Zánětlivá píštěl: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Příčiny vzniku zánětlivé píštěle: nesprávná taktika léčby pacientů s hnisavými onemocněními pánevních orgánů. U pacientů s dlouhým a recidivujícím průběhem hnisavého procesu s pozdní chirurgickou léčbou, při další aktivaci procesu, dochází k perforaci abscesu (obvykle opakovaně) do dutých orgánů a/nebo přední břišní stěny (u pacientů s komplikacemi po předchozích operacích). Vznik apendevaginálních píštělí je usnadněn opakovanými punkcemi nebo kolpotomiemi u pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Střevní píštěle

Příznaky

Následující příznaky jsou charakteristické pro stav předperforace abscesu do distálních částí střeva:

• neustálá bolest vyzařující do konečníku, dolní části zad, pupku, dolních končetin;
• bolestivá peristaltika;
• řídká stolice, někdy s příměsí hlenu, která je někdy interpretována jako projev dysbakteriózy na pozadí masivní antibakteriální terapie;
• tenesmus;
• ostrá bolest a „napětí“ hnisavého útvaru během bimanuálního a rektovaginálního vyšetření.

V případě perforace abscesu do střeva se u pacientů objeví tenezmus a hojný výtok hlenu z konečníku, poté hojný, páchnoucí, tekutý, hnisavý výtok z konečníku, který je doprovázen zlepšením celkového stavu pacienta. Často je to považováno za uzdravení a pacient je propuštěn z nemocnice. Je však nutné si uvědomit, že i při přítomnosti píštěle nedochází k úplnému vyprázdnění hnisavého útvaru děložních přívěsků. Zánětlivý útvar zůstává, průchod píštěle, vždy klikatý, se poměrně rychle ucpe, což vede k dalšímu relapsu zánětu.

Charakteristickým rysem funkční píštěle je remitující průběh s periodickým zhoršováním zánětlivé reakce a uvolňováním hnisu stolicí.

Diagnostika

Rektovaginální vyšetření je povinné, v takovém případě je nutné určit možný prolaps infiltrátu nebo abscesu směrem do konečníku a také posoudit stav sliznice nad ním (pohyblivá, omezená pohyblivost, nehybná) - tyto příznaky odrážejí skutečnost a stupeň zapojení stěny konečníku do zánětlivého procesu. Je třeba poznamenat, že palpací není možné stanovit místo možné perforace, protože k takovým perforacím dochází hlavně v dolní třetině sigmoidálního tračníku a v rektosigmoidálním úhlu. Při funkční appendikointestinální píštěli a palpaci přívěsku se při rektálním vyšetření detekuje příměs nebo významné množství hnisavého výtoku.

Nejinformativnějšími metodami pro diagnostiku apendikointestinálních píštělí jsou ultrazvuk a počítačová tomografie.

Následující echografické příznaky mohou naznačovat riziko vzniku apendikointestinálních píštělí:

1. zničení kapsle zánětlivé formace v místě střevní sousednosti (s kontrastem druhé);
2. snížená echogenita tkáně v postižené oblasti;
3. Tuboovariální formace je těsně srostlá s přilehlým úsekem střeva - abscesová kapsle a kontrastovaná střevní stěna se během plnění a vyprazdňování vůči sobě nepohybují.

Echo příznaky, které naznačují existenci apendikointestinálních píštělí:

1. ve struktuře zánětlivé formace existují oblasti, kde střevní stěna sousedí s abscesovou kapslí bez jasné hranice a je nemožné je „oddělit“ na echogramu i s kontrastem;
2. snížená echogenita tkáně v postižené oblasti;
3. struktura GVZPM obsahuje plynové bubliny (nepřímý důkaz komunikace se střevem nebo přítomnosti anaerobního patogenu, který je vždy doprovázen těžkou destrukcí tkáně).

V některých případech je vizualizován samotný píštělový trakt - echonegativní struktura „zkrouceného“ tvaru s hustými echopozitivními stěnami vycházejícími přímo z abscesu.

Počítačová tomografie nám umožňuje objasnit lokalizaci píštělí zánětlivé etiologie, stádium jejich vzniku, určit stupeň postižení pánevních orgánů v procesu a také hloubku destruktivních a zánětlivých změn, které se v nich vyskytují.

Následující CT příznaky mohou naznačovat riziko perforace pánevních abscesů do distálních částí střeva nebo vzniku apendikointestinálních píštělí:

• ve struktuře tuboovariální formace existují oblasti, kde střevní stěna sousedí s kapslí bez jasné hranice;
• Hranici střevní stěny a formace nelze pomocí CT oddělit, v postižené oblasti je ostrá infiltrace celulózy, ve střevní stěně dochází ke zvýšení obrazu odpovídajícímu hustotě detritu, což nepřímo naznačuje destrukci stěny až po sliznici.

Informační obsah CT metody v diagnostice apendikointestinálních píštělí je 93,75 %.

Fistulografie během CT pomáhá zvýšit účinnost diagnostiky genitálních píštělí. Zavedení kontrastní látky během endoskopie (kolonoskopie, cystoskopie) umožňuje objasnit povahu genitální píštěle nebo píštělí (jejich průběh, délku) u všech pacientů.

Kolonoskopie je indikována pacientům s klinickými příznaky preperforace a perforace v distálních částech střeva, stejně jako při získání podobných dat během echografie s dodatečným kontrastem konečníku nebo CT.

V případě hrozby perforace abscesu do střevní stěny, stejně jako v případě neúplných píštělí, je střevní sliznice v místě abscesu oteklá, vyhlazená, její cévy jsou rozšířené a při pokusu o jeho posunutí je mírně pohyblivá nebo nehybná. V případě funkčních píštělí se na změněné sliznici určuje píštěl ve formě trychtýřovitého úponu, z něhož vytéká hnis.

Předběžné barvení střevní sliznice methylenovou modří (pomocí klystýru) usnadňuje identifikaci změněné oblasti sliznice.

Diferenciální diagnostika

Nejčastěji je nutné hnisavé tuboovariální formace komplikované píštělemi odlišit od Crohnovy choroby a maligních novotvarů střeva.

Crohnova choroba neboli granulomatózní enterokolitida je chronické nespecifické segmentální zánětlivé onemocnění střeva s převážnou lokalizací procesu v terminálním ileu. Patologický proces začíná v submukózní vrstvě střeva a postupně se přesouvá do svalové a serózní vrstvy. Vyvíjí se zánětlivý edém střevní stěny, tvoří se granulomy. Lumen střeva se zužuje a často se tvoří píštěle, především s vaječníky, vejcovody a močovým měchýřem. To vše může způsobit sekundární infekci a poškození děložních přívěsků.

Průběh onemocnění je zvlněný. Podle endoskopických dat se rozlišují tři fáze: infiltrativní, fáze prasklin, fáze jizev nebo remise. Jedna fáze přechází do druhé pomalu, samotný průběh onemocnění má „doutnající“ charakter. V některých případech proces v jednom úseku střeva ustoupí nebo se zcela zastaví a objevuje se v úsecích umístěných distálně. Velikosti postižených střevních segmentů kolísají v rozmezí 6–18 cm. V klinickém obrazu onemocnění převládá mírná bolest břicha a levého hypogastrického regionu, častá, ale formovaná měkká stolice, která neobsahuje příměsi hlenu a hnisu ani na vrcholu onemocnění. Vždy se zaznamenává prodloužený horečnatý průběh se zvýšením tělesné teploty na 38–38,5 °C, celková slabost, bledá kůže, úbytek hmotnosti, někdy imperativní nutkání na stolici a narušení všech typů metabolismu, zejména bílkovin. Palpace břicha je bolestivá; někdy je skrz přední břišní stěnu detekován nádorovitý útvar, který je zánětlivým infiltrátem nebo konglomerátem ztluštělých střevních kliček.

Rentgenové vyšetření odhaluje zúžení postiženého úseku střeva (symptom „šňůry“), ztluštění záhybů sliznice a vyhlazení jejího reliéfu. Postižený úsek střeva má tvar tuhé trubice. Reliéf sliznice typu dlažební kostky je typický pro pacienty s těžkou a vleklou Crohnovou chorobou. Lumen střeva je v těchto případech deformován v důsledku polypoidních útvarů, destruktivního procesu, hlubokých a širokých trhlin.

Chirurgická léčba Crohnovy choroby je extrémním opatřením, které má vysoké procento komplikací a fatálních následků. V tomto ohledu je pro vyloučení Crohnovy choroby nutné provést endoskopické vyšetření s povinnou biopsií. Pro diferenciální diagnózu je důležitá absence hnisavého obsahu v materiálu získaném při punkci útvaru.

Významné obtíže vznikají v diferenciální diagnostice zánětlivých onemocnění děložních přívěsků a rakoviny sigmoidálního tlustého střeva. Výskyt rakoviny sigmoidálního tlustého střeva, probíhající pod rouškou zánětlivé formace přívěsků, je podle našich údajů 0,7 %. Maligní proces v sigmoidálním tlustém střevě probíhá převážně endofytickým, infiltrujícím růstem, nejčastěji se jedná o scirrózní rakovinu. V době diferenciální diagnostiky s nádorovitou formací děložních přívěsků rakovina sigmoidálního tlustého střeva zpravidla již dosáhla II. a někdy i III. stádia, tj. stávající nádor je poměrně velký.

U rakoviny sigmoidálního tlustého střeva může být bolest spojena s částečnou obstrukcí nebo dysfunkcí střeva. V raných stádiích není dysfunkce spojena s mechanickou obstrukcí, ale s doprovodnými spastickými jevy vznikajícími v důsledku zánětu mezenteria a způsobenými těmito patologickými reflexy.

Horečnatý stav u rakoviny sigmoidálního tlustého střeva s prodlouženým vzestupem teploty na 38-39°C je nejčastěji způsoben ulcerací střevní sliznice, rozpadem a nekrózou tkání v této části. U maligních lézí sigmoidálního tlustého střeva je poměrně častý patologický výtok ve formě hlenu, někdy s příměsí hnisu. Charakteristickým rysem je hromadění stolice s jejím následným hojným odchodem a výskytem řídké stolice.

Při vyšetření je v levé iliakální oblasti stanovena nehybná, bolestivá nádorovitá formace bez jasných hranic a kontur, jejíž velikost se může lišit, ale obecně nepřesahuje 10 cm v průměru. Vedoucí metodou diagnostiky rakoviny sigmoidálního tlustého střeva dodnes zůstává rentgenové vyšetření střeva - irrigoskopie.

Přímé radiografické příznaky maligního nádoru sigmoidálního tračníku jsou marginální nebo centrální defekt náplně, zúžení střevního lumen, změny reliéfu sliznice a další stín ve střevním lumen. Mezi nepřímé příznaky patří střevní křeč a absence haustrace v omezené oblasti, expanze střeva nad a pod postiženým segmentem a neúplná evakuace kontrastní látky po defekaci.

Rektomanoskopie a fibrokolonoskopie mají velký význam pro správnou diagnózu rakoviny sigmoidálního tlustého střeva. Biopsie je poslední fází vyšetření pacienta. Pozitivní odpověď naznačující přítomnost maligního procesu je samozřejmě konečná pro stanovení diagnózy. Negativní data z biopsie, zejména při infiltrativním růstu nádoru, však nemohou být dostatečným základem pro vyloučení rakoviny sigmoidálního tlustého střeva.

Zacházení

Pacientům s apendikointestinálními píštělemi se jistě doporučuje podstoupit chirurgický zákrok, který by podle našeho názoru měl být vždy plánovaný, protože kromě tradičního zákroku vyžaduje i speciální přípravu tlustého střeva (vždy existuje možnost intervence na odpovídajících částech tlustého střeva). Příprava spočívá v předepsání bezstruskové diety a očistných klystýrů (ráno a večer) po dobu 3 dnů.

Vlastnosti chirurgického zákroku:

• Optimální je provést střevní fázi před gynekologickou. Střevní fáze je nejdůležitější kvůli vysokému riziku vzniku selhání anastomózy nebo stehu v podmínkách hnisavého procesu, a následně peritonitidy a střevní obstrukce, proto je nutné ji provádět obzvláště pečlivě. Oddělení střeva od abscesové kapsuly by mělo být prováděno převážně akutní metodou. Předtím je nutné izolovat břišní dutinu ubrousky, protože obsah abscesu zpravidla vytéká do pánevní dutiny. Důležitou podmínkou je radikální excize nekrotických tkání kolem píštěle, jejich úplné odstranění však není možné kvůli rozšíření infiltrační zóny. V případě neúplných appendikointestinálních píštělí (intaktní sliznice a část svalové vrstvy střeva) se, pokud jsou k dispozici podmínky, defekt uzavře samostatnými serózně-svalovými stehy vikryl 000 na atraumatické jehle. Pokud to není možné (přeříznutí tkáně), je přípustné následně do zóny destrukce přivést hadičku pro APD.
• V případě kompletní píštěle, kdy infiltrační zóna s abscesem nepřesahuje 5 cm a nachází se na stejné stěně jako píštěl, aniž by se prstencovitě rozprostírala k jiným stěnám, by měla být tato část střeva resekována společně s píštělí. Na konci operace se provede transanální intubace tlustého střeva, přičemž se sonda zavede za zónu anastomózy.
• Pokud je rozsah postižené oblasti větší nebo je oblast prstencovitá, je vhodné provést resekci střeva s anastomózou. Na konci operace se provádí také transanální intubace tlustého střeva se zavedením sondy za oblast anastomózy.
• Dočasná kolostomie se aplikuje v extrémních případech - při rozsáhlém hnisavém a destruktivním poškození střeva (riziko vzniku selhání stehů a peritonitidy), stejně jako v případě závažného stavu pacienta.
• Střevo musí být sešito dle všech chirurgických pravidel nevstřebatelným nebo dlouho vstřebatelným syntetickým šicím materiálem (tenký nylon, vikryl, polysorb) ve 2 vrstvách. Nesmí se použít katgut. Nitě musí být tenké - č. 00 nebo 000, měly by být aplikovány pomocí atraumatické kulaté jehly:
  • 1. řada - mukomuskulární stehy s ponořením uzlů do střevního lumen;
  • 2. řada - serózně-svalové stehy.

Pokud to podmínky dovolí (lokalizace píštěle na stěně konečníku nebo v rektosigmoideální oblasti), pro dodatečnou ochranu střevní stěny a prevenci peritonitidy se střevní peritoneum nad oblastí píštěle nebo anastomózy fixuje k zadní stěně pochvy.

• Revize genitálií je nezbytná k určení rozsahu intervence na nich, se zvláštním zřetelem na posouzení stupně postižení dělohy a přívěsků na obou stranách zánětlivým destruktivním procesem. Rozsah gynekologického stádia je volen přísně individuálně. U pacientek s píštělemi jsme byli schopni provést orgánově zachovávající operace pouze v 31,8 % případů. Většina pacientek měla mnohočetné abscesy, výrazné infiltrativní změny v parametrické a pánevní tkáni, stěnu střeva nesoucí píštěl, postižení dělohy hnisavým procesem, což způsobovalo vysoké riziko vzniku závažných hnisavě-septických komplikací nebo relapsu onemocnění, který vyžadoval exstirpaci dělohy (v tomto případě jsme se vždy snažili zachovat část vaječníku).

Appendageální vezikální píštěle

Pokud existuje riziko perforace abscesu do močového měchýře, u pacientů se postupně objevují následující klinické příznaky:

• zvýšená frekvence močení;
• pálení při močení, které později přechází do silné bolesti po každém močení, postupně se zhoršující; bolest se stává konstantní a získává nesnesitelný řezný charakter;
• leukocyturie a proteinurie se zvyšují, moč se zakalí.

Výskyt hojného hnisavého výtoku z močové trubice naznačuje otevření abscesu do močového měchýře.

Riziko vzniku popsané komplikace je velmi vysoké. Její závažnost je určena povahou mikroflóry abscesu přívěsku, závažností a trváním akutní pánevní peritonitidy a s ní spojenou intoxikací, počátečními funkčními změnami ledvin a močového systému.

Je třeba zdůraznit, že vzhledem k přímé hrozbě urosepse je odkládání operace v těchto případech nepřijatelné, a to i přes její technické obtíže a nepříznivé výchozí pozadí.

Nejinformativnějšími metodami pro diagnostiku píštělí v oblasti přívěsků a vezikálního váčku jsou také ultrazvuk a počítačová tomografie.

Je třeba zdůraznit, že k detekci abscesu vezikoterinního prostoru by měla být provedena echografie (včetně transvaginální) s dobře naplněným močovým měchýřem. Tyto podmínky jsou nezbytné pro jasné vymezení kontur abscesu, detekci defektu v jeho přední stěně a posouzení strukturálních rysů zadní stěny močového měchýře.

Echografické příznaky hrozby perforace pánevních abscesů do močového měchýře:

1. Existuje atypická „blízká“ lokalizace abscesu a močového měchýře (absces oblasti cervikálního pahýlu, vaginální kopule nebo velká velikost abscesu - více než 15 cm).
2. Echogenita prevezikální tkáně je výrazně snížena, obsahuje dutiny s hustým heterogenním obsahem.
3. Hlavním příznakem je destrukce kapslové části útvaru přímo přiléhající k zadní stěně močového měchýře, tj. mezi zadní stěnou močového měchýře a hnisavým útvarem není jasná hranice. Vnitřní obrys močového měchýře je deformovaný, struktura jeho stěny je heterogenní (ztluštělá, obsahuje mnohočetné echonegativní inkluze), zatímco v obsahu močového měchýře lze stanovit heterogenní echopozitivní suspenzi v různém množství (akumulace hnisavého exsudátu).

V některých případech infiltrát prevezikální tkáně obsahuje formující se píštělové struktury podobné těm, které byly popsány dříve.

V případě hrozby perforace vezikoureterální cysty do močového měchýře nebo vzniku píštělí mezi přívěsky a močovým měchýřem jsou CT příznaky následující:

• je pozorována ostrá infiltrace paravezikální tkáně;
• dochází k deformaci obrysů močového měchýře zánětlivým infiltrátem;
• Útvar těsně přiléhá k močovému měchýři a má jasné kontury, s výjimkou oblasti sousedství abscesu a stěny močového měchýře. Informativnost CT metody při identifikaci abscesů retrovezikální tkáně byla podle našich údajů 100 %.

Během cystoskopie je pozorován charakteristický obraz: deformace stěny močového měchýře a bulózní edém s oblastmi krvácení. Obvykle dochází k perforaci hnisavého útvaru v místě bulózního edému. Absces zpravidla proráží v oblasti vrcholu močového měchýře vpravo nebo vlevo od středové čáry.

Charakteristiky chirurgického zákroku u pacientů s píštělemi s přívěskem a vezikulárním váčkem:

1. Při chirurgickém zákroku na vezikogenitálních píštělích zánětlivé etiologie by měl být použit pouze transperitoneální přístup.
2. Po obnovení normálních anatomických vztahů pánevních orgánů se provádějí dvě po sobě jdoucí fáze operace - gynekologická a urologická.
3. Pokud jsou vezikogenitální píštěle kombinovány s střevně-genitálními píštělemi, první fáze operace začíná izolací a sešitím střevních píštělí, poté se provádí adekvátní zásah na genitáliích a nakonec na močovém měchýři a močovodu.
4. Gynekologická fáze operace spočívá v odstranění abscesu a zajištění co nejvhodnějších podmínek pro drenáž pánevní dutiny, včetně urologických oblastí operace.
5. Revizi močovodů na obou stranách považujeme za povinnou podmínku provedení urologické fáze operace, zejména v případech, kdy byly před operací zjištěny významné změny funkce ledvin, dilatace močovodu a ledvinové pánvičky.
6. Urologická fáze spočívá ve skutečné rekonstrukci močového měchýře s odstraněním píštěle a obnovením normálního průchodu moči močovody. Tento zákrok se provádí, pokud jsou k němu během operace zjištěny indikace (striktura močovodu, úniky moči v parametrické tkáni, jizvavá deformace ústí močovodu).
7. V případě neúplných vezikogenitálních píštělí se šetrně vyříznou změněné tkáně paravezikální tkáně a močového měchýře a na sval močového měchýře se pomocí atraumatické jehly aplikují samostatné stehy vikrylem nebo katgutem (č. 00).
8. Při plastické operaci neúplných vezikogenitálních píštělí je třeba dbát opatrnosti a snažit se vyhnout otevření močového měchýře. Pokud je sliznice močového měchýře otevřena během excize tkáně, nehrozí v této situaci žádné zvláštní nebezpečí. V takových případech se močový měchýř sešívá stejným způsobem jako u úplné píštěle močového měchýře:
   • po dodatečné mobilizaci sliznice močového měchýře se tato vtáhne do rány (celý defekt by měl být jasně vizualizován);
   • sliznice močového měchýře se sešívá samostatnými katgutovými stehy (č. 00 nebo 000) na atraumatické jehle v příčném směru; na rozdíl od střevního stehu by uzly měly být umístěny vně sliznice močového měchýře; vzdálenost mezi stehy je 0,5-0,7 cm;
   • druhá řada stehů se aplikuje na svaly močového měchýře katgutem nebo vikrylem č. 00, nejlépe do mezer mezi první řadou stehů;
   • Samostatné stehy se aplikují na tkáň a pobřišnici katgutem nebo vikrylem č. 1 (třetí řada). V případech, kdy gynekologická fáze zahrnuje exstirpaci dělohy, se linie stehu navíc peritonizuje s poševní stěnou a přišije se ke stěně močového měchýře nad aplikovanými stehy.
9. Na konci obou fází se provádí samostatná peritonizace močového měchýře a oblastí operace v pánevní oblasti s povinnou izolací sešité píštěle od infikované břišní dutiny.
10. Aby se spolehlivě zabránilo peritonitidě močových cest, ponechává se vaginální klenba ve všech případech otevřená do břišní dutiny.
11. Povinnými fázemi operace jsou sanitace a drenáž dutiny břišní a pánevní. Sanace se provádí 1% vodným roztokem dioxidinu. Ve všech případech je vhodné k drenáži použít APD. Drenáže se provádějí do oblasti největší destrukce a do laterálních kanálků transvaginálně - přes otevřenou vaginální kopuli nebo kolpotomickou ránu. 12. Močový měchýř se drenuje Foleyho katétrem.

Apendageovaginální píštěle

Vznikají v důsledku instrumentálních manipulací prováděných za účelem léčby GPZPM (vícenásobné punkce pánevních abscesů, kolpotomie). V drtivé většině případů se nacházejí v horní třetině zadní stěny poševní (v místech manipulací). Jedná se o slizniční defekty s vápnitými okraji. Při vaginálním vyšetření a palpaci adnexálních útvarů se množství výtoku z otvoru píštěle zvyšuje. Povaha píštěle (její délka a spojení s adnexálním útvarem) se lépe určí echograficky, když je kontrastována, například zavedením kovové sondy do ní.

Vlastnosti operace

1. Při exstirpaci dělohy se provádí dostatečná mobilizace horní třetiny pochvy, zejména její boční a zadní stěny, pro kterou se po oddělení přední stěny konečníku zezadu, močového měchýře a prevezikální fascie zepředu postupně protínají kardinální vazy.
2. Je vhodné otevřít přední nebo boční stěnu pochvy a nakonec provést resekci horní třetiny zadní stěny pochvy, která obsahuje píštěl, již pod vizuální kontrolou (zevnitř), aby se kompletně odstranila nekrotická tkáň na jedné straně a neodstranila se přebytečná poševní tkáň, a tím se nezkrátila.
3. Resekci zadní stěny pochvy je vhodné provést klínovitě. Pokud je píštěl malá, zadní stěna pochvy sešije jako obvykle samostatnými katgutovými stehy, které zachycují uterosakrální vazy; pokud je defekt zadní stěny významný, nejprve se na klínovitě vyříznutou část pochvy aplikují samostatné stehy, aby se nezkrátila, a poté se poševní vejce sešije jako obvykle samostatnými katgutovými stehy.
4. Břišní dutina je sanitována a drenována transvaginálními APD sondami.

Appendageálně-abdominální píštěle

Důvody

Píštěle vznikají ze dvou hlavních důvodů: neúplně odstraněný hnisavý útvar, iracionální nebo nesprávné použití šicího materiálu. V důsledku toho se začínají tvořit píštělové dráhy, které sahají z nově vytvořené hnisavé dutiny na místě neodstraněné kapsle hnisavého útvaru až k přední břišní stěně. Píštělové dráhy jsou obvykle klikaté, postihují různé orgány a kolem sebe tvoří husté infiltráty.

Příznaky

V případě hrozby perforace abscesu přes přední břišní stěnu (vždy po předchozích operacích) se v oblasti pooperační jizvy objevují intenzivní bolesti „zubujícího“ charakteru, její infiltrace a hyperémie. Vytvořenou píštělí periodicky vytéká malé množství hnisavého obsahu. I během tohoto období však pacienti trpí horečkou, někdy se zimnicí, trpí jejich celkovým stavem a dochází k narušení funkcí orgánů zapojených do procesu.

U pacientek s funkčními píštělemi se při palpaci pánevních útvarů během gynekologického vyšetření zvyšuje hnisavý výtok z podezřelých píštělových cest na přední břišní stěně.

Diagnostika

Destrukce tkání přední břišní stěny je dobře viditelná jak echoskopickým, tak radiologickým vyšetřením (CT).

Informační obsah CT metody při diagnostice rozvíjejících se nebo vytvořených píštělí břišní stěny a adnexů je 100 %.

Na echo- a tomogramech se rozlišují následující fáze vývoje píštělí břišní stěny:

1. destrukce tkáně až po aponeurózu,
2. destrukce tkáně až po kůži,
3. vizualizace vytvořeného píštělového traktu.

Fistulografie pomáhá zvýšit efektivitu diagnostiky. Zavedení kontrastní látky do zevního otvoru píštěle na přední břišní stěně umožňuje určit její průběh a délku.

Vlastnosti provozní příručky

V takových případech by měla operace začít oválnou disekcí tkání kolem píštělového traktu od kůže k aponeuróze. Poté se výsledná „trubice“ překryje sterilními gázovými ubrousky a nad píštělovým traktem se provede střední laparotomie, obchází se pupek. Následná izolace píštěle by měla být provedena akutně, postupně ve směru od přední břišní stěny hluboko do malé pánve. V některých případech je pro lepší orientaci možné periodicky revidovat píštělový trakt knoflíkovou sondou. Volba objemu a techniky chirurgického zákroku na pánevních orgánech je popsána výše. Za povinné podmínky pro takové operace považujeme nutnost úplné sanace břišní dutiny a vytvoření optimálních podmínek pro odtok sekretu z rány. Jako šicí materiál by se pro tyto operace měly používat pouze katgutové nitě.

Přední břišní stěna po odstranění hnisavého píštěle se pečlivě sešije s povinnou izolací a srovnáním okrajů aponeurózy po celé délce, aby se zabránilo vzniku pooperačních kýl. Doporučuje se aplikovat dvouřadý steh z nylonu nebo kaproagu (1. řada samostatných stehů - peritoneum-aponeuróza, 2. řada - samostatné stehy podkožní tkáň - kůže). Podkožní tkáň se před sešitím dezinfikuje 10% roztokem dioxidinu. V pooperačním období se doporučuje nošení obvazu.