Stenóza renální žíly

Nahromaděné zkušenosti s výzkumem renálního žilního systému nám umožňují nejen stanovit stenózu renální žíly, která vede k žilní kongesci v ledvině, ale často také určit etiologický faktor stenózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny stenóza renální žíly

Stenóza renální žíly může nastat z následujících důvodů.

• Arteriální aortomesenterické „pinzety“ stlačující ledvinovou žílu (ortostatická stenóza).
• Získaná stenóza renální žíly: nefroptóza, posttraumatická a pyelonefritická pedunkulitida, arteriální fibrotický prstenec atd. (permanentní stenóza).
• Patologická mobilita ledviny (ortostatická stenóza): jednostranná, oboustranná.
• Anulární levá renální žíla (permanentní stenóza).
• Vícečetné renální tepny stlačující renální žílu (permanentní stenóza).
• Retroaortální levá renální žíla (permanentní stenóza).
• Extrakavální drenáž levé ledvinové žíly, komprese společnou iliakální tepnou (permanentní stenóza).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy stenóza renální žíly

Varikokéla - křečové žíly spermatické šňůry - je jedním z nejčastějších příznaků stenózy renální žíly v urologické praxi. Vysoký tlak v renální žíle vede k selhání chlopní testikulární žíly a vzniku bypassu s reverzním tokem žilní krve z renální žíly podél varlete do pampiniformního plexu. Poté podél zevní spermatické žíly do společné kosti kyčelní. Vzniká kompenzační renokavální anastomóza.

Stenóza renální žíly (nebo její větve) obvykle vede k hemodynamickým poruchám v celém žilním řečišti ledviny. Stupeň zúžení, stejně jako jeho charakter (konstantní nebo ortostatický), určuje závažnost poruch krevního oběhu v renálním žilním systému. Kompenzace poruch se provádí díky rezervoárově-kapacitním schopnostem intraorgánových žilních struktur (žilní plexy fornic kalichů) a transformaci přítoků renální žíly na obtokové odtokové cesty.

Městnavá žilní hypertenze v ledvinách, zpomalení průtoku krve v žilním segmentu na úrovni mikrocirkulačního řečiště, přeplnění fornikálních plexů, extraorgánová žilní kolateralizace jsou patofyziologickým základem určitých symptomů a/nebo symptomového komplexu stenózy renálních žil (hematurie, varikokéla, dysmenorea atd.).

Povaha vztahu mezi typem stenózy renální žíly a klinickými příznaky je zřejmě následující. Varikokéla se nejčastěji rozvíjí při ortostatické stenóze žíly (aortomesenterická „pinzeta“). Hematurie není pro tento typ stenózy typická. Přechodné a často se opakující zvýšení tlaku v renální žíle stačí k narušení průtoku krve v testikulární žíle a způsobení selhání jejích chlopní. Výsledný výtok krve z renální žíly do pampiniformního plexu podporuje žilní dekompresi, chrání fornice před nadměrným přeplněním, před rupturami a krvácením do fornic.

Podobně jako u varikokély u mužů, i u žen vede stenotické léze renálních žil k narušení žilní renálně-ovariální hemodynamiky, její perverzi a rozvoji křečových žil vaječníků, sestupné ovariální varikokély. Je charakterizována dysmenoreou, bolestí v levé polovině břicha, dyspareunií (bolestí při pohlavním styku), dysurií, hematurií a proteinurií. V takových případech je vhodné radiokontrastní vyšetření žilního systému obou ledvin.

Pokud je dysmenorea kombinována s hematurií, onkologická pohotovost vyžaduje vyloučení nádoru v ledvinách, močovém měchýři a horních močových cestách. V přítomnosti nádoru v ledvině může patologický arteriovenózní shunt v nádorové tkáni vést k výskytu píštělové hypertenze v renálním žilním systému a rozvoji patologického refluxu z renální žíly do žilního plexu vaječníků, rozvoji ovariální varikokély a symptomatické dysmenorey. Kromě toho může nádor ledviny s polyhormonálním potenciálem způsobit ovariální dysfunkci.

Hematurie se vyskytuje při přetrvávající žilní hypertenzi způsobené trvalou (organickou) stenózou žíly získaného nebo vrozeného původu. Hematurie, která se vyskytuje při ortostatické stenóze žíly patologicky mobilní pravé ledviny, je vysvětlena výraznou a prodlouženou žilní stází v pravé ledvině, která má na rozdíl od levé omezené možnosti bypassového žilního odtoku.

Kombinace varikokély a hematurie je možná pouze u přetrvávajících forem stenózy renálních žil.

Diagnostika stenóza renální žíly

Diagnóza stenózy renálních žil a stanovení její etiologie se skládá z komplexu klinických, laboratorních a radiologických vyšetření. Specifika provádění studií a přechod z jedné metody na druhou závisí na výsledcích získaných v předchozí fázi diagnózy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klinická diagnóza stenózy renální žíly

Nejprve se určuje přítomnost klinických příznaků zhoršeného žilního odtoku z ledvin: hematurie, proteinurie, varikokéla, dysmenorea atd. Důležitá je strana příznaku (levá, pravá, oboustranná), jeho povaha (konstantní ortostatická) a kombinace s dalšími příznaky. Například kombinace hematurie a varikokély naznačuje možnost přetrvávajícího a výrazného zúžení žíly. Kombinace hematurie s hydronefrózou je obvykle způsobena přítomností více žilních kmenů nebo abnormální anulární žíly ledviny. Kombinace dysmenorey a hematurie naznačuje stenotické poškození žil obou ledvin se současným vstupem pravé ovariální žíly do pravé ledvinové žíly.

Je vhodné zvážit klinické projevy a jejich vývoj ve vztahu k věku pacienta. To nám umožňuje předpovědět pravděpodobnost té či oné příčiny stenózy ledvinové žíly. Mladý věk je charakterizován vrozenými faktory stenózy: arteriální „pinzeta“, více tepen stlačujících ledvinovou žílu, prstencová žíla. U starších pacientů jsou častěji pozorovány získané žilní léze v důsledku nefroptózy, arteriálního fibrózního prstence atd.

Důležité mohou být údaje z rodinné anamnézy o přítomnosti podobných symptomů u příbuzných pacienta, které naznačují vrozenou genezi stenózy renální žíly. Anamnéza traumatu bederní nebo břišní oblasti naznačuje získanou stenózu. Posouzení trvání a dynamiky symptomů pomáhá stanovit správnou etiologickou a patogenetickou diagnózu. Pokud se například ortostatická varikokéla, která existuje od dětství, s věkem stala trvalou, je třeba uvažovat o transformaci arteriální „pinzety“ do arteriálního fibrozního prstence. Pokud se ukončení hematurie u pacienta, který dříve trpěl krvácením z levé ledviny, shodovalo s postupným rozvojem levostranné varikokély, lze předpokládat tvorbu žilních kolaterál, které snížily žilní kongesci v ledvině a změnily klinický obraz onemocnění.

Jak ukazují zkušenosti, správná interpretace klinických symptomů umožňuje nejen podezření na stenózu renální žíly u pacienta, ale také s různou mírou pravděpodobnosti posoudit její etiologii.

Vyšetření začíná vyšetřením pacienta. Stanovuje se přítomnost křečových žil spermatické šňůry, strana léze, povaha varikokély (změny v náplni žil pampiniformního plexu v horizontální a vertikální poloze pacienta). Demonstrační je Ivanissevichův manévr: v poloze pacienta vleže je spermatická šňůra na úrovni zevního prstence tříselného kanálu přitlačena k stydké kosti. V tomto případě nejsou žíly šňůry v šourku naplněny; při převedení pacienta do vertikální polohy, pokud se neukončí komprese šňůry, žíly se nenaplní. Pokud se tlak na šňůru zastaví, pampiniformní plexus se okamžitě naplní a ztěžkne. Již při vyšetření pacienta je možné předpokládat povahu hypertenze v renální žíle (perzistentní nebo přechodná), určit přítomnost a stupeň testikulární atrofie na straně léze.

[ 13 ]

Laboratorní diagnostika stenózy renální žíly

Mezi laboratorní diagnostické metody patří analýza moči podle Almeidy-Nečiporenka, stanovení denního vylučování bílkovin, imunochemické testování moči a krve.

Tyto ukazatele nejsou důležité ani tak pro stanovení diagnózy (ačkoli stupeň a povaha proteinurie charakterizují závažnost poruch renální hemodynamiky), ale spíše pro posouzení výsledku provedené léčby na základě dynamiky vylučování bílkovin a změn v uroproteinogramu.

Instrumentální diagnostika stenózy renální žíly

Mezi nejmodernější metody diagnostiky stenózy renálních žil patří 3D spirální bolusová počítačová flebografie s rekonstrukcí cévního řečiště a magnetická rezonance s vysokým zorným polem a kontrastní látkou. Tyto technologie umožňují získat komplexní informace o cévní architektuře bez použití invazivních diagnostických metod.

Široce používané barevné Dopplerovské mapování na moderních ultrazvukových přístrojích pomocí stanovení retrográdního průtoku krve v žilním řečišti umožňuje diagnostikovat tzv. subklinické formy varikokély, zejména u dětí předškolního a mladšího školního věku.

Stenóza renální žíly je diagnostikována pomocí venografických studií, které určují volbu metody léčby této patologie.

Katetrizace břišní aorty, dolní duté žíly a jejich větví se provádí Seldingerovou metodou.

Metody radiokontrastního vyšetření dolní duté žíly a jejích přítoků

• Dolní věnečková kavografie:
  • neobstrukční - antegrádní a retrográdní;
  • obstrukční - antegrádní.
• Renální venokavografie.
• Žilní fáze v renální arteriografii.
• Neobstrukční:
  • selektivní retrográdní renální venografie;
  • selektivní retrográdní renální venografie s předběžným přerušením nebo snížením arteriálního přítoku (pomocí balónku, farmakologického léku, embolizační látky).
• Refluxní renální venografie s dolní venokavografií po okluzi renální tepny pomocí balónku, farmakologického léku nebo embolizačního činidla.
• Bilaterální refluxní renální venografie s obstrukční dolní kavografií.
• Antegrádní kontrastní zesílení levé renální žíly během levostranné testikulární venografie.