Aneurysma podkolenní tepny

Diagnóza aneuryzmatu popliteální tepny znamená fokální dilataci této cévy - abnormální expanzi její stěny (ve formě výčnělku), což vede ke zvětšení lumen vzhledem k normálnímu průměru nejméně o 150 %.

Jedná se o onemocnění oběhové soustavy, jejíž součástí jsou tepny, a podle MKN-10 je jeho kód I72.4 (Aneurysma a disekce tepny dolních končetin).

Epidemiologie

Aneuryzma popliteální tepny je považováno za vzácné onemocnění a jeho výskyt v populaci se odhaduje na 0,1–1 %. Mezi aneuryzmaty periferních tepen je však nejčastější: představuje 70–85 % aneuryzmat dolních končetin. [ 1 ]

Jak ukazují klinické statistiky, prevalence této patologie se zvyšuje s věkem a dosahuje maxima případů po 60–70 letech. Hlavními pacienty (95–97 %) jsou muži (s největší pravděpodobností kvůli jejich predispozici k ateroskleróze). [ 2 ]

Přítomnost aneuryzmatu popliteální tepny je v 7–20 % případů (podle jiných údajů ve 40–50 %) spojena s aneuryzmatem v jiných cévách. Zejména u jedinců s aneuryzmatem břišní aorty je výskyt aneuryzmat popliteální tepny o 28 % vyšší než v běžné populaci.

Kromě toho má 42 % pacientů (podle jiných údajů 50–70 %) kontralaterální (oboustranná) popliteální aneurysma. [ 3 ]

Příčiny aneuryzma podkolenní tepny

Podkolenní tepna (Arteria poplitea) je přímým pokračováním povrchové stehenní tepny (Arteria femoralis) - prochází mezi mediální a laterální hlavou lýtkového svalu (za podkolenním svalem) a zásobuje krví tkáně distální části dolní končetiny. Procházející podkolenní jamkou se z tepny oddělují menší cévy do oblasti kolenního kloubu a vytvářejí anastomózy, které zásobují tento kloub krví. Dále, pod kolenním kloubem, se podkolenní tepna rozdvojuje a dělí se na přední tibiální tepnu (Arteria tibialis anterior) a tibioperoneální neboli tibiofibulární kmen (Truncus tibiofibularis).

Přesné příčiny aneuryzmat, včetně aneuryzmat popliteální tepny, dosud nejsou známy. Vědci se domnívají, že příčinou mohou být genetické nebo získané vady medie (Tunica media) - střední vrstvy arteriálních cév, a také zánětlivé procesy, zejména zánětlivá arteritida. Možná je tendence této tepny k fokální dilataci spojena s napětím cévních stěn během flexe a extenze kolenního kloubu.

Většina odborníků se však domnívá, že příčinou popliteálního aneurysmatu je v 90 % případů ateroskleróza. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rizikové faktory

Mezi modifikovatelné rizikové faktory patří dyslipidémie (vysoká hladina cholesterolu a triglyceridů v krvi), která je spojena s aterosklerózou, dále hypertenze, poruchy pojivové tkáně (jako je Marfanův syndrom a Ehler-Danlosův syndrom), kouření, cukrovka a zranění. [ 7 ]

Mezi nemodifikovatelné rizikové faktory patří vyšší věk, mužské pohlaví, bělošská rasa a rodinná anamnéza aneuryzmatického onemocnění.

Důležité je také zvážit přítomnost aneurysmatu v rodinné anamnéze, které může být nepřímým důkazem mutace v genu pro elastin nebo v asociovaných proteinech nezbytných pro tvorbu a udržování elastických vláken, které ovlivňují mechanické vlastnosti arteriálních stěn.

Vznik falešného aneurysmatu [ 8 ], [ 9 ] je způsoben opakovaným traumatem arteriální stěny osteochondromovým hrotem během flexe a extenze kolene. Toto opakované trauma vede k chronické abrazi popliteální tepny a rozvoji adventiciálního defektu s následným pseudoaneurysmatem. [ 10 ], [ 11 ]

Léčba falešného aneurysmatu popliteálního kloubu spočívá v chirurgickém odstranění exostózy [ 12 ] a obnovení cévní osy. Někteří autoři navrhují profylaktické odstranění exostóz umístěných na cévní ose, aby se zabránilo vzniku takových příhod, zatímco jiní naznačují, že chirurgické odstranění je indikováno v případě maligních změn nebo při narušení cévní osy. [ 13 ]

Patogeneze

Popliteální tepna je extraorgánová distribuční tepna svalového typu; její průměr se obvykle pohybuje od 0,7 do 1,5 cm, ale mění se po celé délce cévy. Průměrný průměr dilatované části ve většině případů dosahuje 3–4 cm, i když nejsou vyloučeny ani významnější dilatace – až po obrovská aneurysmata. [ 14 ]

Skutečná patogeneze vzniku aneurysmatu popliteální tepny není známa a je spojena s několika faktory.

Stále více studií potvrzuje souvislost mezi patogenezí aneuryzmat a změnami ve struktuře cévní stěny a jejími biomechanickými vlastnostmi. Ty přímo závisí na složkách extracelulární matrix arteriální stěny, zejména na elastinu a kolagenních vláknech, které (spolu s hladkou svalovou tkání) tvoří střední vrstvu tepny (střední vrstvu její stěny) - medii (Tunica media).

Dominantním proteinem extracelulární matrix medie je zralý elastin, hydrofobní protein pojivové tkáně, strukturálně organizovaný do formy destiček, které obsahují také buňky hladkého svalstva (uspořádané v soustředných prstencích) a kolagenní vlákna. Díky elastinu lze stěny cév reverzibilně natahovat a pevnost cévní stěny zajišťují kolagenní vlákna.

Proces tvorby cévní stěny, včetně elastogeneze – transformace rozpustného monomerního proteinu tropoelastinu (produkovaného fibro- a chondroblasty, buňkami hladkého svalstva a endotelem), probíhá během embryonálního vývoje a jejich struktura je po celý život konstantní.

S věkem nebo v důsledku patologických vlivů se však struktura elastických vláken může měnit (v důsledku destrukce a fragmentace). Zánětlivé procesy navíc indukují syntézu tropoelastinu, který u dospělých není schopen se transformovat na elastin. To vše ovlivňuje biomechaniku tepen ve směru snižování elasticity a pružnosti jejich stěn.

Pokud jde o arteriální hypertenzi a aterosklerózu, zvýšený tlak způsobuje protahování stěn tepny procházející podkolenní jamkou. A usazeniny cholesterolu na intimě cévní stěny vytvářejí oblasti zúžení tepny, což vede k lokální turbulenci průtoku krve, což zvyšuje tlak na nejbližší část cévy a má za následek zmenšení tloušťky její stěny a změnu struktury mediální vrstvy.

Symptomy aneuryzma podkolenní tepny

Prvními příznaky popliteálního aneurysmatu, které je v počáteční fázi asymptomatické u téměř poloviny pacientů, je přítomnost hmatné pulzující masy v popliteální jamce.

Mezi klinické projevy aneurysmat patří: ruptury (5,3 %), hluboká žilní trombóza (5,3 %), komprese sedacího nervu (1,3 %), ischemie nohy (68,4 %) a asymptomatické pulsatilní léze 15 (19,7 %).[ 15 ]

Podle studie z roku 2003 byla malá aneurysmata popliteální tepny spojena s vyšším výskytem trombózy, klinických symptomů a distální okluze.[ 16 ]

S postupujícím patologickým procesem se objevuje parestézie v noze a bolest pod kolenem, které jsou důsledkem komprese peroneálního a tibiálního nervu. Bolest se může objevit i v kůži mediální strany holeně, kotníku nebo chodidla.

V důsledku stlačení popliteální žíly dochází ke zvětšení měkkých tkání dolní končetiny. A s postupným zúžením lumen Arteria poplitea, spojeným s tvorbou trombu, se objevuje příznak, jako je intermitentní klaudikace.

V případech akutní trombózy aneurysmatu se bolest zesiluje a stává se silnější, kůže na noze bledne (v důsledku ischemie), prsty na nohou studí a zmodrají (vyvíjí se jejich cyanóza).

Formuláře

Aneuryzma tepny pod kolenem může postihnout jednu nebo obě končetiny a bude diagnostikováno jako jednostranné nebo oboustranné.

Podle tvaru rozlišujeme aneuryzmata popliteální tepny jako fuziformní a sakulární (ve tvaru vaku). Většina aneuryzmat popliteální tepny je fuziformní a až třetina případů je bilaterální.

Komplikace a důsledky

Aneuryzma popliteální tepny způsobují trombózu (tvorbu krevní sraženiny) a embolizaci (přesun fragmentů sraženiny do menších cév) – s vysokým rizikem ztráty končetiny. A to jsou jejich hlavní důsledky a komplikace.

Podle některých údajů se trombóza aneuryzmatického vaku vyskytuje u 25–50 % případů, což způsobuje ischemii tkáně končetiny se ztrátou končetiny 20 % až 60 % a úmrtností až 12 %. [ 17 ] A distální embolie, vedoucí k cévní okluzi, je zjištěna u 6–25 % pacientů s aneuryzmatem popliteální tepny. [ 18 ]

V každém čtvrtém případě tromboembolie je nutná amputace postižené končetiny.

K ruptuře aneuryzmatu popliteální tepny dochází v průměru u 3–5 % případů. Popliteální aneuryzma obvykle praskne do popliteálního prostoru, který je ohraničen svaly a šlachami. Hlavními příznaky jsou bolest a otok. [ 19 ]

Diagnostika aneuryzma podkolenní tepny

Zobrazovací metody jsou klíčové pro diagnostiku aneurysmatu popliteální tepny.

Instrumentální diagnostika využívá:

• standardní angiografie s kontrastní látkou;
• dvourozměrná ultrasonografie nebo duplexní skenování tepen dolních končetin;

Ultrazvukové metody jsou velmi účinné při screeningu bolestivých lézí popliteálního prostoru. Tyto metody snadno odlišují popliteální cysty od tromboflebitidy a navíc umožňují konzistentní vyšetření bez nepohodlí pro pacienta. [ 20 ]

• CT nebo MR angiografie.

Periferní arteriální průtok krve se vyšetřuje pomocí ultrazvukové dopplerografie cév dolních končetin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza bere v úvahu možnost, že pacienti mohou mít podobné příznaky:

• cystická adventiciální choroba - cysta vnější výstelky stěny popliteální tepny (nebo Bakerova cysta);
• zánět popliteální lymfatické uzliny;
• křečové žíly popliteální žíly;
• adventiciální cysta (vnější výstelka stěny) popliteální tepny,
• syndrom dystopické popliteální tepny (syndrom uvězněné tepny).

Léčba aneuryzma podkolenní tepny

Asymptomatická aneuryzmata (do velikosti 2 cm) jsou sledována pod duplexní ultrazvukovou kontrolou a u onemocnění, která se podílejí na vzniku aneuryzmatu, se provádí konzervativní léčba.

Čtěte více:

• Léčba aterosklerózy
• Léčba vysokého cholesterolu
• Angiopatie končetin

V poslední době, pokud operace nevystavuje pacienta vysokému riziku, cévní chirurgové doporučují eliminovat i asymptomatická aneuryzmata kvůli častým komplikacím, které vznikají i u malých aneuryzmat.

Mnoho klinických lékařů používá průměr 2 cm, s průkazem trombózy nebo bez něj, jako indikaci pro profylaktickou operaci, což podporují směrnice Americké kardiologické akademie/Americké kardiologické asociace z roku 2005 o periferním arteriálním onemocnění.[ 21 ] Asymptomatická aneuryzmata větší než 4–5 cm vyžadují chirurgický zákrok, protože mohou způsobit akutní ischemii končetin sekundárně k zalomení cév.

Pokud jsou přítomny příznaky, je nutná chirurgická léčba, buď otevřenou operací, nebo endovaskulárním zavedením stentu.

• Otevřený chirurgický přístup

Při otevřené operaci se podkolenní tepna podváže nad kolenem a pod aneurysmatem, čímž se tato oblast vyloučí z krevního oběhu a následně se rekonstruuje (revaskularizuje) pomocí autologního štěpu z podkožní žíly pacienta nebo umělé cévní protézy. [ 22 ]

Chirurgický bypass je považován za zlatý standard léčby aneurysmatu popliteální tepny (PAA), zejména u mladých pacientů. [ 23 ] Velká saféna (GSV) je ideálním materiálem a protetické štěpy jsou spolehlivou alternativou k GSV pro chirurgický bypass.

• Endovaskulární přístup

V poslední době si endovaskulární techniky získaly na popularitě v rekonstrukci popliteální tepny jako alternativa k otevřenému chirurgickému přístupu. Toho se dosahuje odstraněním aneuryzmatického vaku s implantací stentového štěpu. Nedávné studie naznačují, že stentování popliteální tepny je bezpečnou alternativní léčbou popliteálního aneuryzmatu, zejména u pacientů s vysokým rizikem. Mezi výhody endovaskulární techniky patří kratší hospitalizace a zkrácená operační doba ve srovnání s otevřenou operací. Mezi nevýhody patří vyšší 30denní míra trombózy štěpu (9 % v endovaskulární skupině oproti 2 % v otevřené chirurgické skupině) a vyšší 30denní míra reintervence (9 % v endovaskulární skupině oproti 4 % v otevřené chirurgické skupině). [ 24 ]

Akutní trombóza se léčí heparinem (podávaným intravenózně a kontinuální infuzí). V případě hrozící ischemie se používá trombektomie s následným bypassem popliteální tepny.

Podle švédské celostátní studie z roku 2007 byla míra ztráty končetiny do 1 roku po operaci přibližně 8,8 %; 12,0 % u symptomatických a 1,8 % u asymptomatických aneurysmat (P 25 ]

Prevence

Specifická opatření k prevenci vzniku aneuryzmat nebyla vyvinuta, ale pro zdraví cév je důležité přestat kouřit, zhubnout nadváhu, kontrolovat vysoký krevní tlak, hladinu cholesterolu a cukru v krvi a také správně jíst a více cvičit.

Včasná diagnóza aneuryzmatu popliteální tepny a chirurgická léčba před embolií, trombózou a rupturou jsou nezbytné pro prevenci závažných komplikací. [ 26 ]

Předpověď

Včasná detekce aneuryzmatu popliteální tepny a její léčba poskytují příznivou prognózu. Absence léčby zvyšuje riziko komplikací o 30–50 % během 3–5 let.

Nejhorším výsledkem je amputace končetiny, pokud aneurysma praskne.