Genitourinární píštěl

Urogenitální píštěle vedou k dysfunkcím více orgánů, dlouhodobé a přetrvávající ztrátě pracovní schopnosti a způsobují pacientům těžké duševní a fyzické utrpení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny urogenitální píštěle

Na základě etiologických faktorů se rozlišují tři skupiny urogenitálních píštělí:

• traumatické, vyplývající z porodnických a gynekologických operací, spontánního porodu, násilného traumatu;
• zánětlivý, vznikající v důsledku spontánní perforace pánevního abscesu do dutého orgánu;
• onkologické, vznikající v důsledku rozpadu nádoru nebo pod vlivem radioterapie.

V Evropě jsou urogenitální píštěle nejčastěji způsobeny komplikacemi gynekologických operací. „Africké“ urogenitální píštěle, které vznikají v důsledku různých porodnických poranění, představují závažný sociální problém nejen v rozvojových zemích, ale po celém světě.

Porodnické urogenitální píštěle jsou obvykle spojeny s nekvalifikovaným vedením porodu. Jsou způsobeny vleklým porodem, úzkou pánví a slabou porodní aktivitou. V takových případech je močový měchýř dlouhodobě sevřen mezi pánevními kostmi a hlavou plodu, což vede k narušení trofismu močových a pohlavních cest. Urogenitální píštěle se často vyskytují po císařském řezu.

V kontextu prudkého poklesu výskytu porodnických píštělí se v poslední době zvýšil počet pacientek s píštělemi po gynekologických operacích. Lee a kol. (1988) informovali o 303 ženách s urogenitálními píštělemi, které byly operovány na klinice Mayo v patnáctiletém období. Gynekologická operace byla příčinou vzniku píštěle v 82 % případů, porodnické intervence v 8 %, radioterapie v 6 % a trauma ve 4 %.

Nárůst frekvence detekce gynekologických píštělí je spojen s růstem chirurgické aktivity, rozšířením indikací pro chirurgickou léčbu onkologických pacientů, pozdní diagnostikou poškození urogenitálního traktu a ne vždy adekvátní péčí. Ve Spojených státech tvoří urogenitální píštěle asi 0,3 % komplikací všech gynekologických zákroků (70–80 % všech detekovaných urogenitálních píštělí). Ve 20–30 % případů vznikají urogenitální píštěle v důsledku urologických, kolorektálních a cévních zákroků.

V gynekologické praxi se urogenitální píštěle tvoří hlavně po hysterektomii pro rakovinu děložního čípku. V USA a dalších rozvinutých zemích jsou urogenitální píštěle častější po abdominální hysterektomii. Podle Lee a kol. (1988) mělo 65 % z 303 pacientek urogenitální píštěle v důsledku hysterektomie pro benigní nádory. P. Harkki-Siren a kol. (1998) po analýze národní databáze Finska uvedli, že vezikovaginální urogenitální píštěle komplikují hysterektomii u 0,08 %. Podle S. Mulvey a kol. je riziko vzniku vezikovaginálních píštělí 0,16 % po abdominální hysterektomii, 0,17 % po vaginální hysterektomii a 1,2 % po radikální hysterektomii.

Uretero-vaginální urogenitální píštěle jsou téměř vždy považovány za traumatické a k poranění močovodu obvykle dochází během chirurgického zákroku. Podle VI Krasnopolského a S. N. Buyanovové (2001) tvoří 2–5,7 % všech urogenitálních píštělí. Uretero-vaginální urogenitální píštěle nejčastěji vznikají v důsledku abdominální hysterektomie s odstraněním přívěsků. Pánevní část močovodů je obvykle poškozena v oblasti infundibulopelvického vazu při ligaci ovariálních cév. Dalším častým místem poranění močovodu jsou kardinální vazy, kde močovod prochází pod děložními cévami. Může být také poraněn v místě průsečíku s vrcholem pochvy, u báze močového měchýře.

Uretrovaginální urogenitální píštěle jsou pozorovány méně často než vezikovaginální píštěle (v poměru 1:8,5); tvoří 10–15 % z celkového počtu urogenitálních píštělí. Nejčastěji vznikají v důsledku chirurgických zákroků pro divertikuly močové trubice, přední vaginální prolaps (cystokéla) a slingových operací pro stresovou močovou inkontinenci.

Méně často jsou způsobeny traumatem, obtížným spontánním porodem, císařským řezem a radioterapií. Z prognostického hlediska jsou uretrovaginální urogenitální píštěle závažnější, protože patologický proces často postihuje nejen močovou trubici, ale i svěračový aparát, který zajišťuje dobrovolné močení.

Rozšířené zavedení laparoskopických operací v gynekologii je spojeno s vysokým rizikem poškození močovodů a močového měchýře v důsledku koagulace nebo klipování cév. Vznik vezikovaginálních nebo ureterovaginálních píštělí s torpidním průběhem a opožděnými klinickými projevy (často po propuštění z nemocnice) lze vysvětlit rozšířením objemu endoskopických intervencí. Podle P. Harkki-Siren et al. (1998) jsou laparoskopické hysterektomie komplikovány vezikovaginálními píštělemi v 0,22 % případů. Podle Deprest et al. (1995) došlo k poškození močovodů u 19 (0,42 %) z 4502 laparoskopických hysterektomií.

Při vývoji genitálních píštělí zánětlivého původu se za hlavní etiologický faktor považuje hnisavý zánět, a nikoli sekundární zánětlivé změny v píštělovém traktu.

Nejzávažnější formou urogenitálních píštělí jsou tzv. onkologické urogenitální píštěle, které vznikají při rakovině děložního čípku v důsledku prorůstání nádoru do vezikovaginálního septa. Průměrná délka života těchto pacientek je 5 měsíců. Díky preventivním prohlídkám je tato forma urogenitálních píštělí každým rokem vzácnější.

[ 4 ], [ 5 ]

Formuláře

Nejčastěji se používá následující anatomická klasifikace urogenitálních píštělí:

• vezikovaginální urogenitální píštěle;
• uretrovaginální urogenitální píštěle;
• vesikouterinní urogenitální píštěle;
• vezikocervikální urogenitální píštěle;
• ureterovaginální urogenitální píštěle;
• ureterálně-děložní urogenitální píštěle;
• kombinovaný (vezikoureterovaginální, vezikoureterálně-děložní, vezikoureterálně-vaginálně-rektální).

Nejčastější jsou vezikovaginální urogenitální píštěle, které tvoří 54–79 % všech urogenitálních píštělí.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika urogenitální píštěle

Diagnóza urogenitálních píštělí zpravidla nezpůsobuje velké potíže.

Vychází ze stížností pacienta, anamnézy, vyšetření pacienta, ultrazvuku, endourologických a radiologických vyšetřovacích metod (cystoskopie, exkretorická urografie, vaginografie, ascendentní cystografie, CT). Není pochyb o tom, že stanovení správné diagnózy urogenitálních píštělí je klíčem k budoucí úspěšné léčbě.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba urogenitální píštěle

Konzervativní léčba urogenitálních píštělí je neúčinná. V některých případech vede dlouhodobá drenáž močového měchýře (od deseti dnů do 6 týdnů) k uzavření píštěle. Častěji - u přesně identifikovaných, včas diagnostikovaných vezikovaginálních píštělí.

Urogenitální píštěle se léčí převážně chirurgickými metodami. Plastická chirurgie si klade za cíl normalizovat funkci močových orgánů a obnovit dobrovolné močení přirozenou cestou. Chirurgické korekci nepodléhají pouze pacienti s recidivou maligního nádoru. Podle WG Davila et al. (2006) je před pokusem o uzavření píštěle nutné vyloučit recidivu nádoru provedením biopsie postižené tkáně.

Bohužel je zřídka možné připravit pacientky trpící vezikovaginálními píštělemi na fistuloplastiku za méně než 8 týdnů, což je spojeno s těžkým zánětlivým procesem v poševním pahýlu a v oblasti píštěle, které jsou způsobeny nejen trofickými poruchami v tkáních vezikovaginálního septa způsobenými chybami v chirurgické technice, ale také použitím zastaralých šicích materiálů - hedvábí, lavsan atd. Mateřský steh způsobuje perifokální reakci, která zvyšuje zánětlivý proces v poševním pahýlu nebo v oblasti píštěle. Podle C. R. Chappieho (2003) by se píštěle měly operovat 2 týdny po jejich vzniku nebo po 3 měsících.

Během tohoto období se zvyšuje složitost operace a snižuje se pravděpodobnost úspěchu. V současné době se za optimální dobu pro fistuloplastiku puervovaginálních píštělí považuje 3–4 měsíce od okamžiku jejich vzniku. Vývoj antibakteriální terapie, zdokonalení šicího materiálu a chirurgické techniky povzbuzuje mnoho chirurgů, aby se snažili uzavřít píštěle dříve, což umožňuje vyhnout se dlouhodobému nepohodlí pacientů. AM Weber a kol. (2004) podporují časnou chirurgickou léčbu pouze v nekomplikovaných případech (při absenci akutního zánětu).

Principy chirurgické léčby vezikovaginálních píštělí byly vyvinuty před více než sto lety a popsány Simsem a Trendelenburgem. Jsou založeny na excizi jizevnatých okrajů píštěle, široké mobilizaci tkání pochvy a močového měchýře. Poté jsou samostatně sešity s povinným posunem linie stehu vůči sobě navzájem a dlouhodobou drenáží močového měchýře, aby se zabránilo selhání stehu.

Plánovaný chirurgický zákrok je možný pouze po dlouhé předoperační přípravě (lokální protizánětlivá léčba, v případě potřeby antibakteriální terapie ). Zahrnuje odstranění nekrotické tkáně, fibrinózních ligatur, sekundárních a ligaturních kamenů; výplach pochvy antiseptickými roztoky a zavedení tamponů s různými antiseptickými a protizánětlivými látkami; použití proteolytických enzymů k urychlení čištění tkání, zavedení antiseptických roztoků a stimulantů regeneračních procesů do močového měchýře; ošetření kůže hráze a stehen dezinfekčním mýdlem s následným promazáním indiferentními krémy k odstranění dermatitidy.

V případě potřeby se používají hormonální krémy. Pokud se píštěl nachází přímo v blízkosti ústí močovodů, provádí se před chirurgickým zákrokem jejich katetrizace. Sanace je nutná, ale bohužel nikdy není úplná, což je způsobeno existencí píštěle, která udržuje infekci moči. Potřeba pečlivé předoperační přípravy je dána skutečností, že plastická chirurgie v podmínkách probíhajícího zánětlivého procesu je plná rozvoje pooperačních komplikací a relapsů.

Fistuloplastika se provádí různými chirurgickými přístupy. CR Chappie (2003) se domnívá, že volba přístupu závisí na dovednostech a preferencích chirurga, ale velikost a umístění píštěle hrají hlavní roli. Při operacích vezikovaginálních píštělí je transvaginální přístup nejfyziologičtější, ale legitimní jsou i jiné přístupy (transvezikální, transabdominální, laparoskopický), každý s vlastními indikacemi a kontraindikacemi. Plastická operace vezikovaginálních píštělí transvezikálním přístupem je tedy absolutně indikována pro:

• píštěle umístěné v blízkosti ústí močovodů, jejichž předběžná katetrizace není možná;
• zapojení ureterálních otvorů do jizvového procesu nebo jejich posunutí do lumen píštěle;
• kombinované ureterovesikovaginální píštěle;
• kombinace vezikovaginální píštěle s obstrukcí pánevních močovodů;
• radiální stenóza pochvy.

V poslední době si laparoskopický přístup k vezikovaginálním píštělím získává stále více zastánců.

K uzavření vezikovaginálních píštělí mnoho autorů používá Latskovu metodu. Podstatou operace je sešití defektu močového měchýře po široké mobilizaci tohoto a vaginálních tkání kolem otvoru píštěle a excizi okrajů píštěle. Poté se, na rozdíl od Simsovy fistuloplastiky, přední a zadní stěna pochvy sešijí v oblasti píštěle. Operace umožňuje zachovat část pochvy, což je důležité pro udržení sexuální funkce pacientek. AM Weber a kol. (2004) se domnívají, že tato metoda je vhodná k odstranění jednoduchých vezikovaginálních píštělí, které vznikají po hysterektomii, kdy se píštěl nachází v blízkosti vaginálního klenby.

Úspěch jakékoli operace, zejména plastické chirurgie, závisí nejen na pečlivé předoperační přípravě, ale také na správném vedení pooperačního období. Močový měchýř se odvodňuje močovým katétrem po dobu sedmi dnů až 3 týdnů (v závislosti na složitosti operace). Před odstraněním močového katétru někteří autoři doporučují provedení cystogramu. Antibakteriální léky se předepisují s ohledem na citlivost mikrobiální flóry moči.

Aby se v pooperačním období zabránilo křečím močového měchýře, řada autorů doporučuje předepisovat anticholinergní léky (oxybutynin, tolterodin). Doporučuje se také používat masti obsahující estrogeny před operací a 2 týdny po ní. Všem pacientům po plastické operaci urogenitálních píštělí se doporučuje zdržet se sexuálního styku po dobu 2-3 měsíců.

Podle různých autorů je transvaginální fistuloplastika úspěšná v 77–99 % případů a transabdominální přístup v 68–100 % případů. CR Chappie (2003) se domnívá, že pokud jsou dodržovány základní principy chirurgické léčby jednoduchých vezikovaginálních píštělí, je úspěšná ve 100 %. Existují zkušenosti s chirurgickou léčbou 802 pacientek s vezikovaginálními píštělemi. Po první operaci vezikovaginálních píštělí bylo pozitivních výsledků dosaženo u 773 (96,4 %) pacientek, po druhé u dalších 29 (99,5 %) žen.

U ureterovaginálních píštělí závisí volba rekonstrukční chirurgie na lokalizaci poranění močovodu a jeho blízkosti k močovému měchýři. Vzhledem k tomu, že ve většině případů je v důsledku gynekologických operací močovod poškozen v blízkosti močového měchýře, je vhodné provést ureterocystoneostomii. Podle literatury dosahuje účinnost chirurgické léčby ureterovaginálních píštělí 93 %.

Chirurgická korekce uretrovaginálních píštělí je obtížný úkol. Je to dáno malou velikostí orgánu, kvůli které po odstranění jizevnaté tkáně vzniká velký defekt, jehož sešití způsobuje napětí tkáně a možný rozvoj striktury močové trubice. Jeho defekt se uzavře vlastními tkáněmi pacientky, lalokem z močového měchýře. Dále se používá Martiův lalok, vaginální sliznice a bukální lalok. V případech, kdy se píštěl nachází v proximální části močové trubice, je úkolem lékaře nejen defekt uzavřít, ale také obnovit funkci svěrače.