Postmenopauzální osteoporóza

Postmenopauzální osteoporóza je multifaktoriální systémové onemocnění skeletu charakterizované poklesem kostní hmoty a narušením mikroarchitektury kostní tkáně, což vede ke zvýšené křehkosti kostí, a rozvíjí se po přirozené nebo chirurgické menopauze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Osteoporóza se řadí na 4. místo po kardiovaskulárních, onkologických a respiračních onemocněních. Výskyt postmenopauzální osteoporózy v rozvinutých zemích je 25–40 %, s převahou u žen bílé pleti. Výskyt osteoporózy u žen nad 50 let je 23,6 %.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Pacientky, jejichž anamnéza odhaluje rizikové faktory osteoporózy, by měly být vyšetřeny na postmenopauzální osteoporózu:

• zlomeniny kostí v anamnéze;
• přítomnost osteoporózy u blízkých příbuzných;
• stáří;
• nízká tělesná hmotnost (index tělesné hmotnosti menší než 20);
• pozdní menstruace (po 15 letech);
• předčasná menopauza (před 45 lety);
• bilaterální ooforektomie (zejména v mladém věku);
• prodloužená (více než 1 rok) amenorea nebo období amenorey a/nebo oligomenorey;
• více než 3 porody v reprodukčním věku;
• dlouhodobá laktace (více než 6 měsíců);
• nedostatek vitaminu D;
• snížený příjem vápníku;
• zneužívání alkoholu, kávy, kouření;
• nadměrná fyzická aktivita;
• sedavý životní styl.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy postmenopauzální osteoporóza

Příznaky osteoporózy jsou poměrně slabé. Onemocnění se vyznačuje bolestí v páteři, v pánevní oblasti a holenní kosti, zlomeninami houbovitých kostí (kompresní zlomeniny obratlů, zlomeniny distálního radia, kotníků, krčku stehenní kosti). S postupující osteoporózou dochází k deformaci těl obratlů, zvyšuje se svalová slabost, mění se držení těla (vzniká kyfóza hrudní páteře), omezuje se pohyb v bederní páteři a snižuje se výška.

Formuláře

Rozlišuje se primární a sekundární osteoporóza. Primární osteoporóza se rozvíjí během menopauzy. Sekundární osteoporóza se vyskytuje na pozadí následujících stavů:

• endokrinní onemocnění (hypertyreóza, hypoparatyreóza, hyperkorticismus, diabetes, hypogonadismus);
• chronické selhání ledvin;
• onemocnění gastrointestinálního traktu, u kterých je snížena absorpce vápníku ve střevě;
• prodloužená imobilizace;
• nutriční nedostatky (nedostatek vitaminu D, snížený příjem vápníku);
• nadměrná konzumace alkoholu, kávy, kouření;
• dlouhodobé užívání kortikosteroidů, heparinu, antikonvulziv.

[ 20 ]

Diagnostika postmenopauzální osteoporóza

• Pro potvrzení diagnózy osteoporózy nebo osteopenie je nutné stanovit hustotu kostních minerálů (BMD) pomocí kostní denzitometrie. Zlatým standardem mezi metodami kostní denzitometrie je duální rentgenová denzitometrie.
• Existují také jednofotonové denzitometry pro měření BMD ruky, distálního předloktí a holenní kosti. Je však třeba vzít v úvahu, že ukazatele BMD distálních úseků kostí se u většiny žen v klimakterickém období málo liší od normálu a ne vždy odrážejí metabolické změny související s věkem.
• Ultrazvuková denzitometrie patní kosti se také používá k diagnostice osteoporózy.
• Rentgenová diagnostika je informativní pouze při úbytku kostní hmoty větším než 30 %.
• Biochemické markery resorpce kostí v moči:
  • ionizující vápník/kreatinin;
  • hydroxyprolin/kreatinin;
  • strukturální složky kolagenu typu I (pyridolin a deoxypyrininolin);
  • kostní alkalická fosfatáza.
• Osteokalcin v séru.

[ 21 ], [ 22 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí za přítomnosti:

• endokrinní onemocnění (hypertyreóza, hypoparatyreóza, hyperkorticismus, diabetes, hypogonadismus);
• chronické selhání ledvin;
• onemocnění gastrointestinálního traktu, u kterých je snížena absorpce vápníku ve střevě;
• prodloužená imobilizace;
• nutriční nedostatky (nedostatek vitaminu D, snížený příjem vápníku);
• nadměrná konzumace alkoholu, kávy, kouření;
• dlouhodobé užívání kortikosteroidů, heparinu, antikonvulziv.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Léčba postmenopauzální osteoporóza

Cílem léčby postmenopauzální osteoporózy je blokovat procesy resorpce kostí a aktivovat procesy remodelace (tvorby) kostí.

Neléková léčba postmenopauzální osteoporózy

Při osteoporóze se doporučuje vést aktivní, zdravý životní styl s mírnou fyzickou aktivitou. Zvláště je nutné vyhýbat se náhlým pohybům, pádům a zvedání těžkých předmětů.

Strava by měla zahrnovat potraviny s vysokým obsahem vápníku (ryby, mořské plody, mléko) a také vyloučit alkohol, kávu a přestat kouřit.

Léčba postmenopauzální osteoporózy léky

U postmenopauzální osteoporózy se provádí patogenetická systémová hormonální substituční terapie. Používají se i léky z jiných skupin.

• Kalcitonin 50 IU subkutánně nebo intramuskulárně obden nebo 50 IU intranazálně 2krát denně, kúra od 3 týdnů do 3 měsíců s minimálními příznaky osteoporózy nebo jako udržovací terapie. V případě těžké osteoporózy a zlomenin obratlů se doporučuje zvýšit dávku na 100 IU denně subkutánně nebo intramuskulárně 1krát denně po dobu 1 týdne, poté 50 IU denně nebo obden po dobu 2-3 týdnů.
• Bisfosfonáty (kyselina etidronová) 5–7 mg/kg tělesné hmotnosti po dobu 2 týdnů každé 3 měsíce.
• Kyselina alendronová 1 kapsle jednou týdně.
• Uhličitan vápenatý (1000 mg) v kombinaci s cholekalciferolem (800 IU). Léčivo je indikováno jak k prevenci osteoporózy a zlomenin, tak i ke komplexní léčbě osteoporózy v kombinaci s kalcitoninem nebo bisfosfonátem. Užívání uhličitanu vápenatého s cholekalciferolem je indikováno celoživotně.
• Tamoxifen nebo raloxifen, 1 tableta jednou denně po dobu maximálně 5 let, se obvykle předepisuje na rakovinu prsu a osteoporózu. Léky nemají antiestrogenní vlastnosti, ale mají estrogenu podobný účinek na kostní tkáň, což vede ke zvýšení BMD.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Chirurgická léčba postmenopauzální osteoporózy

Nepoužívejte na toto onemocnění.

Edukace pacientů

Je nutné pacientovi vysvětlit, že obnovit kostní tkáň je obtížnější než ji zachovat. Maximální kostní hmoty se dosahuje ve věku 20–30 let a 3 hlavní ochranné faktory: fyzická aktivita, dostatečná výživa a normální hladiny pohlavních hormonů – jsou nezbytnou podmínkou pro její zachování.

Další léčba pacienta

Léčba postmenopauzální osteoporózy je dlouhodobá. Je nutné jednou ročně sledovat BMD pomocí kostní denzitometrie.

Pro dynamické posouzení účinnosti léčby se doporučuje stanovit markery tvorby kostní tkáně:

• sérový osteokalcin;
• izoenzym alkalické fosfatázy;
• prokolagenové peptidy.

Prevence

Pro prevenci osteoporózy se doporučuje konzumovat vyváženou stravu s dostatečným obsahem vápníku a vzdát se špatných návyků. Pokud je příjem vápníku s potravou nedostatečný, doporučuje se dodatečný příjem vápníkových přípravků v kombinaci s vitamínem D3.

Včasné podání hormonální substituční terapie v perimenopauze nebo po totální ooforektomii zabraňuje postmenopauzální osteoporóze, protože remodelace kostí závisí na hladině pohlavních steroidů (estrogenů, progesteronu, testosteronu, androstendionu, dehydroepiandrosteron-sulfátu) v ženském těle.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Předpověď

Pochybné, protože je obtížnější obnovit kostní tkáň než ji zachovat. Udržování dostatečné hladiny pohlavních hormonů u žen během menopauzy a adekvátní terapie významně snižují riziko progrese postmenopauzální osteoporózy.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]