Skleróza prostaty

Skleróza prostaty je onemocnění, při kterém zmenšující se parenchym žlázy stlačuje prostatickou část močové trubice, zužuje hrdlo močového měchýře a močové měchýře, stlačuje chámovod, vede k porušení močového aktu, stagnaci moči v horních močových cestách, snížení funkce ledvin a narušení různých fází kopulačního cyklu.

Kód MKN-10

N42.8 Jiná určená onemocnění prostaty.

Co způsobuje sklerózu prostaty?

Skleróza prostaty se vyvíjí v důsledku chronické prostatitidy, ačkoli někteří výzkumníci upozornili na etiologickou roli mechanického vlivu na prostatu, vývojových anomálií, alergických a imunologických faktorů, vaskulární aterosklerózy a hormonálních vlivů. Bylo zjištěno, že skleróza prostaty je nezávislé polyetiologické onemocnění.

V etiologii bakteriální prostatitidy jsou nejčastějšími patogeny (65–80 %) gramnegativní patogeny, primárně Escherichia coli nebo několik dalších mikroorganismů.

Etiologie chronické nebakteriální prostatitidy nebyla dostatečně prozkoumána. Předpokládá se však, že uretroprostatický reflux hraje významnou roli ve vzniku chronické bakteriální a nebakteriální prostatitidy, která se sterilní močí podporuje rozvoj chemického zánětu.

Patogeneze sklerózy prostaty

Je známo, že v patogenezi obou forem chronické prostatitidy hrají významný význam poruchy mikrocirkulace v prostatě, odhalené reografickými a echo-dopplerovskými studiemi.

K rozvoji sklerózy prostaty dochází během progrese chronického bakteriálního a nebakteriálního zánětu a je považována za konečné stádium chronické prostatitidy.

V přirozeném průběhu onemocnění může sklerotizující proces postihnout hrdlo močového měchýře, trigonum močového měchýře, ústí močovodů a semenné váčky.

To vše přispívá k progresi IBO, rozvoji chronického selhání ledvin a sexuální dysfunkce.

Skleróza prostaty se nepovažuje za běžné onemocnění, ačkoli její skutečný výskyt nebyl dostatečně prozkoumán.

Podle výzkumníků tedy u 5 % pacientů s chronickou prostatitidou byl diagnostikován III. stupeň onemocnění (fibroskleróza).

Skleróza prostaty byla zjištěna u 13 % pacientů léčených pro akutní a chronickou retenci moči.

Příznaky sklerózy prostaty

Hlavní klinické příznaky sklerózy prostaty jsou příznaky charakteristické pro IVO jakékoli etiologie:

• obtížné, často bolestivé močení, až do bodu strangúrie;
• pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře;
• akutní nebo chronická retence moči.

Spolu s tím si pacienti stěžují na:

• bolest v hrázi, nad stydkou kostí, v oblasti třísel, konečníku;
• sexuální dysfunkce (snížené libido, zhoršená erekce, bolestivý pohlavní styk a orgasmus).

S postupující poruchou odtoku moči se rozvíjí ureterohydronefróza a chronická pyelonefritida, objevuje se žízeň, sucho v ústech a suchá kůže, tj. příznaky charakteristické pro selhání ledvin.

Je vhodné poznamenat, že celkový stav pacientů může být po dlouhou dobu uspokojivý, a to i přes poměrně výrazné změny v ledvinách a močových cestách.

Vzhled pacientů s rozvojem selhání ledvin se významně mění a je charakterizován bledou kůží se nažloutlým odstínem, pastózou obličeje a vyhublostí.

Ledviny obvykle nejsou hmatatelné, při významném objemu zbytkové moči v podbřišku lze palpací detekovat kulovitý, bolestivý močový měchýř.

Pokud je v anamnéze epididymitida, palpace odhalí zvětšené, středně bolestivé varleční přívěsky.

Digitální rektální vyšetření odhalí zmenšenou, hustou, asymetrickou, hladkou prostatu bez uzlíků.

Masáž sklerotické prostaty není doprovázena sekrecí, což naznačuje ztrátu její funkce.

Klasifikace sklerózy prostaty

Morfologické změny v prostatě jsou polymorfní. V. S. Karpenko a kol. (1985) vyvinuli histologickou klasifikaci sklerózy prostaty.

Patogenetické faktory:

• Skleróza prostaty s fokální parenchymální hyperplazií.
• Skleróza prostaty s atrofií parenchymu.
• Skleróza prostaty v kombinaci s nodulární adenomatózní hyperplazií.
• Skleróza prostaty s cystickou transformací.
• Cirhóza prostaty:
  • v kombinaci s infekční folikulární nebo parenchymální (intersticiální) prostatitidou;
  • v kombinaci s alergickou prostatitidou;
  • bez prostatitidy: atrofické změny, dystrofické změny, vrozené vývojové anomálie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza sklerózy prostaty

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorní diagnostika sklerózy prostaty

Krevní a močové testy mohou identifikovat zánětlivé změny v ledvinách, močových cestách a renální dysfunkci způsobenou sklerózou prostaty a také posoudit stupeň závažnosti.

Leukocyturie a bakteriurie jsou častými příznaky; s rozvojem a progresí selhání ledvin se objevuje kreatininémie a anémie. Ultrafialová mikroskopie (UFM) má velký význam pro stanovení závažnosti IVO. Maximální průtok moči se u většiny pacientů snižuje na 4–6 ml/s a doba močení se prodlužuje.

TRUS má velkou hodnotu, protože určuje objem a echostrukturu prostaty a pomáhá odlišit sklerózu prostaty od adenomu a rakoviny. Tato metoda také umožňuje stanovit objem zbytkové moči, identifikovat ztluštění stěny močového měchýře a přítomnost jeho falešných divertiklů.

Ultrazvukové vyšetření ledvin a horních močových cest umožňuje stanovit ureterohydronefrózu. Konvenční radiologické vyšetřovací metody se provádějí v následujícím pořadí: průzkumná a vylučovací urografie (dle indikací: infuzní, v kombinaci se zavedením diuretik, opožděná), sestupná cystouretrografie. Při absenci informací o stavu prostatické části močové trubice se provádí ascendentní uretrocystografie.

Žádná z těchto radiologických metod však neposkytuje žádné informace o velikosti a stavu prostaty.

Taková data lze získat pomocí rentgenového záření a magnetické rezonance.

Uvedené metody radiační diagnostiky jsou minimálně invazivní a pokud poskytují informace o stavu prostatické části močové trubice, lze se vyhnout ascendentní uretrocystografii. Ascendentní kontrastní uretrocystografie v odůvodněných indikacích pomáhá diagnostikovat zúžení prostatické části močové trubice, zvětšení velikosti močového měchýře a vezikoureterální pánevní reflux.

Tato metoda je však invazivní, není zcela bezpečná (je možný rozvoj infekčních a zánětlivých komplikací, včetně akutní pyelonefritidy a urosepse) a neposkytuje žádné informace o stavu prostaty.

Vazovezikulografie nemá přímý vztah k diagnóze sklerózy prostaty, ale umožňuje posoudit rozsah šíření zánětlivého procesu do semenných váčků a okolních tkání a její výsledky lze zohlednit při volbě rozsahu operace.

Indikace pro tuto studii podle některých autorů:

• erektilní dysfunkce;
• bolestivý orgasmus;
• bolest hluboko v pánevní dutině, hrázi nebo konečníku

Bylo zjištěno, že patologické změny v semenných váčcích se vyskytují u 35 % pacientů se sklerózou prostaty.

Radionuklidové studie lze použít k úplnějšímu posouzení funkčního stavu ledvin a horních močových cest.

Uretrocystoskopie se provádí v závěrečné fázi vyšetření, protože může aktivovat močovou infekci. Tato metoda se používá k posouzení průchodnosti prostatické močové trubice, určení známek IVO (trabekulace stěny močového měchýře, falešné divertikuly) a k vyloučení nebo diagnostice souvisejících onemocnění (kameny, rakovina močového měchýře).

Diagnózu sklerózy prostaty lze tedy stanovit na základě:

• stížnosti pacientů na obtížné, často bolestivé močení;
• anamnéza chronické prostatitidy, operace prostaty;
• zmenšení velikosti žlázy, zjištěné digitálním rektálním vyšetřením, TRUS (včetně zpomalení krevního oběhu během echo-dopplerografie), počítačovým rentgenem nebo magnetickou rezonancí;
• diagnostika retenčních změn v horních a dolních močových cestách.

Diferenciální diagnostika sklerózy prostaty

Diferenciální diagnostika sklerózy prostaty se provádí s adenomem, rakovinou a méně často s tuberkulózou tohoto orgánu. Pro adenom, stejně jako pro sklerózu prostaty, jsou charakteristické iritační a obstrukční příznaky. Podobné projevy jsou možné u rakoviny a tuberkulózy prostaty. Digitální rektální vyšetření u adenomu prostaty však obvykle odhalí jeho zvětšení s hustoelastickou konzistencí, zatímco u rakoviny odhalí nerovnoměrnou hustotu a tuberkulózu orgánu. Při podezření na tuberkulózu se v sekretu prostaty a ejakulátu hledají mykobakterie.

Moderní laboratorní a radiační vyšetřovací metody a v případě indikace i biopsie prostaty nám umožňují úspěšně řešit diferenciálně diagnostické problémy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba sklerózy prostaty

Konzervativní léčba sklerózy prostaty, včetně léků, má pomocnou hodnotu a obvykle se používá v předoperačním a pooperačním období.

Navzdory názoru některých autorů na vhodnost uretální bougienage neexistuje alternativa k chirurgické léčbě sklerózy prostaty, protože bougienage a katetrizace močové trubice jsou nejen neúčinné, ale také přispívají k infekci močových cest, exacerbaci pyelonefritidy a zhoršení průběhu onemocnění.

Účelem operace je odstranění sklerotické prostaty a obnovení odtoku moči ve vezikoureterálním segmentu.

Indikace pro chirurgickou léčbu sklerózy prostaty:

• akutní a chronická retence moči komplikovaná zvětšeným objemem, divertikuly, močovými kameny;
• poruchy odtoku moči z horních močových cest, komplikované vezikoureterálním refluxem, ureterohydronefrózou, pyelonefritidou, latentním a kompenzovaným selháním ledvin;
• uretrovezikulární reflux komplikovaný empyémem semenných váčků.

Dočasné kontraindikace jsou:

• akutní pyelonefritida;
• přerušované stádium chronického selhání ledvin;
• anémie.

Chirurgická léčba sklerózy prostaty je kontraindikována v následujících případech:

• terminální stádium chronického selhání ledvin;
• dekompenzace doprovodných onemocnění;
• stařecká demence;
• psychóza.

V současné době se k léčbě sklerózy prostaty používají následující operace:

• TUR sklerotické prostaty;
• transvezikální prostatektomie;
• prostatovesikulektomie - když se zánětlivý proces rozšíří do semenných váčků;
• adenomoprostatektomie - když jsou adenomatózní uzliny zahrnuty do jizvy žlázy;
• vezikulektomie - provádí se pro empyém semenných váčků;
• prostatektomie s plastickou operací posttraumatické striktury uretry - používá se v případech recidivujících striktur uretry, kdy je do procesu zapojena i prostata v důsledku uretroprostatického refluxu.

TUR pro sklerózu prostaty se provádí klasickou technologií.

S touto pomůckou lze provést TUR rakoviny močového měchýře a odstranění močových kamenů současně s resekcí sklerotizované prostaty. Mezi výhody metody patří možnost a účinnost opakované resekce jizev vytvořených v infravezikálním segmentu.

Technika prostatektomie je následující. Po digitální a vizuální revizi vnitřního otvoru močové trubice se rozhodne o rozsahu operace. Pokud špička ukazováčku sotva prochází zúženým hrdlem močového měchýře a zadní stěnou močové trubice a kovové nástroje ráže 19-22 volně překonávají zúžené oblasti prostatické části močové trubice, neslouží to jako důvod k odmítnutí prostatektomie.

Na zadní půlkruh vnitřního otvoru močové trubice se umístí svorka. Krk močového měchýře se odtáhne směrem nahoru. Skalpelem se provede řez na zadní stěně močové trubice v oblasti, kde se prostata dotýká krčku močového měchýře.

Mobilizovaná tkáň prostaty se uchopí svorkou. Žláza se odřízne od okolních tkání ze všech stran nůžkami, aby se zabránilo poškození hrdla močového měchýře. Pro hemostázu se na hrdlo močového měchýře aplikují 1–2 odnímatelné stehy ve tvaru U, které se spolu se dvěma drenážními trubicemi vyvedou ven močovou trubicí. Přední stěna močového měchýře a přední břišní stěna se sešijí, přičemž drenáž zůstává v prevezikálním prostoru. Močový měchýř se neustále proplachuje močovými drény. Hemostatické stehy se odstraňují po 18–24 hodinách, irigační systém po 7 dnech.

Mezi intraoperační komplikace prostatektomie patří poškození přední stěny konečníku (vzácné). V tomto případě se poškozená oblast zašije a aplikuje se dočasná kolostomie, která se následně chirurgicky uzavře. Krvácení z operační oblasti v objemu větším než 500 ml vyžaduje doplnění krevní ztráty. V pooperačním období se často pozoruje exacerbace pyelonefritidy a zhoršení selhání ledvin, proto se antibakteriální léky používají v souladu s typem bakteriálního agens a jeho citlivostí na antibakteriální léky a provádějí se detoxikační opatření.

Míra úmrtnosti je podle některých výzkumníků 2,6 %.

Nejčastějšími příčinami úmrtí pacientů jsou akutní pyelonefritida, urosepse, bilaterální pneumonie a terminální selhání ledvin. Vzhledem k traumatické povaze prostatektomie, obtížnosti kontroly objemu odebrané tkáně a riziku poškození konečníku je třeba vzít v úvahu, že v moderních podmínkách je hlavní metodou chirurgické léčby sklerózy prostaty TUR sklerotické tkáně.

Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby sklerózy prostaty jsou uspokojivé: pomocí těchto operací lze obnovit průchodnost vezikouretrálního segmentu a částečně obnovit funkci ledvin.

Jak předcházet skleróze prostaty?

Skleróze prostaty je možné předejít, pokud je chronická prostatitida včas diagnostikována v souladu s moderní klasifikací a léčba je adekvátní formě (bakteriální, nebakteriální) prostatitidy.

Klinická klasifikace V. S. Karpenka umožňuje identifikaci čtyř stádií zhoršeného močení u tohoto onemocnění.

• I. fáze - funkční poruchy močení.
• Stupeň II - funkční poruchy průchodu moči horními a dolními močovými cestami.
• Stupeň III - přetrvávající funkční poruchy urodynamiky a počáteční morfologické změny močových orgánů a semenných kanálků.
• Stádium IV: terminální změny parenchymu ledvin, močovodů, močového měchýře a semenných kanálků.

Prognóza sklerózy prostaty

Prognóza sklerózy prostaty je poměrně uspokojivá, pokud je operace provedena před nástupem těžkých stadií chronického selhání ledvin.