Racionální antibiotická terapie: nástroje a taktiky

Infekce jsou jedním z hlavních problémů jednotky intenzivní péče (mohou být hlavním důvodem hospitalizace pacientů na jednotce intenzivní péče nebo komplikací jiných onemocnění), nejdůležitějším kritériem prognózy pacientů. Komunitně získané infekce vyžadující hospitalizaci na jednotce intenzivní péče a nozokomiální infekce jsou nezávislými faktory mortality. Vedou k prodloužení lůžkové léčby. Na základě výše uvedeného je pro zlepšení prognózy pacientů zásadní vývoj strategie antibakteriální terapie.

Složitost léčby bakteriálních infekcí na JIP je způsobena mnoha faktory, ale nejdůležitější jsou:

• vysoká úroveň rezistence patogenů vůči tradičním antibiotikům a rychlý rozvoj rezistence během léčby,
• obvykle polymikrobiální povaha onemocnění,
• závažnost stavu pacientů,
• častá izolace tzv. problémových mikroorganismů,
• časté relapsy nebo superinfekce během a po ukončení antibakteriální terapie

Kromě toho neodůvodněné, nesystematické užívání antibiotik vede k rychlé selekci a šíření rezistentních kmenů mikroorganismů.

Faktory přispívající k rozvoji infekce u pacientů na jednotce intenzivní péče:

• Základní onemocnění.
• Závažnost stavu pacienta dle škály APACHE II pro hodnocení akutních a chronických funkčních změn je >15.
• Věk nad 60 let.
• Diagnostické a terapeutické invazivní postupy:
  • intubace,
  • IVL,
  • katetrizace močového měchýře,
  • centrální žilní katetrizace.
• Užívání antacid a blokátorů H2 receptorů.
• Délka pobytu na jednotce intenzivní péče.

Nevybíravé nebo rozsáhlé profylaktické užívání antibiotik. Zdroj infekce může být endogenní (kolonizace orofaryngu nebo aspirace) nebo exogenní (respirační zařízení, katetry, zdravotnický personál, ostatní pacienti).

Vzhledem k závažnosti stavu pacientů a nebezpečí infekčních komplikací by měla být antibakteriální terapie zahájena okamžitě při prvních příznacích onemocnění (bez čekání na výsledky bakteriologických testů), protože prodlení může vést k nebezpečným následkům. Ve své každodenní praxi v nemocnicích se lékaři setkávají se dvěma skupinami infekčních onemocnění:

• mimonemocniční - vznikající mimo nemocnici a vedoucí k hospitalizaci,
• nemocniční (nozokomiální) - vyvinutý u pacienta v nemocnici.

Hlavní rozdíly mezi skupinami spočívají v typech patogenů a jejich rezistenci na antibiotika. Komunitní infekce se vyznačují omezeným a poměrně stabilním složením nejpravděpodobnějších patogenů v závislosti na lokalizaci procesu. Spektrum patogenů nozokomiálních infekcí je obvykle méně předvídatelné. Patogeny nozokomiálních infekcí jsou rezistentnější na antibiotika než patogeny komunitních infekcí. Tyto rozdíly jsou důležité pro volbu racionální empirické terapie.

V nemocnicích, a zejména na jednotkách intenzivní péče, se vytvářejí příznivé podmínky pro výměnu mikroorganismů - úzký kontakt mezi pacienty a personálem. Zároveň na pozadí intenzivní léčby dochází k jejich selekci. V důsledku toho vzniká mikroekologická situace s dominancí určitých kmenů (většinou rezistentních vůči antibiotikům). Nazývají se nemocničními kmeny. Neexistují jasná kritéria pro rozpoznání konkrétního kmene jako nemocničního (rezistence vůči antibiotikům je důležitá, ale není povinná).

Při přijetí do nemocnice se pacient nevyhnutelně dostane do kontaktu s nemocničními kmeny bakterií. S prodlužující se délkou pobytu v lékařském zařízení se zvyšuje pravděpodobnost nahrazení vlastní mikroflóry pacienta nemocniční mikroflórou – zvyšuje se riziko vzniku infekcí jí způsobených. Je poměrně obtížné přesně určit dobu potřebnou k tomu, aby byl organismus pacienta kolonizován nemocniční mikroflórou, protože to závisí na mnoha faktorech (věk, pobyt na jednotkách intenzivní péče, závažnost doprovodné patologie, antibiotická terapie nebo profylaxe). Je také obtížné určit časový interval, kdy by měla být infekce považována za nozokomiální. Ve většině případů je infekce považována za nozokomiální, pokud se její příznaky objeví více než 48 hodin po hospitalizaci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie a příčiny infekcí

Je obtížné odhadnout četnost nozokomiálních infekcí v naší zemi vzhledem k nedostatku oficiální registrace těchto onemocnění. Na jednotkách intenzivní péče je riziko vzniku infekčních komplikací u pacientů 5–10krát vyšší než na všeobecných odděleních. Čtvrtina celkového počtu nozokomiálních infekcí se vyskytuje na jednotkách intenzivní péče. Podle mezinárodních multicentrických studií je průměrná prevalence nozokomiálních infekcí ve zdravotnických zařízeních 5–10 % a na jednotkách intenzivní péče dosahuje 25–49 %. Vědecké práce věnované studiu jejich etiologie odrážejí situaci ve zkoumaných nemocnicích, takže jejich výsledky jsou s velkou mírou konvencionality extrapolovány na jiná zařízení. Ani multicentrické studie nejsou považovány za vyčerpávající, i když jsou nejreprezentativnější.

Struktura a etiologie infekcí na jednotkách intenzivní péče (JIP) byly studovány nejpodrobněji. Podle multicentrické studie EPIC, provedené během jednoho dne na 1417 odděleních v 17 evropských zemích (s více než 10 tisíci pacienty), bylo infekce diagnostikováno u 44,8 % pacientů, přičemž frekvence infekcí spojených s JIP byla 20,6 %. Nejčastějšími infekcemi na JIP byly pneumonie (46,9 %), infekce dolních cest dýchacích (17,8 %) a infekce močových cest (17,6 %) a angiogenní infekce (12 %). V etiologické struktuře dominovaly gramnegativní bakterie z čeledi Enterobacteriaceae (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koaguláza-negativní stafylokoky (19,1 %) a houby (17,1 %). Mnoho etiologicky významných mikroorganismů bylo rezistentních vůči tradičním antibiotikům; Zejména prevalence methicilin-rezistentních stafylokoků byla 60 % a 46 % P. aeruginosa bylo rezistentních na gentamicin.

Podobné výsledky týkající se etiologické struktury infekcí byly získány v jiné studii. Její výsledky také potvrdily, že většině pacientů na JIP (72,9 %) byla předepsána antibiotika z terapeutických nebo profylaktických důvodů. Nejčastěji se jednalo o aminoglykosidy (37,2 %), karbapenemy (31,4 %), glykopeptidy (23,3 %) a cefalosporiny (18,0 %). Seznam léků nepřímo potvrzuje vysokou úroveň antibiotické rezistence patogenů na JIP. Analýza výsledků amerického systému kontroly nemocničních infekcí za období 1992–1997 ukázala prevalenci infekcí močových cest (31 %), pneumonie (27 %) a primárních angiogenních infekcí (19 %) na JIP. Navíc 87 % primárních angiogenních infekcí bylo spojeno s centrálními žilními katétry, 86 % pneumonie s mechanickou plicní ventilací a 95 % močových infekcí s močovými katétry. Hlavními původci pneumonie spojené s mechanickou ventilací (MVAP) byly Enterobacteriaceae (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %), mezi původci angiogenních infekcí - koaguláza-negativní stafylokoky (36 %), enterokoky (16 %), S. aureus (13 %), houby (12 %). Houby a Enterobacteriaceae dominovaly v močových infekcích.

Na základě primární lokalizace zdroje infekce lze posoudit předpokládanou etiologii onemocnění, která samozřejmě slouží jako spolehlivé vodítko pro volbu empirického režimu antibakteriální terapie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zásady plánování antibakteriální terapie infekcí

Vzhledem k výše uvedeným obtížím při léčbě nozokomiálních infekcí (závažnost stavu pacientů, jejich častá polymikrobiální povaha, možnost izolace patogenů s mnohočetnou rezistencí na antibakteriální látky u nozokomiálních infekcí) je nutné zdůraznit následující zásady racionálního užívání antibiotik na jednotkách intenzivní péče:

• Antibakteriální terapie začíná ihned po zjištění infekce, bez čekání na výsledky bakteriologického vyšetření.
• Volba počátečního empirického terapeutického režimu by měla být programovatelná s ohledem na pravděpodobné spektrum patogenů a jejich možnou rezistenci (data z lokálního monitorování antibiotické rezistence).
• Počáteční hodnocení účinnosti terapie se provádí 48–72 hodin po jejím nástupu, kdy dojde k poklesu závažnosti horečky a intoxikace. Pokud se v stanoveném časovém rámci nedostaví pozitivní účinek, léčebný režim se upraví.
• Je iracionální a nežádoucí používat antibiotika profylakticky v pooperačním období nebo během umělé plicní ventilace (při absenci klinických příznaků infekce).
• Antibiotika se podávají v souladu s oficiálními pokyny. Hlavní cesty podání jsou intravenózní, intramuskulární a perorální. Jiné cesty (intraarteriální, endolymfatické, intraabdominální, endotracheální atd.) nemají oproti tradičním cestám prokázané výhody.

Volba antibakteriálního léku může být provedena na základě zjištěné etiologie onemocnění a specifikované citlivosti patogena na antibiotika - etiotropní terapie. V situacích, kdy patogen není znám, se lék předepisuje na základě empirického přístupu. V druhém případě se antibiotikum vybírá na základě známého seznamu mikroorganismů, které způsobují infekci v určité lokalizaci, a znalosti hlavních trendů v antibiotické rezistenci nejpravděpodobnějších patogenů. Je zřejmé, že v klinické praxi je lékař nejčastěji před specifikací etiologie onemocnění nucen použít empirický přístup.

U závažných infekcí by se měla řídit principem maximální počáteční empirické terapie - předepisováním léků, které působí na maximální počet potenciálních patogenů dané lokalizace. Dodržování tohoto principu je obzvláště nutné při léčbě NPILV, peritonitidy a těžké sepse. Bylo totiž prokázáno, že v případě nedostatečné počáteční terapie se riziko úmrtí významně zvyšuje (například u NPILV - trojnásobně).

Adekvátní empirická antibakteriální terapie znamená:

• když je vybrán zvolený režim, jsou ovlivněny všechny potenciální patogeny,
• při výběru antibakteriálního léku se bere v úvahu riziko multirezistence patogenů,
• Léčebný režim by neměl podporovat selekci rezistentních kmenů na oddělení.

Empirická a cílená etiotropní antibakteriální terapie

Provádění racionální antibakteriální terapie nozokomiálních infekcí na jednotce intenzivní péče je nemožné bez moderních znalostí etiologické struktury onemocnění a antibiotické rezistence jejich patogenů. V praxi to znamená nutnost identifikovat patogen pomocí mikrobiologických metod a stanovit jeho citlivost na antibiotika. Diskuse o výběru optimálního antibakteriálního léku je možná až po provedení výše uvedených studií.

V praktické medicíně však situace není tak jednoduchá a ani nejmodernější mikrobiologické metody často nedokážou lékaři poskytnout rychlou odpověď nebo dokonce specifikovat původce onemocnění. V takových případech přicházejí na pomoc znalosti o nejpravděpodobnějších původcích specifických forem nozokomiálních infekcí, spektru přirozené aktivity antibiotik a úrovni získané rezistence vůči nim v daném regionu a konkrétní nemocnici. Poslední jmenovaná podmínka je nejdůležitější při plánování antibakteriální terapie nozokomiálních infekcí na jednotkách intenzivní péče, kde je úroveň získané rezistence nejvyšší. Nedostatečné vybavení mikrobiologických laboratoří a nízká úroveň standardizace studií pro posouzení citlivosti na antibiotika nám totiž neumožňují vytvořit si reálnou představu o epidemiologické situaci v daném zdravotnickém zařízení a vypracovat vyvážená doporučení pro léčbu.

Etiologie infekčních onemocnění je hlavním faktorem určujícím strategii a taktiku antibakteriální terapie. Vzhledem k nemožnosti expresní diagnostiky bakteriálních infekcí a posouzení citlivosti jejich patogenů na antibiotika je předepisování antibakteriální terapie na jednotkách intenzivní péče obvykle empirické.

Navzdory značné rozmanitosti patogenů v intenzivní péči hraje v jejich etiologii hlavní roli pouze omezený počet bakteriálních druhů. Na základě shodnosti spektra přirozené citlivosti na antibakteriální léky a mechanismů rezistence je lze sloučit do čtyř skupin:

1. S. aureus a taxonomicky heterogenní podskupina koaguláza-negativních stafylokoků,
2. Enterococcus spp. (hlavně E. faecalis),
3. zástupci čeledi Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Uvedené patogeny jsou zdrojem více než 80 % infekcí močových a dýchacích cest, nitrobřišních a operačních infekcí, jakož i angiogenních infekcí. Určité etiologické znaky jsou charakteristické pro infekce různých lokalizací. Například angiogenní infekce jsou nejčastěji způsobeny stafylokoky a infekce močových cest gramnegativními mikroorganismy, zatímco enterokoky prakticky nepostihují dýchací cesty. Největší etiologická rozmanitost je charakteristická pro nitrobřišní a ranné infekce.

Prezentované údaje mohou sloužit jako první vodítko pro volbu empirické antibakteriální terapie. Velmi jednoduchým a v některých případech mimořádně užitečným vyšetřením je mikroskopie stěru z místa infekce. Bohužel se této jednoduché metodě ve většině institucí věnuje jen velmi malá pozornost, a to i přes skutečnost, že informace o prevalenci grampozitivní nebo gramnegativní flóry jsou pro volbu antibakteriální terapie mimořádně důležité.

Ještě důležitější informace lze získat 24 hodin po odběru patologického materiálu a jeho primární kultivaci. S dobře zavedenou laboratoří a jejím propojením s klinikou může lékař získat odpověď na otázku: „Jsou do infekčního procesu zapojeny stafylokoky, enterokoky, enterobakterie nebo P. aeruginosa?“ Znalost spektra přirozené citlivosti uvedených skupin mikroorganismů a zvláštností šíření rezistence v konkrétním zařízení umožňuje upravit antibakteriální terapii a s vysokou mírou pravděpodobnosti zajistit její adekvátnost.

Nejpřesnější korekce antibakteriální terapie je možná po obdržení konečných výsledků identifikace patogenu a posouzení jeho citlivosti na antibiotika.

Níže jsou uvedeny údaje o spektru přirozené citlivosti hlavních skupin infekčních agens na jednotce intenzivní péče a o lécích volby pro léčbu onemocnění se známou etiologií.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Volba antibiotika při léčbě infekcí známé etiologie

Tato část se zaměřuje na léky volby pro léčbu závažných a nozokomiálních infekcí. Jiné antibakteriální léky lze použít k léčbě komunitních a mírných forem.

Streptococcus pyogenes

Lékem volby je benzylpenicilin. Aminopeniciliny jsou stejně účinné; jiné ß-laktamy nemají žádné výhody. Získaná rezistence na ß-laktamy nebyla popsána.

Alternativní léky: makrolidy a linkosamidy (indikovány při alergiích na ß-laktamy).

Prevalence získané rezistence se liší v různých geografických oblastech.

Streptococcus pneumoniae

Léky volby jsou benzylpenicilin (parenterálně), amoxicilin (per os) a další ß-laktamy.

Prevalence získané rezistence se liší v různých geografických oblastech. U pneumonií způsobených pneumokoky rezistentními na penicilin jsou účinné benzylpenicilin a amoxicilin, ale u meningitidy mohou selhat.

Alternativní léky - cefalosporiny III.-IV. generace (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim), karbapenemy (na meningitidu - meropenem), antipneumokokové fluorochinolony. Na meningitidu způsobenou pneumokoky rezistentními na penicilin je možné použít glykopeptidy.

Streptococcus agalactiae

Léky volby jsou benzylpenicilin, ampicilin, vhodné je kombinovat s aminoglykosidy (gentamicin). Získaná rezistence je vzácný jev.

Alternativní léky: cefalosporiny třetí generace, karbapenemy.

Viridans streptokoky

Léky volby jsou benzylpenicilin a ampicilin. U endokarditidy a těžkých generalizovaných infekcí - v kombinaci s aminoglykosidy (gentamicin). Získaná rezistence je vzácný jev.

Alternativními léky jsou cefalosporiny třetí generace, karbapenemy. V případě alergie na ß-laktamy lze použít glykopeptidy.

Enterococcus faecalis

Léky volby jsou benzylpenicilin nebo ampicilin v kombinaci s gentamicinem nebo streptomycinem - endokarditida a těžké generalizované infekce, ampicilin, nitrofurany nebo fluorochinolony - infekce močových cest.

Získaná rezistence se vyskytuje u penicilinů, často u aminoglykosidů.

Alternativní léky: glykopeptidy (vhodné je kombinovat s aminoglykosidy), oxazolidinony.

Získaná rezistence na glykopeptidy u kmenů popsaných v Rusku je vzácná.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Léky volby jsou glykopeptidy (nejlépe v kombinaci s aminoglykosidy). Selhání léčby je však možné.

Získaná rezistence na glykopeptidy u kmenů popsaných v Rusku je vzácná.

Alternativní léky oxazolidinony

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stafylokoky citlivé na meticilin

Léky volby jsou oxacilin, chráněné aminopeniciliny a cefalosporiny první generace.

Získaná rezistence v případě citlivosti na oxacilin, současná rezistence na výše uvedené ß-laktamy není známa.

Alternativními léky jsou fluorochinolony se zvýšenou aktivitou proti grampozitivním mikroorganismům (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinony. U těžkých infekcí a alergií okamžitého typu na ß-laktamy lze použít glykopeptidy, ale jejich účinnost je nižší.

Stafylokoky rezistentní na meticilin

Léky volby jsou glykopeptidy. Získaná rezistence: byly identifikovány jednotlivé rezistentní kmeny.

Alternativními léky jsou oxazolidinony. Fluorochinolony, kyselina fusidová, rifampicin, kotrimoxazol, fosfomycin jsou někdy účinné. Jejich léčebné režimy však nejsou přesně definovány.

Corynebacterium diphtheriae

Léky volby jsou makrolidy a linkosamidy. Prevalence získané rezistence nebyla dostatečně studována.

Alternativní léky: benzylpenicilin, rifampicin, tetracykliny.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Léky volby jsou glykopeptidy. Prevalence získané rezistence nebyla dostatečně studována.

Alternativní léky nebyly identifikovány.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Léky volby jsou ampicilin, nejlépe v kombinaci s gentamicinem. Cefalosporiny jsou neúčinné. Prevalence získané rezistence nebyla dostatečně studována.

Alternativním lékem je kotrimoxazol. Klinický význam citlivosti na makrolidy, tetracykliny a chloramfenikol in vitro nebyl stanoven.

Bacillus anthracis

Léky volby jsou benzylpenicilin a ampicilin. Cefalosporiny nejsou příliš účinné.

Získaná rezistence: byly publikovány ojedinělé zprávy o rezistentních kmenech.

Alternativní léky: fluorochinolony, tetracykliny, makrolidy, chloramfenikol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Léky volby jsou klindamycin a vankomycin. Získaná rezistence nebyla dostatečně prozkoumána. Alternativními léky jsou gentamicin a ciprofloxacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Lékem volby je kotrimoxazol. Získaná rezistence nebyla dostatečně studována.

Alternativní léky: imipenem + glykopeptidy, amikacin + cefalosporiny, minocyklin (jejich použití není dostatečně odůvodněno).

Neisseria meningitidis

Lékem volby je benzylpenicilin. Získaná rezistence: byly publikovány ojedinělé zprávy o rezistentních kmenech.

Alternativní léky: cefalosporiny třetí generace, chloramfenikol.

Haemophilus spp.

Léky volby jsou aminopeniciliny. Získaná rezistence: v některých regionech jsou běžné rezistentní kmeny produkující β-laktamázy (jejich podíl v Rusku je menší než 5-6 %).

Alternativní léky: cefalosporiny třetí generace, chloramfenikol. Pro lokalizované infekce - cefalosporiny druhé generace, chráněné peniciliny, fluorochinolony.

Legionella spp.

Léky volby jsou erythromycin, azithromycin nebo klarithromycin (nejlépe v kombinaci s rifampicinem). Získaná rezistence chybí. Alternativními léky jsou fluorochinolony, doxycyklin, kotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Léky volby jsou fluorochinolony. Získaná rezistence byla popsána v ojedinělých případech.

Alternativní léky: doxycyklin, kotrimoxazol.

Enterobakterie

Léky volby pro léčbu závažných infekcí způsobených mikroorganismy z čeledi Enterobacteriaceae jsou β-laktamová antibiotika. V závislosti na přirozené citlivosti jednotlivých druhů je však nutné použít různé léky. Použití aminoglykosidů a fluorochinolonů je také opodstatněné. Volba konkrétních léků je založena na údajích o lokalizaci a závažnosti infekce, šíření rezistence.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Léky volby jsou chráněné aminopeniciliny, cefalosporiny II.-III. generace. Získaná rezistence je rozšířená.

Alternativní léky - fluorochinolony, aminoglykosidy, cefalosporiny čtvrté generace, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemy (jejich různé kombinace). Rezistence na všechny alternativní léky je možná. Nejméně pravděpodobná je však na amikacin, karbapenemy (rezistence na ně je extrémně vzácný jev).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Léky volby jsou chráněné aminopeniciliny, cefalosporiny II.-III. generace. Získaná rezistence je rozšířená.

Alternativní léky: fluorochinolony, aminoglykosidy, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporiny čtvrté generace, karbapenemy (jejich různé kombinace).

Rezistence na všechny alternativní léky je možná. Nejméně pravděpodobná je však na amikacin a karbapenemy (rezistence na ně je extrémně vzácný jev).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Léky volby jsou cefalosporiny III.-IV. generace. Získaná rezistence je rozšířená.

Alternativní léky: fluorochinolony, aminoglykosidy, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporiny čtvrté generace, karbapenemy (jejich různé kombinace).

Rezistence se může vyvinout na všechny alternativní léky. Nejméně pravděpodobný je však její vývoj na amikacin a karbapenemy (existují ojedinělé zprávy o rezistentních kmenech).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Léky volby jsou fluorochinolony. Získaná rezistence je vzácná.

Alternativní léky: kotrimoxazol, ampicilin. Salmonella spp., včetně S. typhi (generalizované infekce).

Léky volby: fluorochinolony, cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon). Získaná rezistence - ojedinělé případy.

Alternativní léky: chloramfenikol, kotrimoxazol, ampicilin.

Pseudomonas aeruginosa

Léky volby: ceftazidim + aminoglykosidy. Získaná rezistence je rozšířená.

Alternativní léky: chráněné antipseudomonální peniciliny (používané pouze v kombinaci s aminoglykosidy), ciprofloxacin, cefalosporiny čtvrté generace, karbapenemy, polymyxin B.

Může se vyvinout rezistence na všechny alternativní léky.

Burkholderia cepacia

Léky volby jsou karbapenemy, ciprofloxacin, ceftazidim a cefoperazon, ureidopeniciliny (včetně chráněných), kotrimoxazol a chloramfenikol. Léčebné režimy však nejsou dostatečně podloženy.

Získaná rezistence je poměrně častý jev. U cystické fibrózy jsou obzvláště časté kmeny rezistentní na všechny výše uvedené léky.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Lékem volby je kotrimoxazol. Získaná rezistence je relativně vzácný jev.

Alternativními léky jsou tikarcilin + kyselina klavulanová, doxycyklin a minocyklin, chloramfenikol. Mohou mít dostatečnou aktivitu, ale jejich režimy užívání nejsou dostatečně podloženy.

Kmeny rezistentní vůči alternativním lékům jsou poměrně běžné.

Acinetobacter spp.

Léky volby Vzhledem k extrémní rozmanitosti citlivosti kmenů je obtížné odůvodnit empirické terapeutické režimy. Nejčastěji doporučovanými kombinacemi jsou karbapenemy nebo ceftazidim s aminoglykosidy (zejména s amikacinem), stejně jako fluorochinolony s aminoglykosidy. Účinný může být ampicilin nebo cefoperazon se sulbaktamem (vzhledem k jeho vlastní antibakteriální aktivitě).

Získaná rezistence na všechny používané léky je rozšířená.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Léky volby jsou benzylpenicilin, případně v kombinaci s klindamycinem. Získaná rezistence nebyla dostatečně studována.

Alternativními léky jsou téměř všechny ß-laktamy, chloramfenikol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Lékem volby je metronidazol. Získaná rezistence nebyla popsána. Alternativním lékem je vankomycin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii a další anaerobní aktinomycety

Léky volby jsou benzylpenicilin a aminopeniciliny. Získaná rezistence nebyla popsána. Alternativními léky jsou cefalosporiny třetí generace, erythromycin a klindamycin, doxycyklin.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokok

Lékem volby je benzylpenicilin. Získaná rezistence není rozšířená.

Alternativní léky: jiné ß-laktamy, metronidazol, klindamycin, erythromycin, doxycyklin.

Bacteroides fragilis

Lékem volby je metronidazol. Získaná rezistence je extrémně vzácný jev.

Alternativní léky: klindamycin, karbapenemy, cefoxitin, chráněné peniciliny.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

V současné době bylo popsáno 34 druhů stafylokoků. Jsou schopny produkovat značné množství různých faktorů virulence. Nejkompletnější „soubor“ z nich se nachází u kmenů S. aureus. Izolace bakterií z patologického materiálu (s odpovídajícím klinickým obrazem) téměř vždy naznačuje jejich etiologický význam.

V praxi je přesná druhová identifikace ostatních stafylokoků, seskupených do skupiny „koaguláza-negativních“, často zbytečná. Takové informace jsou důležité pro epidemiologické sledování, stejně jako v případě závažných infekcí. Izolace koaguláza-negativních stafylokoků z nesterilních oblastí lidského těla obvykle naznačuje kolonizaci nebo kontaminaci patologickým materiálem. Problém s vyloučením kontaminace nastává i při izolaci těchto mikroorganismů ze sterilního prostředí (krev, mozkomíšní mok).

Spektrum přirozené citlivosti Staphylococcus spp. a získané rezistence. Stafylokoky se vyznačují vysokou úrovní přirozené citlivosti na drtivou většinu antibakteriálních léčiv (beta-laktamy, aminoglykosidy, fluorochinolony, makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, glykopeptidy, kotrimoxazol, chloramfenikol, kyselina fusidová a rifampicin). I přes tak širokou škálu antibiotik, ze kterých je možné si vybrat, je však v některých případech léčba stafylokokových infekcí vážným problémem kvůli vývoji antibiotické rezistence u mikroorganismů.

β-laktamová antibiotika

Ze všech antibakteriálních léků jsou nejúčinnější proti stafylokokům, ale vzhledem k rozšířené schopnosti bakterií produkovat β-laktamázy ztratily přírodní a polosyntetické peniciliny zcela svůj klinický význam. Navzdory určitým rozdílům v úrovni mikrobiologické aktivity mají oxacilin, chráněné peniciliny, cefalosporiny první až čtvrté generace (kromě ceftazidimu a cefoperazonu) a karbapenemy téměř stejnou účinnost. Volba konkrétního léku závisí na snadnosti použití, ceně a pravděpodobnosti smíšeného infekčního procesu (zapojení gramnegativních bakterií).

Použití β-laktamových antibiotik je však možné pouze tehdy, pokud stafylokoky nemají další mechanismus rezistence - další protein vázající penicilin. Markerem takového mechanismu je rezistence na oxacilin. Podle historické tradice si S. aureus s takovým mechanismem rezistence zachoval název rezistentní na methicilin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), a to i přesto, že methicilin byl z lékařské praxe již dlouho prakticky vyloučen.

Pokud je zjištěna rezistence na oxacilin, léčba stafylokokových infekcí β-laktamy se ukončí.

Výjimkou je cefalosporinové antibiotikum ceftobiprol. Je schopen potlačit aktivitu proteinu stafylokoků vázajícího penicilin.

Důležitým rysem MRSA je vysoká frekvence asociované rezistence na antibakteriální léky jiných skupin (makrolidy a linkosamidy, aminoglykosidy, tetracykliny a fluorochinolony).

MRSA byly dlouho považovány výhradně za nemocniční patogeny (jejich prevalence na mnoha jednotkách intenzivní péče v Rusku přesahuje 60 %). V poslední době se však situace zhoršila: mikroorganismy stále častěji způsobují závažné komunitní infekce kůže a měkkých tkání a také destruktivní pneumonii.

Glykopeptidová antibiotika (vankomycin, teikoplanin a řada dalších léků v různých stádiích vývoje) jsou považována za léky volby pro léčbu infekcí MRSA. V současné době dostupné glykopeptidy (vankomycin a teikoplanin) však vykazují pouze bakteriostatický účinek proti stafylokokům (což je významná nevýhoda ve srovnání s β-laktamy). V případech, kdy byly glykopeptidy předepsány z různých důvodů k léčbě infekcí způsobených meticilin-senzitivními stafylokoky, byla jejich klinická účinnost nižší než u β-laktamů. Tato fakta nám umožňují považovat tuto skupinu antibiotik za suboptimální pro léčbu stafylokokových infekcí.

Rezistence na glykopeptidy u MRSA nebyla dlouho detekována, ale od druhé poloviny 90. let minulého století se objevují zprávy o kmenech se sníženou úrovní citlivosti na ně. Mechanismus rezistence nebyl dosud zcela objasněn. Je obtížné odhadnout frekvenci šíření těchto kmenů kvůli metodologickým obtížím při jejich detekci, je však zřejmé, že účinnost vankomycinu je u infekcí, které způsobují, prudce snížena. Existují také ojedinělé zprávy o izolaci MRSA s vysokou úrovní rezistence na vankomycin (přenos genů rezistence z enterokoků).

Oxazolidinony

Jediným lékem ve skupině je linezolid. Má vysokou aktivitu a je účinný proti všem stafylokokům bez ohledu na rezistenci na jiná antibiotika. Je považován za seriózní alternativu glykopeptidů při léčbě infekcí způsobených MRSA. Linezolid může být lékem volby pro léčbu infekcí způsobených stafylokokovými kmeny se sníženou citlivostí na glykopeptidy.

Fluorochinolony

Léky této skupiny mají odlišnou aktivitu proti stafylokokům: ciprofloxacin a ofloxacin mají relativně nízkou, ale klinicky významnou aktivitu, zatímco levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin a další nové fluorochinolony jsou aktivnější. Klinická a bakteriologická účinnost levofloxacinu proti stafylokokovým infekcím byla dobře prokázána. Jak je však uvedeno výše, MRSA často vykazuje vůči nim rezistenci.

Léky jiných skupin

Kyselina fusidová, kotrimoxazol a rifampicin jsou také účinné proti stafylokokům. Nebyly však provedeny žádné podrobné klinické studie, které by je hodnotily. Vzhledem k tomu, že se rezistence na všechny uvedené léky vyvíjí poměrně rychle, je vhodné je kombinovat (například kotrimoxazol a rifampicin). Takové kombinace jsou obzvláště slibné při léčbě mírných infekcí způsobených MRSA.

Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je zřejmé, že při vývoji taktiky empirické terapie stafylokokových infekcí v každém konkrétním oddělení je nutné zohlednit údaje o četnosti šíření MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Enterokoky byly v roce 1984 zařazeny do samostatného rodu odděleného od streptokoků. V rámci rodu Enterococcus existuje více než 10 druhů, z nichž většina zřídka způsobuje onemocnění u lidí. Mezi klinickými izoláty je 80–90 % E. faecalis a 5–10 % E. faecium, zatímco ostatní druhy hrají omezenou roli. V praxi na jednotkách intenzivní péče (JIP) mají největší význam enterokokové angiogenní infekce, často spojené s katétry. U infekcí ran jsou enterokoky obvykle součástí mikrobiálních asociací a nehrají významnou samostatnou roli. Jejich role v patogenezi nitrobřišních infekcí nebyla přesně stanovena, ale specifická antienterokoková terapie nezlepšuje výsledky léčby. Enterokokové infekce močových cest jsou obvykle spojeny s katétry a spontánně odezní po jejich odstranění nebo po použití úzkospektrých léků.

Spektrum přirozené citlivosti Enterococcus spp. a získané rezistence. Ze známých léků mají antienterokokovou aktivitu některé ß-laktamy, glykopeptidy, rifampicin, makrolidy, chloramfenikol, tetracykliny (doxycyklin), nitrofurantoin a fluorochinolony. Klinický význam rifampicinu, makrolidů a chloramfenikolu v léčbě infekcí však nebyl stanoven. Tetracykliny, nitrofurantoin a fluorochinolony se používají pouze k léčbě enterokokových infekcí močových cest.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktamová antibiotika

Mezi nimi mají antienterokokovou aktivitu benzylpenicilin, aminopeniciliny, ureidopeniciliny (největší zkušenosti byly nashromážděny s piperacilinem) a karbapenemy. Všechny cefalosporiny ji postrádají. Je důležité poznamenat, že přirozená citlivost na ß-laktamy u dvou hlavních typů enterokoků je odlišná. E. faecalis je obvykle citlivý a E. faecium je rezistentní. Ani ureidopeniciliny, ani karbapenemy nemají oproti ampicilinu výhody. Léky této skupiny vykazují pouze bakteriostatickou aktivitu proti enterokokům; k dosažení baktericidního účinku je nutné je kombinovat s aminoglykosidy.

Glykopeptidy

Glykopeptidová antibiotika (vankomycin a teikoplanin) jsou tradičně považována za léky volby při léčbě enterokokových infekcí způsobených kmeny rezistentními na ß-laktamová antibiotika. Glykopeptidy však, stejně jako ß-laktamy, mají na enterokoky pouze bakteriostatický účinek. Pro dosažení baktericidního účinku by se glykopeptidy měly kombinovat s aminoglykosidy.

Rezistence enterokoků na glykopeptidy se začala objevovat v polovině 80. let minulého století, v posledních letech se tyto kmeny objevily i v Rusku.

Oxazolidinony

Linezolid je v Rusku jediný lék dostupný k léčbě infekcí způsobených enterokoky rezistentními na vankomycin (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Čeleď enterobakterií

Čeleď enterobakterií zahrnuje více než třicet rodů a několik stovek druhů mikroorganismů. Primární klinický význam mají bakterie rodů Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia a Morganella. Existují značné důkazy potvrzující etiologický význam uvedených mikroorganismů. V každém konkrétním případě jejich izolace z primárně nesterilních oblastí lidského těla musí být jejich význam posouzen s maximální vážností.

Spektrum citlivosti enterobakterií na antibiotika a získaná rezistence. Přirozená citlivost jednotlivých členů rodiny na antibiotika se liší. Základem léčby jsou však ß-laktamy, fluorochinolony a aminoglykosidy.

SS-laktamy

V závislosti na spektru přirozené citlivosti na ně se enterobakterie dělí do několika skupin:

• Escherichia coli a Proteus mirabilis jsou rezistentní vůči všem β-laktamovým antibiotikům, s výjimkou přírodních a polosyntetických penicilinů stabilních vůči penicilináze. Na jednotkách intenzivní péče se však polosyntetické peniciliny (amino-, karboxy- a ureidopeniciliny) a cefalosporiny první generace používají jen zřídka kvůli jejich široké rezistenci. V závislosti na závažnosti a povaze infekce (nemocniční nebo komunitní) jsou tedy léky volby pro empirickou léčbu infekcí způsobených mikroorganismy dané skupiny peniciliny chráněné inhibitory nebo cefalosporiny druhé až čtvrté generace.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus mají užší spektrum přirozené citlivosti. Je omezeno na cefalosporiny II.-IV. generace, inhibitory chráněné peniciliny a karbapenemy.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii jsou typickými nemocničními patogeny, jednou z nejobtížněji léčitelných skupin ß-laktamovými antibiotiky. Spektrum jejich přirozené citlivosti je omezeno na cefalosporiny III.-IV. generace, karbapenemy a léky jako tikarcilin + kyselina klavulanová a piperacilin + tazobaktam.

Základem léčby enterobakteriálních infekcí na jednotce intenzivní péče jsou cefalosporiny třetí a čtvrté generace. Dlouho se věřilo, že karbapenemy, chráněné peniciliny a cefalosporiny (cefoperazon + sulbaktam) jsou rezervní léky, ale v současné době by měl být tento přístup revidován. Vzhledem k extrémně rozšířenému mechanismu rezistence v Rusku ve formě beta-laktamáz s širokým spektrem (EBLS), které ničí všechny cefalosporiny, se účinnost těchto léků při léčbě infekcí na jednotce intenzivní péče výrazně snížila.

Karbapenemy (imipenem, meropenem a ertapenem) jsou nejúčinnější proti infekcím enterobakteriemi produkujícími BERS, zatímco cefoperazon + sulbaktam jsou méně účinné. V současné době je schopnost syntetizovat ESBL rozšířená zejména mezi patogeny nozokomiálních infekcí. Navíc je nemožné předpovědět jejich prevalenci v konkrétní instituci nebo dokonce oddělení bez provedení speciálních mikrobiologických studií.

Základem taktiky empirické terapie infekcí způsobených producenty ESBL je znalost jejich prevalence v konkrétním zařízení a také jasné rozlišení mezi komunitně získanou a nozokomiální patologií.

• V případě komunitně získaných, a to i extrémně závažných infekcí, budou s největší pravděpodobností docela účinné cefalosporiny třetí a čtvrté generace.
• U nozokomiálních infekcí je použití cefalosporinů možné při nízké frekvenci ESBL v daném zařízení, stejně jako u pacientů bez následujících rizikových faktorů: dlouhodobá hospitalizace, předchozí antibakteriální terapie, souběžná onemocnění.
• U nozokomiálních infekcí v prostředí s vysokým výskytem ESBL, zejména u pacientů s výše uvedenými rizikovými faktory, jsou léky volby karbapenemy nebo cefoperazon + sulbaktam.

Léky jiných skupin

Aminoglykosidy a fluorochinolony jsou ve srovnání s ß-laktamy výrazně horší, pokud jde o jejich účinnost při léčbě infekcí na jednotkách intenzivní péče.

Především je třeba poznamenat, že použití aminoglykosidů v monoterapii je nevhodné. Navíc v současné době neexistují žádné údaje potvrzující potřebu jejich použití v kombinaci s β-laktamy. Účinnost těchto kombinací totiž není vyšší než monoterapie β-laktamy.

Monoterapie enterobakteriálních infekcí na jednotkách intenzivní péče fluorochinolony je docela možná, i když jejich použití je méně opodstatněné než u ß-laktamů. Je třeba poznamenat, že „nové“ fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) nepřekonávají svou antimikrobiální aktivitou proti enterobakteriím a účinností tradiční léky této skupiny (ciprofloxacin a ofloxacin). U všech fluorochinolonů je pozorována téměř úplná zkřížená rezistence. Fluorochinolony se poměrně často používají v kombinaci s ß-laktamy, ale zdůvodnění pro takové kombinace je také nedostatečné. Významným omezením pro použití fluorochinolonů je velmi vysoká frekvence asociované rezistence s ß-laktamy: až 50–70 % enterobakteriálních kmenů produkujících ESBL je rezistentních i na fluorochinolony.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je členem rodu Pseudomonas. Spolu s rody Burkholderia, Comamonasu a některými dalšími je zase členem čeledi Pseudomonadaceae. Zástupci této taxonomické skupiny jsou volně žijící, nenáročné na kultivační podmínky, aerobní gramnegativní tyčinky. Jsou klasifikovány jako tzv. nefermentující bakterie (nejsou schopné fermentovat glukózu). Čeleď Enterobacteriaceae (E. coli atd.) je klasifikována jako „fermentující“ mikroorganismy. Pseudomonadaceae se vyznačuje oxidativním metabolismem.

Spektrum citlivosti na antibiotika

Některé ß-laktamy, aminoglykosidy, fluorochinolony a polymyxin B mají klinicky významnou antipseudomonální aktivitu.

SS-laktamy

Karbapenemová antibiotika vykazují největší aktivitu proti P. aeruginosa (meropenem je in vitro o něco aktivnější než imipenem, zatímco ertapenem je neaktivní). Další v sestupném pořadí aktivity jsou cefalosporiny čtvrté generace (cefepim), aztreonam, cefalosporiny třetí generace (ceftazidim, cefoperazon), ureidopeniciliny (především piperacilin), tikarcilin a karbenicilin. Je třeba zdůraznit, že běžné cefalosporiny (cefotaxim a ceftriaxon) prakticky postrádají antipseudomonasovou aktivitu.

Získaná rezistence vůči ß-laktamázám je u P. aeruginosa velmi častým jevem. Jejími hlavními mechanismy jsou hyperprodukce vlastních chromozomálních ß-laktamáz, vývoj metod zajišťujících odstranění antibiotik z vnitřního prostředí bakteriálních buněk a snížení propustnosti vnějších struktur v důsledku úplné nebo částečné ztráty porinových proteinů. Získané ß-laktamázy různých skupin (nejčastěji skupiny OXA) jsou u P. aeruginosa také běžné.

Rozmanitost mechanismů rezistence má za následek značnou rozmanitost možných fenotypů. Velká většina kmenů cirkulujících na JIP je v současnosti rezistentní na karbeniciliny a piperacilin, což těmto lékům téměř zcela odebírá jakoukoli hodnotu. P. aeruginosa si poměrně často zachovává citlivost na kombinaci piperacilinu a tazobaktamu.

Ceftazidim a cefepim jsou v současnosti považovány za hlavní léky proti pseudomonádám. Mezi nimi existuje neúplná zkřížená rezistence. Existují kmeny, které jsou rezistentní na jedno z indikovaných antibiotik, ale citlivé na druhé. U pseudomonád je rezistence na karbapenemy nejméně častá a mezi imipenemem a meropenemem neexistuje úplná zkřížená rezistence. Mohou se vyskytnout případy, kdy mikroorganismus není citlivý na karbapenemy, ale použití ceftazidimu nebo cefepimu je účinné. V takové situaci je plánování empirické terapie pseudomonádových infekcí možné pouze na základě lokálních údajů o charakteristikách antibiotické rezistence mikroorganismů v konkrétním zařízení.

Největší hrozbou pro celý systém antibakteriální terapie je však schopnost pseudomonád syntetizovat metalo-ß-laktamázy (takové kmeny jsou v Rusku poměrně běžné), která se objevila relativně nedávno. Zvláštností těchto enzymů je schopnost hydrolyzovat téměř všechny ß-laktamy, včetně karbapenemů. V takových případech si aztreonam někdy zachovává aktivitu.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglykosidy

Všechny aminoglykosidy dostupné v Rusku (gentamicin, tobramycin, netilmicin a amikacin) vykazují přibližně stejnou aktivitu proti P. aeruginosa. MIC amikacinu je mírně vyšší než u ostatních zástupců této skupiny, ale jeho dávky a odpovídajícím způsobem i koncentrace v krevním séru jsou také vyšší. Kmeny P. aeruginosa běžné v Rusku nejčastěji vykazují rezistenci na gentamicin a tobramycin a vzácně na amikacin. Vzorce zkřížené rezistence na aminoglykosidy jsou poměrně složité a v praxi se lze setkat téměř s jakoukoli variantou. S údaji o citlivosti mikroorganismu na tři aminoglykosidy není možné s naprostou jistotou předpovědět citlivost na čtvrtý.

Aminoglykosidy se nepoužívají jako monoterapie u infekcí způsobených pseudomonas. Na rozdíl od enterobakteriálních onemocnění je však u infekcí způsobených P. aeruginosa použití kombinací ß-laktamů a aminoglykosidů poměrně rozšířené a zcela opodstatněné (zejména na pozadí neutropenie).

Fluorochinolony

Ze všech dostupných fluorochinolonů má ciprofloxacin nejvyšší aktivitu proti P. aeruginosa. Farmakodynamické výpočty však naznačují, že pro dosažení spolehlivého klinického účinku by jeho denní dávka měla být vyšší než 2,0 g, což je více než povolené hodnoty.

[ 130 ]

Vícenásobný odpor

Extrémně obtížným problémem pro antibakteriální terapii jsou tzv. panrezistentní kmeny P. aeruginosa. Jsou rezistentní vůči všem ß-laktamům, aminoglykosidům a fluorochinolonům. Tyto kmeny si zpravidla zachovávají citlivost pouze vůči polymyxinu B. Jedním z možných přístupů k léčbě infekcí způsobených těmito mikroorganismy může být kvantitativní stanovení citlivosti a volba kombinace dvou nebo více antibiotik s nejnižšími hodnotami MIC, ale účinnost takového přístupu v klinických podmínkách nebyla dostatečně prozkoumána.

Délka antibakteriální terapie

Antibakteriální terapie se podává, dokud není dosaženo stabilních pozitivních změn ve stavu pacienta a nezmizí hlavní příznaky infekce. Vzhledem k absenci patognomických příznaků bakteriální infekce je obtížné stanovit absolutní kritéria pro její ukončení. Obvykle se otázka ukončení antibiotické terapie rozhoduje individuálně na základě komplexního posouzení změny stavu pacienta. Obecná kritéria pro adekvátnost antibakteriální terapie jsou však následující:

• vymizení nebo snížení počtu mikroorganismů v materiálu získaném invazivní metodou z hlavního zdroje infekce,
• negativní výsledky hemokultury,
• absence známek systémové zánětlivé reakce a infekcí vyvolané orgánové dysfunkce,
• pozitivní dynamika hlavních příznaků infekce,
• přetrvávající normalizace tělesné teploty (maximální denní teplota

Přetrvávající pouze jeden příznak bakteriální infekce (horečka nebo leukocytóza) se nepovažuje za absolutní indikaci pro pokračování antibakteriální terapie. Studie totiž ukázaly, že během pobytu pacientů na jednotce intenzivní péče na umělé plicní ventilaci je dosažení normální teploty, vymizení leukocytózy a sterilizace tracheální sliznice nepravděpodobné i při adekvátní antibakteriální terapii. Izolovaná subfebrilní tělesná teplota (maximálně denní 9 /l) bez posunu leukocytového vzorce doleva a dalších příznaků bakteriální infekce.

Obvyklá délka antibakteriální terapie u nozokomiálních infekcí různých lokalizací je 5-10 dní. Delší období jsou nežádoucí z důvodu vzniku možných komplikací léčby, rizika selekce rezistentních kmenů a rozvoje superinfekce. Při absenci stabilní klinické a laboratorní odpovědi na adekvátní antibakteriální terapii do 5-7 dnů je nutné další vyšetření (ultrazvuk, CT atd.) k hledání komplikací nebo zdroje infekce v jiné lokalizaci.

Delší doba antibakteriální terapie je nezbytná u infekcí orgánů a tkání, kde je obtížné dosáhnout terapeutických koncentrací léčiv, a proto existuje vyšší riziko perzistence patogenů a relapsů. Mezi takové infekce patří především osteomyelitida, infekční endokarditida a sekundární hnisavá meningitida. Kromě toho se u infekcí způsobených S. aureus obvykle doporučují i delší kúry antibakteriální terapie (2–3 týdny).