Poškození a poranění močové trubice

Ve válečných dobách má až 30 % zraněných poškození a poranění močové trubice. Naprostá většina z nich má otevřená poranění. Tento typ poranění je častější u mužů. Močová trubice u žen je poškozena jen zřídka (ne více než 6 %), obvykle se zlomeninami pánve. Asi 70 % poranění močové trubice vzniká v důsledku dopravních nehod.

25 % v důsledku pádu z výšky a 5 % v důsledku jiných příčin, včetně iatrogenních.

Rozlišuje se mezi uzavřenými (subkutánními) a otevřenými poraněními, jakož i mezi izolovanými a kombinovanými poraněními močové trubice. Uzavřená poranění jsou pozorována u 96 % obětí a otevřená poranění pouze u 4 %.

Kód MKN-10

S37.3. Poranění močové trubice.

Co způsobuje poškození a poranění močové trubice?

Příčiny poškození a poranění močové trubice

Otevřená poranění se nejčastěji vyskytují u střelných poranění a uzavřená poranění - u zlomeniny pánevní kosti a pádu na hráz. Někdy k tomuto poranění může dojít při násilném zavedení lékařských nástrojů (kovový katétr, bougie, cystoskop, resektoskop) do močové trubice, stejně jako při průchodu kamenů močovou trubicí, poškození penisu, porodním traumatu, operaci prostaty atd.

Z anatomického a praktického hlediska se močová trubice obvykle dělí na dvě části: zadní (fixní močová trubice) a přední. Hranicí mezi nimi je urogenitální bránice. Poškození těchto dvou částí se může výrazně lišit v mechanismu vzniku, klinickém průběhu a léčebné taktice. Z tohoto důvodu se obvykle posuzují odděleně.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneze poškození a poranění močové trubice

Mechanismus poranění močové trubice. Při přímém působení traumatické síly je obvykle poškozena houbovitá část močové trubice.

V naprosté většině případů dochází k poranění močové trubice se zlomeninami pánevních kostí (obvykle stydké a sedací kosti). V těchto případech je obzvláště často poškozena membránová a prostatická část močové trubice. K ruptuře prostatické části močové trubice dochází extrémně zřídka. K poškození močové trubice dochází v důsledku napětí vazivového aparátu a urogenitální bránice nebo kostních úlomků.

Poranění zadní močové trubice

Poškození zadní močové trubice je obvykle pozorováno u zlomenin pánevních kostí (3,5–19 % zlomenin pánevních kostí), které jsou hlavní příčinou poškození této části močové trubice. Nejčastěji je močová trubice poškozena u zlomenin horizontálních větví stydkých kostí, zejména při diastáze kostrč-kyčelního kloubu („stabilní zlomenina“).

Hlavními příčinami těchto zranění jsou dopravní nehody (75 %), pády z výšky a drtivá síla. Zlomeniny pánve s dislokací obvykle vedou k natažení fixované části močové trubice, což může způsobit oddělení močové trubice od vrcholu prostaty.

V 10–17 % případů dochází ke kombinované ruptuře močového měchýře, což může komplikovat diagnostiku.

Síly, které vedou k zlomenině pánve, se obvykle dělí podle směru nárazu na předozadní, boční a vertikální, z nichž první dvě skupiny mohou vést ke stabilní i nestabilní zlomenině a třetí - ke vzniku pouze nestabilních zlomenin („zlomenina s posunem“).

U stabilní zlomeniny pánve může dojít k poranění močové trubice, když vnější síla zlomí všechny čtyři větve obou stydkých kostí, čímž vznikne úlomek ve tvaru motýla, který se pohybuje dozadu a způsobí oddělení močové trubice od vrcholu prostaty, čímž se poškodí zevní močový svěrač.

Mezi nestabilní zlomeniny pánve patří zlomeniny předního nebo bočního segmentu pánevního prstence a sakroischiatického kloubu. V tomto případě je zadní část močové trubice poškozena buď přímo úlomky kosti, nebo posunutím jakéhokoli úlomku kosti, ke kterému je močová trubice fixována, nebo v důsledku natažení močové trubice.

Jak ukázali Siegel a kol., když poškozující síla působí v předozadní směru (ve srovnání s laterálním směrem), dochází k závažnějšímu poškození pánevních kostí a dolních močových cest a zvyšuje se riziko retroperitoneálního krvácení, šoku a mortality.

Navzdory rozšířenému přesvědčení, že poranění pánve nejčastěji vede k poškození močové trubice nad urogenitální bránicí a pod vrcholem prostaty, některé studie dokazují pravý opak. Podle Mouravieva a Santucciho mělo 7 z 10 mužských kadaverů s poraněním pánve a rupturou močové trubice poškození močové trubice pod urogenitální bránicí. Studie také ukázala, že při úplné ruptuře močové trubice je slizniční defekt vždy větší (v průměru 3,5±0,5 cm) než defekt vnější vrstvy (v průměru 2,0±0,2 cm). Kromě toho je rozsah defektu v dorzálním směru větší než ve ventrálním směru. Vzhledem k závažnosti poškození močové trubice a pánevních kostí autoři rozlišují dva typy poškození:

• jednoduchý s malou dislokací symfýzy, celkovým zachováním močové trubice a relativně malou distrakcí sliznice - až 3,3 cm;
• komplex, u kterého je zaznamenána významná dislokace symfýzy. úplná divergence pahýlů močové trubice, často s interpozicí jiných tkání a výraznější distrakcí sliznice - až 3,8 cm nebo více;

Ve vzácných případech je možné poškození močové trubice bez zlomeniny pánevních kostí. Příčinou takového poškození může být tupé poranění hráze.

Poškození zadní močové trubice je možné i během endoskopických a otevřených vaginálních operací. Bylo také popsáno ischemické poškození močové trubice a hrdla močového měchýře během prodlouženého porodu.

U žen se obvykle pozoruje neúplná ruptura močové trubice v přední stěně. Úplná ruptura přední nebo zadní části močové trubice je extrémně vzácná.

K extravazaci nebo perforaci močové trubice dochází během TURP u 2 % případů.

Klasifikace poranění močové trubice

Urologové používají klasifikaci poranění močové trubice v závislosti na celistvosti kůže a dělí tato poranění na uzavřená a otevřená.

V závislosti na lokalizaci poškození dochází k poranění houbovité (penilní), penilní a prostatické části močové trubice.

V poslední době se v Evropě používá klasifikace uzavřených (tupých) poranění močové trubice, založená na datech retrográdní uretrografie. Kromě toho se také dělí v závislosti na lokalizaci na poranění předních a zadních částí močové trubice, a to z důvodu určitých rozdílů v jejich diagnostice a léčbě.

Klasifikace tupých poranění zadní a přední močové trubice

Fáze	Popis patologických změn
L	Distenční poranění. Ruptura močové trubice bez extravazace dle retrográdní uretrografie.
II.	Otřes mozku. Urethrorhagie bez extravazace dle retrográdní uretrografie.
III.	Částečná ruptura přední nebo zadní močové trubice. Extravazace kontrastní látky v místě poranění, ale se zesílením kontrastu v proximální části močové trubice a močového měchýře.
IV.	Úplná ruptura přední močové trubice. Extravazace kontrastní látky. Proximální močová trubice a močový měchýř nejsou kontrastovány.
PROTI	Úplná ruptura zadní močové trubice. Extravazace kontrastní látky. Močový měchýř není kontrastován.
VI.	Došlo k částečné nebo zadní ruptuře uretry se současným poškozením hrdla močového měchýře a/nebo pochvy.

Močová trubice může být poškozena jak z lumen, tak zvenčí. Hlavní typy uzavřených poranění močové trubice jsou:

• zranění;
• neúplná ruptura stěny močové trubice;
• úplné protržení stěny močové trubice;
• přerušení močové trubice;
• zdrcující.

V případě otevřených poranění (ran) močové trubice se rozlišuje

• zranění;
• tangenciální a slepé rány bez poškození všech vrstev stěny;
• tangenciální, slepá a penetrující poranění s poškozením všech vrstev stěn
• přerušení močové trubice;
• zdrcující.

Kromě toho se ruptury močové trubice dělí na:

• jednoduché - konce natržené močové trubice jsou umístěny podél stejné osy a jsou odděleny malou mezerou;
• komplexní - za přítomnosti významné diastázy mezi konci natržené močové trubice, které jsou vůči sobě posunuty.

Závažnost patologických změn, které se vyvinou po poškození močové trubice, závisí na povaze poškození a intenzitě močové infiltrace. Pokud jsou všechny vrstvy močového kanálu natrženy, krev a moč během močení se dostávají do tkání obklopujících močovou trubici. To způsobuje močovou infiltraci. I sterilní moč, která se dostává do okolních tkání, způsobuje zánětlivý proces, který často vede k rozsáhlé nekróze tkání. Intenzita infiltrace do značné míry závisí na velikosti poškození, stupni rozdrcení tkání a ochranných reakcích těla pacienta.

Při poškození houbovité části močové trubice nedochází k močové infiltraci pánevní tkáně ani při významném rozdrcení tkáně.

Když se močová trubice odtrhne od močového měchýře, vnitřní svěrač se posune směrem nahoru. Moč se zadržuje v močovém měchýři a periodicky, když je plný, vytéká ven a hromadí se v pánevní dutině, kde postupně infiltruje perivezikální a pánevní tkáň.

Kromě toho se při zlomeninách pánevních kostí hromadí v pánevní dutině velké množství krve. Závažnost těchto změn závisí na době vzniku urohematomu.

Při infiltraci močí, a to i po operaci, může být rána komplikována hnisáním s následnou tvorbou masivních jizev, které zužují lumen močové trubice.

V závislosti na celistvosti kůže se poškození močové trubice dělí na uzavřené a otevřené.

V závislosti na lokalizaci dochází k poranění houbovité (penilní), membránové a prostatické části močové trubice.

Uzavřená poranění močové trubice jsou ve 40-60 % případů kombinována se zlomeninami pánevních kostí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikace poranění močové trubice

Existují časné a pozdní komplikace poranění močové trubice. Nejčastějšími časnými komplikacemi jsou infiltrace močové trubice a infekční a zánětlivé komplikace ( cystitida, uretritida, pyelonefritida, pánevní celulitida, urosepse, osteomyelitida pánevních kostí). Tyto komplikace se často stávají bezprostřední příčinou smrti, zejména v případě střelných poranění.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infiltrace moči

Infiltrace moči v pánevní oblasti s následnou tvorbou flegmóny pánevní tkáně se nejčastěji rozvíjí 2–3 týdny po poranění. Klinický obraz infiltrace moči závisí na místě poranění. Pokud je močová trubice poškozena nad urogenitální bránicí, moč infiltruje hluboký prostor hráze, někdy stoupá do kyčelní jamky a je směřována do páteře, kde se odlupuje od subperitoneální tkáně. Méně často moč proniká do povrchového prostoru hráze. Nejčastěji moč prosakuje ztenčením rektovezikálního septa a prochází po stranách konečníku do fossa ischiorectalis. Pokud je močová trubice poškozena pod urogenitální bránicí, moč proniká do tkáně povrchového prostoru hráze, oblasti šourku, penisu, stydké kosti a bočních částí břicha.

V případě močové infiltrace se u pacientů okamžitě otevře oblast močové infiltrace, odvede se moč vytvořením suprapubické píštěle a předepíše se intenzivní antibakteriální a detoxikační terapie.

Flegmona pánevní tkáně

S rozvojem flegmóny pánevní buněčné tkáně se již tak vážný stav postiženého rychle zhoršuje, tělesná teplota prudce stoupá, jazyk se stává suchým, žíznivým, objevuje se zimnice, průjem, pacient ztrácí chuť k jídlu. V případě otevřených poranění se z ran uvolňuje hnis se silným zápachem. Pokud není pacient včas operován, jeho stav se zhoršuje: rysy obličeje se zostřují, pacient blouzní, kůže se stává nažloutlou, pokrytou studeným lepkavým potem, v dalších orgánech se objevují metastatická hnisavá ložiska, dochází k anurii a pacient umírá na urosepsi.

Cystitida, uretritida a pyelonefritida

Vyskytuje se téměř u všech obětí. Pouze u 20 % pacientů (obvykle s těžkým poškozením močové trubice a prodlouženou přítomností drenážních trubic v močových cestách, stejně jako s infiltrací moči) je pyelonefritida komplikována selháním ledvin různého stupně.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomyelitida pánevních kostí

V případě poškození močové trubice se pod vlivem úniků moči, flegmon a abscesů umístěných v blízkosti kostí rozvíjí osteomyelitida pánevních kostí. Vznik osteomyelitidy může být také usnadněn únikem moči do prevezikálního prostoru s nízko položenou suprapubickou píštělí a špatnou drenáží.

Striktura a obliterace močové trubice

Mezi pozdní komplikace poranění močové trubice patří nejčastější striktura a obliterace močové trubice a močové píštěle.

V důsledku jizvami nahrazených stěn močové trubice okolními tkáněmi po poranění, kdy je plastická operace odložena na pozdější dobu, dochází ke strikturám, obliteracím a píštělím močové trubice. Tato komplikace se často pozoruje po rekonstrukčních operacích močové trubice provedených bezprostředně po poranění. K diagnostice těchto striktur se používá sestupná a ascendentní uretrografie. Uretrogramy zobrazují obrazy zúžených nebo obliterovaných úseků močové trubice, jejich velikost, povahu a lokalizaci, stejně jako stav úseku močové trubice umístěného za strikturou. Postupem času se v důsledku obtížného močení močová trubice rozšiřuje nad místo jizvami stenózy, snižuje se tonus močového měchýře a horních močových cest, rozvíjí se zánět sliznice močového měchýře, dochází k pyelonefritidě.

Močové píštěle

Píštěle močové trubice vznikají nejčastěji po otevřených poraněních její houbovité části, zejména pokud nebyla včas aplikována suprapubická píštěl. Píštěle se zpravidla tvoří v místě vstupní nebo výstupní rány, v místech řezů provedených v důsledku močových úniků a hematomů, v místě spontánně otevřených úniků a hematomů nebo v místě spontánně otevřených úniků a abscesů.

Diagnóza uretálních píštělí

Diagnóza uretálních píštělí je založena na anamnéze a datech z vyšetření a není nijak zvlášť obtížná. Pomocí ascendentní nebo sestupné uretrografie je možné určit stav kanálu a umístění píštěle. V případě píštělí se na uretrogramech jeví stín píštělového dráhu jako by vyčníval ze stínu močové trubice ve formě úzkého kanálku končícího slepě. Existují jednoduché a vícečetné píštělové dráhy.

V případě uretrorektálních píštělí uretrogram určuje výplň konečníku. Pokud se píštělové cesty otevírají na kůži penisu, hrázi nebo na jiných místech přístupných k vyšetření, je vždy nutné provést uretrografii v kombinaci s fistulografií.

Píštěle močové trubice se obvykle uzavírají chirurgicky. V případě hnisavých píštělí se jizvové tkáně kompletně vyříznou spolu s píštělí a defekt tkáně se zašije přes katétr zavedený do močové trubice. Labiální píštěl se uzavírá různými způsoby. Nejjednodušší metodou je excize píštěle hraničním řezem. Do močového měchýře se zavede katétr, na kterém se defekt močové trubice uzavře přerušovanými stehy. Kožní rána se pevně zašije. V ostatních případech se u malých píštělí přední části močové trubice používají následující plastické operace.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operace Aliota

Píštěl se vyřízne čtyřúhelníkovým řezem. Z obou rohů defektu se na kůži zadní stěny penisu provedou dva rovnoběžné řezy ve vzdálenosti rovné délce defektu. Výsledný kožní lalok se přetáhne přes obnovené okraje píštěle a přišije se k okrajům defektu přerušovanými stehy. Po zhojení rány se katétr odstraní.

Operace Albarran

Píštěl se vyřízne hraničním řezem, poté se provedou další příčné řezy nad horním a dolním koncem rány. Kožní okraje rány se mobilizují a tvoří se dva obdélníkové laloky. Defekt močové trubice se sešije přerušovanými stehy. Kožní rána se uzavře samostatnými stehy umístěnými na kožních lalocích. Do močového měchýře se na 5–7 dní zavede katétr.

Guyonova operace

Nejprve se do močového měchýře zavede katétr. Nad a pod píštělí se provedou dva identické kožní řezy v příčném směru, rovnoběžně s sebou, spojené řezem ve střední čáře. Laloky se mobilizují a jejich okraje se osvěží. Na spodním okraji rány se vyřízne čtyřúhelníkový kožní lalok se základnou směrem k píštělovému traktu. Lalok se přehne nahoru a epidermální povrch se použije k zakrytí otvoru píštěle ve stěně močové trubice. Přebytečný lalok se umístí pod kůži horního okraje rány a fixuje. Rána laloku se překryje bočními kožními laloky a sešije. Rána, která zůstane po mobilizaci čtyřúhelníkového laloku, se stáhne a sešije. Trvalý katétr se ponechá 7–10 dní.

Operace Holtzoff

Během operace se píštěle střední části močové trubice uzavřou kožními laloky vyříznutými ze šourku. Za tímto účelem se od obvodu píštěle v obou směrech o 0,5 cm provedou dva rovnoběžné řezy s přechodem do šourku. Píštěl se vyřízne na horním konci řezů. Ustupujíc dolů o vzdálenost rovnající se délce defektu se mezi podélnými řezy provede příčný řez. Okraje rány se oddělí nahoru a dolů a vytvoří se dva kožní laloky: vnitřní a vnější. Vnitřní lalok se přehne nahoru epidermis dovnitř a použije se k uzavření defektu močové trubice. Vnější defekt se přesune přes vnitřní tak, aby se jejich rány dotýkaly. Vnější lalok se přišije ke kůži penisu samostatnými stehy, přičemž se do stehu zachytí i vnitřní lalok.

Kombinovaná poranění často vedou k uretrorektálním píštělím, které se velmi obtížně léčí. Při chirurgické léčbě uretrorektálních píštělí nestačí pouze oddělit anastomózu a uzavřít defekt konečníku a močové trubice. Aby se zabránilo relapsu, je nutné posunout otvory píštěle vůči sobě. K tomuto účelu se používají různé plastické operace.

Jungova operace

Pacient je uložen na záda s roztaženými stehny a přitaženými k břichu. Podélným řezem obklopujícím řitní otvor se odhalí močová trubice, přední a boční stěna konečníku až po píštěl. Ústí močové trubice se preparuje a konečník se mobilizuje. Ztvrdlé okraje píštělového otvoru kanálu se vyříznou a píštěl se sešije katgutovými stehy. Poté se konečník oddělí od zevního svěrače, spustí se dolů a resekuje se nad otvorem píštěle. Proximální část resekovaného konečníku se fixuje k řitnímu otvoru. K místu stehů na píštěli močové trubice se zavede gumový drén. Moč se odvádí suprapubickou vezikální píštělí.

Uretrorektální píštěl lze také odstranit oddělením anastomóz, uzavřením otvorů píštěle a následným vložením svalového laloku mezi konečník a močovou trubici. K tomuto účelu lze použít m. bulbospongiosus, m. levator ani, jemný sval stehna nebo lalok z m. gluteus maximus. Nejvhodnějším lalokem k použití je m. gluteus maximus. Při této operaci je moč odváděna suprapubickou vezikální píštělí. Na hrázi se provede obloukovitý řez, který se prodlouží směrem k sedací jamce a provede se pod sedacím hrbolem k sakrokokcygeálnímu kloubu. Kůže s podkožní tkání se oddělí a m. gluteus maximus se obnaží.

Uretrorektální anastomóza se uvolní a rozštěpí. Píštěl konečníku a močové trubice se sešije. Z svalu gluteus maximus se mobilizuje a fixuje se k přední stěně konečníku přerušovanými katgutovými stehy, čímž se zakryje otvor píštěle. Do rány se zavede gumový drén a sešije se.

Diagnostika poranění močové trubice

[ 22 ], [ 23 ]

Klinická diagnostika poranění močové trubice

Příznaky poškození močové trubice:

• uretroragie;
• bolestivé močení nebo neschopnost močit;
• hematurie;
• palpace - naplněný močový měchýř:
• hematom a otok.

Při absenci uretroragie a/nebo hematurie je pravděpodobnost poškození močové trubice velmi nízká a lze ji snadno vyloučit katetrizací močového měchýře, která se u pacientů s mnohočetnými poraněními provádí stejně.

Podle Lowe et al. však uretroragie, perineální hematom a vysoká prostata nejsou při fyzikálním vyšetření zjištěny v 57 % případů. To lze vysvětlit skutečností, že při rychlé hospitalizaci pacienta se tyto příznaky nestihnou rozvinout. Proto nelze absenci zjevných známek poškození močové trubice při fyzikálním vyšetření považovat za důvod k odmítnutí dalšího vyšetření pacienta, pokud existuje podezření na takové poškození (nestabilní zlomenina pánve atd.).

Dalším krokem je odběr anamnézy. Zlomeniny pánve, jakékoli poškození penisu a hráze by měly vždy vzbudit podezření na možné poškození močové trubice. V případě penetrujících poranění je nutné zjistit parametry použité zbraně (ráže, rychlost střely). U pacientů při vědomí je nutné shromáždit údaje o posledním močení (intenzita proudu, bolestivé močení) a zaznamenávají se následující příznaky extravazace moči po TUR prostaty:

• úzkost;
• nevolnost a zvracení;
• bolest břicha, i přes spinální anestezii je bolest obvykle lokalizována v podbřišku nebo v zádech. lokalizuje

Uretroragie s poškozením zadní močové trubice je zaznamenána u 37–93 % a přední uretry u 75 % pozorování. V této situaci by měly být jakékoli instrumentální postupy vyloučeny, dokud nebude provedeno úplné vyšetření.

Hematurie pouze při prvním močení po traumatu může naznačovat poškození močové trubice. Je třeba mít na paměti, že intenzita hematurie a uretroragie velmi slabě koreluje se závažností poranění močové trubice. Fallon a kol. Z 200 pacientů s poraněním pánve mělo 77 mikrohematurii, z nichž pouze jeden měl významné poškození močové trubice.

Bolest a neschopnost močit mohou také naznačovat možné poškození močové trubice.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematom a otok

U poranění přední uretry může umístění hematomu pomoci určit míru poškození. Pokud se hematom nachází podél penisu, je omezen Buckovou fascií. Pokud je tato fascie natržena, stává se limitujícím faktorem Colisova fascie a hematom se může rozšířit nahoru k thorakoklavikulární fascii a dolů podél fascie lata. V perineu se vyskytuje otok ve tvaru motýla. U žen s poraněním pánve může otok stydkých pysků naznačovat poškození močové trubice.

Vysoké umístění prostaty, odhalené digitálním rektálním vyšetřením, naznačuje úplné oddělení močové trubice.

Avšak v případě zlomeniny pánevní kosti a přítomnosti velkého hematomu, zejména u mladých pacientů, není vždy možné prostatu palpovat. Abnormální poloha prostaty je zjištěna digitálním rektálním vyšetřením při odtržení močové trubice ve 34 % případů.

Instrumentální diagnostika poškození a poranění močové trubice

Radiologické vyšetření. Retrográdní uretrografie je považována za „zlatý standard“ pro diagnostiku poškození močové trubice. Do jamky člunkové kosti se zavede Foleyho katétr 12-14 CH, balónek se naplní 2-3 ml, pomalu se vstříkne 20,0 ml ve vodě rozpustné kontrastní látky a rentgenový snímek se pořídí s tělem nakloněným o 30 stupňů. To umožňuje detekovat zlomeniny pánevních kostí, přítomnost cizího tělesa nebo kostního fragmentu v projekci močové trubice nebo močového měchýře. Pokud je diagnostikováno poškození močové trubice, obvykle se zavede cystostomie, která se poté použije k provedení cystografie a sestupné uretrografie. Ta se provádí za týden, pokud je plánována primární oddálená uretroplastika, nebo za 3 měsíce, pokud je plánována oddálená uretroplastika.

Pokud retrográdní uretrografie nedokáže zobrazit proximální močovou trubici, může být informativní magnetická rezonance a endoskopie provedená přes suprapubickou píštěl. Endoskopii lze kombinovat s retrográdní uretrografií.

Klasifikace poranění uretry je založena na datech retrográdní uretrografie, i když je poněkud relativní, protože přítomnost extravazace v oblasti poranění bez vizualizace proximálních úseků neznamená, že je močová trubice kompletně přerušena. V tomto případě je možné zachovat můstkovou část tvořenou stěnou močové trubice, která zabraňuje vzniku velké diastázy mezi konci.

Ultrazvuk se nepovažuje za rutinní metodu diagnostiky poranění močové trubice, ale může být velmi užitečný pro diagnostiku pánevního hematomu nebo vysokého postavení močového měchýře při plánování cystostomie.

CT a MRI se nepoužívají při úvodním vyšetření pacientů s poškozením močové trubice, protože tyto studie nemají mnoho informačního obsahu. Používají se hlavně k diagnostice souběžných poranění močového měchýře, ledvin a nitrobřišních orgánů.

Před opožděnou rekonstrukcí močové trubice v důsledku těžkého poškození se magnetická rezonance používá k objasnění anatomie pánve, směru a závažnosti dislokace prostatické a membránové části močové trubice, rozsahu jejího defektu a povahy souvisejícího poškození (cura penisu, kavernózní tělesa).

Endoskopické vyšetření. Endoskopické vyšetření lze u žen provést po předběžné retrográdní uretrografii.

Léčba poškození a poranění močové trubice

Zadní část močové trubice

Je důležité rozlišovat mezi stenózou zadní močové trubice a její úplnou rupturou, při které se mezi proximálním a distálním koncem močové trubice nachází určitá oblast vyplněná jizvou (stěny močové trubice v této oblasti zcela chybí).

Částečná ruptura zadní močové trubice, v takovém případě je zavedena cystostomie nebo uretrální katétr a následně je o 2 týdny později provedena opakovaná retrográdní uretrografie. Taková poranění se obvykle hojí bez vzniku striktury nebo s tvorbou krátké striktury, kterou lze eliminovat optickou uretrotomií nebo dilatací. Podle Glassberga a kol. je u dětí vhodnější suprapubická drenáž močového měchýře než transuretrální katetrizace.

Jednou z častých příčin částečného poranění uretry je perforace prostatického pouzdra během TUR prostaty. Pokud existuje podezření na perforaci, měla by být operace dokončena co nejdříve, ale je nutné zajistit hemostázu. Krvácení musí být zastaveno, i když se extravazace zvyšuje. Více než 90 % těchto pacientů je vyléčeno ukončením operace a zavedením transuretrálního katétru pouze do močového měchýře. Pokud je extravazace rozsáhlá a existuje podezření na infekci perivezikální tkáně, měla by být provedena suprapubická drenáž močového měchýře.

Uzavřená poranění močové trubice

Léčebná taktika částečného poškození přední močové trubice se může omezit na instalaci suprapubické stomie nebo uretrálního katétru. Později to také umožňuje vyšetření močové trubice. Cystostomie se zachovává po dobu asi 4 týdnů, čímž se zajišťuje obnovení močové trubice. Před odstraněním cystostomie je indikována funkční cystouretrografie.

Mezi možné časné komplikace patří striktura a infekce, včetně tvorby abscesu, periuretrální divertikl a vzácně nekrotizující fasciitida.

Uzavřená poranění přední močové trubice jsou doprovázena otřesem mozku houbovitého těla, což ztěžuje rozlišení životaschopných úseků močové trubice v místě poranění; z tohoto důvodu není v takových pozorováních indikována urgentní uretroplastika.

Jemné striktury, které vznikají po traumatu, lze endoskopicky odstranit. V případě hrubých striktur do délky 1 cm lze provést uretroplastiku formou anastomózy.

V případě delších striktur, 3-6 měsíců po úrazu, se provádí laloková uretroplastika. Výjimečně se primární obnova močové trubice provádí v případě ruptury kavernózního tělesa, kdy je poškození močové trubice obvykle částečné.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Penetrující poranění močové trubice

V případech poranění přední uretry způsobených střelnými zbraněmi s nízkou rychlostí, ostřími zbraněmi nebo uštknutím zvířetem, která jsou často doprovázena poškozením penisu a varlat, je indikována primární chirurgická rekonstrukce (tvorba nevyjádřených striktur je zaznamenána v 15 % případů nebo méně). Anastomóza se zajistí bez napětí pomocí vodotěsných stehů. Kontinuitu uretry lze obnovit i bez šití pouhým zavedením uretrálního katétru; pravděpodobnost vzniku striktur se však zvyšuje (78 %).

V případě úplné ruptury v oblasti poškození močové trubice se houbovité těleso mobilizuje v distálním a proximálním směru, pahýl se osvěží a na katétru o velikosti 14 Fr se vytvoří anastomóza end-to-end. Malé ruptury lze sešít vstřebatelnými stehy. Provádí se perioperační profylaxe. Po 10–14 dnech se provede cystouretrografie za podmínek zavedení uretrálního katétru in situ, po které se (při absenci extravazace) katétr odstraní. Pokud je po mobilizaci defekt uretry větší než 1 cm, není jeho primární obnova možná. Provede se marsupializace konců močové trubice vodotěsnými dvouřadými stehy a aplikuje se suprapubická močová píštěl. Poté se po 3 měsících provede rekonstrukční operace.

V případě poškození přední močové trubice lze úspěšně použít i metodu suprapubické drenáže močového měchýře bez obnovení poškozené oblasti. Pozitivní výsledky jsou zaznamenány v 80 % případů.

V případě poranění přední močové trubice střelnou zbraní, zejména se ztrátou velké části močové trubice a rozsáhlým rozdrcením okolních tkání, je jako první fáze léčby indikována suprapubická drenáž močového měchýře.

Santucci a kol. prezentovali výsledky jedné z největších studií léčby striktur přední uretry pomocí anastomické uretroplastiky. Studie zahrnovala 168 pacientů. Průměrná délka striktur byla 1,7 cm. Průměrná doba sledování po léčbě byla šest měsíců, během nichž byla u 8 pacientů pozorována recidiva striktury (u 5 pacientů byla provedena optická uretrotomie a u 3 pacientů byla opakována anastomóza end-to-end). Komplikace byly vzácné - prodloužené zjizvení malé oblasti rány, skrotální hematom a ED (každá z těchto komplikací se vyskytla v 1-2 % případů). Pansadoro a Emiliozzi popsali výsledky endoskopické léčby striktur přední uretry u 224 pacientů. Recidivující striktury byly pozorovány v 68 % případů. Opakované uretrotomie nezvýšily účinnost léčby. Striktury ne delší než 1 cm měly příznivější prognózu.

Diferencovanou léčbu poranění močové trubice lze tedy v závislosti na jejich typu redukovat na následující:

• Typ I - léčba není nutná:
• Typy II a III mohou vyžadovat konzervativní léčbu (cystostomii nebo uretrální katétr);
• Primární nebo opožděná endoskopická či otevřená chirurgická léčba typu IV a V:
• Typ VI - je nutná primární restaurování.

Úplná ruptura močové trubice

Léčebné metody pro úplnou rupturu močové trubice.

• Primární endoskopická obnova průchodnosti močové trubice.
• Urgentní otevřená uretroplastika.
• Opožděná primární uretroplastika.
• Opožděná uretroplastika.
• Odložená endoskopická incize.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Primární zotavení

Pokud jsou hemodynamické parametry pacienta stabilní, je možná litotomická poloha a neexistují žádné kontraindikace pro anestezii, je endoskopické obnovení průchodnosti močové trubice možné během prvních 2 týdnů. Výhody metody jsou následující.

• Vede ke snížení výskytu striktur (10 % oproti 60 %), což umožňuje přibližně třetině pacientů vyhnout se reoperaci.
• Rekonstrukce močové trubice po zjizvení je snadněji proveditelná (endoskopická disekce nebo dilatace).
• Pokud se uretroplastika provádí později, je technicky jednodušší, protože oba konce močové trubice jsou na „stejné linii“.

Nevýhody: erektilní dysfunkce je pozorována u 40-44 % pacientů (s opožděným zotavením - u 11 %). močová inkontinence - u 9-20 % (s opožděným zotavením - u 2 %).

Někteří autoři uvádějí povzbudivější údaje: erektilní dysfunkce - v 21 % případů (častěji se nejednalo o úplnou erektilní dysfunkci, ale o pokles erekce), stresová močová inkontinence - v 3,7 %, striktura - v 68 % (z 36 pacientů s recidivujícími strikturami močové trubice podstoupilo pouze 13 další závažné manipulace). Hussman a kol. při vyšetření 81 pacientů nenalezli významný rozdíl mezi časným a opožděným zotavením. Podobné výsledky získali i jiní autoři.

Diametrálně odlišné údaje prezentují Mouraviev a kol. Studie zahrnovala 96 pacientek s těžkým poraněním pánve a poškozením močové trubice. Při opožděné obnově močové trubice je riziko komplikací vyšší než při časné obnově: striktura - ve 100 % (při časné obnově - ve 49 %), impotence - ve 42,1 % (při časné obnově - ve 33,6 %), močová inkontinence - ve 24,9 % (při časné obnově - v 17,7 %) pozorování.

Primární metody obnovy:

• Jednoduché zavedení katétru přes defekt močové trubice
• Zavedení katétru pomocí flexibilního endoskopu a dvourozměrného fluoroskopu.
• Rekonstrukce močové trubice pomocí koaxilárního magnetického katétru a komplementárních lineárních párovacích sond.
• Evakuace pánevního hematomu a disekce vrcholu prostaty (s přišitím anastomózy nebo bez něj) na uretrálním katétru. Napínání katétru nebo retenční stehy hráze k fixaci prostaty v požadované poloze nevedou vždy k odstranění defektu a navíc mohou vést k nekróze svalů vnitřního svěrače močového měchýře a v důsledku toho k močové inkontinenci.

Jednoduchá nebo endoskopická rekonstrukce zadní močové trubice

Metoda je poměrně účinná, pokud je proveditelná, je příznivá a minimálně invazivní z hlediska komplikací. Lze ji provést jak bezprostředně po poranění, tak i během několika týdnů po něm. Moundouni a kol. provedli časnou rekonstrukci zadní močové trubice u 29 pacientů (23 s úplnou a 6 s neúplnou rupturou uretry) během 1-8 dnů po poranění. Během dalšího pozorování (průměrně 68 měsíců) podstoupili 4 pacienti perineální uretroplastiku, 12 transuretrálních manipulací. Impotence nebyla pozorována u 25 z 29 pacientů. Intrakavernózní injekce prostaglandinu E2 byly použity k dosažení erekce u 4 pacientů. Močová inkontinence nebyla pozorována u žádného z pacientů.

Podobné výsledky zaznamenali také Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan a Cohen ve svých studiích s malým počtem pacientů. Porter a kol. popsali 11 bezprecedentních případů primární rekonstrukce uretry během 1 až 24 hodin po poranění za použití koaxilárních magnetických katétrů. Během sledování (průměrně 6,1 měsíce) se u 5 pacientů vyvinuly striktury, jejichž odstranění vyžadovalo v průměru 1,4 intervence na pacienta. Nebyla pozorována žádná močová inkontinence. Rehman a kol. doporučují pro zlepšení účinnosti rekonstrukce zadní uretry použít fluoroskop s C-armem, který během zákroku poskytuje dvourozměrný obraz.

Současně s endoskopickou rekonstrukcí se instaluje i suprapubická drenáž, s jejíž pomocí se 3–6 týdnů po poranění provádí antegrádní (lze ji provést i retrográdně, po stranách uretrálního katétru) uretrografie. Pokud nedojde k extravazaci kontrastní látky, katétr se odstraní. Metoda se používá i při operacích kombinovaných poranění, pokud je stav pacienta stabilizovaný.

V primární rekonvalescenci jsou obecné statistiky komplikací následující:

• erektilní dysfunkce - 35 %;
• močová inkontinence - 5 %;
• recidiva striktury - 60 % pozorování.

Urgentní otevřená uretroplastika

Mnoho autorů se domnívá, že tato taktika není indikována, protože v akutní fázi špatná vizualizace a diferenciace anatomických struktur ztěžuje jejich mobilizaci a srovnání. Vzhledem k přítomnosti hematomu a edému není možné přesně určit stupeň poškození močové trubice. Při použití této techniky je frekvence močové inkontinence a erektilní dysfunkce v pooperačním období vysoká (21 %, respektive 56 %). Webster a kol. se domnívají, že metoda by měla být vyhrazena pouze pro tak vzácné případy, kdy je zjištěna tzv. vysoká poloha prostaty, současné poškození konečníku a hrdla močového měchýře a také probíhající krvácení.

Opožděná primární uretroplastika

Je známo, že volba doby léčby poranění zadní močové trubice významně závisí na volbě metod a době léčby zlomenin pánevních kostí. Rozšířené zavedení nových metod léčby zlomenin pánevních kostí s využitím zevní a vnitřní fixace vytvořilo příležitost k přehodnocení léčebné taktiky u poranění zadní močové trubice.

Po 10–14 dnech drenáže močového měchýře pomocí cystostomie zavedené bezprostředně po poranění je možné provést odloženou primární uretroplastiku, protože během této doby se hematom vstřebává. Uretroplastika se provádí endoskopickým, abdominálním nebo perineálním přístupem. Primární uretroplastika poskytuje 80% příznivý výsledek bez vzniku striktur. Tato metoda je také považována za nejlepší možnost léčby poranění močové trubice u žen, což umožňuje zachovat normální délku močové trubice a močovou kontinenci.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Opožděná uretroplastika

V případě opožděné léčby poškození subprostatické močové trubice se obvykle mezi zadní a přední částí močové trubice vytvoří krátký defekt (diastáza). V takových případech je možné obnovit integritu močové trubice perineálním přístupem, který se provádí v litotomické poloze pacienta. Veškerá fibrózní tkáň nacházející se mezi houbovitou částí močové trubice a vrcholem prostaty se odstraní, pahýly močové trubice se osvěží a její integrita se obnoví pomocí anastomózy end-to-end. Pokud je délka defektu 2-2,5 cm, je možné močovou trubici mobilizovat v proximálním směru po dobu 4-5 cm. To umožňuje uzavřít defekt díky elasticitě močové trubice.

Pokud defekt mezi prostatickou a houbovitou částí močové trubice přesáhne 2-3 cm v důsledku vysoké polohy prostaty, další manévr spočívá v oddělení přední části močové trubice o 8 cm, oddělení proximálních částí kavernózních těl od sebe navzájem, dolní pubectomii a suprakrurálním posunutí močové trubice. Morey použil tuto metodu v 37 % případů k provedení zadní uretroplastiky. Webster a kol. pomocí popsané metody provedli anastomózu end-to-end bez napětí v podmínkách defektu až 7 cm.

Koraitim provedl srovnávací analýzu 100 vlastních pozorování s publikovanými daty 771 pozorování jiných autorů a získal následující výsledky: po okamžité obnově močové trubice (n=326) se striktura opakuje v 53 % případů, močová inkontinence v 5 % a impotence v 36 %. Následně 42 % úspěšně operovaných pacientů podstoupilo další manipulace k odstranění recidivujících striktur. Nutná uretroplastika vznikla ve 33 % případů. Primární obnova močové trubice (n=37) ve 49 % případů skončila její strikturou, ve 21 % močovou inkontinencí a v 56 % impotencí. Pro srovnání je třeba poznamenat, že vytvoření suprapubické píštěle před opožděnou obnovou (n=508) skončilo strikturou v 97 %, močovou inkontinencí ve 4 % a impotencí v 19 % případů.

Po oddálené uretroplastice je míra recidivy striktur o 10 % nižší a míra impotence způsobené zákrokem je 2,5–5 %.

Časopis Corriere analyzoval výsledky 63 případů přední uretroplastiky, z nichž 58 bylo provedeno perineálním a 5 kombinovaným peritoneálně-perineálním přístupem. Průměrná doba sledování byla jeden rok. Byly pozorovány následující komplikace:

• poranění konečníku - ve 2 případech;
• recidiva striktury vyžadující opakovaný chirurgický zákrok - ve 3 případech;
• striktury, které byly překonány dilatací nebo optickou excizí - ve 20 případech.

Během prvního roku mělo 42 pacientů normální močení. Pět pacientů mělo neurogenní dysfunkci močového měchýře a podstupovalo periodickou autokatetrizaci, pět pacientů mělo urgentní močovou inkontinenci a pět mělo středně těžkou stresovou inkontinenci. Třicet jedna pacientů s normální erektilní funkcí před operací nezaznamenalo v pooperačním období žádné zhoršení erekce. Zbývajících 29 pacientů mělo erektilní dysfunkci před operací a bezprostředně po ní. Devět z nich však do jednoho roku obnovilo erekci.

Koraitim také vyšetřil děti s posttraumatickými strikturami membranózní uretry. Striktury se nejčastěji vyskytovaly v důsledku zlomenin pánve typu Malgaigne (35 % pozorování) a tzv. dislokace (26 % pozorování), diastázy sakroiliakálního skloubení nebo bez ní. Nejlepších výsledků bylo podle studie dosaženo po perineální a transsymfyzární uretroplastice s anastomózou end-to-end v 93 až 91 % pozorování.

Autoři studie nedoporučují použití transskrotální dvoustupňové uretroplastiky a transuretrální uretrotomie, protože v prvním případě je výsledek neuspokojivý a ve druhém případě může být možnost další uretroplastiky ztracena kvůli omezené mobilitě přední močové trubice. Hafez a kol. ve studii, která zahrnovala 35 dětí, které podstoupily uretroplastiku formou anastomózy zadní nebo bulbózní části močové trubice, zaznamenali příznivý výsledek u 31 pacientů (89 %). Ze zbývajících 4 pacientů dva úspěšně podstoupili optickou uretrotomii a zbývající 2 podstoupili opakovanou uretroplastiku formou anastomózy.

Zadní uretální uretroplastika, pokud je technicky proveditelná, je vždy vhodnější než laloková uretroplastika, protože ta má vyšší riziko recidivující uretální stenózy (31 % oproti 12 % během 10letého sledování). Pokud jde o chirurgický přístup: ve srovnání s perineálním přístupem je pubektomický přístup traumatičtější, trvá déle, způsobuje větší krevní ztrátu a prodlouženou pooperační bolest. Pubektomický přístup by se proto měl pravděpodobně používat ve vzácných případech a operaci by měl provádět pouze zkušený urolog.

Prezentovaná data přesvědčivě dokazují, že za zlatý standard léčby by mělo být považováno odložené obnovení močové trubice 3 měsíce po poranění pomocí jednostupňového perineálního přístupu.

Při vyšetření hrdla močového měchýře a proximální uretry před uretroplastikou Iselin a Webster zjistili vztah mezi stupněm otevření hrdla močového měchýře a pooperační močovou inkontinencí. K vyhodnocení hrdla močového měchýře byla použita cystografie a/nebo suprapubická cystoskopie.

Pacientky, u kterých se po rekonstrukční operaci vyvinula inkontinence, měly v průměru větší vnitřní prstenec (v průměru 1,68 cm) než pacientky, které po operaci takový problém neměly (v průměru 0,9 cm). Na základě výše uvedeného autoři studie navrhují, že u pacientek s vysokým rizikem pooperační močové inkontinence by měla být provedena kromě uretroplastiky i rekonstrukce hrdla močového měchýře, která by zajistila močovou kontinenci (instalace umělého svěrače, implantace kolagenu kolem močové trubice).

McDiarmid a kol. operovali 4 pacienty se zjevnými známkami insuficience hrdla močového měchýře před operací a provedli pouze uretroplastiku formou anastomózy bez rekonstrukce krčku a nebyl zaznamenán ani jeden případ pooperační močové inkontinence. Autoři dospěli k závěru, že použití kombinovaného peritoneálně-perineálního přístupu s obnovou hrdla močového měchýře by mělo být prováděno pouze u pacientek se zjevným poškozením a dislokací hrdla močového měchýře, s komplikacemi (kožní uretrální píštěl, zbytkový zánětlivý proces, divertikl močové trubice atd.), jakož i se souběžnou strikturou přední močové trubice.

Jak již bylo uvedeno, po ruptuře zadní močové trubice se erektilní dysfunkce vyskytuje u 20–60 % případů. Mezi přispívající faktory patří věk, délka defektu a typ zlomeniny pánve. Oboustranná zlomenina větví stydké kosti je nejčastější příčinou impotence.

To je způsobeno bilaterálním poškozením kavernózních nervů na úrovni prostaticko-membranózního segmentu močové trubice (bezprostředně za pubickou symfýzou). Ve více než 80 % případů je erektilní dysfunkce do určité míry spojena se zhoršeným prokrvením v důsledku poškození větví a. pudenda. Za další příčinu erektilní dysfunkce se považuje také oddělení kavernózních těl od větví pubických kostí. Chirurgický zákrok však nezvyšuje frekvenci obnovení erektilní funkce.

Při studiu problému erektilní dysfunkce spojené s poškozením zadní močové trubice Dhabuvvala dospěl k závěru, že se více vztahuje k samotnému poranění než k rekonstrukční operaci. Zároveň se erektilní dysfunkce může vyvinout nejen při kombinovaném poškození pánve a močové trubice, ale také při zlomeninách pánve bez poškození močové trubice a její příčinou je poškození kavernózních nervů.

Vzhledem k objektivní souvislosti mezi poraněním zadní uretry způsobeným zlomeninami pánve a impotencí navrhují Shenfeld, Armenakas a spoluautoři, aby byla před uretroplastikou stanovena příčina impotence. Za tímto účelem doporučují provedení MRI pánve, testu noční tumescence a duplexního skenování penilních cév farmakotestem, v případě potřeby doplněného angiografií.

Nejčastějšími abnormalitami zjištěnými pomocí MRI jsou dislokace prostaty (86,7 %) a poškození kavernózních těl (80 %). Po rekonstrukční operaci močové trubice někteří autoři dokonce pozorovali případy obnovení erekce. U jiných pacientů byly účinné intrakavernózní injekce vazoaktivních léků. Byla také popsána úspěšná revaskularizace penisu.

Mundy shrnul problematiku týkající se uretroplastiky a poznamenal, že impotence související s touto manipulací je ve skutečnosti častějším problémem, než se prezentuje v různých zprávách, a zároveň nejbolestivějším aspektem v této oblasti. Lze konstatovat, že tato otázka je stále otevřená a vyžaduje další hloubkový výzkum.

Pokud selže uretroplastika end-to-end anastomózou, je indikována opakovaná uretroplastika - opět formou end-to-end anastomózy nebo laloku, která se provádí buď perineálním nebo pubektomickým, nebo kombinovaným peritoneálně-perineálním přístupem, v závislosti na délce striktury a přítomnosti doprovodných komplikací. Při správné chirurgické taktice lze dosáhnout až 87 % pozitivních výsledků. S úspěchem se používá i optická uretrotomie, kterou lze doplnit několika dilatacemi močové trubice sondou v 6týdenních intervalech.

Následující stavy jsou považovány za překážky pro provedení primární uretroplastiky.

• Distrakční defekt 7-8 cm nebo větší. V tomto případě lze použít lalokovou interpozici kůže z perineoskrotální oblasti nebo z penisu;
• Fistule. Pro zajištění adekvátní eliminace píštěle je možné použít kombinovaný abdominálně-perineální přístup;
• Kombinovaná striktura přední močové trubice. Při spongiofibróze přední močové trubice může zastavení průtoku krve bulbárními tepnami v důsledku mobilizace vést k narušení její výživy.
• Močová inkontinence. Pokud je v důsledku destrukce poškozen zevní svěrač močové trubice, retenci moči zajišťuje svěrač hrdla močového měchýře. Současné poškození hrdla močového měchýře však s velkou pravděpodobností povede k rozvoji močové inkontinence. V tomto případě je nutné operovat kombinovaným abdomino-perineálním přístupem. Vzhledem k tomu, že močová inkontinence je často způsobena kruhovou fixací hrdla močového měchýře jizvou, může v takových případech mobilizace krku vést k odstranění příznaků inkontinence. Intervence by měla být doplněna odstraněním zbytkových hematomů a přemístěním laloku z velkého omenta na pedikulu na palmární stěnu močové trubice, aby se zabránilo fibróze a zajistila se pohyblivost krčku.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Lamelová uretroplastika

Jsou popsány operace uretroplastiky s použitím laloků z radiální tepny, slepého střeva a stěny močového měchýře. Nejčastěji se k tomuto účelu používají laloky odebrané z kůže a sliznice tváře. Kožní lalok se odebírá převážně ze šourku a penisu a lze jej použít jak volně, tak i na pedikulu. Hlavní nevýhodou tohoto plastového materiálu je pokračující růst ochlupení, výskyt hyperkeratózy ve vlhkém prostředí a tvorba divertiklů močové trubice.

V současné době je za „zlatý standard“ plastového materiálu pro lalokovou uretroplastiku považován lalok z bukální sliznice. To je dáno následujícími vlastnostmi:

• přizpůsobení se vlhkým podmínkám;
• nedostatek vlasů;
• snadný přístup;
• odolnost vůči infekcím;
• přítomnost silné sliznice, která usnadňuje její tvorbu a zabraňuje tvorbě divertiklů i při použití pro ventrální uretroplastiku;
• přítomnost tenké správné destičky, která podporuje rychlé tavení.

Lalok odebraný z bukální sliznice pro uretroplastiku lze použít v dorzálním, ventrálním a tubulárním umístění, v jedno- a dvoustupňových manipulacích. Nejlepších výsledků bylo dosaženo s jednostupňovou dorzální uretroplastikou přední močové trubice (účinnost 96,2 % s průměrnou dobou sledování 38 měsíců).

Opožděná endoskopická optická incize

Před provedením zákroku je nutné objasnit délku striktury nebo obliterovaného úseku močové trubice, polohu prostaty a stav hrdla močového měchýře. K tomuto účelu obvykle postačí provedení kontracystouretrografie a digitálního rektálního vyšetření. Zákrok je indikován při krátkém defektu močové trubice, kompetentním hrdle močového měchýře a minimální vzdálenosti mezi prostatou a bulbózní částí močové trubice.

Do slepě končící proximální močové trubice se přes cystostomii zavede zakřivená kovová sonda, načež se pod vizuální kontrolou do močové trubice zavede uretrotom a provede se řez.

Za účelem transiluminace perineální membrány se provede suprapubický průchod cystoskopu, po kterém se močová trubice přepíchne směrem ke světlu (sedící technika proti světlu). V současné době se zefektivnila technika sezení proti světlu s použitím fluoroskopu s C-ramenem pro stereotaktilní navádění. Na konci manipulace se na 1–3 týdny instaluje uretrální katétr a suprapubická drenáž, které se po dalších 2 týdnech odstraní.

EI-Abd prezentoval data ze studie 352 pacientů s poraněním zadní uretry bez souvisejícího posunutí močového měchýře směrem nahoru. Všichni pacienti podstoupili cystostomii. U 284 pacientů se vyvinuly striktury, které byly odstraněny odloženou optickou excizí. U zbývajících 68 pacientů se vyvinula kompletní obliterace, která byla odstraněna endoskopickou resekcí, čímž vytvořili podmínky pro další uretrotomii (podobný přístup popisují i Liberman a Barry). Tato metoda se používá k usnadnění vzdálené uretroplastiky.

V důsledku toho bylo možné zajistit průchodnost močové trubice v 51,8 % případů, zbývající pacienti podstoupili otevřenou uretroplastiku. V důsledku tohoto zákroku nebyla pozorována impotence. Je možný rozvoj falešného průběhu močové trubice, stresové inkontinence nebo poškození konečníku. Podle Chiou et al., navzdory uvedeným komplikacím, při úplné obliteraci zadní močové trubice, agresivní endoskopická taktika s využitím sériové optické uretrotomie často umožňuje kompletní odstranění striktur do 2 let bez nutnosti použití uretroplastiky.

Marshall představuje metodu endoskopické léčby kompletně obliterovaného segmentu zadní močové trubice o délce maximálně 3 cm za použití balónkového katétru a vodicího drátu. Balónkový katétr se zavádí do močové trubice antegrádně trokarovou epicystostomií. Po nafouknutí se balónek roztáhne, což vede k rozpadu jizevnaté tkáně, kterou lze následně odstranit pomocí optické uretrotomie.

Metoda umožňuje dosáhnout dobrých výsledků bez rozvoje závažných komplikací. Dogra a Nabi představili zajímavou metodu léčby kompletní obliterace zadní močové trubice v ambulantním prostředí s využitím uretrotomie naváděné vodicím drátem s použitím YAG laseru. Pro stabilizaci močové trubice bylo někdy nutné později použít optickou uretrotomii. Příznivý výsledek bez komplikací byl zaznamenán u 61 ze 65 pacientů. Opakovaná obliterace se rozvinula u 2 pacientů.

Zavádění intrauretrálních stentů při strikturách a obliteracích zadní močové trubice se nedoporučuje, protože fibrotická tkáň může prorůstat do lumen močové trubice skrz stěnu stentu, což vede k opakované obliteraci.

Na rozdíl od tohoto názoru popsali Milroy a kol. 8 pozorování endouretrálního použití endovaskulárních stentů. 4–6 měsíců po jejich instalaci byla místo obliterace pozorována epitelizace vnitřního povrchu stentu. Krátká doba sledování pacientů neumožňuje činit závěry o dlouhodobých výsledcích této metody.

Stručně řečeno, je třeba poznamenat, že množství metod léčby poranění zadní močové trubice vůbec neznamená jejich rozporuplnost. Přestože neexistují univerzální metody léčby poranění zadní močové trubice, lze s jistotou říci, že u mužů se otevřené chirurgické a endoskopické metody léčby vzájemně doplňují. Volba metody závisí na povaze poranění a charakteristikách klinického průběhu, stejně jako na osobních zkušenostech urologa, instrumentálním vybavení atd. V každém konkrétním případě by volba nejvhodnější léčebné metody měla být založena na správném analytickém posouzení všech těchto okolností.

Přední specialista na rekonstrukci uretry, Turner-Wagwick, zdůrazňuje zvláštní roli individuality urologa v tomto oboru. Poznamenává, že současný rychlý rozvoj urologie vedl k tomu, že na rozdíl od optické uretrotomie a dilatace močové trubice není rekonstrukce této druhé považována za obecný odborný zákrok.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]