Poškození a trauma uretry

Během války dosahuje až 30% zraněných zranění a trauma uretry. Převážná většina z nich má otevřené zranění. Tento typ zranění je častější u mužů. Urethra u žen je zřídka poškozena (ne více než 6%), zpravidla se zlomeninami pánve. Přibližně 70% poškození močové trubice vzniká v důsledku dopravních nehod. 

25% v důsledku poklesu z výšky a 5% - v důsledku jiných příčin, včetně iatrogenních.

Tam jsou uzavřené (subkutánní) a otevřené zranění, stejně jako izolované a kombinované zranění močové trubice. U 96% obětí jsou pozorovány uzavřené léze a pouze 4% jsou otevřené.

Kód ICD-10

S37.3. Poškození močové trubice.

Co způsobuje zranění a zranění močové trubice?

Příčiny zranění a zranění močové trubice

Otevřená poranění se vyskytují častěji u střelných ran, a uzavřel - na přelomu pánve a spadnout na hrázi. Někdy se může objevit toto zranění, když je nucen zavedení do močové trubice lékařských nástrojů (katetr kovů, bougie prošel, cystoskop, pracovní resektoskop), a při průchodu močové trubice kameny poškozené penisu porodní poranění, operace prostaty atd.

Z anatomického a praktického hlediska může být močová trubice rozdělena do dvou částí: zadní (fixní uretry) a přední. Hranice mezi nimi je urogenitální membrána. Škody na těchto dvou odděleních se mohou významně lišit v mechanismu vzdělávání, klinického průběhu a taktické léčby. Z tohoto důvodu jsou. Jako zpravidla. Zacházeno zvlášť.

[1], [2]

Patogeneze poranění a zranění močové trubice

Mechanismus poškození močové trubice. Při přímém působení traumatické síly je špongiózní část močové trubice obvykle poškozena.

Ve velké většině případů dochází k trauma uretry se zlomeninami pánevních kostí (obvykle kostí kostní a ischium). V těchto případech jsou membránové a prostatické části močové trubice obzvláště poškozeny. Prasknutí prostatické části močové trubice se vyskytuje velmi zřídka. Poškození močové trubice nastává v důsledku napětí vaginálního aparátu a urogenitální membrány nebo fragmentů kostí.

Zranění zadní uretry

Poškození nastavitelný močová trubice jsou obvykle pozorovány u zlomeniny pánevní kosti (pánev 3,5-19% případů zlomenin kostí), které jsou hlavní příčinou poškození této části močové trubice. Většina močová trubice je poškozen při zlomeninách vodorovné větve stydké kosti, a to zejména v přítomnosti Diastáza kostrče-kyčelní kloub ( „stabilní zlomeniny).

Hlavními příčinami těchto škod jsou dopravní nehody (75%), klesající z výšky a nárazu tlakové síly. Zlomeniny kyčelního kloubu v důsledku posunutí obvykle za následek roztažnost pevné močovou trubici, čímž se močová trubice může odtrhnout od vrcholu prostaty.

V 10 až 17% případů dochází k prasknutí močového měchýře, které může diagnostiku komplikovat.

Síly, které vedou k zlomeninou pánve, se směr dopadu může být rozdělena na předozadní, boční a svislé, z nichž první dvě skupiny může vést jak k stabilní a nestabilní zlomeniny, a třetí - tvorba pouze nestabilních zlomenin ( ‚lomu, když offset ").

Se stabilním zlomeninou pánve poškození močové trubice může dojít, když je vystaven vnější síle rozbít všechny čtyři větve obou stydké kosti, které tvoří fragment ve tvaru motýla, který se pohybuje tam a vede k oddělení močové trubice u špice prostaty; zatímco vnější sfinkter močové trubice je poškozen.

Nestabilní zlomenina pánve zahrnuje zlomeniny předních nebo bočních segmentů pánevního kroužku a sacroosteal artikulace. V tomto případě je zadní části uretry je poškozen přímo kostní úlomky, a při pohybu žádný fragment kosti, ke které je připevněn močovou trubici nebo v důsledku natažení močové trubice.

Jak ukazuje Siegel et al. Působením škodlivých sil ve směru předozadním (vzhledem k boční), vznikají další vážné škody na pánevní kosti dolních močových cest a zvyšuje riziko retro-peritoneální krvácení, šoku a smrti.

Přes víře, že trauma pánve často poškození urethra stoupla nad urogenitální membrány a pod vrcholem prostaty, studium někteří autoři tvrdí diametrialno opak. Podle Mouraviev a Santucci, 10 z těl mužů s pánevním poraněním nebo prasknutí močové trubice v 7 případech byly nalezeny poškozené močovou trubici pod urogenitální membrány. Studie také ukázaly, že při úplné izolace uretrální sliznice defekt vždy větší (průměr 3,5 ± 0,5 cm), vnější defektní vrstvy (v průměru 2,0 ± 0,2 cm). Kromě toho je délka defektu ve směru Dorsalu větší než ve směru ventralu. V souvislosti se závažností poškození močových a pánevních kostí autoři rozlišují dvě odrůdy zranění:

• jednoduché s malou dislokací symfýzy, celkové uchování močové trubice a relativně malou distrakcí sliznice - až 3,3 cm;
• komplex, ve kterém dochází k významné dislokaci symfýzy. úplná divergence pahýl močové trubice často s interpostem jiných tkání a výraznější rozptýlení sliznice - až 3,8 cm a více;

Ve vzácných případech může dojít k poškození močové trubice bez poškození panvových kostí. Příčinou takového poškození může být tupé perineální zranění.

Poškození zadní močové trubice je také možné při endoskopických a otevřených vaginálních operacích. Ischemické poškození močové trubice a krku močového měchýře je také popsáno v případě prodlouženého porodu.

U žen se obvykle pozoruje neúplné oddělení močové trubice v oblasti přední stěny. Kompletní oddělení přední nebo zadní části močové trubice se vyskytuje velmi zřídka.

Extruze nebo perforace močové trubice se vyskytuje u 2% během TUR prostaty.

Klasifikace poškození močové trubice

Urologové používají klasifikaci poranění uretry v závislosti na celistvosti pokožky, dělení těchto zranění do uzavřených a otevřených zranění.

Lokalizace lézí rozlišuje mezi poškozením houbovitých (penilních), ledvinových a prostatických částí močové trubice.

V posledních letech se v klasifikaci použití Evropě zavřeno (dumb poškození močovou trubici, na základě dat retrográdní urethrogram. Kromě toho jsou také rozděleny v závislosti na umístění poškození v přední a zadní části močové trubice kape, vzhledem k určité rozdíly v jejich diagnostice a léčbě.

Klasifikace tupých poranění zadní a přední části močové trubice

Stage	Popis patologických změn
L	Poškození způsobené napnutím. Separace močové trubice bez zkstravazatsii podle retrográdní uretrografie
II	Otrava. Urethrorrhagia bez extravazace podle retrográdní uretrografie
III	Částečná prasknutí přední nebo zadní uretry. Extravazace kontrastu v místě poranění, ale kontrastní proximální uretry a močového měchýře
IV	Celková prasknutí přední části močové trubice. Extravazace kontrastního média. Proximální část močové trubice a močového měchýře nejsou v kontrastu
V	Plné ruptura zadní uretry. Extravazace kontrastního média. Močový měchýř není kontrastní
WE	Bylo hlášeno částečné roztržení zadní močové trubice se souběžným poškozením krku močového měchýře a / nebo pochvy.

Uretry se mohou poškodit jak ze strany lumenu. A zvenku. Hlavní typy uzavřených poranění močové trubice jsou:

• modřina;
• neúplné prasknutí stěny močové trubice;
• úplné roztržení stěny močové trubice;
• přerušení močové trubice;
• drcení.

Při otevřených úrazech (zranění) močové trubice,

• modřina;
• tangenciální a slepé poranění bez poškození všech vrstev stěny;
• tangenciální, slepé a přes rány s poškozením všech vrstev stěn
• přerušení močové trubice;
• drcení.

Navíc jsou přerušení močové trubice rozdělena na:

• jednoduché - konce rupturované uretry jsou umístěny podél jedné osy a odděleny malou mezerou;
• komplex - pokud existuje významná diastáza mezi konce přerušené močové trubice přemístěnými vůči sobě navzájem.

Závažnost pathoanatomických změn vznikajících po poškození močové trubice závisí na povaze poškození a intenzitě infiltrace moči. Pokud jsou všechny vrstvy kanálu rozptýleny, krev a moč vstoupí do tkáně obklopující močovou trubici při močení. To je příčina infiltrace moči. Dokonce i sterilní moč, která se dostává do okolních tkání, způsobuje zánětlivý proces, který často vede k rozsáhlé nekróze tkání. Intenzita infiltrace do značné míry závisí na velikosti poškození, stupni rozdrcení tkání a ochranných reakcích těla pacienta.

Pokud je houbovitá část močové trubice poškozena, nedochází k močové infiltraci pánevní tkáně, i když jsou tkáně výrazně rozdrceny.

Se separací močové trubice od močového měchýře se vnitřní svěrák rozvětví nahoru. Moč je udržována v močovém měchýři a periodicky, když přeteče, proudí a hromadí se v pánevní dutině, postupně proniká do nárazů a pánevní celulózy.

Navíc se zlomeninou pánevních kostí v dutině malého pánve hromadí velké množství krve. Závažnost těchto změn závisí na době vzniku urohematemata.

Při infiltraci moče i po operaci může být zranění komplikována hnisem a následnou tvorbou masivních jizev, které zužují lumen močové trubice.

V závislosti na celistvosti pokožky je poškození močové trubice rozděleno na uzavřené a otevřené.

Lokalizace rozlišuje mezi poškozením houbovité (penilní), membránové a prostatické části močové trubice.

Uzavřené uretrální poškození v 40 až 60% případů se kombinují s zlomeninami pánvových kostí.

[3], [4], [5]

Komplikace trauma uretry

Rozlišujte mezi časnými a pozdními komplikacemi poškození močové trubice. Nejčastější rané komplikace - močový infiltrace a infekčních-zánětlivé komplikace ( zánět močového měchýře, močové trubice, pyelonefritida, pánevní absces vlákno urosepse, osteomyelitida pánve). Tato komplikace se často stává přímou příčinou úmrtí, zvláště u střelných ran.

[6], [7], [8], [9]

Infiltrace moči

Infiltrace moči v pánevní oblasti, po níž následuje tvorba phlegmonu pánevního tuku, se často objevuje po 2-3 týdnech po poranění. Klinika infiltrace moči závisí na umístění léze. V případě poškození močové trubice cash urogenitální membrána moči pronikne hluboko perineální prostor, někdy to se zvedne, aby kyčelní jámy a poslán do páteř otslaivaya podbryushinnye vlákna. Moč méně proniká do povrchu perineu. Miska moč prosákne ředitelných-rektální cystickou stěnami a vede po stranách konečníku fossa ischiorectalis. V případě poškození uretry urogenitální membrána podle moči pronikne do povrchové plochy vláken hráze, šourku oblast, sexuální pubis člen boční části žaludku.

Při infiltraci moče pacienti okamžitě otevřou oblast infiltrace moči, odebere moč povrchovou píštělí, předepisují intenzivní antibakteriální a detoxifikační terapii.

Flegmy pánevního tuku

S rozvojem pánve celulitidy a tuku bez těžkého stavu oběti se rychle zhoršuje, tělesná teplota prudce roste, tam jsou suché jazyk, žízeň, zvracení, průjem, pacient ztrácí chuť k jídlu. S otevřenými lézemi je uvolněno hnis s prudkým zápachem z otvoru na rány. V případě, že pacient nebude fungovat včas, jeho stav se zhoršuje: obličejové rysy naostřené, pacient je v deliriu, kůže se stává bledá, pokrytý studeným vlhká potem, existují hnisavé metastatické léze v jiných orgánech, anurie nastane a pacient umírá urosepsí.

Cystitida, uretritida a pyelonefritida

Prakticky jsou pozorovány všechny oběti. Nicméně, pouze 20% pacientů (obvykle se závažnými lézí močové trubice a dlouhotrvající drenážních trubek v močovém traktu, jakož i v moči infiltrace) pyelonefritida komplikované nedostatečnost ledvin různé etapy.

[10], [11], [12], [13], [14]

Osteomyelitida pánevních kostí

Pokud je močová trubice poškozena, vzniká osteomyelitida pánevních kostí pod vlivem močení, flegmonu a abscesů, které se nacházejí v blízkosti kostí. Vývoj osteomyelitidy může také přispět k toku moči do vestibulárního prostoru s nízkou suprapubickou píštělí a špatnou drenáží.

Stricce a obliterace močové trubice

Mezi pozdními komplikacemi uretry jsou nejčastější striktury a obliterace močové trubice a močové píštěle.

V důsledku toho, jizevnaté substituce uretrální stěna do okolní tkáně po poranění, když plastická chirurgie ležel v pozdější době, tam striktura obliterace a píštěle močová trubice často komplikace pozorovány následující operace obnovy na močové trubice bezprostředně provedena po zranění K diagnostice těchto striktury aplikovat sestupnou a vzestupnou uretrografii. Na urethrogram viditelné obrazy zúžených nebo zahlazována části močové trubice, jejich velikosti, povaze a umístění, stejně jako stav segmentu močové trubice, která se nachází za zúžením. Postupem času se síla obtížné močení močová trubice vyčnívá nad bachor prostor zúžení, tón močového měchýře a horních močových cest sníží zánět vyvíjí kanál sliznici močového měchýře, se připojí pyelonefritidu.

Pistole močových cest

Uretrální pištěl formace častěji po otevřených zraněních houbovitou část z nich, a to zejména v případě, že nebyl včas aplikováno suprapubickou píštěle. Zpravidla píštěle jsou vytvořeny v místě vstupu nebo výstupu z otvoru rány, v místech, škrty převzal močového zatokov a podlitiny v místě, která odhalila spontánně zatokov a hematomy spontánně nebo v místě odhalila zatokov a abscesy.

Diagnóza fistula močové trubice

Diagnostika píštělí močové trubice je založena na historii vyšetření a neobsahuje žádné zvláštní potíže. S pomocí vzestupně nebo sestupně uretrografie lze zjistit stav kanálu v místě fistulovou fistule na urethrogram ze stínu močové trubice, protože zanechává stín píštěle v úzkém kanálu, končící slepě K dispozici jsou jednolůžkové a více plochy.

Při uretrorektální píštěle na uretrogramu se stanoví plnění konečníku. Pokud se fistula pohybuje otevřenou na pokožce penisu, perineu nebo v jiných místech přístupných ke studiu, je vždy nutné provést uretrografii ve spojení s fistulografií.

Zavřete píšťaly močové trubice, obvykle operativním způsobem. U hnisavých píštělů je tkáň jizvy zcela vyříznutá spolu s píštělou a tkáňová vada se šití přes katétr vložený do močové trubice. Guboidní píšťalka je uzavřena různými způsoby. Nejjednodušším způsobem je píšťalka vyříznuta frézováním. Do močového měchýře je vložen katétr, na němž je uzávěr močovodu uzavřen uzlovými stehy. Poranění kůže je utěsněno. V jiných případech s malou píštělou přední části močové trubice se používají následující plastické operace.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Operace Aliot

Čtyřnásobný řez je vyříznutou píštělou. Z obou úhlů vady v příčném směru jsou provedeny dva rovnoběžné řezy kůže zadní stěny penisu ve vzdálenosti rovnající se délce defektu. Vzniklá kožní chlopeň je roztažena na osvěžující hrany píštělky a nodulární stehy jsou ohraničeny okraji defektu. Po zhojení rány se katétr odstraní.

Operace Albarran

Puklinka odřízne píšťalku, pak se nad horním a spodním koncem rány vytvoří další průřezy. Mobilizujte okraje rány rány, tvořící dvě obdélníkové chlopně. Porucha močové trubice je šitována uzlovými stehy. Poranění kůže je pokryta švy, které jsou umístěny na klapkách. Do močového měchýře je vložen katétr po dobu 5-7 dnů.

Provoz Guyona

Do močového měchýře je vložen katétr. Přes píštěl a pod ním jsou dva identické řezy pokožky navzájem rovnoběžné v příčném směru a spojeny středním řezem. Štěpy jsou mobilizovány a jejich okraje jsou osvěženy. U spodního okraje rány se vyřízne čtyřhranná kožní klapka se základnou k píštěli. Klapka je zabalena a epidermální povrch uzavře píšťalku ve stěně močové trubice. Přebytečná klapka je přiložena pod kůži horní hrany rány a fixována. Povrch rány klapky je uzavřen bočními kožními chlopněmi a sešitý. Zbývající po mobilizaci kvadrangulárního hadru je rána utažena a šitá. Nechte trvalý katétr po dobu 7-10 dnů

Operace Holtsova

Při operaci jsou píštěny střední části močové trubice pokryty kožními chlopněmi vyřízenými ze šourku. Za tímto účelem, ustupujícím z obvodu píšťaly v obou směrech o 0,5 cm, se provádějí dvě paralelní řezy s přechodem k šourku. Na horním konci řezů je vyříznut píštěl. Při ustálení vzdálenosti rovnající se délce závady se mezi podélnými řezy vytvoří příčný řez. Okraje rány jsou rozříznuty a dolů, tvořící dvě klapky kůže: vnitřní a vnější. Vnitřní klapka je zabalena nahoru s epidermis dovnitř a uzavře vadu močové trubice. Vnější vada je tlačena na vnitřní vadu tak, aby se její povrchy rány dotýkaly. Oddělené stehy vnější klapky jsou šité na kůži penisu, uchopením švu a vnitřní klapky.

Při kombinovaných úrazech se často vytvářejí urethrorektální píštělky k léčbě, což je velmi obtížné. Při chirurgické léčbě urethrectektálních píštělí nestačí oddělit anastomózu a zavřít vadu konečníku a močové trubice. Aby nedošlo k opakování, měly by být fistulózní otvory vzájemně posunuty. Chcete-li to udělat, použijte různé plastické operace.

Youngova operace

Pacient je umístěn na zádech s prodlouženými boky a přiveden k žaludku. Podélný a obklopující řemen s řezem odhalí močovou trubici, přední a boční stěny konečníku na píštěl. Soust je odříznuta a mobilizována v konečníku. Kalloznye hrana fistula otevření a píštěle kanál vyříznuty sešita katgutu stehů Potom oddělené od vnějšího svěrače konečníku, narušit jeho směrem dolů a resecting nad fistulous otvory. Proximální segment resekovaného konektoru je fixován na konečníku. Na místo stehů na píštěle močové trubice je gumový absolvent. Moč je odstraněna přes suprapubickou močovou píštěl.

Eliminovat uretrorektalny píštěle mohou také odpojením anastomózy, uzavírací píštěle otvory, následuje součet mezi konečníku a močové trubice svalové klapkou. K tomuto účelu můžete použít bulbous-spongy sval, sval, který zvedá konečník. Mírný sval stehna nebo klapka gluteusového svalu. Nejvhodnější je použít klapku z velkého gluteusového svalu. Při této operaci je moč odstraněna přes suprapubickou močovou píštěl. Perineální aby obloukovou řez, které se rozprostírají směrem k ischiorektální fossa a je provedena za sedacích tuberosity do sacrococcygeal skloubení. Oddělte pokožku subkutánním tukem a vystavte sval gluteus maximus.

Uretrorektální anastomóza se uvolní a štěpí. Fistula konečníku a močové trubice je šití. Svalová klapka je mobilizována z gluteus majorus a nodální kožní stehy jsou připevněny k přední stěně konečníku a pokrývají fistulární otvor. Do rány je vstřikován gumový absolvent a šitý.

Diagnóza trauma uretry

[22], [23]

Klinická diagnostika trauma uretry

Symptomy poškození močové trubice:

• uretralgie;
• bolestivé močení nebo neschopnost močit;
• gematuria;
• palpací - naplněný močový měchýř:
• hematom a otoky.

Vzhledem k tomu, urethremorrhagia a / nebo poškození uretry hematurie pravděpodobnosti je velmi nízká, a to může být snadno odstraněny pomocí katetrizace, která je tak jako tak provádí u pacientů s polytraumatem.

Nicméně, podle Lowe et al., Při fyzikálním vyšetření urethrorrhagia, hematom perinea a vysokým postavením prostaty nejsou nalezeny v 57% případů. To lze vysvětlit skutečností, že s rychlou hospitalizací pacienta tyto symptomy nemají čas vyvíjet. To je důvod, proč žádné zjevné známky poškození do močové trubice během vyšetření zdravotního stavu nelze považovat za základ pro odmítnutí dalšího vyšetření pacienta, je-li podezření na problém přetrvává tam (nestabilní fraktura pánve, atd.)

Dalším krokem je shromáždit anamnézu. Zlomenina pánve, jakékoli poškození penisu a perineu by mělo vždy vyvolat podezření na možné poškození močové trubice. Při penetračních rázech je nutné zjistit parametry použité zbraně (kalibr, rychlost střely). U pacientů, kteří jsou v mysli, je třeba shromažďovat údaje o posledním močení (intenzita jet, bolestivé močení) a extravazaci moči po TURP na vědomí následující příznaky:

• úzkost;
• nevolnost a zvracení;
• bolesti břicha, navzdory páteřní anestezii, bolest je obvykle lokalizována v dolní polovině břicha nebo na zadní straně. Lokalizuje

Urethrorrhagie s lézemi zadní uretry je zaznamenána u 37-93%. A přední - 75% pozorování. V této situaci je nutné před provedením úplného průzkumu vyloučit všechny instrumentální postupy

Hematurie pouze při prvním močení po úrazu může indikovat poškození močové trubice. Je třeba si uvědomit, že intenzita hematurie a urethrorrhagie velmi slabě koreluje se závažností traumatu uretry Fallon et al. U 200 pacientů s panvovým traumatem u 77 bylo zjištěno, že mikrohematuria, pouze jedna z nich vykazuje významné poškození močové trubice

Bolest a neschopnost močení mohou také naznačovat možné poškození močové trubice

[24], [25]

Hematom a otoky

U poranění přední části močové trubice může lokalizace hematomu pomoci při určování úrovně jeho poškození. Pokud je hematom umístěn podél délky penisu, je omezen na Bukovou fascii. Při prasknutí palubní desky přístrojová deska Kolisa stává limitujícím, a hematom může zasahovat až torakoklavikulyarnoy obložení a dolů - z přístrojové desky lata. V oblasti perineu se objeví otok, připomínající motýl ve tvaru. U žen s poraněním pánve může otok pysků vyvolat poškození močové trubice

Vysoké postavení prostaty, které se projevilo digitálním rektálním vyšetřením, ukazuje na úplné oddělení močové trubice.

Nicméně, s zlomeninou pánevních kostí a přítomností velkého hematomu, zejména u mladých pacientů, není vždy možné provést palpaci prostaty. Abnormální pozice prostaty je určena při digitálním rektálním vyšetření během oddělení močové trubice ve 34% případů.

Instrumentální diagnostika zranění a zranění močové trubice

Radiologická studie. „Zlatý standard“ Diagnóza poškození močové trubice je považován za retrográdní uretrografie. Katetrem se umístí do 12-14 CH člunkové fossa, je balónek naplněný 2-3 ml, se pomalu přidá 20,0 ml ve vodě rozpustné kontrastní činidlo, rentgen se provádí, když je tělo nakloněna až 30. Tímto způsobem je možné identifikovat zlomené kosti pánve, přítomnost cizího tělesa, kostní fragment projevu močové trubice nebo močového měchýře. Pokud diagnostikována poškození močové trubice, obvykle nastaven tsistostomu, se kterým následně vyrábět cystografie urethrogram a dolů. Ta se provádí v týdnech. Pokud plánovaná opožděná urethroplastie je plánována, nebo po 3 měsících. Pokud plánují zpožděnou uretroplastiku.

Pokud je pomocí retrográdní uretrografie nemožné vizualizovat proximální část močové trubice, MRI a endoskopie prováděné přes suprapubickou píštěli mohou být informativní . Můžete kombinovat endoskopii s retrográdní uretrografií.

Na retrográdní dat uretrografii založené klasifikaci lézí močové trubice, i když je do jisté míry je relativní, protože přítomnost extravazace v škody, neznamená, že bez vizualizace proximálně. že močová trubice je zcela překřížena. V tomto případě je možné zachovat můstkovou oblast sestávající z uretrální stěny, která zabraňuje tvorbě velké diastázy mezi konci.

Ultrazvuk se nepovažuje za rutinní metodou pro diagnostiku lézí močové trubice, ale to může být velmi užitečné pro diagnózu pánevního hematomu nebo vysoké poloze močového měchýře, při plánování instalace tsistostomu.

CT a MRI nejsou použity pro počáteční vyšetření u pacientů s poškozením močové trubice, protože tyto studie nejsou příliš informativní. Používají se hlavně k diagnostice souběžných poranění močového měchýře, ledvin, intraperitoneálních orgánů.

Před opožděné rekonstrukci uretry nad svým těžkým poškozením za použití MRI vyjasnit pánevní anatomie, směr a stupeň dislokace prostaty a membranózní uretry, rozsahu a povaze jeho vady spojené poranění (penisu dříku, corpora cavernosa).

Endoskopické vyšetření. Endoskopická vyšetření může být použita u žen po předběžné retrográdní uretrografii.

Léčba poranění a zranění močové trubice

Zadní uretry

Je důležité rozlišovat mezi nastavitelné omezení močové trubice z její úplné přetržení, přičemž mezi proximálním a distálním koncem močové trubice je určitá část naplněna jizevnaté tkáně (močová trubice stěny v této části je zcela chybí).

Částečné nastavitelný uretry mezera, v tomto případě znázorněném vytvoření cystostomie nebo uretrální katétr, načež se po 2 týdnech se provádí opakované vysílání retrográdní urethrogram. Typicky se takové poškození vytvrzuje bez vzniku striktury nebo s tvorbou neúplné striktury, která může být eliminována optickou uretrotomií nebo dilatací. Podle Glassberga et al., U dětí je výhodné provádět suprapubickou drenáž močového měchýře než transuretrální katetrizaci.

Jednou z častých příčin částečného poškození močové trubice je perforace prostatické kapsle během TUR prostaty. Pokud je podezření na perforaci, operace by měla být dokončena co nejdříve, avšak musí být zajištěna hemostáza. Krvácení by mělo být zastaveno, i když se zvyšuje extravazace. Více než 90% těchto pacientů je léčeno přerušením chirurgického zákroku a transurethrálním umístěním samotného katétru v močovém měchýři. Pokud je extravasace rozsáhlá a existuje podezření na infekci peri-vesikální vlákninou, měla by být provedena suprapubická drenáž močového měchýře.

Uzavřené poškození uretry

Terapeutická taktika částečných zranění přední části močové trubice může být redukována na vytvoření suprapubického stomatu nebo uretrálního katétru. Později to také umožňuje provést vyšetření močové trubice. Cystostom se zachovává přibližně 4 týdny. Obnovení močové trubice. Před odstraněním cystostomie je indikována funkční cystouretrografie.

Možnými časnými komplikacemi jsou striktury a infekce, až do vzdělaného abscesu, periuretrálního divertikulu a zřídka nekrotické fasciitidy.

Uzavřené léze přední močové trubice doprovodu třesení houbovité těleso, takže je obtížné rozlišit životaschopných segmentů močové trubice v místě poškození, to je z tohoto důvodu naléhavé uretroplastiky není vidět v těchto vyjádřeních.

Jemné strictures, vytvořené po zranění, mohou být řezány endoskopicky. S hrubými strikturami až do délky 1 cm může být urethroplastika provedena jako anastomóza.

Při strictech větších než 3-6 měsíců po poranění se provádí patchworková urethroplastie. Výjimkou je primární znovuzískání močové trubice, kdy se kavernózní tělo roztrhne, přičemž močová trubice může být zčásti poškozena.

[26], [27], [28]

Penetrační rány močové trubice

V ran přední močové trubice odvozený ze střelných zbraní nízké rychlosti z ocelového kousnutí nebo zvířat, za studena, které jsou často doprovázeny lézí penisu a varlata, ukazuje počáteční zotavení operativní (tvorba nevyjádřeným zúžení je uvedeno v 15% případů nebo méně). Anastomóza je vytvořena bez napětí vodotěsnými švy. Kontinuita močové trubice může obnovit bez také šití nastavení pouze jednoho močový katetr však zvyšuje (78%), zatímco pravděpodobnost striktur.

S plnou izolace v oblasti poškození mobilizovat uretry houbovité těleso v distální a proximální směrech, a generování obnovovací pahýl anastomózy začátku až do konce na katétru 14 Fr. Malé mezery mohou být přišité absorpčními stehy. Provádějte perioperační profylaxi. Po 10-14 dnech se cystouretrografie provádí in situ v uretrálním katétru, po kterém (v nepřítomnosti extravazace) se katétr odstraní. Pokud po mobilizaci je vada močové trubice větší než 1 cm, nelze provést primární obnovení močové trubice. Využívá se marsupilizace konců močové trubice vodotěsnými dvouřádkovými stehy a povrchovou močovou píštělí. Dále se provádí rekonstrukční operace po 3 měsících

Pokud je poškozena přední část močové trubice, lze metodu suprapubické drenáže močového měchýře úspěšně použít bez obnovy poškozené oblasti. Pozitivní výsledek je zaznamenán u 80% pozorování.

Při poškození přední urethra střelných zbraní, zejména ztrátu velké části močové trubice a okolních tkání rozsáhlé drcení, jako první stupeň zpracování je znázorněno suprapubickou odvodnění močového měchýře.

Santucci a kol. Prezentovali jsme výsledky jedné z největších studií léčby striktur předního močové trubice podle uretroplastiky jako anastomózy. Do studie bylo zařazeno 168 pacientů. Průměrná délka striktury byla 1,7 cm. Pozorování po ošetření v průměru půl roku, během kterého se zúžení relaps pozorovány u 8 pacientů (5 pacientů optický uretrotomie byla provedena, opakované v 3 uretroplastika typu anastomózy jednoho konce k druhému). Ve vzácných případech označeny komplikace - prodloužený jizvení malá část navinuta hematoscheocele a ED (každý z těchto komplikací došlo u 1-2% případů). Pansadoro Emiliozzi a popsány výsledky endoskopické léčby striktur předního močové trubice u 224 pacientů. Opakované stricty byly pozorovány v 68% případů. Opakoval uretrotomie nezlepší účinnost léčby. Prognosticky příznivější byly délka zúžení ne více než 1 cm.

Diferencovaná léčba poranění uretry, v závislosti na typu, může být snížena na následující:

• I type - ošetření se nevyžaduje:
• II a III je možné provádět konzervativní léčbu (cystostomie nebo uretrální katétr);
• IV a V typy primární nebo opožděné endoskopické nebo otevřené chirurgické léčby:
• Typ VI - je nutné primární restaurování.

Kompletní prasknutí močové trubice

Způsoby léčby úplné praskliny močové trubice.

• Primární endoskopické zotavení močové trubice.
• Naléhavá otevřená urethroplasty.
• Zpožděná primární urethroplastie.
• Zpožděná uretroplastika.
• Zpožděný endoskopický řez.

[29], [30], [31], [32], [33]

Primární zotavení

Pokud se hemodynamické parametry pacienta je stabilní, litotomické polohy je možné, a nejsou tam žádné kontraindikace pro anestezii péči, pro prvních 2 týdnů, je možné provádět obstrukci močové trubice zotavení endoskopické. Výhody této metody jsou následující

• To vede k poklesu výskytu striktur (10% vs. 60%), což umožňuje přibližně třetině pacientů vyhnout se opakovanému chirurgickému zákroku.
• Obnova močové trubice po jizvení je snadnější (endoskopická disekce nebo dilatace).
• Pokud je urethroplastie provedena později, je technicky jednodušší, protože oba konce močové trubice jsou na "jedné lince".

Nevýhody: erektilní dysfunkce je pozorována u 40-44% pacientů (se zpožděným zotavením - u 11%). Močová inkontinence - u 9-20% (se zpožděným zotavením - ve 2%).

Někteří autoři zmiňují uklidňující údaje: erektilní dysfunkce - v 21% případů (často pozorovat úplné erektilní dysfunkce a pokles erekce), stresová inkontinence - 3,7%. 68% (u 36 pacientů s opakovanými stricturami uretrální striktury pouze 13 podstoupilo další závažnou manipulaci). Nussman a kol. Při vyšetření 81 pacientů nenašlo významný rozdíl mezi časným a zpožděným uzdravením. Podobné výsledky získaly také další autoři.

Diametrálně opačné údaje prezentuje Muraviev et al. Studie zahrnovala 96 pacientů s vážným poraněním v pánvi a poraněním uretry. Při opožděné zotavení uretra riziko komplikací je vyšší než na začátku: striktury - 100% (na počátku obnovy - 49%), impotence - v 42,1% (v rychlé obnovy - 33,6%), inkontinence moči - v 24,9% (s časným zotavením - 17,7%) pozorování.

Metody primární regenerace:

• Jednoduché umístění katetru přes vadu uretry
• Vedení katétru flexibilním endoskopem a dvourozměrným fluoroskopem.
• Obnova močové trubice pomocí koaxiálního magnetického katétru a intercomplementárních sond "lineární srovnání".
• Pánevní hematom evakuace a pitva prostaty vrchol (anastomóza šití s nebo bez švem) na uretrální katétru. Napětí zachování stehy nebo katetr pro prostaty rozkroku upevnění v poloze ne vždy vedou k odstranění vady a navíc může vést k nekróze vnitřního svěrače močového měchýře a v důsledku toho, inkontinence.

Jednoduchá nebo endoskopická náhrada zadní uretry

Metoda, je-li to možné, je docela efektivní a vzhledem k komplikacím je příznivá a minimálně invazivní. Může být provedeno ihned po poranění a během několika týdnů po něm. Moundouni a kol. Předčasná rekonstrukce zadní uretry byla provedena u 29 pacientů (23 s plným a 6 s neúplnou rupturou uretry) během 1-8 dnů po traumatu. Při dalším pozorování (v průměru 68 měsíců) podstoupili 4 pacienti urethroplastiku perineálním přístupem. 12 transurethrálních manipulací. U 25 pacientů z 29 nebyla žádná impotence. 4, byly k dosažení erekce použity intracavernosální injekce prostaglandinu E. Žádný z pacientů neměl inkontinenci.

Podobné výsledky uvádí také Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan a Cohen ve svých studiích s několika pacienty. Porter a kol. Hlásí 11 bezprecedentních pozorování primárního zotavení močové trubice po dobu 1 až 24 hodin po traumatu s koaxiálními magnetickými katétremi. Při následném sledování (průměrných 6,1 měsíců) se u 5 pacientů vyvinuly strictures, které eliminovaly průměrné 1,4 zákroků u každého pacienta, nebyla pozorována inkontinence moči. Rehman a kol. S cílem zlepšit efektivitu obnovy zadní močové trubice, doporučuje použití fluoroskopu C-Arm, který během procedury poskytuje dvojrozměrný obraz.

Současně s endoskopickou sadu pro zotavení jako suprapubickou odvodnění, kterými antegrádní provádí (může být provedeno také retrográdně na stranách močového katetru) urethrogram po 3-6 týdnů po poranění. Pokud nedojde k žádné extravazaci kontrastního média, odstraní se katétr. Tato metoda se používá také při operacích pro kombinované zranění, pokud je stav pacienta stabilní.

Při primární restaurování jsou generalizující statistika komplikací následující:

• erektilní dysfunkce - 35%;
• inkontinence moči - 5%;
• relapse striure - 60% pozorování.

Naléhavá otevřená urethroplasty

Mnoho autorů se domnívá, že takovéto taktiky nejsou ukázány, protože v akutní fázi je jejich mobilizace a srovnání z důvodu špatné vizualizace a diferenciace anatomických struktur obtížné. Vzhledem k přítomnosti hematomu a edému není možné přesně určit stupeň poškození močové trubice. Při této technice jsou míry inkontinence a erektilní dysfunkce v pooperačním období vysoké (21 a 56%). Webster a kol. Věříme, že tato metoda by měla být vyhrazena pouze pro takové vzácné případy, kdy se odhalí takzvané vysoké postavení prostaty, které doprovází poškození konečníku a krku močového měchýře, stejně jako pokračující krvácení.

Zpožděná primární urethroplastie

Je známo, že volba načasování léčby zranění zadní uretry může významně záviset na volbě metod a načasování léčby zlomenin pánevních kostí. Rozsáhlé zavedení nových metod pro léčbu zlomenin pánev pomocí vnější a vnitřní fixace vytvořilo příležitost k přezkoumání terapeutické taktiky poškození zadní uretry.

Po 10-14 dnech po odvodnění cystostomie močového měchýře za použití stanoveny ihned po úrazu, možnost vytvoření zpožděného primární uretroplastika, jako hematom resorbuje během této doby. Uretroplastika se provádí endoskopicky. Břišní nebo perineální přístup. Primární uretroplastika poskytuje 80% příznivého výsledku bez vzniku strictu. Tato metoda je také považována za nejlepší možnost léčby poškození uretry u žen, což umožňuje udržet normální délku uretry a zadržení moči.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Zpožděná uretroplastika

V léčbu oddáleného poškození subprostaticheskogo močovou trubici obvykle tvořen krátkou vadu (diastázy) mezi zadní a přední močové trubice. V takových případech je možné obnovit integritu močové trubice perineálním přístupem, který se provádí v pozici lithotomie pacienta. Odstraňte všechny fibrotické tkáně umístěné mezi houbovité mochespuskatelnogo rozdělení kanálů a prostaty vrcholu, osvěžuje pahýl močové trubice a produkovat její obnovení integrity konce anastomózy až do konce. Je-li délka vada 2-2,5 cm, je možné uvolnit močovou trubici v proximálním směru o 4-5 cm. Díky tomu je možné uzavřít vadu v důsledku pružnosti močové trubice.

V případě, že závada mezi prostaty a houbovité močové trubice větší než 2-3 cm, v důsledku vysoké stojící prostaty, další manévr je oddělení přední délce močové trubice 8 cm, ředění od sebe v blízkosti cavernosa oddělení. Nižší pulectomii a nadměrnému pohybu močové trubice. Moray pro použití zadní uretroplastiky použil tuto metodu v 37% případů. Webster a spol., Použitím popsaného způsobu, byla provedena anastomóza koncového úseku bez napětí při poruchách až do 7 cm.

Koraitim také srovnávací analýzu svých vlastních pozorování 100 771 publikované údaje s příznaky jiných autorů, a získány následující výsledky: okamžité obnovení močové trubice (n = 326), zúžení se vrací v 53% případů, močové inkontinence - 5%, impotence - 36%. Následně se 42% bezpečně provozován pacienti podstoupili další manipulace pro odstranění opakující striktur. Naléhavá potřeba pro provádění uretroplastiky došlo v 33% případů. Primární močové trubice zotavení (n = 37) u 49% pacientů dokončila striktura, 21% - a močové inkontinence u 56% - impotenci. Pro srovnání, zřízení píštěle na suprapubickou opožděné zotavení (n = 508) byl dokončen v 97% striktury, inkontinence - 4%, a impotence v 19% případů.

Po zpožděné uretroplastice je závažnost recidivy striktury nižší o 10% a impotence v důsledku intervence - o 2,5-5%.

Sorriere analyzoval výsledky 63 pozorování přední uretroplastiky, z nichž 58 bylo provedeno perineálním a 5 kombinovaným peritoneálním perineálním přístupem. Doba pozorování pacientů byla průměrně za rok. Byly pozorovány následující komplikace:

• poškození konečníku - ve 2 případech;
• relapsová striktura, vyžadující opakovaný chirurgický zákrok - ve 3 případech;
• strictures, které byly překonány dilatací nebo optickou excizií, ve 20 případech.

Během prvního roku u 42 pacientů bylo močení normální. Pět pacientů zaznamenalo neurogenní dysfunkci močového měchýře a provedlo periodickou samokatetrizaci, 5 pacientů mělo naléhavou inkontinenci a 5 mělo mírnou stresovou inkontinenci. U 31 pacientů s normální erektilní funkcí nedošlo v pooperačním období ke zhoršení erekce před chirurgickým zákrokem. U zbývajících 29 pacientů byla erektilní dysfunkce před a bezprostředně po operaci. V 9 z nich však během jednoho roku byla obnovena erekce.

Korraitim také vyšetřoval děti s posttraumatickými stricturami membránové močové trubice. Striktura často dochází v důsledku zlomenin pánve podle druhu Malgaigne (35% případů) a tzv rozloučení (26% případů), amyláza sakrální-kyčelní společných nebo 6ez něj. Coglasno studovat Nejlepší výsledky byly získány po perineální a transsimfizialnoy konec uretroplastika anastomóza skončit v 93 až 91% případů, v tomto pořadí.

Autoři studie Nedoporučuji kontaktovat transskrotalnoy dvoustupňové uretroplastika uretrotomie a TRANSURETRÁLNÍ, stejně jako v prvním případě, výsledek je neuspokojivý, zatímco druhý může ztratit možnost dalšího uretroplastiky vzhledem k omezené pohyblivosti přední močové trubice. Onfez a kol. Do studie bylo zahrnuto 35 dětí, kteří podstoupili anastomozy uretroplastika zadní nebo baňatý močovou trubici, u 31 pacientů (89%) je uvedeno příznivý výsledek. Ze zbývajících 4 pacientů jsme úspěšně dokončili dvě optické uretrotomie, a dokonce i zbývající dva re uretroplastika jako anastomózy.

Zadní uretry uretroplastiky pokud je to technicky proveditelné, je to vždy lepší patchwork uretroplastika, jako nejnovější verze pravděpodobnosti opětovného zúžení močové trubice delší (po dobu 10 let a follow-up 31 až 12%). S ohledem na on-line přístup: v porovnání s perineální, pubektomichesky přístup více traumatizující, trvá déle, vyvolává velkou ztrátu krve a prodloužené pooperační bolesti. Proto by puukektomie měla být ve vzácných případech pravděpodobně použita a zkušený urolog by měl pracovat pouze.

Uvedené údaje přesvědčivě dokazují, že zlatý standard léčby by měl být považován za zpožděné obnovení močové trubice po 3 měsících po traumatu jednostupinovým rozkrokem.

Zkouška stavu hrdla močového měchýře a proximální močové trubice před urethroplasty. Iselin a Webster našli vztah mezi stupněm závažnosti otevření krku močového měchýře a pooperační močovou inkontinenci. Pro stanovení stavu hrdla močového měchýře byla použita cystografie a / nebo suprapubická cystoskopie.

Pacienti, u kterých se vyvíjely po operaci obnovy moči měly větší průměrný vnitřní kroužek (průměr 1,68 cm), než u pacientů, kteří mají takový problém nebyl pozorován po operaci (průměr 0,9 cm). Na základě výše uvedeného, autoři studie naznačují, pacienty s vysokým rizikem pooperační močové inkontinence, mezi uretroplastiky také provádíme rekonstrukce hrdla močového měchýře, které poskytují zdrženlivost (instalace umělého svěrače implantace kolagenu okolo močové trubice).

McDiarmid a kol. 4 pacienti byli operováni se zřejmými příznaky selhání hrdla močového měchýře před operací a provádí pouze ve formě uretroplastika anastomózy bez rekonstrukce krku, byl zaznamenán jediný případ pooperační inkontinence. Autoři dospěli k závěru, že použití kombinace pobřišnice-perineální přístup k obnově hrdla močového měchýře by mělo být prováděno pouze u pacientů s zjevného poškození a míchání hrdla močového měchýře, s přítomností komplikací (kožní močové píštěle, zbytkový zánět divertiklu močové trubice, a tak dále. D.), a doprovázející striktury s přední močové trubice.

Jak již bylo uvedeno, po rozpadu zadní části močové trubice dochází k erektilní dysfunkci v 20 až 60% případů. Přispívající faktory zahrnují věk, délku vady a typ zlomeniny pánve. Bilaterální zlomenina větví pubických kostí je nejčastější příčinou impotence.

Je to způsobeno bilaterálním poškozením kavernózních nervů na úrovni prostomotombranózního segmentu močové trubice (přímo za pubitickou symfýzou). Více než 80% případů erektilní dysfunkce je do jisté míry spojeno s porušením krevního zásobení v důsledku poškození větví a. Pudenda. Dalším důvodem erektilní dysfunkce je i oddělení kavernózních těl z větví kostí. V tomto případě operace nezvyšuje četnost obnovení erektilní funkce

Vyšetření problému erektilní dysfunkce spojené s poškozením zadní části močové trubice. Dhabuvvala dospěl k závěru, že jde spíše o újmu samotnou než o rekonstrukční operaci. V tomto případě, erektilní dysfunkce může dojít nejen tehdy, když je spoj poškozené pánev a močovou trubici, ale také u zlomenin pánve, aniž by došlo k poškození močové trubice a její příčiny - poškození rozlehlé nervu.

Vzhledem k objektivnímu vztahu mezi poraněním zadní uretry způsobenou zlomeninami pánve a impotencí, Shenfeld, Armenakas a kol. Navrhnout před urethroplastií, aby zjistil důvod, proč tato urethroplasty. Doporučuje se MRI pánve, zkušební noční tuminestsentsii a oboustranné skenování plavidel penisu s farmakoproboy doplněním angiografii-li to nutné.

Nejčastějšími abnormalitami zjištěnými pomocí MRI jsou dislokace prostaty (86,7%) a poškození kavernózních těl (80%). Po rekonstrukci močové trubice někteří autoři pozorovali i případy obnovy erekce. Zbývající pacienti měli účinné intravaverní injekce vazoaktivních léků. Také je popsána úspěšná revaskularizace penisu.

Shrneme-li otázky týkající se uretroplastiky řekl Mundy, že impotence v souvislosti s touto manipulací ve skutečnosti častější problém, než je zastoupen v různých zprávách a nejbolestivější aspektu v této oblasti. Lze konstatovat, že tato otázka je stále otevřená a vyžaduje další hloubkové studium.

Při výpadku typu uretroplastika anastomózy end-to-end opakovaného přenosu uretroplastika znázorňuje - opět v začátku do konce anastomóza nebo klapka, která je provedena jako v rozkroku nebo pubektomicheskim. A kombinovaný peritoneální-perineální přístup, který závisí na rozsahu striktury a na přítomnosti souběžných komplikací. Se správnou operační taktikou můžete dosáhnout až 87% pozitivního výsledku. Optická uretrotomie se také úspěšně používá, což může být doplněno několika dilatacemi sond uretry v 6-týdenních intervalech.

Za podmínky, které brání provádění primární uretroplastiky, se považují následující.

• Porucha rozptýlení je 7-8 cm a více. V tomto případě můžete použít patchwork pokožky z perineoscrotal oblasti nebo z penisu;
• Fistula. Je možné použít kombinovaný břišní a perineální přístup k zajištění dostatečné eliminace píštěle;
• Kombinovaná striktura přední části močové trubice. V případě spongiofibrózy přední části močové trubice může zastavit průtok krve bulbárními tepnami v důsledku mobilizace, což může vést k narušení její výživy.
• Močová inkontinence. Pokud je vnější sfinkter močové trubice poškozen v důsledku zničení, retence moči se provádí svěračem hrdla močového měchýře. Současné poškození hrdla močového měchýře s velkou pravděpodobností může vést k rozvoji inkontinence moči. V tomto případě je nutné pracovat s kombinovaným břišně-perineálním přístupem. Jak je často příčinou močové inkontinence stává kruhové fixaci hrdla močového měchýře zjizvené tkáně, v takových případech, krční mobilizace může vést k eliminaci močových příznaků. Zásah musí být doplněna o odstranění zbytkového hematomu a pohybuje se v pořádku stěnu močové trubice větší omentum klapky do nohy, aby se zabránilo fibrózy a zajistit krční mobilitu.

[40], [41], [42], [43]

Patchwork urethroplasty

Jsou popsány operace uretroplastiky s použitím klapek z radiální tepny, přílohy a stěny močového měchýře. Nejčastěji k tomuto účelu používejte štěpy z kůže a sliznic na tvářích. Klapka kůže je převzata hlavně ze šourku a penisu, může být použita jak volně, tak na výživném kmeni. Hlavním nedostatkem tohoto plastického materiálu je pokračování růstu vlasů, vzhled hyperkeratózy ve vlhkém prostředí a vznik divertikuly močové trubice.

V současné době je "zlatý standard" plastového materiálu pro patchwork urethroplasty považován za klapku sliznice tváře. To je způsobeno následujícími vlastnostmi:

• přizpůsobení mokrým podmínkám;
• absence vlasů;
• snadný přístup;
• odolnost proti infekcím;
• přítomnost tlusté sliznice, která usnadňuje její tvorbu a brání tvorbě divertikuly i v případě ventrální uretroplastiky;
• Přítomnost tenké samonosné desky, která podporuje rychlou přilnavost.

Klapka odebraná z bukální sliznice za účelem provedení uretroplastiky může být použita pomocí dorsálních, ventrálních a tubulárních metod umístění v jednostupňových a dvoustupňových manipulacích. Nejlepších výsledků bylo dosaženo s jednostupňovou hřbetní uretroplastikou přední části močové trubice (účinnost 96,2% s průměrnou dobou sledování 38 měsíců).

Opožděná endoskopická optická disekce (řez)

Před zákrokem je nezbytné určit délku striktury nebo utichla části močové trubice, polohy prostaty a stavu hrdla močového měchýře. Za tímto účelem obvykle stačí provést cystouretrografii a digitální rektální vyšetření. Postup je uveden v přítomnosti krátké uretrálního defektu příslušného hrdla močového měchýře a minimální vzdálenost mezi prostaty a močové trubice baňaté oddělení.

Zakřivené kovové sondy přes tsistostomu provádí naslepo končící v proximální močové trubici oddělí, načež se na základě vizuální kontrola se podává do močové trubice a produkují Urethrotome pitvu.

Za účelem překládání perineální membrány se provádí suprapubický průchod cystoskopu, po kterém se močová trubice řeže ve směru světla (sedí-na-světlo). V současné době je metoda sedění k světle efektivnější s použitím fluoroskopu C-arm pro stereotaktický směr. Po ukončení manipulace po dobu 1-3 týdnů je instalován močový katétr a suprapubická drenáž, která je odstraněna po dalších 2 týdnech.

EI-Ab předložila údaje z průzkumu 352 pacientů s poraněním zadní uretry bez doprovodného posunu močového měchýře směrem vzhůru. Všichni pacienti měli cystostomii. U 284 pacientů se vytvořily strictures, které byly eliminovány opožděnou optickou excisi. Zbylých 68 pacientů vyvinulo úplné zničení, které bylo použito k odstranění endoskopické resekce, což vytváří podmínky pro další zavedení uretrotomie (podobný přístup je popsán také Libermanem a Barrym). Tato metoda se používá k usnadnění vedení vzdálené uretralgie.

Výsledkem je, že se podařilo zajistit průchodnost močové trubice v 51,8% případů, otevřený uretroplastika byla provedena ve zbývajících pacientů. Impotence, jak byly zaznamenány v důsledku této intervence. Může vyvinout falešné zdvih močové trubice, stresové inkontinence, nebo rektální zranění Podle Chiou et al., Navzdory uvedeným komplikacím s kompletním vyhlazením zadní močové trubice agresivních endoskopických taktiky sériovým optickým uretrotomie lze často zcela vyloučit zúžení po dobu 2 let, uchýlit se k urethroplastice.

Marshall představuje metodu endoskopické léčby zcela zničeného segmentu močové trubice zadní části močové trubice s délkou nepřesahující 3 cm za použití balonového katétru a vodiče. Balonový katétr je veden do antegrády uretry podél epikastostomu trokaru. Při nafouknutí se balón rozšiřuje, což vede k rozštěpení jizvy, které může být později vyříznuto pomocí optické uretrotomie.

Metoda umožňuje dosáhnout dobrých výsledků bez vývoje závažných komplikací. Dogra a Nabi představili zajímavou metodu pro léčbu úplné obliterace zadní uretry v ambulantním prostředí s řízenou uretrotomií pomocí laseru YAG. Ke stabilizaci průchodnosti močové trubice někdy musela být použita optická uretrotomie později. Příznivý výsledek bez komplikací byl zaznamenán u 61 z 65 pacientů. Opakované zničení se vyvinulo u 2 pacientů.

Zřízení intraurethrálních stentů se strictures a obliteration zadní uretry se nedoporučuje. Protože vláknité tkáně mohou klíčit do lumen močové trubice stěnou stentu. Což vede k opakovanému zničení.

Naproti tomu Milroy et al. Popisuje 8 pozorování endouretrální aplikace endovaskulárních stentů. Po 4 až 6 měsících po jejich instalaci se namísto obliterace pozorovala epitelizace vnitřního povrchu stentu. Krátké období pozorování pacientů nám neumožňuje vyvodit závěry ze vzdálených výsledků této metody.

Shrneme-li výše uvedené, je třeba poznamenat, že četné metody léčby zranění zadní močové trubice nenaznačují vůbec jejich nekonzistenci. Navzdory skutečnosti, že neexistují žádné univerzální metody léčby zranění zadní močové trubice, je bezpečné říci, že u mužů se navzájem doplňují chirurgické a endoskopické metody. Výběr metody závisí jak na povaze traumatu, tak na charakteristice klinického průběhu a na osobních zkušenostech urologa, instrumentálního vybavení atd. V každém konkrétním případě by výběr nejvhodnější metody léčby měl být založen na správném analytickém hodnocení všech těchto okolností.

Největší odborník na rekonstrukci urethry Thurner-Waigwicku zdůrazňuje zvláštní roli individualisty urology v této oblasti. Poznamenává, že v současné době rychlý vývoj urologie vedl k tomu, že na rozdíl od optické uretrotomie a dilatace močové trubice není rekonstrukce této uretry považována za všeobecnou odbornou intervenci.

[44], [45], [46], [47]