Popliteální tepna Aneurysma

Diagnóza aneuryzmy popliteální tepny znamená fokální dilataci této cévy - abnormální expanzi její stěny (ve formě výčnělku), která vede ke zvýšení lumenu vzhledem k normálnímu průměru nejméně 150%.

Jde o onemocnění oběhového systému, jehož součástí jsou tepny, a podle ICD-10 je jeho kód I72.4 (Aneurysm a stratifikace tepen dolních končetin).

Epidemiologie

Aneuryzma popliteální tepny je považována za vzácné onemocnění a její frekvence se odhaduje v populaci na 0,1–1%. Mezi  aneuryzmami periferních tepen  je však nejběžnější: představuje 70-85% aneuryzmat dolních končetin. [1]

Jak ukazují klinické statistiky, prevalence této patologie se s věkem zvyšuje a po 60–70 letech dosahuje maximálního počtu případů. Hlavními pacienty (95-97%) jsou muži (s největší pravděpodobností kvůli jejich predispozici k ateroskleróze). [2]

Přítomnost aneuryzmy popliteální tepny u 7–20% případů (podle jiných zdrojů ve 40–50%) je spojena s aneuryzmou v jiných cévách. Zejména u jedinců s  aneuryzmou břišní aorty je  výskyt aneuryzmat popliteální tepny o 28% vyšší než v běžné populaci.

Kromě toho jsou u 42% pacientů (podle jiných údajů u 50–70%) zaznamenány kontralaterální (bilaterální) popliteální aneuryzmy. [3]

Příčiny aneuryzma popliteální tepny

Popliteální tepna (Arteria poplitea) - přímé pokračování povrchové femorální tepny (Arteria femoralis) - prochází mezi středními a postranními hlavami lýtkového svalu (za popliteálním svalem) a dodává krev do tkání distální dolní končetiny. Menší cévy, které procházejí popliteální fosílií, odbočují z tepny do oblasti kolenního kloubu a vytvářejí anastomózy, které kloubu dodávají krev. Dále, pod kolenním kloubem, existuje bifurkace popliteální tepny s dělením na přední tibiální tepnu (Arteria tibialis anterior) a tibiální peronální nebo tibiální vláknitý kmen (Truncus tibiofibularis).

Přesné příčiny aneuryzmat, včetně aneuryzmat popliteální tepny, nejsou dosud známy. Vědci naznačují, že příčinou mohou být genetické nebo získané defekty média (Tunica media) - střední membrána arteriálních cév, stejně jako zánětlivé procesy, zejména zánětlivá arteritida. Tendence této tepny k fokální dilataci je možná spojena se stresem stěn cévy během flexe-rozšíření kolenního kloubu.

Většina odborníků se však domnívá, že ateroskleróza je příčinou popliteální aneuryzmy v 90% případů  . [4],  [5], [6]

Rizikové faktory

Mezi modifikovatelné rizikové faktory patří: dyslipidémie (zvýšená hladina cholesterolu a triglyceridů v krvi), která je spojena s aterosklerózou, jakož i arteriální hypertenze, patologie pojivové tkáně (jako je Marfanův syndrom a Ehler-Danlosův syndrom), kouření, diabetes a zranění. [7]

Mezi nemodifikovatelné rizikové faktory patří stáří, mužské pohlaví, bělošská rasa a aneuryzmatická anamnéza v rodinné anamnéze.

Je třeba vzít v úvahu přítomnost aneuryzmatu v rodinné anamnéze, což může být nepřímý důkaz mutace v genu pro elastin nebo příbuzných proteinech nezbytných pro tvorbu a udržování elastických vláken, které ovlivňují mechanické vlastnosti arteriálních stěn.

Vznik falešné aneuryzmy [8]je  [9]způsoben opakovaným poškozením arteriální stěny hrotem osteochondromu během flexe a prodloužení kolene. Toto opakující se trauma vede k chronickému oděru popliteální tepny a k náhodnému defektu následovanému pseudoaneuremií. [10], [11]

Léčba falešné aneuryzmy popliteálního kloubu zahrnuje chirurgické odstranění exostózy [12]a obnovení cévní osy. Někteří autoři navrhují profylaktické odstranění exostóz umístěných na cévní ose, aby se zabránilo vzniku takových nehod, zatímco jiní naznačují, že chirurgické odstranění je indikováno v případě maligní změny nebo při poškození cévní osy.[13]

Patogeneze

Popliteální tepna je extraorganická svalová distribuční tepna; Obvykle se jeho průměr mění od 0,7 do 1,5 cm, ale liší se po celé délce nádoby. A průměrný průměr zvětšené oblasti ve většině případů dosahuje 3–4 cm, i když nejsou vyloučeny výraznější dilatace - až do gigantických aneuryzmat.[14]

Skutečná patogeneze aneuryzmy popliteální tepny není známa a souvisí s několika faktory.

Stále více studií potvrzuje vztah mezi patogenezí aneuryzmat a změnami struktury cévní stěny a její biomechanickými vlastnostmi. Ta přímo závisí na složkách extracelulární matrice stěny tepny, zejména na elastinových a kolagenových vláknech, která (společně s tkáňem hladkého svalstva) tvoří střední membránu tepny (střední vrstva její stěny) - médium (médium Tunica).

Dominantním proteinem extracelulární matrice média je zralý elastin, hydrofobní protein pojivové tkáně strukturálně uspořádaný ve formě desek, které také mají buňky hladkého svalstva (umístěné v soustředných kruzích) a kolagenová vlákna. Díky elastinu lze stěny cév reverzibilně napnout a sílu cévní stěny zajišťují kolagenová vlákna.

Během embryonálního vývoje dochází k tvorbě stěn krevních cév, včetně elastogeneze - transformace rozpustného monomerního proteinu tropolastinu (produkovaného fibro a chondroblasty, buněk hladkého svalstva a endotelu) a jejich struktura je po celý život konstantní.

Současně s věkem nebo v důsledku patologických účinků se však struktura elastických vláken může změnit (v důsledku destrukce a fragmentace). Zánětlivé procesy navíc indukují syntézu tropolastinu, který se u dospělých nedokáže transformovat na elastin. To vše ovlivňuje biomechaniku tepen ve směru snižování elasticity a elasticity jejich stěn.

Pokud jde o arteriální hypertenzi a aterosklerózu, zvýšený tlak způsobuje roztahování stěn tepny procházející popliteální fosílií. A depozice cholesterolu na intimu cévní stěny vytváří zóny zúžení tepny, což vede k lokální turbulenci v krevním toku, což zvyšuje tlak na nejbližší část cévy a vede ke snížení její tloušťky stěny a ke změně struktury mediální vrstvy.

Symptomy aneuryzma popliteální tepny

První známky popliteální aneuryzmy, která je v počátečním stádiu téměř asymptomatická u téměř poloviny pacientů, se projevují přítomností hmatné pulzující hmoty v popliteální fosílii.

Klinické projevy aneuryzmat zahrnují: ruptury (5,3%); trombóza hlubokých žil (5,3%); komprese sedacího nervu (1,3%); ischémie dolních končetin (68,4%) a asymptomatické pulzující formace 15 (19,7%). [15]

Podle studie z roku 2003 byly malé aneuryzmy popliteální tepny spojeny s vyšším výskytem trombózy, klinických příznaků a distální okluze. [16]

Jak patologický proces pokračuje, je zaznamenána parestézie v noze a bolest pod kolenem, které jsou výsledkem komprese peronálního a tibiálního nervu. Také bolest může nastat na kůži střední strany dolní končetiny, kotníku nebo nohy.

V důsledku stlačení popliteální žíly bobtnají měkké tkáně dolní končetiny. A s postupným zúžením lumenu Arteria poplitea, spojené s tvorbou krevní sraženiny, se objevuje příznak, jako je přerušovaná klaudikace.

V případě akutní trombózy aneuryzmatu se bolest zesiluje a stává se ostřejší, kůže na noze se zbledne (kvůli ischémii), prsty na noze zchladnou a cyanotické (rozvíjí se jejich cyanóza).

Formuláře

Arteriální aneuryzma pod kolenem může ovlivnit jednu končetinu nebo obojí a bude diagnostikována jako jednostranná nebo oboustranná.

Ve formě rozlišujte mezi takovými typy aneuryzmat popliteální tepny, jako je vřeteno a sakulární (ve formě vaku). Většina aneuryzmat popliteální tepny je vřetenovitá a bilaterální tvoří až třetinu případů.

Komplikace a důsledky

Aneuryzma popliteální tepny způsobuje trombózu (tvorba krevních sraženin) a embolizaci (přesun fragmentů sraženiny do menších cév) - s vysokým rizikem ztráty končetin. A to jsou jejich hlavní důsledky a komplikace.

Podle některých zpráv se trombóza aneuryzmatického vaku vyskytuje ve 25–50% případů, což způsobuje ischémii tkání končetin s četností úbytku končetin od 20% do 60% a úmrtnost až 12%. [17]Distální embolie vedoucí k cévní okluzi je detekována u 6–25% pacientů s aneuryzmou popliteální tepny.[18]

V každém čtvrtém případě tromboembolismu existuje potřeba amputace postižené končetiny.

Roztržení aneuryzmy popliteální tepny je pozorováno v průměru ve 3–5% případů. Popliteální aneuryzma se obvykle trhá do popliteálního prostoru, omezená svaly a šlachy. Hlavními příznaky jsou bolest a otok.[19]

Diagnostika aneuryzma popliteální tepny

Při diagnostice aneuryzmy popliteální tepny je rozhodující zobrazování.

Instrumentální diagnostika využívá:

• standardní angiografie s kontrastem;
• dvourozměrná ultrasonografie nebo  duplexní skenování tepen dolních končetin ;

Ultrazvukové metody jsou velmi účinné při screeningu bolestivých formací popliteálního prostoru. Tyto metody snadno rozlišují popliteální cysty od tromboflebitidy a navíc umožňují důsledné hodnocení bez nepohodlí pro pacienta. [20]

• CT nebo MR angiografie.

Periferní krevní průtok krve se zkoumá pomocí ultrazvukové dopplerografie cév dolních končetin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika zohledňuje možnost přítomnosti pacientů s podobnými příznaky:

• cystická náhodná nemoc - kartáč vnější membrány stěny popliteální tepny (nebo Bakerovy cysty);
• zánět popliteální lymfatické uzliny;
• křečové žíly popliteální žíly;
• cysta adventitia (vnější membrána stěny) popliteální tepny,
• syndrom porušení dystopické popliteální tepny ("trap" syndrom).

Léčba aneuryzma popliteální tepny

Asymptomatické aneuryzmy (do velikosti 2 cm) jsou monitorovány pod dohledem duplexního ultrazvuku a provádí se konzervativní léčba těch nemocí, které se podílejí na vývoji aneuryzmatu.

Další podrobnosti:

• Léčba aterosklerózy
• Vysoký cholesterol ošetření
• Končetinová angiopatie

Pokud operace v poslední době neohrožuje pacienta, vaskulární chirurgové doporučují eliminovat i asymptomatické aneuryzmy v důsledku častých komplikací, ke kterým dochází i při malých velikostech aneuryzmatu.

Mnoho lékařů používá průměr 2 cm s nebo bez známek trombózy jako indikaci pro preventivní chirurgický zákrok, o čemž svědčí doporučení Americké vysoké školy kardiologie / Americká kardiologická asociace pro periferní tepnu z roku 2005. [21] U asymptomatických aneuryzmatů přesahujících 4 až 5 cm je nutný chirurgický zásah, protože mohou způsobit akutní ischémii končetin, sekundární kvůli ohnutí cév.

Jsou-li přítomny příznaky, je nutná chirurgická léčba: buď otevřeným chirurgickým zákrokem, nebo transplantací endovaskulárního stentu.

• Otevřený chirurgický přístup

Při otevřené operaci se provádí ligace (ligace) popliteální tepny nad kolenem a pod aneuryzmou - s vyloučením této části z krevního řečiště a její rekonstrukcí (revaskularizací) instalací autologní transplantace z safénové žíly pacienta nebo umělé cévní protézy. [22]

Chirurgický bypass je považován za zlatý standard pro léčbu aneuryzmy popliteální tepny (PAA), zejména u mladých pacientů. [23]Ideální materiál je velká safénová žíla (GSV) a protetické štěpy jsou spolehlivou alternativou k GSV pro chirurgický bypass.

• Endovaskulární přístup

V poslední době získaly endovaskulární metody popularitu při rekonstrukci popliteální tepny jako alternativy k otevřenému chirurgickému přístupu. Toho je dosaženo excizí aneurysmálního vaku pomocí implantace stentu. Nedávné studie ukazují, že stenting popliteální tepny je bezpečná alternativní léčba aneuryzmatu popliteální, zejména u vysoce rizikových pacientů. Mezi výhody endovaskulární techniky patří kratší pobyt v nemocnici a kratší doba operace ve srovnání s otevřenou operací. Nevýhody zahrnují vyšší 30denní míru trombózy štěpu (9% v endovaskulární léčebné skupině versus 2% v otevřené chirurgické léčebné skupině) a vyšší 30denní reintervenční sazby (9% v endovaskulární léčebné skupině versus 4% ve otevřené chirurgické léčebné skupině) ) [24]

Akutní trombóza je léčena heparinem (intravenózně a kontinuální infuzí). A s hrozící ischemií se uchýlí k trombektomii, následuje posunutí popliteální tepny.

Podle švédského národního průzkumu z roku 2007 byl výskyt ztráty končetin během 1 roku po operaci asi 8,8%; 12,0% pro symptomatické a 1,8% pro asymptomatické aneurysmy (P <0,001). Rizikovými faktory pro amputaci byly: přítomnost příznaků, předchozí trombóza nebo embolie, nouzová léčba, věk starší 70 let, protetika štěpu a absence předoperační trombolýzy při akutní ischemii. Rychlost amputace v průběhu času klesala (P = 0,003). Primární průchodnost po 1 roce, 5 letech a 10 letech byla 84%, 60% a 51%. Celkové přežití bylo 91,4% za 1 rok a 70,0% za 5 let. [25]

Prevence

Zvláštní opatření k prevenci vzniku aneuryzmat nebyla vyvinuta, je však důležitá pro zdravé cévy: přestat kouřit, zhubnout, kontrolovat vysoký krevní tlak, cholesterol a krevní cukr, stejně jako jíst a pohybovat se více.

Včasná diagnóza aneuryzmy popliteální tepny a chirurgická léčba před embolií, trombózou a prasknutím jsou nezbytné k zabránění impozantním komplikacím. [26]

Předpověď

Včasná identifikace aneuryzmy popliteální tepny a její léčba poskytují příznivou prognózu. Nepřítomnost léčby zvyšuje riziko komplikací o 30-50% po dobu 3-5 let.

Nejnepříznivějším výsledkem je amputace končetiny - s prasknutím aneuryzmy.