant.

Mezi první jsou 4 formy, z nichž dvě jsou tvořeny Sertoliho buněk: tubulární adenom (adenom Peak) a androblastomu s hromaděním lipidů, nádorových Sertoliho a Leydigových buňkách a Leydigových buněk. Všechny tyto formy mohou způsobit virilní syndrom, ale častěji se vyvíjejí v posledních 3 typech. Trubkový adenom je tvořen těsně umístěnými monomorfními trubicovitými nebo pseudotubulárními strukturami z buněk typu Sertolium. Pseudotubulární struktury nebo tzv. Tuhé tubuly jsou prodloužené a připomínají semenné tubuly předpubertálních varlat. V některých případech existují také části trabekulární, difúzní nebo kryptoformní struktury, často s typickými tělísky kolagenu.

Velká část nádorových buněk je bohatá na cytoplazmatické lipidy. Jedná se o tubulární androblastom s akumulací lipidů nebo tzv. Lipidovým folikulem. Ale v elektronovém mikroskopu je dokázáno, že ve všech těchto případech se tvoří jejich Sertoliovy buňky. Virální syndrom se často vyskytuje u žen s nádory smíšené struktury - od buněk Sertoli a Leydig. Poměr trubicových struktur a Leydigových buněk se mění od nádoru k nádoru, stejně jako stupeň diferenciace žlázové složky. Nádory pouze z Leydigových buněk se zřejmě objevují z prekurzorů hilových nebo z ovariálních stromálních buněk. V prvním případě jsou lokalizovány jako uzel v mezováriu a ve druhém v mozkové vrstvě vaječníku.

Většina nádorů je benigní, i když literatura popisuje případy metastáz těchto nádorů, které byly příčinou úmrtí pacientů. Hlavním zdrojem testosteronu v nádorech jsou Leydigovy buňky a v menší míře Sertoliovy buňky.

Androblastomový typ meziproduktu se liší od vysoce diferencovaného silného vývoje mesenchymálního stroma. Nízkodiferencované androblastomy jsou charakterizovány převahou stromální komponenty podobné sarkomu nad epiteliálními, představovanými pseudotubulárními strukturami od atypických buněk Sertoli. U kontralaterálních vaječníků je pozorována silná stromální hyperplazie.

Lipidové buňky vaječníků jsou kolektivní koncepcí, která spojuje neoplasmy nejasné nebo pochybné histogeneze. Ty zahrnují nádory kůry nadledvin dystopias, Leydigovy buňky (od jejich protějšky vaječníků - hilyusnyh buněk), jakož i lyuteomy stromální lyuteomy nebo v případě, že žena je těhotná, lyuteomy těhotenství. Všechny tyto nádory jsou seskupeny na základě toho, že se skládají z buněk s typickou morfologií steroidprodutsiruyuschih buněk a které obsahují vysoké množství pigmentu lipohromnogo a lipidů související s procesem steroidogeneze (cholesterolu a jeho esterů).

Tyto tumory jsou však zbaveny topografických a mikroskopických vlastností, které jsou nezbytné pro jejich identifikaci. Lipidektomické nádory jsou většinou benigní. Maligní varianty se vyskytují u nádorů z dystokie kůry nadledvin. Lipidokletochnye diferencované novotvary je s androblastoma kůry nadledvinek, vaječníků a jiných virilizing nádorů a ovariální stromální tekomatozom, doprovázené virilnoe syndromu. Rozhodující pro stanovení diagnózy je patohistologické studium odstraněného nádoru s přihlédnutím k jeho lokalizaci.

Novotvary z dystopie adrenální tkáně jsou vzácné. Objevují se v každém věku. Z větší části, jednostranné, mohou dosahovat velkých rozměrů, mají tvar dobře definovaného uzlu okrové žluté barvy. Tumorové buňky tvoří hojně vaskularizované kordy a kolony, jejich cytoplasma je bohatá na lipidy (volný a vázaný cholesterol). U histologických vzorků vypadá zpěněná nebo "prázdná". Silný důkaz původu nádoru z ektopického adrenálního tkáně je jeho vylučování kortizolem. Tyto nádory jsou často maligní.

Novotvary z hylusových (Leidigových) buněk, připisované této skupině, jsou charakterizovány malou velikostí, žlutou v řezu, množstvím cytoplazmatických lipidů a někdy Reinkovými krystaly.

Stromální luteomy jsou vzácný nádor vaječníků. Vyskytuje se častěji u žen v menopauze. Umístil v tloušťce kortikální vrstvy; se skládá z luteinizovaných buněk intersticiálního tkáně kortikální vrstvy. Tyto nádory jsou obvykle mnohočetné, často bilaterální, často doprovázené stromálními teokatózami vaječníků.

Pokud luteinizovaný virilizující nádor vaječníků nemůže být přiřazen některému z uvedených typů, měl by být zařazen do kategorie nespecifických nádorů lipidových buněk. Ve vaječníku s virilizujícím nádorem jsou pozorovány atrofické změny se smrtí části folikulárního aparátu a jevem komprese. Druhý vaječník je buď hypotrofický, nebo není mikroskopicky změněn. Mikroskopicky lze pozorovat patologickou charakteristiku stromální tekomatózy.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomy virilizující nádory vaječníků

Symptomy virilizující nádory vaječníků jsou určovány hladinou a biologickou aktivitou androgenu vylučovaného nádorem a nezávisí na morfologické struktuře nádoru. Je známo, že při stejných histologických nádorech může být produkce androgenu a produkce estrogenu a způsobit odpovídající klinický obraz.

Jeden z prvních příznacích virilizing ovariálních nádorů je náhlé ukončení menstruace -  menstruace, někdy předchází krátký časový nepravidelná menstruace vzácného - oligoopsomenorei. V případě smíšené produkce nádorů androgenů je možná metrorágie (acyklické děložní krvácení), častěji ve formě rozmazaného krvavého výtoku.

Současně se objeví menstruační dysfunkce progresivní  hirsutismus, pak tzv androgenetické alopecie, že je. E. Mužské plešatosti. Zrychlení hlasu se přidává poměrně rychle. Existuje znatelné defemení - zmizení sekundárních sexuálních charakteristik žen. Snižuje se velikost a stává se "mdlými" prsními žlázami, zmizí tukové usazeniny na boky, tělo se blíží k muži. Gynekologické vyšetření přitahuje pozornost k hypertrofii a virilizaci klitorisu. Sliznice se stávají atrofickými, s kyanotickým odstínem. Rozměry dělohy jsou sníženy, někdy je možné prohmatat rozšířený vaječník.

Když kolpocytologická studie prokázala pokles CI na O, převládají parabazální a bazální buňky epitelu. Symptom "žák" je negativní.

Všechny tyto příznaky jsou vyslovovány, náhle se objevují (pacienti mohou přesně určit, od kterého měsíce onemocní) a rychle postupují. V případě smíšené sekreci androgen-estrogenu tyto příznaky nemusí být tak výrazné.

U virilizujících tumorů vaječníků může být vylučování estrogenů sníženo, normální nebo zvýšené. Úroveň vylučování 17-KS velmi odlišné, podle našich dat, od 22,53 do 206.63 pmol / s, v průměru o - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, což výrazně snižuje diagnostický hodnotu tohoto indikátoru. Při stanovení frakce 17-KS ukázaly jako významně vyšší androsteron - (9,36 ± 1,04 ±) pmol / s pro n = 7 a 11 17-okysličená-KS - (7,62 ± 0,93) pmol / s pro n = 6. Vylučování 17 = ACS se nelišila od normy - (12,9 ± 1,15) μmol / s při n = 37.

Spolehlivějším ukazatelem androgenní funkce vaječníků je hladina T v plazmě. Jeho hladina u všech pacientů s VOJ výrazně překračuje normu (15,58 ± 0,92) nmol / l při normě (1,47 ± 0,41) nmol / l. Stupeň jeho růstu a určuje závažnost virilního syndromu obecně. Korelace mezi hladinou T a velikostí nádoru nebyla odhalena.

Obsah HG (LH a FSH) s virilizujícími nádory vaječníků se zpravidla neruší. Podle našich údajů byla úroveň LH zprůměrována (11,53 ± 2,5) ED / L při n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L pro n = 7. U 4 pacientů se hladina prolaktinu zdála normální (588 ± 177) MED / L, u ostatních pacientů byla hladina prolaktinu významně zvýšena (3249 ± 1011) MED / l. Galactorrhea u těchto pacientů nebyla pozorována.

U všech pacientů mladších 18 let, na hrudních rentgenových záznamech, věk kosti odpovídal sexuálně dospělému - růstové zóny byly uzavřeny, což je pravděpodobně způsobeno anabolickým účinkem androgenů. Porušení metabolismu bílkovin, sacharidů a minerálů u pacientů s virilizujícími nádory vaječníků nebylo odhaleno. Asi čtvrtina pacientů měla obezitu.

Mezi charakteristiky toku by měla být zaznamenána rychlá progrese všech symptomů onemocnění. Je možné, že vývoj virilizing ovariální nádory během těhotenství. U některých pacientů existují důkazy o hypotalamus-hypofýza poruch, jako je obezita II (15%) a III (10%) stupněm růžové strie na bocích (5%), přítomnost endokranioza na lebky rentgenovém snímku (32%), vysokým krevním tlakem, neurologické mikrosimptomatika (10%), charakteristické změny v EEG (3%). Přítomnost těchto příznaků někdy činí diagnózu mnohem obtížnější.

Důležité jsou údaje o stavu nadledvinek s virilizujícími nádory vaječníků.

Diagnostika virilizující nádory vaječníků

Diagnostika a diferenciální diagnostika virilizujících nádorů vaječníků. Není těžké podezřívat virilizující nádor s výrazným klinickým obrazem, ale často je obtížné určit zdroj hyperandrogenismu. Diagnóza je založena na těchto klinických projevech, významném zvýšení hladiny T v plazmě a neobsahuje potíže s dostatečnou velikostí nádoru, což jí umožní volně palpovat. Nicméně virilizing ovariální nádory jsou zřídka velké, často jejich průměr - 1-2 cm, který neodhalí nádor i při pnevmopelvigrafii nebo laparoskopicky.

Navíc přítomnost oboustranných virilizujících nádorů vaječníků, což také činí diagnózu obtížnou. Zároveň zavedení laparoskopie a ultrazvuku do praxe značně zvýšilo diagnostické schopnosti. Nicméně s velmi malou velikostí nádoru a se změnami v nadledvinkách je aktuální diagnóza také obtížná. V takových případech je metodou samostatné katetrizace vaječníků a nadledvin s odběrem krve velmi důležitá pro studium hladiny androgenu. Může být použita lymfodrenáž a flebografie.

Funkční test s DM a hCG v virilizing ovariální nádory neinformativní protože významné snížení nebo zvýšení hladiny krevního T není pozorován, ale přítomnost nádoru v organismu vykazuje vysokou počáteční úroveň T.

Nezapomeňte na možnost metastáz při určování virilizujících nádorů vaječníků. Povinné je radiografické vyšetření pacientů.

Rozlišovat virilizing ovariální nádory být androsteromami, glyukoandrosteromami ovariální stromální tekomatozom s postpubertálních forma kůry nadledvin.

U androsteremie je klinický obraz stejný jako u virilizujících nádorů vaječníků, rozdíl je pouze ve zdroji hyperandrogenismu. Navíc, u těchto nádorů je zpravidla zvýšeno vylučování 17-CS v moči a v případě glukoandrosteremie a 17-ACS. Zavedení DM nezvyšuje jejich zvýšené hladiny.

Topické způsoby diagnózy (retropnevmoperitoneum, ultrazvuk, počítačová tomografie) pomáhá identifikovat nádor nadledvinek, zatímco podobné metody zkoumání, zda je jejich ovariální hypoplazie.

Když postpubertálních forma adrenokortikální dysfunkce s příznaky virilization a menstruační dysfunkcí prokázaly zvýšenou vylučování 17-KS a vysoká úroveň T v krvi je také potlačena DM. Současně odhalená bilaterální hyperplazie adrenální kůry a ovariální hypoplazie nakonec řeší problém diagnostiky.

V ostrém stromatu vaječníků tekomatoze často pozorovány příznaky mužnost, dokud alopecie, virilizaci klitorisu, prohloubení hlasu, t. E. Klinika je do značné míry podobné vytí kliniky. Nicméně, když stromatu vaječníků tekomatoze obvykle mají příznaky poruch hypotalamus-hypofýza, hyperpigmentace kůže části mohou být poruchy metabolismu sacharidů, což je onemocnění obecně postupuje pomalu úrovni T je nižší, než když se výt. Pod vlivem DM je hladina T spolehlivě snížena a stimulace HG způsobuje jeho významné zvýšení. Zvětšení vaječníků je bilaterální.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Léčba virilizující nádory vaječníků

Léčba virilizujících nádorů vaječníků je pouze funkční. Vzhledem k tomu, že údaje nejsou k dispozici v literatuře o poruchách neuroendokrinních po odstranění vaječníků, a to i jedna a mladém věku pacientů, mnozí autoři, dodržovat jemnými šetřícími taktiky - odstranění nádoru s maximálním zachování zdravé tkáně vaječníků a povinného druhého biopsie vaječníků.

Děloha je zachována ve všech případech. Jak poukázal SS Selitskaya (1973), zachování zdravého vaječníků - je prevence endokrinních poruch, které jsou pozadím pro vývoj nádorů a recidiv. Pouze u pacientů v menopauze je možné odstranění obou vaječníků a supravaginální amputace těla dělohy. Je nutné vyšetřit celou malou pánvi a omentum, aby se vyloučily metastázy. RT Dtsamyan doporučuje aktivnější chirurgické taktiky: exstirpace nebo amputace supravaginal děložního těla s přídavky, ale uvádí, že výsledky léčby pacientů s virilizing ovariální nádory jsou více závislé na histologickém typu, než na rozdíly ve způsobech léčby.

Podle výzkumu bylo u všech pacientů v reprodukčním věku zjištěno obnovení menstruační funkce, zmizení známky defementace, hirsutismu a alopecie, změkčení hlasu. Část žen za různých podmínek po operaci měla těhotenství, které skončilo s naléhavou prací nebo umělým potratům.

Relapsy onemocnění nebo pozdní metastázy jsme v žádném případě nezjistili.

Po operaci dochází k rychlému a trvalému poklesu úrovně T na normální hodnoty. Podle našeho názoru může být úroveň T po operaci použita jako indikátor rekurence nádoru. Chemoterapie v pooperačním období se provádí pouze v případě vzdálených metastáz. Pacienti by měli být pod dispenzarizačním dohledem s povinnou kontrolou ovariální funkce podle TFD. V případě porušení ovulace využíváme terapii zaměřenou na její stimulaci, pro kterou lze použít celý arzenál hormonálních látek (SEGP, čisté progestiny, klomifen apod.). Obnova ovulace jako indikátoru plné funkce vaječníků je považována za nezbytnou podmínku prevence relapsu.

Předpověď

Prognóza virilizujících nádorů vaječníků v nepřítomnosti metastáz je příznivá.

Pracovní schopnost není porušena.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]