Slizniční lymfonodulární syndrom (Kawasakiho syndrom): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Mukokutánní lymfonodulární syndrom (akutní infantilní febrilní kožně-mukozálně-glandulární syndrom, Kawasakiho choroba, Kawasakiho syndrom) je akutní systémové onemocnění charakterizované morfologicky převládajícími lézemi středních a malých tepen s rozvojem destruktivně-proliferativní vaskulitidy identické s nodulární polyarteritidou a klinicky horečkou, změnami sliznic, kůže, lymfatických uzlin a možnými lézemi koronárních a dalších viscerálních tepen.

Kód MKN-10

M30.3 Mukokutánní lymfonodulární syndrom (Kawasakiho choroba).

Epidemiologie Kawasakiho syndromu

Kawasakiho syndrom je častější než jiné formy systémové vaskulitidy. V Japonsku je Kawasakiho syndrom častější než v jiných zemích - ročně je registrováno přibližně 112 případů tohoto onemocnění na 100 000 dětí do 5 let, v USA - 10-22, v Německu, Finsku, Švédsku - 6,2-9, v Itálii - 14,7. Pozorována je také sezónnost onemocnění (vrchol je v listopadu-únoru a červnu-srpnu) s určitými rozdíly mezi jednotlivými zeměmi. Postiženy jsou hlavně děti ve věku od několika týdnů do 5 let; poměr chlapců a dívek je 1,5:1. V posledních letech se objevily zprávy o ojedinělých případech Kawasakiho syndromu u dospělých ve věku 20-30 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny Kawasakiho syndromu

Přítomnost sezónní variability a cykličnosti onemocnění naznačuje jeho infekční povahu, ale dosud nebyl tento předpoklad potvrzen. Za možné původce bylo považováno mnoho organismů a toxinů: viry (Epstein-Barrové, retrovirus, parvovirus B19), streptokok, stafylokok, kandida, rickettsie, spirochety, bakteriální toxiny (streptokok, stafylokok) a tvorba superantigenu pod vlivem toxinu. Diskutují se také otázky rasové predispozice v souvislosti s výrazně vyšším výskytem ve východních zemích.

Ačkoli etiologický faktor dosud nebyl identifikován, je známo, že imunitní aktivace může hrát v patogenezi hlavní roli, což potvrzuje zejména detekce depozit imunitních komplexů v postižených tkáních a rozvoj destruktivně-proliferativní vaskulitidy. Předpokládá se, že v reakci na účinek toxinu nebo infekčního agens aktivované T buňky, monocyty a makrofágy vylučují různé cytokiny, které způsobují klinické projevy onemocnění.

Příznaky Kawasakiho syndromu

Kawasakiho syndrom je charakterizován cyklickými projevy, závažností horečky, na jejímž pozadí se vyvíjejí příznaky poškození sliznic, kůže, lymfatických uzlin a různých systémů, především kardiovaskulárního systému.

Obecné projevy

Kawasakiho syndrom začíná akutně zvýšením tělesné teploty, obvykle na vysoké hodnoty (39 °C a výše). Pacient je typicky podrážděný, výraznější než u jiných horečnatých stavů u dětí. Pacienti trpí vysokými teplotami, často je trápí bolest v malých kloubech a břiše. Při absenci léčby trvá horečka 7–14 dní (někdy až 36 °C).

Poškození sliznic. Na pozadí vysoké horečky se během několika dnů objevuje hyperémie spojivek bez výrazných exsudativních projevů. Bilaterální konjunktivitida přetrvává 1-2 týdny a mizí. Od prvních dnů onemocnění se pozoruje suchost, hyperémie a praskliny rtů, hyperémie ústní sliznice, otok papil jazyka, který se ve druhém týdnu stává „malinovým“.

Kožní léze. Krátce po nástupu onemocnění nebo s nástupem horečky se na trupu, končetinách a v tříselných oblastech objevuje vyrážka různého typu: nepravidelně tvarované erytematózní plaky, vyrážka podobná spále, multiformní erytém. Možný je perineální erytém, který se do 48 hodin změní v deskvamaci. Několik dní po nástupu onemocnění se objevuje erytém a/nebo ztluštění kůže dlaní a chodidel, doprovázené silnou bolestí a omezenou pohyblivostí prstů na rukou a nohou. Současně se objevuje hyperémie dlaní a chodidel, intenzivní erytém a hustý otok rukou a nohou. Vyrážka vybledne ve druhém týdnu. Po 2–3 týdnech se objevuje periunguální lamelární olupování, které se šíří na prsty a někdy i na celou ruku nebo nohu.

Postižení lymfatických uzlin. Charakterizováno významným zvětšením (nejméně o průměru 1,5 cm) jedné nebo více krčních lymfatických uzlin.

Poškození kardiovaskulárního systému. Patologické změny v kardiovaskulárním systému se vyskytují téměř u poloviny pacientů. Srdeční změny se klinicky projevují tachykardií, arytmií, cvalovým rytmem, výskytem srdečních šelestů; může se vyvinout městnavé srdeční selhání. Povaha a lokalizace patologie se určují pomocí instrumentálních metod. Nejčastěji se jedná o perikardiální výpotek, změny myokardu a mitrální regurgitaci. Změny v srdečních membránách doprovázejí akutní fázi onemocnění a obvykle mají pozitivní dynamiku, jak se stav pacienta zlepšuje a zotavuje. Zároveň je charakteristickým rysem této vaskulitidy riziko rychlého rozvoje aneuryzmat koronárních tepen. Aneuryzmata koronárních tepen se obvykle vyskytují během 1 až 4 týdnů od nástupu horečky, nové léze se po 6 týdnech zaznamenávají jen zřídka. Jednostranné nebo oboustranné poškození koronárních tepen je reprezentováno dilatací cév, postiženy jsou zejména proximální části cév.

Kromě koronárních tepen mohou být postiženy i další cévy, včetně břišní aorty, horní mezenterické, axilární, podklíčkové, brachiální, iliakální a renální tepny s distální ischemií a nekrózou v důsledku aktivní vaskulitidy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Další projevy

U poloviny pacientů se objeví bolesti kloubů, u 40–45 % se objeví poškození gastrointestinálního traktu a jater a méně často se objevují známky poškození ledvin a CNS. V prvním týdnu onemocnění se objevuje artralgie nebo polyartritida malých kloubů rukou a nohou, následovaná poškozením kolenních a kotníkových kloubů. Mezi gastrointestinální projevy patří hepatomegalie, vodnatelnost žlučníku, průjem a pankreatitida. Vzácně se vyskytují projevy, jako je aseptická meningitida, plicní infiltráty a pleurální výpotek. Tyto syndromy a příznaky beze stopy vymizí po 2–3 týdnech.

Tok

Kawasakiho syndrom se vyznačuje cyklickým průběhem se střídajícími se třemi fázemi: akutní horečnaté stadium trvající 1–2 týdny, subakutní stadium trvající 3–5 týdnů a zotavení po 6–10 týdnech od začátku onemocnění. V některých případech (3 %) jsou možné relapsy, které se obvykle vyvinou do 12 měsíců, častěji u dětí mladších 3 let a u těch, kteří měli srdeční projevy již na začátku Kawasakiho syndromu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klasifikace Kawasakiho syndromu

Rozlišuje se mezi kompletním a neúplným Kawasakiho syndromem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza Kawasakiho syndromu

Pro stanovení diagnózy Kawasakiho syndromu musí být přítomno 5 ze 6 hlavních kritérií, včetně horečky, nebo 4 hlavní příznaky v kombinaci s koronárními aneurysmaty. Při menším počtu kritérií a přítomnosti známek poškození srdce je stav klasifikován jako neúplný (atypický) Kawasakiho syndrom. Při posuzování symptomů se bere v úvahu, že rozvoj těchto příznaků nelze vysvětlit přítomností jiného onemocnění. Hlavní kritéria pro Kawasakiho syndrom jsou:

• zvýšená tělesná teplota po dobu nejméně 5 dnů;
• hyperémie spojivek;
• zánětlivé změny sliznice rtů a ústní dutiny;
• palmární a plantární erytém s otokem a následným olupováním kůže prstů;
• polymorfní vyrážka;
• nehnisavé zvětšení krční lymfatické uzliny (o průměru více než 1,5 cm).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratorní diagnostika Kawasakiho syndromu

Kompletní krevní obraz. V raných stádiích onemocnění se detekuje leukocytóza, významné zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), často normochromní anémie a trombocytóza. V subakutním stádiu onemocnění se počet krevních destiček zvyšuje a často dosahuje 1000x109 ^/ l nebo více ve 3. týdnu onemocnění.

Biochemický krevní test. Může být pozorováno epizodické zvýšení aktivity transamináz; v případě hydropsu žlučníku s funkční obstrukcí žlučových cest může být zvýšena hladina přímého bilirubinu a urobilinogenu.

Imunologický krevní test. Charakteristicky je zvýšený obsah C-reaktivního proteinu.

Analýza moči. V akutní fázi se často stanovuje mírná proteinurie, mikrohematurie a sterilní pyurie.

Lumbální punkce (u meningeálního syndromu). Mozkomíšní mok odhalí mononukleární pleocytózu s normálními hladinami bílkovin a glukózy.

Instrumentální diagnostika Kawasakiho syndromu

EKG. V akutním a subakutním stádiu lze pozorovat pokles napětí vlny R, depresi segmentu ST, zploštění nebo inverzi vlny T s poruchami vedení vzruchů - prodloužení intervalů PR nebo QT.

EchoCG by se mělo provádět od prvního do druhého týdne Kawasakiho syndromu, do konce měsíce, a v případě ischemické choroby srdeční každé 3 měsíce až do jednoho roku a poté jednou za 6 měsíců. Lze detekovat perikardiální výpotek, změny myokardu a mitrální regurgitaci, převážně mírné.

Koronární angiografie odhaluje nejen aneurysmata, ale i stenózu jakýchkoli úseků koronárních tepen. Provádí se po zotavení pacienta během dalšího sledování.

Diferenciální diagnostika Kawasakiho syndromu

Klinický obraz Kawasakiho syndromu simuluje mnoho dětských onemocnění. Diferenciální diagnostika se provádí s virovými infekcemi, toxikózou, spálou, pseudotuberkulózou, erythema multiforme, stafylokokovou toxikodermií, sepsí, lékovou infekcí, nástupem juvenilní revmatoidní artritidy, nodulární polyarteritidou. Difuzní erytém, krusty, petechie, purpura, tvorba vezikul nejsou pro Kawasakiho syndrom charakteristické a měly by vzbudit podezření na jiné onemocnění. S ohledem na morfologickou identitu cévních změn v diferenciální diagnostice je třeba vzít v úvahu, že u Kawasakiho syndromu se na rozdíl od nodulární polyarteritidy nenacházejí uzlíky, distální gangréna, arteriální hypertenze, apendikulární arteritida ani mnohočetná asymetrická mononeuritida.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Revmatolog - k diagnostice Kawasakiho syndromu, pokud je dítě hospitalizováno v nemocnici pro infekční choroby.
• Specialista na infekční choroby – k vyloučení infekčního onemocnění, pokud je dítě hospitalizováno na revmatologickém nebo somatickém oddělení.
• Kardiochirurg - v případě rozvoje stenózy koronární tepny, stejně jako v případě opakovaných epizod koronární ischemie, rozhodnout o chirurgické léčbě.

Léčba Kawasakiho syndromu

Indikacemi k hospitalizaci jsou nástup, relaps onemocnění, infarkt myokardu, potřeba koronární angiografie u dítěte, potřeba chirurgického zákroku na koronárních tepnách a vyšetření k určení léčebného protokolu v období remise.

Léčba Kawasakiho syndromu léky

Vzhledem k neznámé etiologii je terapie nespecifická. Je zaměřena na modulaci imunitní odpovědi a inhibici aktivace krevních destiček, aby se zabránilo vzniku aneuryzmat koronárních tepen. Hlavní léčebnou metodou je kombinace kyseliny acetylsalicylové s IVIG; použití druhého z nich snižuje riziko poškození koronárních tepen z 25 na 5 % nebo méně.

IVIG se používá v cyklické dávce 2 g/kg (nejlépe v prvních 10 dnech onemocnění). Metaanalýza ukázala, že jednorázové podání IVIG v dávce 2 g/kg je účinnější v prevenci vzniku koronárních aneurysmat než denní užívání 0,4 g/kg po dobu 5 dnů. Lék by měl být podáván rychlostí maximálně 20 kapek za minutu, pacient by měl být během infuze a 1-2 hodiny po jejím ukončení pozorován. IVIG se používá v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou, která se předepisuje v denní dávce 50-80 mg/kg, dokud neklesne zvýšená tělesná teplota, a v dávce 3-5 mg/kg denně po dobu 6 týdnů, pokud nedojde k poškození koronárních tepen. V případě aneurysmat koronárních tepen se kyselina acetylsalicylová předepisuje až do jejich vymizení (12 měsíců nebo déle). Přibližně 10 % pacientů má rezistentní nebo recidivující horečku i přes léčbu IVIG. V tomto případě může pomoci druhá kúra IVIG v dávce 1 g/kg denně, ale není známo, zda zabraňuje vzniku aneuryzmat. Někteří pacienti jsou na IVIG rezistentní. Mají nejvyšší riziko vzniku aneuryzmat a prodlouženého onemocnění. Existují zprávy, že pulzní terapii PS lze použít u některých pacientů rezistentních na IVIG.

Dlouhodobá léčba pacientů s aneurysmaty, kteří prodělali Kawasakiho syndrom, by měla být zaměřena na prevenci ischemické choroby srdeční a aterosklerózy (dlouhodobé užívání kyseliny acetylsalicylové, korekce hyperlipidemie atd.).

Chirurgická léčba Kawasakiho syndromu

Při rozvoji stenózy koronární arterie, stejně jako při opakovaných epizodách koronární ischemie (nebo po infarktu myokardu) spojené s aneuryzmatem koronární arterie, se u jedinců, kteří prodělali Kawasakiho syndrom, provádí aortokoronární bypass, angioplastika nebo stentování.

Prevence Kawasakiho syndromu

Primární prevence nebyla vyvinuta. Sekundární prevence trombózy koronárních tepen se provádí v případě aneuryzmatu koronárních tepen.

Prognóza Kawasakiho syndromu

Prognóza je obvykle příznivá. Většina pacientů se uzdraví. Opakované relapsy Kawasakiho syndromu jsou vzácné a jejich riziko je vyšší v prvních 12 měsících po první epizodě onemocnění. Úmrtnost je 0,1-0,5 %. Bezprostřední příčinou úmrtí v akutním období onemocnění je myokarditida nebo arytmie, v subakutním období - ruptura koronárního aneurysmatu nebo akutní kardiovaskulární selhání v důsledku koronární trombózy, v období rekonvalescence - infarkt myokardu. Dlouhodobá prognóza Kawasakiho syndromu je stále nejasná. Dynamika koronárních aneurysmat byla sledována v několika studiích. V téměř polovině případů koronární aneurysmata regredují do 2 let. Existují však zprávy o mladých dospělých, kteří prodělali infarkt myokardu desítky let po onemocnění.